Une nouvelle option dans le traitement de la lombalgie chronique

Une nouvelle option dans le
traitement de la lombalgie chronique
Par Philip A. Baer MDCM, FRCPC, FACR, Alain Bissonnette, MD, MCFP, et
Jonathan Peck, MD, CMFC
ÉTUDE DE CAS :
Nancy a 42 ans. Elle travaille dans une garderie où elle s’occupe d’enfants de 3 à 6 ans. Elle s’est blessée au bas du
dos il y a neuf mois en soulevant l’un des enfants. Depuis cette blessure, elle éprouve une douleur sourde localisée
au milieu du bas du dos, qui irradie un peu dans la fesse gauche. Elle n’a pas de douleur dans les jambes. Avant cet
épisode, elle ressentait de faibles élancements dans la région lombaire lorsqu’elle soulevait ou transportait un poids,
mais ils s’estompaient toujours rapidement sans qu’elle ait besoin de consulter un médecin.
Après l’incident, Nancy s’est absentée de son travail pendant six semaines au cours desquelles elle s’est reposée,
a fait des exercices d’étirement, a appliqué de la chaleur et du froid, et a suivi quelques traitements de physiothérapie et de chiropratique, mais les bienfaits ont été limités. Elle est retournée au travail où ses tâches ont été modifiées, mais elle éprouve toujours quelques difficultés. Son employeur exerce une certaine pression pour qu’elle
reprenne ses tâches complètes.
Nancy prend actuellement des comprimés d’acétaminophène à 500 mg, au besoin, en moyenne 4 par jour. Elle
a également pris des comprimés d’ibuprofène à 400 mg, vendus sans ordonnance, jusqu’à 3 fois par jour. Elle a pris
des comprimés de codéine à 30 mg qu’il lui restait d’un traitement dentaire antérieur, mais ils n’ont pas été très efficaces et ont entraîné une constipation qui a empiré sa lombalgie.
Nancy se porte autrement bien même si elle a pris 15 livres en raison de ses activités réduites depuis le début de
sa lombalgie. Elle n’éprouve aucune faiblesse ni perte de sensation dans les membres inférieurs, n’a pas de fièvre et
ne manifeste pas d’insuffisance intestinale ou rénale. Elle n’a aucun antécédent de traumatisme direct au dos. Sa
douleur diminue au repos et est accrue par l’activité. Les radiographies ordinaires de sa colonne lombaire prises trois
mois après le début des symptômes étaient normales outre la présence d’excroissances osseuses mineures de nature
dégénérative au niveau des vertèbres L4-L5.
Évaluation de la patiente
D’après la durée des symptômes, soit 9 mois, Nancy souffre de lombalgie chronique. Elle ne présente aucun symptôme alarmant laissant supposer la présence d’étiologies telles que tumeur, infection, fracture, arthrite inflammatoire touchant les vertèbres ou compression de la moelle épinière. Sa dorsalgie correspond au profil des douleurs
lombaires de nature mécanique non spécifique. Sur une échelle d’évaluation numérique de 11 points, elle évalue l’intensité de la pire douleur à 7, de la plus faible douleur à 3, et de la douleur moyenne à 5. Ces cotes correspondent
à la catégorie de douleur modérée.
La douleur nuit à son travail et l’empêche de pratiquer certains loisirs comme la danse, et elle ne peut plus
fréquenter un centre de conditionnement physique. Cela a entraîné un gain pondéral et une baisse de sa forme
physique. Son sommeil est parfois perturbé. Elle admet qu’elle se sent parfois un peu déprimée, mais elle n’a jamais
fait de dépression. On n’observe aucun facteur psychosocial qui pourrait faire en sorte de prolonger sa douleur. Elle
n’a pas d’antécédents de toxicomanie, et son score sur l’échelle d’évaluation de risque de dépendance aux opiacés
est de « 0 ». Elle aime son travail auprès des enfants et voudrait reprendre ses tâches complètes.
Philip A. Baer, MDCM
Président, Rhumatologie,
Ontario Medical Association
Coprésident, Comité de la
thérapeutique, Société canadienne
de rhumatologie
Toronto (Ontario)
Alain Bissonnette, MD, CFPC
Omnipraticien et expert de la douleur
Clinique de la douleur du
CHUL-CHUQ
Québec (Québec)
Jonathan Peck, MD, CFPC
Omnipraticien et expert de la douleur
Mississauga (Ontario)
le clinicien octobre 2010
33
La lombalgie chronique
Plan de traitement de la patiente
Les objectifs du traitement de Nancy sont les suivants : réduire la douleur, améliorer sa capacité fonctionnelle, lui
permettre de reprendre ses tâches complètes au travail et de pratiquer les activités sociales et les loisirs qu’elle aime.
Parallèlement, les effets secondaires du traitement doivent être réduits au minimum.
