Création carte CROUS - Personnels

Réservé à l’administration :
N° carte créée :
Rouen
Haute-Normandie
Création carte CROUS - Personnels
(Hors Université de Rouen, Université du Havre et INSA de Rouen)
Ecrire en majuscules
Civilité : ........................... Nom : ............................................................................................... Prénom : .....................................................................................
Mail : ............................................................................................................................................. Date de naissance : .................................................................
Adresse : ................................................................................................................................................................................................................................................
CP : .............................................................................. Ville : ...............................................................................................................................................................
Etablissement : ...................................................................................................................................................................................................................................
Je certifie sur l’honneur être rémunéré(e) par mon administration selon un indice net majoré :
inférieur ou égal à 466
supérieur à 466
• Pièce à fournir : photocopie du dernier bulletin de salaire
• A régler : 15€ en espèces ou en chèque (12€ de rechargement et 3€ pour l’achat de la carte)
• Dossier complet à rendre au personnel de caisse
Conformément à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations
qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à Crous de Rouen Haute-Normandie 3 rue d’Herbouville 76042 ROUEN Cedex.