Toxoplasmose et grossesse

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Toxoplasmose et grossesse
Marie-Hélène Bessièresa,*, Sophie Cassainga, Judith Fillauxa, Alain Berrebib
RÉSUMÉ
L ttoxoplasmose
La
l
estt une parasitose
it
cosmopolite,
lit très
t è répandue
é
d chez
h
l’homme et l’animal due à Toxoplasma gondii protozoaire intracellulaire.
L’infection en cours de la grossesse peut provoquer une infection congénitale dont la manifestation clinique la plus fréquente est la choriorétinite.
Elle est dépistée dès la naissance ou plus tard avant 10 ans dans 95 %
des cas. L’enquête périnatale effectuée en France en 2003 a montré que
la prévalence d’une immunité chez les femmes enceintes était de 44 %.
Il est essentiel pour prévenir l’infection de fournir des recommandations
hygiéno-diététiques, lavage des mains et des instruments de cuisine,
cuisson des aliments (viande et légumes), peler les fruits, porter des gants
pour tout contact avec la terre, ne pas changer la litière du chat…). La
prévention impose aux femmes enceintes séronégatives une surveillance
sérologique mensuelle. Le nombre de cas de toxoplasmose congénitale a été estimé en 2000 à 700 par an, soit une incidence de 1 pour
1 000 naissances vivantes. Un traitement précoce maternel par la spiramycine puis par l’association pyriméthamine et sulfamides (sulfadiazine ou
sulfadoxine) en cas d’infection fœtale prouvée par le diagnostic prénatal
ou néonatal réduit le risque de manifestations cliniques.
Toxoplasmose congénitale – grossesse – prévention – diagnostic – traitement.
La toxoplasmose est une anthropozoonose très répandue et cosmopolite, due à Toxoplasma gondii (T. gondii),
protozoaire appartenant au Phylum Apicomplexa.
1. L’agent pathogène
Toxoplasma gondii [20, 21, 45]
1.1. Morphologie
Toxoplasma gondii est une coccidie à développement intracellulaire obligatoire. Il réalise son développement de chat
à chat, d’hôte intermédiaire à hôte intermédiaire ou du chat
à un hôte intermédiaire. La transmission du toxoplasme se
a Service de parasitologie-mycologie
Centre hospitalier universitaire de Rangueil
TSA 50032
31059 Toulouse cedex 9
b Fédération de gynécologie obstétrique
Hôpital Paule-de-Viguier
TSA 70034
31059 Toulouse cedex 9
* Correspondance
[email protected]
article reçu le 12 février, accepté 14 mars 2007.
© 2008 – Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés.
SUMMARY
Toxoplasmosis and pregnancy
Toxoplasma gondii is an ubiquitous intracellular
protozoan parasite. Infection during pregnancy
can result in fetal infection. Retinochoroiditis is the
main complication of congenital toxoplasmosis.
Retinochoroiditis was diagnosed at birth or may
develop later in life before 10 years in 95% of cases. The results from the 2003 national perinatal
survey showed that toxoplasmosis prevalence in
pregnant women was 44%. Prevention of infection
is based on health education (wash hands and
knives, cook meat and vegetables, peel fruits, wear
gloves after any exposure to soil, don’t change
litter box of cats). Prevention requires serological
surveillance of seronegative pregnant women. The
number of congenital toxoplasmosis is evaluated
to 700 every year (incidence 1 for 1000). Maternal treatment by spiramycine and combination
of pyrimethamine and sulfonamide (sulfadiazine
or sulfadoxine) when fetal infection is proved by
antenatal or neonatal screening reduces the risk
of clinical manifestations.
Congenital toxoplasmosis – pregnancy – prevention
– diagnosis – treatment.
fait par les tachyzoïtes, les bradyzoïtes enkystés ou bien
par les sporozoïtes contenus dans les oocystes.
Le tachyzoïte, forme asexuée à multiplication rapide, de
6 à 8 μm de long sur 2 à 4 μm de large, a une forme de
croissant avec une extrémité antérieure effilée et l’extrémité
postérieure arrondie. Il pénètre en 15 secondes dans le
macrophage par un phénomène actif, différent de la phagocytose. Ces formes, présentes dans le sang, des liquides
biologiques et les tissus, parasites intracellulaires obligatoires, sont fragiles et détruites par l’acidité gastrique. Elles
ne sont pas infectantes par voie orale mais le sont par voie
sanguine pour le fœtus dans la toxoplasmose congénitale.
