bulletin d`inscription

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BULLETIN D’INSCRIPTION
Au CHAMPIONNAT MX ET PRAIRIE DE LA LIGUE D’AQUITAINE
Saison
2010
Bulletin officiel d’inscription aux différents championnats de MotoCross de la Ligue d'Aquitaine
En s'inscrivant à un Championnat MotoCross ou course sur Prairie d'Aquitaine,
le pilote s'engage à prendre connaissance du règlement de la Ligue et de la FFM en vigueur et à le respecter.
Le pilote doit respecter, ainsi que ses accompagnateurs, les membres organisateurs, les bénévoles, et les officiels lors des courses.
 ENVOYER CE FORMULAIRE 
INFORMATIONS PILOTE
PRENOM :
INFORMATIONS LICENCE
ADRESSE :
CLUB :
 En cours
CODE (NCA, NJC …) :
DATE DE NAISSANCE :
Roger LAURENT
Route de Cazeaux
33260 La teste
2 Mr DUBOIS
33240 St Genès de Fronsac
NOM :
CODE POSTAL :
 KIDS 
Karine LAMOUREUX
N° :
INFORMATIONS MACHINE
Informations Obligatoires
VILLE :
MARQUE :
TELEPHONE :
PORTABLE :
CYLINDREE :
E-mail :
en majuscule, merci
Confirmation d’inscription et demande d’engagement pré rempli envoyées aussi par e-mail si l’adresse est lisible.
Place Championnat de
Ligue FFM Aquitaine 2009 :
CATEGORIES - Championnat MX et course sur Prairie
TROPHEE KIDS
Licence NJC
Envoyer le formulaire à Roger LAURENT
Kids A
de 7 à 9ans  50 & 65cc
Kids B
de 9 à 11ans  65 & 85cc
Ligue 85cc
Minimes
Cadets
Ou à
Droit d’inscription : 10€
de 13 à 14 ans
Catégorie
catégorie et sous-catégorie
NJC+13ans ou NCA &+
NJC+13ans ou NCB
Droit d’inscription : 10€
+ Chèque de caution transpondeur : 200€
Junior A
Junior B
Ligue AMX
Licence NJC+ de 13ans ou NCB
Place
 Féminine : de 100 à 500cc 2T et maxi 650 4T
 Réuni : de 100cc à 125cc 2T – de 18 ans
Roger LAURENT
Les inscrits en 2009 n’ont pas besoin de s’inscrire sauf changement de catégorie.
4T
Ligue JUNIOR -18ans et Féminines
pour les catégories Kids
+ Chèque de caution transpondeur : 200€
Trophées Départementaux
Quads A
Quads B
de 11 à 13 ans
Droit d’inscription : 10€
ENVOYER le formulaire
à Karine LAMOUREUX
2T
QUADS
Licence NJC
+ Chèque de caution transpondeur : 200€
Guidon Argent
TEMPS :
Cochez correctement votre choix,
Pour tous les Kids le guidon est obligatoire
Guidon Or
cc
Licence NJC + de 13 ans et NCA &+
AMX 1
AMX2
Trophée AMX 1  De 100cc à 150cc 2T et de 175cc à 250cc 4T
Trophée AMX 2  De 151cc à 500c 2T et de 290cc à 650cc 4T
Licence NJC + de 13 ans et NCA & +
Licence NJC + de 13 ans et NCB


de100 à 150cc 2T et de 150cc à 250cc 4T
de151cc à 500cc 2T, 290cc à 650cc 4T
CATEGORIE Ligue AMX ou Ligue JUNIOR au Choix au pilote.
Droit d’inscription : 10€
Droit d’inscription : 10€
+ Chèque de caution transpondeur : 200€
+ Chèque de caution transpondeur : 200€
ENVOYER CE FORMULAIRE à Karine LAMOUREUX, sauf les Kids qui doivent l’envoyer à Roger LAURENT – Adresses ci-dessus (informations pilote)
JOINDRE OBLIGATOIREMENT :
-
1 chèque de 10€ de droit d’inscription. A l’Ordre : LIGUE MOTO AQUITAINE
1 enveloppe timbrée à votre nom et adresse (ou à fenêtre)
1 chèque de caution transpondeur de 200€ (non encaissé). A l’Ordre : LIGUE MOTO AQUITAINE
VOUS RECEVEREZ VOTRE CONFIRMATION D’INSCRIPTION AINSI QU’UN EXEMPLAIRE PERSONNALISE
D’ENGAGEMENT AUX COURSES. LES INSCRIPTIONS INCOMPLETES OU MAL EXPEDIEES SERONT RETOURNEES.
ORGANISATION
DE
DEMANDE
SIGNATURE du
N° DE COURSE SOUHAITE : Possibilité de plusieurs souhaits
1er N° souhaité
Merci de tenir compte des impairs et pairs imposés :
Le responsable légal pour les mineurs,
N° Pair  Kids A et 85cc Cadets - N° Impair  Kids B et 85cc Minimes
Raison particulière du choix :
N° de Plaque en place
N° de l’année dernière
N° fétiche
N° de Championnat ou Trophée (uniquement)
2ème N° souhaité
3ème N° souhaité
4ème N° souhaité
FFM
SIGNATURE DU PILOTE, obligatoire