Il est toujours nécessaire d’associer un traitement non pharmacologique à un traitement pharmacologique. Un
traitement non pharmacologique peut comporter un programme d’exercices visant le renforcement musculaire de la
zone lombo-abdomino-pelvienne, un régime pour retrouver son poids initial et une formation sur les bonnes postures
et techniques pour soulever des poids. Des techniques de méditation et de relaxation peuvent également être utiles.
L’objectif du traitement pharmacologique de la lombalgie chronique consiste à atténuer la douleur sur une période de 24 heures, tous les jours. Le traitement antérieur à l’aide d’analgésiques simples, d’AINS et de codéine s’est
révélé inefficace. Un analgésique à libération prolongée est souvent utile dans des cas comme celui-ci, car il améliore
l’observance thérapeutique tout en réduisant au minimum les troubles du sommeil et en assurant une maîtrise constante de la douleur pendant toute la journée et la nuit.
Suivi de la patiente
Nancy entreprend un programme d’exercices, une diète et des cours de relaxation. Elle a commencé à prendre du
tramadol à libération prolongée à raison de 100 mg par jour. Après deux semaines, sa dose est portée à 200 mg
par jour. Elle dit que cette dose soulage sa douleur pendant 24 heures, améliore son sommeil et son humeur. L’intensité de sa douleur est passée à 5 dans le pire des cas et à 2 dans le meilleur des cas sur l’échelle d’évaluation de
la douleur, le score moyen étant de 3.
La capacité fonctionnelle de Nancy s’est beaucoup améliorée et elle est en mesure de reprendre toutes ses tâches
au travail. Elle a également recommencé à danser et elle socialise davantage avec ses amis. Les effets secondaires
de tramadol à libération prolongée* qui se sont manifestés ont été une faible somnolence et la nausée au début du
traitement, qui sont disparus dans les 10 jours. Elle a également noté une légère constipation qui s’est réglée par
une consommation accrue de fibres alimentaires et de liquides.
* Veuillez consulter les monographies de produits pour obtenir la liste complète des effets secondaires.
Introduction
La majorité des personnes souffrant de douleur chronique
non cancéreuse (DCNC) éprouvent des douleurs à plus d’un
endroit, le dos étant le siège de douleur chronique le plus
souvent signalé1. Dans le cadre d’une étude canadienne, les
médecins ont estimé que parmi les patients souffrant de
DCNC dans leur pratique, 95 % se plaignaient de dorsalgie, 49 % de douleurs aux genoux, 37 % de douleurs au
cou, 36 % de céphalées et 34 % de douleurs aux hanches2.
De façon générale, la dorsalgie est le problème de santé
chronique le plus fréquent au Canada après les allergies alimentaires, suivie de près par l’arthrite/le rhumatisme3.
La dorsalgie est souvent causée par des contraintes exercées sur les muscles et les ligaments qui soutiennent la
colonne vertébrale. Bien que la douleur puisse se manifester
à n’importe quel point de la colonne vertébrale, le bas du
dos est le plus touché puisqu’il s’agit de la région qui supporte le plus de poids et subit le plus de contraintes4. La
prévalence d’antécédents de lombalgie est élevée. Dans les
études canadiennes et nord-américaines, jusqu’à 80 % des
personnes ont signalé avoir souffert de douleur aiguë au
bas du dos à un moment donné dans leur vie5,6,7.
Alors que la majorité des cas aigus de lombalgie se guérissent en 3 à 4 semaines, de 10 à 40 % se transforment en cas
de lombalgie chronique7. La lombalgie chronique fait
34
le clinicien octobre 2010
généralement référence à une douleur qui dure depuis plus
de 12 semaines. Essayer de trouver les sources anatomiques
précises de la lombalgie se révèle difficile en pratique clinique étant donné que la douleur est très subjective et que les
différents schémas de classification sont souvent contradictoires8. Compte tenu du pourcentage considérable de patients recevant un diagnostic de lombalgie chronique « non
spécifique », il est inévitable que des incohérences surviennent dans la prise en charge de leur douleur.
Évaluation de la lombalgie chronique
Suivant les recommandations de l’American College of
Physicians, de l’American Pain Society et du Réseau
provincial de recherche en adaptation et en réadaptation
du Québec (REPAR/FRSQ), les médecins qui évaluent la
lombalgie chronique doivent procéder à une prise des antécédents du patient et à un examen physique précis afin
de déterminer la présence possible de troubles neurologiques spécifiques8,9.