Elles survivent à 4°C au moins une semaine.
Le bradyzoïte est une forme intervenant également dans
le cycle asexué du parasite, légèrement plus petite que le
tachyzoïte, et de structure très proche mais des différences
antigéniques et biologiques existent. Des dizaines à des
centaines de bradyzoïtes sont enfermés à l’intérieur d’une
structure kystique. La paroi des kystes est constituée de
composants cellulaires et parasitaires. Le kyste permet au
parasite de résister aux mécanismes immunitaires de l’hôte.
Des études in vitro ont montré qu’ils peuvent être détectés
une semaine après l’infestation. Les bradyzoïtes peuvent se
transformer à nouveau en tachyzoïtes. Les kystes mesurent
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de 15 à 100 μm de diamètre et persistent à l’état latent dans
les tissus toute la vie, particulièrement dans les tissus nerveux
et musculaires. Ce sont des formes de résistance qui ne
sont pas affectées par des températures inférieures à 45°C,
ni par l’acidité gastrique. Elles survivent plus de 2 mois à
4°C mais sont détruits après une congélation de plusieurs
jours à –20° C, par la cuisson à 70°C, par la chaleur 30 min
à 55°C, par la salaison dans des conditions bien définies.
C’est un des modes de contamination de l’homme par voie
orale par ingestion de viande parasitée.
Le sporozoïte est un des stades infectants du parasite
résultant de la sporulation dans l’oocyste, élément issu
de la reproduction sexué. Lorsqu’il est éliminé avec les
fèces des chats, l’oocyste est ovoïde et ne contient qu’une
masse granuleuse. Il mesure de 9 à 11 μm de large sur 11
à 14 μm de long et est limité par une membrane externe
résistante. Après sporulation dans le milieu extérieur, deux
sporoblastes se différencient. Ils s’allongent et forment
deux sporocystes ovoïdes (6 à 8 μm) à l’intérieur desquels se différencient 4 sporozoïtes qui mesurent 7 μm
de long sur 1,5 μm de large. L’organisation interne est
identique à celle des tachyzoïtes. Les oocystes sont
résistants dans le milieu extérieur, aux températures
usuelles, dans les déjections, le sol et l’eau y compris
l’eau de mer. Il n’est pas détruit par l’acidité gastrique
et est responsable de la contamination des herbivores
et de l’homme par voie orale (consommation de végétaux ou fruits souillés par la terre). Les acides, alcalis et
détergents communs ne les détruisent pas. Ils sont peu
résistants à la chaleur et détruits en 1 minute à 60°C mais
résistent à la congélation.
1.2. Cycle évolutif du toxoplasme
Le cycle comprend 2 phases, une de multiplication asexuée
puis sexuée dans l’épithélium intestinal du chat, hôte définitif et une phase de prolifération asexuée chez le chat
et de nombreux hôtes intermédiaires oiseaux, rongeurs
et mammifères. Le cycle est dixène dans le cas où l’hôte
définitif le chat ou des félidés sauvages et des hôtes intermédiaires interviennent (figure 1). Le cycle est monoxène
si le toxoplasme est transmis d’hôte intermédiaire à hôte
intermédiaire sans infester l’hôte définitif. Le cycle se
déroule alors sans reproduction sexuée.
1.2.1. Cycle chez l’hôte définitif : le chat
Le chat s’infeste par ingestion d’oocystes sporulés à partir
de végétaux ou d’eau souillés ou à partir de bradyzoïtes
intrakystiques présents dans de la viande parasitée (souris, oiseaux). La membrane des kystes et des oocystes
est lysée par les enzymes protéolytiques au niveau de
l’estomac et de l’intestin grêle. Les bradyzoïtes et sporozoïtes sont libérés dans la lumière intestinale et vont se
transformer en tachyzoïtes.
1.2.1.1. Cycle intestinal
On assiste à un cycle coccidien dans l’intestin à l’origine de
la reproduction sexuée du parasite. Le cycle entéroépithélial
se développe d’abord asexué puis sexué aboutissant à
l’excrétion d’oocystes. La première phase asexuée est un
processus de multiplication par schizogonie. Les cellules
de l’iléon sont parasitées. La phase de reproduction sexuée
ou gamétogonie survient ensuite. Elle peut être observée
48 heures après l’ingestion de kystes par le chat. Elle
correspond au développement des stades sexués avec
différenciation de gamètes mâles et de gamètes femelles.
