Médicament d`exception ou sous contrôle de diagnostic

Liste des médicaments
en autorisation préalable
Le remboursement de
certains médicaments
très coûteux ou comportant
un risque d’utilisation
inappropriée doit être
préalablement autorisé par
SSQ avant d’être remboursé
selon les modalités du régime.
Vous trouverez ci-dessous
la liste des médicaments
nécessitant une autorisation
préalable ainsi que le
formulaire de médicaments
d’exception ou sous contrôle
de diagnostic à compléter
avec votre demande.
Liste des médicaments
en autorisation préalable
Dernière mise à jour : octobre 2016
NOM COMMERCIAL
NOM GÉNÉRIQUE
Dernière mise à jour : octobre 2016
NOM COMMERCIAL
NOM GÉNÉRIQUE
*Les médicaments
marqués d’un
astérisque ne
requièrent pas
d’autorisation
préalable pour
la clientèle du
Québec.
ABSTRAL
ACTEMRA
ADCIRCA
ADEMPAS
AFINITOR
ALECENSARO
APTIOM
ARANESP
AUBAGIO*
BANZEL
BENLYSTA
BOSULIF
BOTOX
BRAVELLE
BRENZYS
BRIVLERA
CAPRELSA
CEENU
CETROTIDE
CIALIS
CIMZIA
CONSTELLA
COSENTYX
COTELLIC
CRINONE
DAKLINZA
DIACOMIT
DUODOPA
EGRIFTA
ENBREL
ENDOMETRIN
ENTYVIO
EPCLUSA
EPREX
ERIVEDGE
ESBRIET
EXJADE*
EYLEA
FAMPYRA
FENTORA
FIRAZYR
FORTEO
*Les médicaments
marqués d’un
astérisque ne
requièrent pas
d’autorisation
préalable pour
la clientèle du
Québec.
FYCOMPA
GALEXOS
GENOTROPIN
GILENYA
GIOTRIF
GLEEVEC
GONAL-F
HARVONI
HCG
HOLKIRA PAK
HUMATROPE
HUMIRA
IBAVYR
IBRANCE
ICLUSIG
ILARIS
IMBRUVICA
INCIVEK
INFLECTRA
INLYTA
IRESSA
JAKAVI
JETREA
JINARC
JUXTAPID
KALYDECO
KETALAR
KINERET
KUVAN
LEMTRADA
LENVIMA
LEVITRA
LEVULAN
LUCENTIS
LUTREPULSE
LYNPARZA
MATULANE*
MEKINIST
MENOPUR
METVIX
MYOZYME
NEULASTA
Fentanyl sublingual
Tocilizumab
Tadalafil
Riociguat
Évérolimus
Alectinib
Eslicarbazepine acétate
Darbépoétine alfa
Tériflunomide
Rufinamide
Bélimumab
Bosutinib
Toxine botulinique
Urofollitropine
Etanercept
Brivaracetam
Vandétanib
Lomustine
Cétrorélix
Tadalafil
Certolizumab pégol
Linaclotide
Secukinumab
Cobimetinib
Progestérone
Daclatasvir
Stiripentol
Lévodopa / Carbidopa
Tésamoréline
Étanercept
Progestérone
Vedolizumab
Sofosbuvir/Velpatasvir
Époétine alpha
Vismodégib
Pirfénidone
Deferasirox
Aflibercept
Fampridine
Fentanyl
Icatibant
Tériparatide
Pérampanel
Siméprévir
Somatropine
Fingolimod
Afatinib
Imatinib
Follitropine alfa
Ledipasvir / Sofosbuvir
Gonadotrophine chorionique
Ombitasvir / Paritaprévir / Ritonavir / Dasabuvir
Somatotropine
Adalimumab
Ribavirine
Palbociclib
Chlorhydrate de ponitinib
Canakinumab
Ibrutinib
Télaprévir
Infliximab
Axitinib
Géfitinib
Ruxolitinib
Ocriplasmine
Tolvaptan
Lomitapide
Ivacaftor
Kétamine
Anakinra
Dichlorhydrate de saproptérine
Alemtuzumab
Lenvatinib
Vardénafil
Chlorhydrate d'acide aminolévulinique
Ranibizumab
Acétate de gonadoréline
Olaparib
Procarbazine HCL
Tramétinib
Ménotropines
Aminolévulinate méthylique
Alglucosidase alfa
Pegfilgastrim
Dernière mise à jour : octobre 2016
NOM COMMERCIAL
NOM GÉNÉRIQUE
Dernière mise à jour : octobre 2016
NOM COMMERCIAL
NOM GÉNÉRIQUE
*Les médicaments
marqués d’un
astérisque ne
requièrent pas
d’autorisation
préalable pour
la clientèle du
Québec.
NEXAVAR
NORDITROPIN
NPLATE
NUCALA
NUTROPIN
OFEV
OMNITROPE
ORENCIA
ORGALUTRAN
ORKAMBI
PREGNYL
PULMOZYME
INHALATION*
PUREGON
RAVICTI
REMICADE
REPATHA
REPRONEX
RESOTRAN
RETISERT
REVATIO
REVESTIVE
REVLIMID
REVOLADE
RITUXAN
SAIZEN
SAMSCA
SANDOSTATIN
SANDOSTATIN LR
SATIVEX
*Les médicaments
marqués d’un
astérisque ne
requièrent pas
d’autorisation
préalable pour
la clientèle du
Québec.