Le médecin doit déterminer :
• la durée des symptômes
• les facteurs de risque d’affections potentiellement
graves
• les symptômes évoquant une radiculopathie ou une
sténose du canal lombaire
• la présence et la gravité des déficits neurologiques
• les facteurs de risque psychologiques
Après cette évaluation et pour faciliter la prise de décisions subséquentes, les patients peuvent être répartis dans
trois catégories8,9 :
1. lombalgie non spécifique (simple)
2. dorsalgie susceptible d’être associée à une radiculopathie ou à une sténose du canal lombaire
3. dorsalgie susceptible d’être associée à une autre cause
vertébrale spécifique
Dans le cas d’un diagnostic de lombalgie chronique susceptible d’être associé à un trouble spécifique et décelable, il
peut être nécessaire d’avoir recours à plusieurs techniques
d’imagerie diagnostique (p. ex., un examen par IRM ou une
tomographie par ordinateur), ainsi qu’à une intervention
chirurgicale ou à des injections rachidiennes8. La majorité
(85 %) des cas de lombalgie chronique, toutefois, sont « non
spécifiques » (Figure 1); les techniques d’imagerie et autres
épreuves diagnostiques ne sont pas recommandées chez ces
patients8,10. Rien n’indique à l’heure actuelle qu’un diagnostic anatomique précis améliore les résultats des patients chez
qui on a correctement diagnostiqué une lombalgie chronique
non spécifique8,9. Le traitement doit plutôt être axé sur l’atténuation des symptômes du patient comme l’intensité de la
douleur, la fonction physique et la qualité de vie.
Lacune thérapeutique
La lombalgie chronique se manifeste habituellement entre
30 et 50 ans et peut avoir des répercussions graves sur la
qualité de vie des patients11. Les patients souffrant d’une
lombalgie modérée ou grave sont souvent sans emploi ou
doivent faire face à une réduction de leur revenu, situations très éprouvantes sur le plan émotionnel et financier12. Une stratégie de prise en charge à long terme
appropriée chez les patients atteints de la lombalgie
chronique est par conséquent extrêmement importante
pour permettre à ces patients de retrouver leur fonctionnalité et de reprendre le travail.
Même si un diagnostic précis peut ne pas être nécessaire pour améliorer les résultats du patient, il est important d’évaluer l’intensité de la douleur du patient afin de
déterminer la démarche thérapeutique optimale. Divers
outils existent qui permettent aux patients de mieux
décrire leur douleur. L’échelle d’évaluation visuelle
analogique ou numérique de 11 points, sur laquelle 0
signifie « aucune douleur » et 10 « douleur grave », est
souvent utilisée pour mesurer l’intensité de la douleur
chez les patients souffrant de lombalgie chronique13,14.
Plus précisément, de 25 à 33 % des Canadiens souffriraient d’une lombalgie modérée ou grave2,12. Une enquête menée en 2004 a révélé que, selon les médecins de
soins primaires, la douleur chronique modérée ou grave
n’était pas adéquatement prise en charge chez 60 % des
FIGURE 1 Prévalence de la lombalgie chronique selon sa
classification
Non spécifique
7%
8%
85 %
Dorsalgie
possiblement associée
à une radiculopathie
ou à une sténose du
canal lombaire
Dorsalgie
possiblement associée
à une autre cause
rachidienne spécifique
Adaptation de Chou R, et al. Ann Intern Med 2007; 147(7):478-91.
patients; seulement 1 % des médecins estimaient que la
prise en charge était adéquate2. La même enquête a révélé
que moins de 50 % des Canadiens souffrant de douleur
chronique prennent des analgésiques sur ordonnance. En
fait, environ deux tiers des patients atteints de douleur
chronique modérée et un tiers des patients souffrant de
douleur chronique grave ne prenaient aucun médicament
sur ordonnance2. Alors qu’un nombre inacceptable de patients atteints de douleur chronique modérée ou grave n’est
toujours pas traité, les médecins prescrivent plus souvent
des analgésiques pour la douleur grave que pour la douleur
modérée. Dans le même ordre d’idée, vu le nombre élevé
d’ordonnances d’anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS) et d’inhibiteurs de la cyclo-oxygénase-2 (COX-2)
au Canada (Figure 2)15, il appert que les médecins prescrivent également plus souvent des analgésiques pour la
douleur légère que pour la douleur modérée.
Ces données reflètent la « lacune thérapeutique » à
laquelle sont confrontés les patients souffrant de douleur
chronique modérée à moyennement grave, ces derniers
étant souvent non traités, sous-traités ou mal traités.
Cette lacune thérapeutique peut s’expliquer notamment
par des obstacles à la prescription d’opiacés, par exemple
la crainte de dépendance ou d’abus, les vérifications réglementaires, la nature subjective de la douleur ou encore
l’abondance d’autres options thérapeutiques16.
Démarche thérapeutique relative à la
lombalgie chronique
Une démarche thérapeutique intégrée est préconisée.