L’oocyste qui résulte de la fécondation d’un microgamète
et d’un macrogamète tombe dans la lumière intestinale
et est éliminé, encore immature, avec les fèces du chat.
Dans le cas d’infection du chat par carnivorisme (ingestion
des kystes), les oocystes sont relargués 5 à 6 jours après
dans les fèces. Lors d’infection par ingestion d’oocystes,
la période est plus longue (20 à 40 jours).
Figure 1 – Cycle de Toxoplasma gondii.
hôte définitif (chat)
oocystes non
sporulés éliminés
avec les féces
kystes tissulaires
Toxoplasmose
congénitale
contamination
transplacentaire
(tachyzoïtes)
ingestion
de kystes
par le chat
Sporulation > 24 h
Survie > 1 an 20 °
ingestiopn
d’oocystes
contamination
par l’eau
et la nourriture
hôtes intermédiaires
D’après Dubey [20].
40
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(nourriture,
eau, terre)
oocystes sporulés
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1.2.1.2. Cycle extra-intestinal
Les tachyzoïtes prolifèrent par une multiplication asexuée
(endodyogénie). Ils sont disséminés dans l’organisme par la
circulation sanguine et lymphatique et, en 15 à 40 secondes,
peuvent pénétrer dans n’importe quelle cellule nucléée.
Une membrane d’origine parasitaire et cellulaire se forme
puis une vacuole parasitophore qui permet sa survie dans
la cellule. Divers organes rein, foie, poumon, muscle strié,
système nerveux central sont envahis. Progressivement,
les bradyzoïtes se différentient à l’intérieur de formations
kystiques. Les premiers kystes apparaissent dans les
10 jours suivant l’infection et se maintiennent dans
les tissus toute la vie de l’hôte.
Figure 2 – Séroprévalence de la toxoplasmose
chez les femmes enceintes par région (2003).
43
45
1.2.3. Cycle asexué chez les hôtes intermédiaires
Il se déroule chez de nombreux animaux (oiseaux, mammifères y compris l’homme). L’infestation des hôtes intermédiaires se fait, chez les herbivores, par ingestion d’oocystes
présents sur les végétaux, la terre ou l’eau souillée et chez
les carnassiers par des kystes contenus dans la viande.
Après l’ingestion, les sporozoïtes ou les bradyzoïtes traversent l’épithélium intestinal. On observe tout d’abord la
phase aiguë puis la phase chronique de l’infection telle
qu’elle se déroule chez le chat. Chez l’homme, la partie du
cycle asexué se déroule de la même manière. Il constitue
un cul de sac évolutif ne permettant pas de boucler le cycle
évolutif du parasite. Chez la femme enceinte, l’infection
en cours de grossesse peut par voie sanguine et transplacentaire induire une toxoplasmose congénitale.
2. Epidémiologie
de la toxoplasmose
2.1. Répartition géographique
et prévalence de l’infection [1, 45]
La toxoplasmose est une maladie cosmopolite. Un tiers
de la population mondiale est exposé à cette parasitose.
35
52
30
29
39
36
1.2.2. Evolution des oocystes
dans le milieu extérieur : sporogonie
Les oocystes, non sporulés, sont excrétés par milliers dans
les fèces du chat. Un seul et même chat répand dans son
environnement des centaines de milliers voire des millions
d’oocystes. La période pendant laquelle le chat excrète des
oocystes est brève (1-3 semaines). Ils sont résistants et peuvent être retrouvés dans le sol humide jusqu’à un an après
l’émission par le chat. La probabilité de rentrer en contact
avec des oocystes à proximité des lieux d’habitation est
très élevée. La sporulation est plus ou moins rapide suivant
les conditions climatiques. Elle a lieu entre le premier et le
cinquième jour après l’excrétion à des températures entre
15 et 25°C. Une température de 37°C ou supérieure lui est
défavorable Elle ne se produit pas à 4°C. En revanche, les
oocystes sporulés restent infectants après 12 à 18 mois à
4°C. Ils sont viables après 28 jours à –20°C. Ils sont très
résistants aux désinfectants usuels. Au stade d’oocystes
sporulés, le cycle se poursuit selon deux voies : soit un
chat s’infeste en ingérant les oocystes et le cycle sexué se
renouvelle, soit des hôtes intermédiaires les ingèrent et le
cycle de multiplication asexué se déroule.