TECHNIVIE
TEMODAL
THALOMID
THYROGEN
TRACLEER*
TOCTINO
TYKERB
TYSABRI
VIAGRA
VICTRELIS
VICTRELIS TRIPLE
VOLIBRIS*
VOTRIENT
XALKORI
XELJANZ
SAXENDA
SEROSTIM
SIGNIFOR
SIGNIFOR LAR
SIMPONI
SOMAVERT
SOVALDI
SPRYCEL
STAXYN
STELARA
STIVARGA
SUTENT
TAFINLAR
TAGRISSO
TARCEVA
TASIGNA
TECFIDERA*
Sorafénib
Somatropin
Romiplostim
Mepolizumab
Somatropine
Nintédanib
Somatropine
Abatacept
Ganirélix
Lumacaftor / Ivacaftor
Ganodotrophine chorionique
Dornase Alfa
Follitropine bêta
Phénylbutyrate de glycérol
Infliximab
Évolocumab
Ménotropines
Prucalopride
Acétonide de fluocinolone
Sildénafil
Teduglutide
Lénalidomide
Eltrombopag
Rituximab
Somatropine
Tolvaptan
Octréotide
Octréotide
Cannabidiol/Delta-9-tétrahydrocannabinol
Liraglutide
(admissible uniquement si prévu au contrat)
Somatropine
Pasiréotide
Pasiréotide
Golimumab
Pegvisomant
Sofosbuvir
Dasatinib
Vardénafil
Ustékinumab
Régorafénib
Sunitinib
Dabrafénib
Osimertinib
Erlotinib
Nilotinib
Dimethyl Fumarate
XENICAL
XEOMIN
XIAFLEX
XOLAIR
XTANDI
XYREM
ZAVESCA
ZAXINE
ZELBORAF
ZEPATIER
ZOLINZA
ZYDELIG
ZYKADIA
ZYTIGA
Ombitasvir / Paritaprévir / Ritonavir
Témozolomide
Thalidomide
Thyrotropine alfa
Bosentan
Alitrétinoïne
Lapatinib
Natalizumab
Sildénafil
Bocéprévir
Bocéprévir/ peginterféron alfa-2b/ RBV
Ambrisentan
Pazopanib
Crizotinib
Critrate de tofacitinib
Orlistat
(admissible uniquement si prévu au contrat)
Toxine botulinique type A
Collagénase de Clostridium histolyticum
Omalizumab
Enzalutamide
Oxybate de sodium
Miglustat
Rifaximin
Vemurafénib
Elbasvir / Grazoprévir
Vorinostat
Idélalisib
Céritinib
Acétate d'abiratérone
MV5947F (2016-11)
FORMULAIRE D’AUTORISATION PRÉALABLE
MÉDICAMENTS D’EXCEPTION OU SOUS CONTRÔLE DE DIAGNOSTIC
Veuillez faire compléter ce formulaire d'autorisation préalable de médicaments d'exception par votre médecin. Si vous êtes
couvert par un autre régime (public ou privé), le médecin doit l'indiquer ci-dessous. Votre demande sera étudiée et évaluée par notre
Service d'autorisation préalable de médicaments, qui vous transmettra les résultats. Remarque : toute information incomplète ou
manquante peut retarder le traitement de votre demande.
SECTION 1 - À COMPLÉTER PAR LE PATIENT
Nom de l’adhérent
Nº de certificat SSQ
Nom de l'employeur
Nom du patient
Date de naissance (A/M/J)
Nº de téléphone
Adresse (nº et rue)
Ville
Province
Code postal
J'autorise par la présente tout médecin / dentiste autorisé, médecin praticien, hôpital, clinique ou établissement médical à transmettre à SSQ de l'information
concernant ma santé. J'autorise SSQ à échanger les renseignements avec d'autres parties, au besoin, et seulement lorsque ces renseignements sont
nécessaires pour administrer cette demande de prestations et(ou) pour confirmer l'exactitude de ces renseignements.
Signature du patient
Date
(Si le patient est âgé de moins de 16 ans, la signature de l’adhérent est requise.)
SECTION 2 - À COMPLÉTER PAR LE MÉDECIN
Nom du médecin
Signature du médecin
Adresse
Ville
Spécialité
No de permis
Date (A/M/J)
Nº de téléphone
Province
Code postal
Nº de télécopieur
SECTION 3 - MÉDICAMENT POUR LEQUEL ON DEMANDE UNE AUTORISATION
Nom du produit/teneur/posologie/durée du traitement:
Diagnostic :
À injecter - endroit de l'administration du médicament : COCHER UNE RÉPONSE
DOMICILE
BUREAU DU MÉDECIN
PATIENT HOSPITALISÉ
PATIENT EN CONSULTATION EXTERNE
CHSLD
AUTRE, PRÉCISEZ _____________________
Traitement(s) antérieur(s) pour l’état de santé précité (Veuillez inclure les résultats de
laboratoire pertinents):
Renseignements sur la personne-ressource :
Nom du produit/posologie/durée et résultats du traitement précédent :
Autres commentaires concernant ce médicament ou l'état de santé :
Veuillez nous fournir des renseignements sur les autres protections (provinciale ou privée) concernant ce patient et ce (ces) médicament(s) :
Demande faite pour une autre protection :
Oui
Non
Approuvée
Refusée
SECTION 4 - NOUS JOINDRE
www.ssq.ca
Retourner le présent formulaire par la poste ou par télécopieur 1-855-453-3942
Français: 418-651-2588 ou sans frais 1-800-380-2588
Anglais: 418-651-2551 ou sans frais 1-888-400-0023
SSQ, Société d’assurance-vie inc. s’est engagée à maintenir la confidentialité des renseignements qui vous concernent.
Formulaire d'autorisation préalable FR (Rev.2011)
SSQ24