Celle-ci peut inclure la réadaptation, des injections rachidiennes, une chirurgie et des traitements pharmacologiques17. Alors que le traitement pharmacologique
est administré pour atténuer la douleur, le traitement
pharmacologique autant que non pharmacologique vise
surtout à accroître la capacité fonctionnelle, mais aussi à
améliorer la qualité de vie du patient. Les principaux
le clinicien octobre 2010
35
La lombalgie chronique
FIGURE 2 Analgésiques les plus prescrits au Canada en 2008
0
1
Ordonnances en 2008 (millions)
2
3
4
5
6
Acétaminophène/caféine/codéine
Naproxène
Acétaminophène
Acétaminophène/oxycodone
Célécoxib
Oxycodone
Hydromorphone
Morphine
Adaptation de Carter B, Campeau L. Pharmacy/Practice 2009; Feature: 30-8.
objectifs du traitement de la douleur, rappelons-le, consistent à soulager la douleur, à accroître le fonctionnement physique et à améliorer la qualité de vie.
Options non pharmacologiques pour le
traitement de la lombalgie chronique
Expliquer aux patients leur diagnostic et leurs options de
traitement, leur conseiller de rester actifs et leur proposer
des options pour traiter eux-mêmes leur douleur (p. ex.,
des coussins chauffants pour le soulagement à court terme
des douleurs aiguës au dos) comptent parmi les principales options thérapeutiques non pharmacologiques pour
la lombalgie chronique. Ces options sont moins coûteuses
et peuvent s’avérer presque aussi efficaces que les autres
interventions8,10.
Pour les patients dont l’état ne s’améliore pas avec les
soins autoadministrés, les médecins peuvent envisager les
options suivantes* :
• programme intensif de réadaptation
• rééducation par l’exercice
• acuponcture
• massothérapie
• manipulation vertébrale
• yoga
• thérapie cognitivo-comportementale
• autorelaxation progressive
*Interventions appuyées par des preuves de grade B (soit des preuves de qualité intermédiaire de bienfaits modérés, ou de bienfaits modestes, mais associés à des risques, coûts et
fardeau non significatifs).
36
le clinicien octobre 2010
Les traitements non pharmacologiques sont surtout
prescrits dans les cas de lombalgie chronique aiguë ou
légère, ou en association avec une pharmacothérapie dans
les cas de lombalgie chronique modérée ou grave.
Options pharmacologiques pour le traitement
de la lombalgie chronique
Lorsqu’ils traitent une lombalgie chronique, les médecins
doivent soupeser les risques et bienfaits associés à chaque
analgésique avant de choisir un traitement approprié. Les
AINS et les inhibiteurs de la COX-2 sont associés à une
toxicité gastro-intestinale et rénale, ainsi qu’à un risque
accru de complications cardiovasculaires (CV)18. L’American Heart Association (AHA) ne recommande pas l’utilisation d’AINS/inhibiteurs de la COX-2 en traitement de
première intention chez les patients atteints de maladie
CV connue ou présentant des facteurs de risque de cardiopathie ischémique (Figure 3)18. En fait, l’Agence européenne des médicaments et Santé Canada recommandent pour tous les patients, sans égard au risque CV/GI,
la plus faible dose d’AINS/inhibiteurs de la COX-2 durant la plus courte période nécessaire pour maîtriser efficacement les symptômes18,19.
Contrairement au traitement par les AINS, le traitement à long terme par les analgésiques opiacés n’est pas
associé à des lésions aux organes ni à des saignements
GI ou des risques CV16. Certains professionnels de la
santé peuvent hésiter à prescrire des opiacés en raison
de craintes liées au risque de toxicomanie, de détournement et de vérifications faites par les organismes de
FIGURE 3 Traitement pharmacologique des symptômes musculosquelettiques chez les patients atteints d'une maladie
cardiovasculaire avérée ou qui présentent des facteurs de risque de cardiopathie ischémique
Acétaminophène, AAS, tramadol,
analgésiques narcotiques
(court terme)
Salicylates non acétylés*
AINS non sélectifs
de la COX-2
AINS relativement sélectifs
de la COX-2
AINS sélectifs
de la COX-2
Considérations
Sélectionner les patients présentant un faible risque d’événements
thrombotiques.
Utiliser la plus faible dose possible permettant de maîtriser les symptômes.
Ajouter de l’AAS à 81 mg et un IPP chez les patients présentant un risque
accru d’événements thrombotiques†.
Surveiller régulièrement la présence d’hypertension, d’œdème, de
détérioration de la fonction rénale ou de saignement GI, auxquels cas il
faut considérer une réduction de la dose ou l’arrêt du médicament
responsable, l’administration d’un médicament différent ou une autre
option thérapeutique en fonction des circonstances cliniques.
* Pas commercialisé au Canada.
L’ajout d’AAS peut ne pas procurer une protection suffisante contre les événements thrombotiques.
Adaptation de Antman EM, et al. Circulation 2007; 115(12):1634-42.
†
réglementation16. Ces craintes ont été accentuées par le
problème grandissant de l’utilisation abusive des opiacés au Canada. Entre 1997 et 2004, le nombre de décès
liés aux opiacés a doublé au pays20. Le nombre croissant d’ordonnances de médicaments renfermant de
l’oxycodone a fait l’objet d’une attention particulière,
les ordonnances ayant grimpé de 850 % entre 1991 et
200720. La dépression respiratoire, la sédation et la
constipation grave sont aussi souvent associées à cette
classe de médicaments et peuvent être particulièrement
préoccupantes chez les patients n’ayant jamais pris
d’opiacés ou chez les patients âgés16.