46
51
44
37
30
39
41
37
36
56
45
45
46
Séroprévalence
≤ 30
31 – 40
39
41 – 50
≥ 50
Rapport INVS 2003 [4).
La part de la population humaine atteinte de toxoplasmose
est très variable suivant les pays de 7 à 80 %.
Cette variabilité s’explique de plusieurs manières :
- par des différences climatiques, l’infection est plus commune dans les régions chaudes et de plaines qu’en altitude et dans les régions froides. Les facteurs climatiques
influencent la survie et la sporulation des oocystes ;
- par l’hygiène de vie et le régime alimentaire : dans les
pays en voie de développement, la prévalence est généralement élevée et l’acquisition d’une immunité plus précoce
que dans les pays occidentaux. La présence de félidés
augmente la prévalence. Les populations se nourrissant
de viande crue ou saignante comme en France ont des
taux plus élevés ;
- l’âge : la prévalence augmente avec l’âge au sein d’une
population.
2.1.1. Prévalence chez la femme enceinte
L’enquête nationale, réalisée en France en 1995 par le
Laboratoire national de la Santé, parmi les femmes en âge
de procréer, a démontré une séroprévalence de 54,3 %.
Reconduite en 2003, la prévalence est de 44 %, ce qui
signifie que 56 % des femmes enceintes non immunisées
courent un risque de contracter la toxoplasmose pendant
leur grossesse. On observe une hétérogénéité dans la
prévalence selon les régions, de 34 à 70 %. On distingue
quatre grandes zones de prévalence (figure 2) [4]. Des
facteurs climatiques peuvent expliquer ces différences.
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L’incidence de la toxoplasmose au cours de la grossesse
a pu être estimée à travers différentes études françaises.
En 2000, selon le rapport de l’AFSSA, le nombre de séroconversions est de 2 700 (3 cas pour 1 000 grossesses)
et le nombre de toxoplasmose congénitale de 600 (1 cas
pour 1 000 naissances), 175 avec signes cliniques dont
42 avec des séquelles sévères.
2.1.2. Prévalence animale
Les animaux d’élevage, mouton, chèvre, porc, bovin, cheval,
volaille et oiseaux peuvent être infectés avec une prévalence
variable suivant les études et les pays. Ils constituent une
source de contamination pour l’homme. Le mouton est
une espèce particulièrement exposée. La fréquence de la
toxoplasmose chez le chat varie en fonction de son mode
de vie et de l’alimentation. Elle est plus élevée chez les
chats sauvages que les chats domestiques. Les animaux
sauvages, petits rongeurs et carnivores sauvages, jouent
un rôle majeur dans le maintien du cycle.
2.2. Mode de contamination
dans la toxoplasmose humaine [1, 20, 21, 45]
Dans la toxoplasmose acquise, l’homme s’infeste le plus
souvent par voie orale. La principale source d’infection
est due à l’ingestion de kystes contenus dans la viande
insuffisamment cuite. Elle est également possible par
ingestion d’oocystes présents dans le sol ou sur les aliments contaminés par la terre. La transmission par l’eau
est suspectée. La contamination par les tachyzoïtes par
transfusion sanguine est très rare. Elle est possible suite à
une transplantation d’organe. Dans la toxoplasmose congénitale, les tachyzoïtes sont infectants par voie sanguine
pour le fœtus. Les trois formes parasitaires, tachyzoïtes,
bradyzoïtes, oocystes peuvent donc être infectantes pour
l’homme.
3. Physiopathologie,
mécanismes immunitaires
et clinique de la toxoplasmose
acquise et congénitale
3.1. Physiopathologie et mécanismes
immunitaires dans la toxoplasmose
acquise et congénitale [1, 9, 20, 45]
Quel que soit le mode de contamination, la première phase
correspond à la phase de dissémination dans l’organisme.
Les toxoplasmes pénètrent dans les cellules du système
histiomonocytaire et s’y multiplient. Ils sont ensuite libérés
des cellules et envahissent celles adjacentes diffusant ainsi
dans tout l’organisme. Le foie est le premier organe atteint.
