DEPARTEMENT DE L`HERAULT ARRONDISSEMENT DE

DEPARTEMENT DE L’HERAULT
ARRONDISSEMENT DE MONTPELLIER
COMMUNE D’ANIANE
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………………………………………………………….
(NOM – Prénoms)
né(e) le ……………………………………………… à ………………………………………………………………………………………..
(Ville – Département ou Pays)
CERTIFIE SUR L’HONNEUR,
être célibataire
ne pas être remarié(e)
être domicilié(e)
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
résider à
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
(depuis au moins 1 mois)
Preuve du domicile ou de la résidence :
Titre de propriété
Avis d’imposition ou de non-imposition (revenus)
Quittance de loyer
Quittance d’assurance du logement
Quittance d’électricité
autre
(préciser)
Quittance de gaz
Quittance de téléphone
…………………………………………………………………………………………………………………………………
en cas d’hébergement :
attestation d’hébergement
pièce identité hébergeant en cours de validité
preuve du domicile hébergeant
A …………………………………………………, le …………………………………………
signature