Malgré leurs inconvénients, les AINS, les inhibiteurs de
la COX-2 et les opiacés conventionnels ont toujours leur
place dans la prise en charge de la lombalgie chronique.
Utilisés à bon escient chez la population de patients
appropriée, ces analgésiques sont généralement sûrs et
efficaces. Il reste néanmoins un besoin non comblé en termes d’analgésiques efficaces et sûrs pouvant être utilisés
dans le traitement à long terme de la lombalgie chronique
d’intensité modérée à moyennement grave.
de son mode d’action unique qui combine des caractéristiques opiacées et non opiacées. En fait, la majeure partie (2/3) de l’effet analgésique du tramadol est obtenue
par l’entremise des voies noradrénergique et sérotoninergique, alors que l’effet opiacé repose sur sa transformation en un métabolite actif (M1; Figure 4). Cette
pharmacologie unique le distingue des opiacés traditionnels tels que la morphine ou la codéine21.
Si on le compare aux autres opiacés, le tramadol a une
affinité de liaison au récepteur µ-opioïde beaucoup plus
faible, soit 1/6 000e de celle de la morphine22. Le métabolite actif M1 du tramadol est produit par transformation
hépatique (CYP2D6) et présente une plus forte affinité
pour le récepteur µ-opioïde; l’effet analgésique opiacé du
tramadol lui est donc principalement attribuable22. Malgré sa plus forte affinité de liaison, la puissance du
métabolite M1 équivaut à peine à celle de la codéine,
celle-ci étant environ 1/10e de celle de la morphine23.
Tramadol – un opiacé atypique
En 2005, une association de tramadol à libération immédiate et d’acétaminophène a été commercialisée au
Canada, suivie de trois formulations de tramadol à
administration uniquotidienne en 2007. Récemment, la
Le tramadol, l’un des plus récents analgésiques opiacés
commercialisés au Canada, est considéré comme un analgésique opiacé « atypique » à action centrale en raison
Tramadol à administration uniquotidienne
dans la prise en charge de la lombalgie
chronique
le clinicien octobre 2010
37
La lombalgie chronique
FIGURE 4 Double mode d’action suggéré du tramadol à administration uniquotidienne
Vers le
cerveau
Voie
descendante
2
Neurone empruntant le
faisceau spinothalamique
Récepteur µ
1
Sérotonine /
Noradrénaline
Récepteur α2
Message
de douleur
Neurone du
nerf rachidien
Neurotransmetteur de la douleur
Fibres C afférentes
Endorphine
1. La faible inhibition du recaptage de la noradrénaline (NA) et de la sérotonine (5-HT) est responsable d’environ 2/3 de l’effet
analgésique du tramadol38,39.
2. La faible liaison du métabolite M1 aux récepteurs opiacés µ compte pour environ 1/3 de l’effet analgésique du tramadol38,39.
Adaptation de Schug SA. Ther Clin Risk Manag 2007; 3(5):717-23.
commercialisation d’un autre produit tramadol à libération immédiate (comprimés à 50 mg) a été autorisée au
Canada24.
Le tramadol à administration uniquotidienne est indiqué
dans la prise en charge de la douleur modérée à moyennement grave chez les adultes qui ont besoin d’un traitement
continuel durant plusieurs jours ou plus22,25,26. Cette indication étendue s’applique à un grand nombre de douleurs
chroniques observées en pratique clinique (Tableau 1).
Le tramadol à administration uniquotidienne est offert en
teneurs de 100, de 150, de 200, de 300 et de 400 mg22,25,26.
Même s’il est possible d’augmenter rapidement la dose (après
2, 5, ou 7 jours selon la teneur), des études ont montré
qu’une augmentation plus lente de la dose (aux 10 jours) réduit le taux d’abandon du traitement en raison d’effets indésirables27.
La commodité du schéma posologique uniquotidien permet d’accroître l’observance thérapeutique comparativement aux prises quotidiennes multiples, le nombre de
comprimés à prendre étant moins élevé28,29. L’administration uniquotidienne facilite également le suivi de l’utilisation appropriée au moyen du compte de comprimés.
Contrairement aux schémas posologiques multiples, les
analgésiques opiacés à prise uniquotidienne procurent aussi
38
le clinicien octobre 2010
un soulagement de la douleur ininterrompu29. Cette caractéristique est particulièrement importante pour prévenir les
accès douloureux paroxystiques, les concentrations opioïdes étant maintenues pendant 24 heures à l’intérieur d’une
plage d’efficacité propre au patient, probablement en raison des concentrations opioïdes plus uniformes et des fluctuations moins fréquentes29. Les opiacés à prise uniquotidienne améliorent aussi le sommeil; les patients se
réveillent moins souvent à cause d’accès douloureux ou
pour prendre des doses additionnelles d’analgésiques, contrairement à ce qu’on observe avec les opiacés à courte
durée d’action ou les analgésiques non opiacés29.