Les toxoplasmes se multiplient dans les hépatocytes. Les
tissus lymphoïdes, les poumons, le cerveau, le tissu musculaire, la rétine sont ensuite le siège de la multiplication.
Cette phase de dissémination dure environ 1 à 2 semaines chez un sujet immunocompétent. C’est à ce stade
que le toxoplasme peut se localiser dans le placenta. Au
cours de la deuxième phase, les défenses immunitaires de
l’hôte commencent à être effectives. Les tachyzoïtes libres
se raréfient car ils sont lysés dès qu’ils sont libérés de la
42
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cellule infectée. En revanche, dans les organes pauvres en
anticorps, le passage de cellule à cellule (œil, cerveau) se
poursuit. Dans la troisième phase ou phase chronique, les
bradyzoïtes demeurent intracellulaires à l’intérieur des kystes.
Ils continuent à s’y multiplier, puis entrent dans un état de
quiescence qui dure de nombreuses années. Les kystes se
forment dans tous les tissus mais sont plus nombreux là où
la multiplication du parasite a été le plus longtemps tolérée
(œil, système nerveux central). Ce phénomène est à l’origine
des lésions observées dans l’infection congénitale. Dans
la toxoplasmose congénitale, la première phase dure plus
longtemps du fait du système immunitaire immature.
Concernant les souches de toxoplasmes isolées chez
l’homme et chez l’animal, la variabilité de la pathogénicité
et de la virulence chez la souris, ainsi que la diversité des
manifestations cliniques chez l’homme ont laissé supposer un polymorphisme génétique important de T. gondii.
Cependant, l’analyse de marqueurs génétiques montre
en France métropolitaine et en Europe un faible degré de
polymorphisme avec une appartenance des isolats à seulement trois lignées clonales ou type I, II et III avec un type
II majoritaire dans les infections humaines et animales. Des
génotypes atypiques peuvent être retrouvés dans d’autres
continents, notamment en Guyane française, à l’origine de
formes cliniques sévères [2].
3.1.1. Immunité humorale
Dans la toxoplasmose acquise, suite à la contamination,
l’immunité humorale se met en place. Elle ne joue pas un
rôle essentiel dans la résistance à l’infection. Des anticorps
IgM, IgA, IgG et IgE peuvent être détectés. Ils lysent les
toxoplasmes extracellulaires en présence de complément
alors que les formes intracellulaires ne sont pas affectées,
ce qui permet la dissémination du parasite dans l’organisme par voie sanguine et lymphatique. Ils limitent donc
la dissémination des parasites dans l’organisme mais sont
insuffisants pour stopper l’infection. Des études expérimentales ont montré qu’ils ne sont pas protecteurs puisque le
transfert passif d’anticorps ne protège pas les souris contre
l’infection. De plus, de nombreux essais d’immunisation par
les toxoplasmes morts ou irradiés ainsi que par des extraits
antigéniques entraînent la production d’anticorps sans pour
autant apporter une protection contre ce parasite.
Dans la toxoplasmose congénitale, l’immunité se met
en place plus lentement. Conjointement au transfert passif
des immunoglobulines maternelles IgG, le fœtus peut synthétiser des immunoglobulines IgA, IgG et IgM dès la vingtième semaine de gestation. Les anticorps IgG augmentent
progressivement au cours de la gestation pour atteindre et
parfois dépasser à la naissance ceux de la mère. Ils ont un
effet protecteur très limité. Reçus passivement, ils ont à
la fois une action sur le parasite et sur l’hôte. Ils lysent les
toxoplasmes extracellulaires, favorisant la multiplication
dans la cellule et leur enkystement mais surtout ils peuvent
induire chez le fœtus une tolérance spécifique.
3.1.2. Immunité cellulaire
Le rôle de l’immunité à médiation cellulaire est essentiel
dans la lutte contre l’infection. Ainsi, des souris nudes
athymiques ne développent pas d’immunité protectrice tandis que le transfert de cellules spléniques et de
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nodules lymphatiques transfère une immunité spécifique
vis-à-vis de T. gondii. En début d’infection, les toxoplasmes
se multiplient à l’intérieur des macrophages et résistent à
leur lyse en s’opposant à la fusion phagosome-lysosome.
Une réponse immune cellulaire induite implique les macrophages, les cellules natural killer (NK), les cellules T et la
production de cytokines associées. Le développement
de l’immunité limite l’infection mais n’est pas capable
d’éradiquer le parasite. Les barrières hémato-méningée
et hémato-oculaire limitent le flux des cellules immunocompétentes et des médiateurs.
Figure 3 – Transmission materno-fœtale du toxoplasme.
parasitémie
Primo infection
femme enceinte
tachyzoïtes
Infection
du placenta
3.2. Clinique
3.2.1. Toxoplasmose acquise du sujet
immunocompétent [20, 45]
Les formes asymptomatiques sont les plus fréquentes Une
étude rapporte 5 % de formes cliniques chez les femmes
enceintes [24]. Les formes cliniques associent des adénopathies, en général dans la sphère cervicale, une fièvre
modérée mais inconstante, une asthénie et éventuellement
des modifications de la formule leucocytaire (syndrome
mononucléosique sanguin). Elle présente une gravité
particulière lorsqu’elle survient chez la femme enceinte
en raison du risque encouru par le fœtus. La présence
d’adénopathies doit être recherchée lorsque les examens
sérologiques sont en faveur d’une infection récente. Les
réinfestations sont asymptomatiques chez les patients
immunocompétents et entraînent exceptionnellement
une infection du fœtus [33]. Les infections congénitales,
suite à une reprise évolutive d’une infection ancienne chez
des femmes enceintes immunodéprimées, sont possibles
mais rares [23].
3.2.2. Toxoplasmose congénitale [1, 9, 20]
L’infection fœtale, conséquence d’une primoinfection de
la femme enceinte, peut provoquer une interruption spontanée de la grossesse, une maladie mortelle in utero, une
forme clinique ou cas le plus fréquent actuellement, être
totalement asymptomatique.
Il est classique de décrire trois stades.
t Premier stade : si l’infection est tardive, survenant dans
le dernier trimestre de la grossesse, le nouveau-né présente
à la naissance une toxoplasmose à la phase primaire. Les
formes inapparentes sont les plus fréquentes. On peut
parfois observer un ictère néonatal avec hépatomégalie et
splénomégalie, une atteinte cardiaque ou oculaire.
t Deuxième stade : si la contamination maternelle a eu lieu
au deuxième trimestre, le tableau à la naissance peut être
celui d’une encéphalite évolutive. La toxoplasmose congénitale est à la phase secondaire de la maladie. Les signes
cliniques sont neurologiques. Si l’évolution n’est pas fatale,
l’enfant est exposé à des lésions nerveuses irréductibles.
Les formes infracliniques ou bénignes sont fréquentes.
t Troisième stade : si la mère a été contaminée pendant
les premiers mois de la gestation, la totalité de la maladie
s’est développée in utero. Les formes les plus graves sont
alors observées. L’importance des séquelles est variable.
Le tableau clinique associe hydrocéphalie ou microcéphalie,
crises convulsives, retard psychomoteur et choriorétinite.
Le pronostic est redoutable.
Toxoplasmose
congénitale
Sang fœtal
parasitémie
Kyste
intratissulaire
Plusieurs événements doivent survenir pour qu’il y’ait
transmission materno-fœtale et infection du fœtus. La
contamination maternelle doit se produire pendant la
grossesse, le toxoplasme doit se localiser dans le placenta, enfin le parasite doit passer dans la circulation
fœtale (figure 3). La fréquence et la gravité de l’atteinte
fœtale dépendent de la date de la contamination et de la
parasitémie maternelle de durée très courte, estimée à une
dizaine de jours, du délai entre l’infection placentaire et la
contamination fœtale, de l’état immunitaire du fœtus, du
passage transplacentaire d’anticorps maternels et du traitement maternel mis en œuvre. Au cours de la parasitémie,
le toxoplasme peut se localiser dans le placenta induisant
la formation de micro-abcès. Il passe secondairement la
barrière fœto-placentaire et infecte le fœtus. L’infection
placentaire est plus fréquente en fin de grossesse, lorsque
le placenta est parcouru par un flux sanguin maximum.
La transmission au fœtus n’est pas forcément immédiate.
Cette hypothèse a été proposée par Romand et al. pour
expliquer les faux négatifs du diagnostic prénatal chez les
enfants contaminés [43].