Lors d’études cliniques, l’innocuité et l’efficacité des formulations de tramadol commercialisées au Canada ont été
confirmées chez environ 8 000 patients souffrant de
douleur chronique modérée à moyennement grave22,25,26,30.
On a observé, plus précisément, que le tramadol à libération prolongée (tramadol ER) était sûr et efficace chez une
population homogène de 619 patients souffrant de lombalgie chronique modérée à grave31. Lors de cette étude à
répartition aléatoire et à double insu d’une durée de 12 semaines, contrôlée par placebo, on a observé que l’intensité
de la douleur diminuait de plus de 50 % chez les patients
qui avaient reçu du tramadol ER à 300 mg pendant une
TABLEAU 1 Sources fréquentes de douleur chronique :
•
•
•
•
•
•
Douleur au bas du dos
Arthrose
Fibromyalgie
Douleurs neuropathiques
Polyarthrite rhumatoïde (PAR)*
Douleur cancéreuse
* Un traitement anti-inflammatoire efficace est toujours requis.
TABLEAU 2 Les contre-indications du tramadol à
administration uniquotidienne sont les suivantes :
• Patients hypersensibles au tramadol, aux opiacés ou à tout
ingrédient de cette formulation.
• Dans toute situation où les opiacés sont contre-indiqués,
notamment l’intoxication aiguë avec l’alcool, les hypnotiques,
les analgésiques à action centrale, les opiacés ou les
psychotropes. Le tramadol à administration uniquotidienne
peut aggraver la dépression du système nerveux central et la
dépression respiratoire chez ces patients.
D’après la Société canadienne pour le traitement de la douleur, 2007.
phase préparatoire en mode ouvert, et que cette amélioration était maintenue plus efficacement sur une période de
12 semaines comparativement aux patients recevant un
placebo (p = 0,009). Ces patients ont également signalé des
améliorations importantes sur le plan des capacités fonctionnelles et la qualité du sommeil.
Les patients sous tramadol ER (300 mg) ont observé
des diminutions importantes de leur score sur l’échelle
d’invalidité Roland (p < 0,001). L’indice d’invalidité
Roland est un bon prédicteur des répercussions de la
douleur sur les activités quotidiennes. Ce questionnaire
de 24 questions évalue l’incapacité d’un patient à accomplir des tâches quotidiennes, par exemple la nécessité
d’avoir recours à une main courante pour monter des
marches, le besoin de s’étendre pour se reposer plus souvent que d’habitude, s’habiller plus lentement qu’avant
et avoir à changer souvent de position pour assurer son
confort32. En plus de limiter la capacité fonctionnelle d’un
patient, la douleur chronique a un effet débilitant sur la
qualité du sommeil. De 64 à 88 % des patients souffrant
de douleur chronique ont de la difficulté à dormir, ce qui
peut avoir des répercussions négatives importantes sur
leur qualité de vie33. Les patients atteints de lombalgie
chronique qui recevaient tramadol ER (200 et 300 mg)
ont observé une amélioration importante de la qualité
globale de leur sommeil comparativement aux patients
recevant un placebo (p = 0,001; p = 0,008)31.
Innocuité à long terme du tramadol
Le tramadol est maintenant commercialisé dans plus de
100 pays, pour une exposition d’environ 1 milliard de
jours de traitement par année dans le monde entier12. À
l’échelle mondiale, le tramadol est utilisé depuis plus de
30 ans et s’est révélé généralement sûr. Contrairement aux
AINS/inhibiteurs de la COX-2, le tramadol n’est pas associé à un risque élevé de toxicité GI, CV ou rénale34.
Le tramadol à administration uniquotidienne présente
certains effets indésirables associés aux opioïdes typiques
tels que la nausée, les étourdissements et la constipation22,25,26. Contrairement aux opiacés typiques, l’effet
• En concomitance avec les inhibiteurs de la MAO (ou moins
de 14 jours après un tel traitement).
• Dans les cas d’insuffisance rénale ou hépatique grave
(clairance de la créatinine inférieure à 30 ml/min et/ou
Child-Pugh Classe C)22,25,26.
analgésique opiacé du tramadol ne compte que pour 1/3
de son effet. On s’attend par conséquent à ce que l’incidence de constipation associée au tramadol soit beaucoup
moins élevée que celle associée aux opioïdes traditionnels. C’est en effet ce qui a été observé lors d’études cliniques sur le tramadol ER au cours desquelles la
constipation a été signalée chez 17,9 % des patients
traités par tramadol contre 3,8 % des patients recevant
un placebo22. À titre de comparaison, jusqu’à 100 % des
patients qui prennent de la morphine sont sujets à la constipation35.