L’infection du fœtus est fonction de la durée du délai placentaire et de la date plus ou moins retardée de la transmission du parasite au fœtus.
t Si le délai est long, le fœtus reçoit une immunité d’origine maternelle avant d’être contaminé. Les anticorps
maternels transmis au fœtus limitent l’infection en lysant
les parasites extracellulaires et freinent leur dissémination.
Mais ils inhibent l’immunisation du fœtus. Cette tolérance
spécifique ne cesse qu’avec la disparition des anticorps
maternels transmis, entre 6 et 12 mois. La transmission
tardive du parasite se traduit dans la majorité des cas à la
naissance par des atteintes cliniques minimes voire nulles,
mais l’infection peut évoluer après la naissance.
t Si le délai est nul ou bref, l’infection du fœtus est concomitante de celle du placenta, la contamination s’effectue
avant la transmission des anticorps maternels et concerne
alors un fœtus immunitairement immature. Elle peut être
REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2008 - N°402 //
43
responsable de fœtopathies graves selon le stade de la
grossesse.
La date de la contamination maternelle est le facteur
essentiel pour déterminer la fréquence et la gravité de
l’atteinte fœtale [9, 10, 24, 30]. Lors d’une primo-infection
toxoplasmique chez la mère en cours de grossesse, environ
1/3 des fœtus sont infectés. La fréquence de la transmission est d’autant plus élevée que la grossesse est avancée
au moment de la contamination maternelle, soit 6 % à
12 semaines de gestation, 40 % à 26 et 72 % à 36 dans
l’étude lyonnaise [24]. Inversement, plus la contamination
maternelle est précoce plus l’atteinte fœtale est sévère.
Cependant, des enfants infectés et traités, nés de mères infectés au 1er trimestre, peuvent être asymptomatiques [6).
3.2.2.1. Aspects cliniques de la toxoplasmose
congénitale [1, 5, 8, 9, 18, 23, 25]
Les formes infracliniques sont les plus fréquentes. Les
manifestations cliniques les plus courantes sont oculaires
et neurologiques
La choriorétinite est la conséquence clinique la plus fréquente de la toxoplasmose congénitale. Elle peut être
néonatale, ou plus tardive, due à la réactivation des kystes
intra-rétiniens. Elle est diagnostiquée à l’examen du fond
d’œil. Uni ou bilatérale, elle siège au niveau de la macula
ou à la périphérie rétinienne. La lésion récente est faite
d’une zone d’œdème; la lésion ancienne est beaucoup
plus caractéristique représentée par un placard blanchâtre centré par une zone grise surélevée qui est limitée
par des bords festonnés mais taillés à l’emporte-pièce. À
leur niveau, il existe une accumulation pigmentaire. Cet
aspect de la choriorétinite pigmentaire est extrêmement
évocateur de la toxoplasmose congénitale. Elle peut être
responsable d’une amputation plus ou moins importante
du champ visuel. La localisation centrale maculaire est plus
grave que celle périphérique. D’autres lésions peuvent être
observées, microphtalmie, strabisme, nystagmus, atteintes
du segment antérieur : iridocyclite, cataracte, glaucome.
Les manifestations neurologiques sont plus rares. Les calcifications intracrâniennes de découverte échographique
anté ou postnatale correspondent à des foyers de nécrose
qui se calcifient secondairement. Elles peuvent être uni ou
bilatérales, le plus souvent multiples et siéger dans n’importe quelle région de l’encéphale, mais principalement
dans les régions périventriculaires et au niveau des noyaux
gris centraux. Elles se présentent radiologiquement sous
trois aspects : en coups d’ongle de plusieurs millimètre de
long au niveau des noyaux gris centraux et du thalamus,
nettement curvilignes, en traînées continues ou discontinues
dans les territoires périventriculaires, nodulaires, en tête
d’épingle, isolées ou groupées en amas dans l’ensemble
de l’encéphale. Les crises convulsives en sont souvent
le signe révélateur. Le traitement favorise leur régression,
parfois leur disparition.
L’atteinte neurologique avec modifications du volume du
crâne est dépistée échographiquement pendant la grossesse. L’hydrocéphalie, due à l’obstruction de l’aqueduc
de Sylvius, est actuellement rarement observée en France
(< à 1 % des cas). Une dilatation ventriculaire uni ou bilatérale en est le signe. Cliniquement, le périmètre crânien
est augmenté, les fontanelles tendues. La microcéphalie
44
// REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2008 - N°402
liée à l’absence de développement cérébral est très rare.