Les contre-indications à l’utilisation de tramadol à administration uniquotidienne figurent au Tableau 222,25,26.
De plus, l’utilisation concomitante de tramadol avec les
inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS
antidépresseurs ou anorexigènes), les antidépresseurs tricycliques (ATC) et autres composés tricycliques (p. ex.,
cyclobenzaprine, prométhazine, etc.) ou les neuroleptiques accroît le risque de crises convulsives, et ces associations doivent être utilisées avec précaution22.
Le syndrome sérotoninergique a été signalé lors de l’utilisation du tramadol en concomitance avec d’autres
agents sérotoninergiques comme les ISRS et les IMAO22.
Les symptômes peuvent comprendre : changement d’état
mental, hyperréflexie, fièvre, frisson, tremblement, agitation, diaphorèse, convulsions et coma22.
La pharmacologie unique du tramadol dissuade les patients d’en faire un usage abusif. Le risque d’usage abusif
ou détourné lié au tramadol a été étudié en profondeur à
l’aide de données tirées d’études épidémiologiques et d’études de surveillance postcommercialisation12. L’opinion
générale est que le risque d’abus/de toxicomanie lié au
tramadol est faible36,37, le taux d’abus signalé étant d’environ 1 cas par 100 000 patients37.
le clinicien octobre 2010
39
La lombalgie chronique
Tramadol à administration uniquotidienne –
Combler la lacune
La lombalgie chronique est un trouble courant chez les
Canadiens. Une évaluation minutieuse de ces patients
doit être menée afin de détecter toute affection neurologique spécifique. La majorité (85 %) des lombalgies
chroniques, toutefois, sont non spécifiques. Aussi, les
examens d’imagerie ou autres tests diagnostiques ne sont
pas recommandés chez ces patients8. Comme il n’existe
aucune preuve à l’heure actuelle qu’un diagnostic
anatomique précis améliore les résultats des patients, la
démarche thérapeutique doit plutôt être axée sur l’atténuation des symptômes des patients en fonction de l’intensité de leur douleur8. Il faut porter une attention
particulière à la douleur chronique modérée ou grave car,
en dépit de sa forte prévalence, il a été démontré qu’elle
Références :
1. Gureje O, et al. Persistent Pain and Well-Being. JAMA. 1998;280(2):147-151.
2. Boulanger A, et al. Chronic pain in Canada: Have we improved our management of
chronic noncancer pain? Pain Res Manage. 2007;12(1):39-47.
3. Schultz SE et JA Kopec. Impact of chronic conditions. Health Reports.
2003;14(4):41-53.
4. Murphy KA, Spence ST, McIntosh CN, Connor Gorber SK pour le programme Impact
sur la santé de la population (ISP) des maladies au Canada. Description des états de
santé au Canada : maladies musculosquelettiques. Statistique Canada, no de catalogue 82-619-MIE2006003. Ottawa : Statistique Canada, 2006.
5. Cassidy, DJ et al. The Saskatchewan Health and Back Pain Survey: The Prevalence of
Low Back Pain and Related Disability in Saskatchewan Adults. Spine.
1998;23(17):1860-1866.
6. Dillingham, T. Evaluation and management of low back pain: an overview. State of
the Art Reviews. 1995;9(3):559-574.
7. O’Sullivan P. Diagnosis and classification of chronic low back pain disorders: maladaptive movement and motor control impairments as underlying mechanism. Manual Therapy. 2005;10:242-255.
8. Chou, R. et al. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice
Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society.
Ann Intern Med. 2007;147:478-491.
9. Rossignol M, Arsenault B. Clinique des lombalgies interdisciplinaire en première
Ligne. Guide de pratique. Montréal, Québec, Canada : Réseau provincial de
recherche en adaptation et en réadaptation du Québec (REPAR/FRSQ), 2006.
10. Physicians of Ontario Collaborating for Knowledge Exchange and Transfer (POCKET).
www.pocketdocs.ca (consulté en juin 2010).
11. National Institute for Neurological Disorders and Stroke. Low back pain fact sheet (en
ligne). Disponible à www.ninds.nih.gov/disorders/backpain/detail_backpain.htm.
12. Canadian Pain Society, SES Research Study, www.sesresearch.com, 2007.
13. Acute Pain Management: Operative or Medical Procedures and Trauma, Clinical
Practice Guideline No. 1. Publication de l’AHCPR. No 92-0032; février 1992. Agency
for Healthcare Research & Quality, Rockville, Maryland; pages 116-117.
14. Gould D, et al. INFORMATION POINT: Visual Analogue Scale (VAS). Journal of Clinical
Nursing. 2001;10:697-706.
15. Carter B et L Campeau. The Top Rx Drugs in Canada. PharmacyPractice. 2009;Feature: 30-38.
16. Jovey RD, et al. Use of opioid analgesics for the treatment of chronic noncancer pain
– A consensus statement and guidelines from the Canadian Pain Society, 2002. Pain
Res Manage. 2003;8(Suppl. A):3A-14A
17. Schofferman, J. et al. Evidence-informed management of chronic low back pain with
opioid analgesics. Spine J. 2008;8:185-194.
18. Antman EM, et al. Use of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs: An Update for Clinicians: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation.
2007;115:1634-42.
19. Santé Canada. Information de base sur la monographie des anti-inflammatoires non
stéroïdiens (AINS). 2006:1-30.
40
le clinicien octobre 2010
était sous-traitée et prise en charge de façon inadéquate
au Canada2. Le tramadol, un analgésique opiacé atypique, est utilisé depuis plus de 30 ans à l’échelle mondiale dans la prise en charge de la douleur modérée ou
moyennement grave. Chez les patients souffrant de lombalgie chronique, le tramadol à administration uniquotidienne peut être utilisé à long terme sans la toxicité GI,
CV ou rénale associée aux AINS et aux inhibiteurs de la
COX-2. Le tramadol à administration uniquotidienne
est efficace et réduit l’intensité de la douleur de plus de
50 %, tout en améliorant la capacité fonctionnelle globale et la qualité du sommeil chez les patients souffrant
de lombalgie chronique. Il constitue également une solution de rechange sûre et efficace aux opiacés traditionnels et présente moins de risque de dépression respiratoire, de constipation et d’abus.
20. Dhalla IA, et al. Prescribing of opioid analgesics and related mortality before and after
the introduction of long-acting oxycodone. CMAJ. 2009;181(12):891-896.
21. Raffa RB, et al. Opioid and Nonopiod Components Independently Contribute to the
Mechanism of Action of Tramadol, an ‘Atypical’ Opioid Analgesic. J Pharmacol Exp
Ther. 1992;260(1):275-285.
22. Monographie de Ralivia, Biovail Pharmaceuticals Canada, 2008.
23. Raffa RB. Basic pharmacology relevant to drug abuse assessment: tramadol as example. J Clin Pharm Ther. 2008;33(2):101-108.
24. Santé Canada. (Janssen Ortho Inc.) Avis de conformité. Disponible en ligne à
l’adresse suivante : http://205.193.93.51/NocWeb/SwitchLanguageServlet?formname=viewnoce.jsp. (25 mai 2010).
25. Monographie de Tridural, Labopharm Inc., 2008.
26. Monographie de Zytram XL, Purdue Pharma, 2009.
27. Ruoff GE. Slowing the Initial Titration Rate of Tramadol Improves Tolerability. Pharmacotherapy. 1999;19(1):88-93.
28. Claxton AJ et al. A systematic review of the associations between dose regimens and
medication compliance. Clinical Therapeutics. 2001;23(8):1296-1310.
29. Rauck RL, et al. The ACTION study: A randomized, open-label, multicenter trial comparing once-a-day extended-release morphine sulfate capsules (AVINZA®) to twicea-day controlled-release oxycodone hydrochloride tablets (OxyContin®) for the
treatment of chronic, moderate to severe low back pain. Journal of Opioid Management. 2006;2(3):155-166.
30. Monographie de Tramacet, Janssen-Ortho Inc., 2008.
31. Vorsanger, GJ et al. Extended-release tramadol (tramadol ER) in the treatment of
chronic low back pain. Journal of Opioid Management. 2008;4(2):87-97.
32. Roland M, et al. The Roland-Morris Disability Questionnaire and the Oswestry Disability Questionnaire. Spine. 2000;25(24):3115-3124.
33. Ashworth, PCH et al. Cognitive-Behavioral Factors Associated with Sleep Quality in
Chronic Pain Patients. Behavioral Sleep Medicine. 2010;8:28-39.
34. Mongin G. Tramadol extended-release formulations in the management of pain due
to osteoarthritis. Expert Rev Neurotherapeutics. 2007;7(12):1775-1784.
35. Monographie de M-Eslon, Ethypharm Inc., 2006.
36. Epstein DH, et al. Abuse liability, behavioral pharmacology, and physical-dependence
potential of opioids in humans and laboratory animals: lessons from tramadol. Biological Psychology. 2006;73:90-99.
37. Cicero, TJ, et al. Rates of abuse of tramadol remain unchanged with the introduction
of new branded and generic products: results of an abuse monitoring system, 19942004. Pharmacoepidemiology and Drug Safety. 2005;14:851-859.
38. Collart L et al. Partial inhibition of tramadol antinociceptive effect by naloxone in man.
Br J Clin Pharmacol. 1993;35:73.
39. Raffa RB et E Friderichs. The basic science aspect of tramadol hydrochloride. Pain
Rev. 1996;3:249-71.
40. Schug SA. The role of tramadol in current treatment strategies for musculoskeletal
pain. Therapeutics and Clinical Risk Management. 2007;3(5):717-723.