D’autres signes neurologiques sont possibles : hypotonie,
convulsions, atteintes motrices, retard psychomoteur,
anomalies. Les autres manifestations cliniques sont plus
rares : prématurité, retard de croissance intra-utérin, atteinte
hépatique se traduisant par un ictère souvent associée à
une hépatosplénomégalie, ascite fréquente dans les formes généralisées et constatée in utero, atteintes rénale,
pulmonaire ou cardiaque (myocardite).
Dans l’étude menée par Wallon et al. à Lyon, incluant
327 enfants infectés, 71 % sont asymptomatiques. L’incidence de la choriorétinite chez les enfants traités avant et
après la naissance pendant au moins un an est de 24 %;
9 % des cas ont été diagnostiqués le premier mois de vie, la
moitié avant un an et 95 % avant 10 ans. 29 % des enfants
qui avaient une lésion choriorétinienne ont présenté une
nouvelle lésion, 11 % ont des séquelles neurologiques [50].
Une étude prospective a été menée pendant 20 ans, de
1985 à 2005, au CHU de Toulouse. Elle porte sur 676 séroconversions maternelles traitées par la spiramycine et/ou
l’association pyriméthamine-sulfadoxine. Toutes ont eu un
prélèvement de liquide amniotique ainsi qu’une surveillance
échographique mensuelle. 666 enfants sont nés vivants
et 112 (17 %) ont présenté une toxoplasmose congénitale. 107 enfants ont pu être suivis pendant 99 ± 66 mois
en moyenne. 74 % sont parfaitement asymptomatiques.
26 % présentent une choriorétinite, périphérique dans
79 % des cas et maculaire dans 21 % des cas. Un seul
enfant a présenté une forme neurologique grave, nettement
améliorée par le traitement antiparasitaire [7].
Ainsi, la toxoplasmose congénitale apparaît comme une
maladie d’une très grande hétérogénéité clinique. À l’heure actuelle, le problème principal reste de prévenir les
choriorétinites qui surviennent des mois ou des années
après la naissance.
4. Prévention et traitement
4.1. Prévention [1]
Un programme français de prévention de la toxoplasmose
congénitale a été mis en place depuis 1978. Un dépistage
sérologique systématique des femmes a été instauré dans
le cadre de l’examen prénuptial (1978), puis au cours du
1er examen prénatal (1985). Depuis 1992, une surveillance
sérologique mensuelle des femmes enceintes non immunisées est obligatoire jusqu’à l’accouchement.
4.1.1. La prévention primaire est essentielle et repose
sur des règles prophylactiques hygiéno-diététiques. La
1re mesure a consisté en la diffusion aux médecins d’une
circulaire (27/09/1983) pour informer les femmes enceintes
non immunes sur les moyens de prévention de la toxoplasmose. Une étude de 1995 montre qu’il est nécessaire
de renforcer le programme de prévention primaire. Les
femmes enceintes ne connaissent pas toujours les modes
de contamination dans la toxoplasmose [3].
Une liste de recommandations a été publiée dans le
Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire en 1996 [3] et
est schématisée dans la figure 4.
t Bien cuire la viande (bœuf, mouton, porc, cheval), c’està-dire une cuisson d’au moins 65°C dans toute l’épaisseur
#*0-0(*&&5(3044&44&
Figure 4 – Règles hygiéno-diététiques de prévention de la toxoplasmose.
T. gondiii dans déjections du chat contaminé
eau, litière, sol
Infection porc, mouton,
bœuf…
Prévention de la toxoplasmose
Se laver les mains
après contact
avec la viande,
avant les repas
Ne pas changer
la litière du chat
Porter des gants
pour jardiner
et lors de contact
avec la terre
de la viande. Eviter la consommation de viande marinée, fumée ou grillée (comme cela peut être le cas pour
le gibier).
t Lors de la préparation des repas : laver soigneusement
les légumes et les plantes aromatiques surtout s’ils sont
terreux et consommés crus. Laver soigneusement les
ustensiles de cuisine, ainsi que le plan de travail. Se laver
les mains après contact avec des légumes, des fruits ou de
la viande crue avant de passer à table. Une bonne hygiène
des mains et des ustensiles de cuisine est importante
pour éviter la transmission de la toxoplasmose pendant
la grossesse.
t Lors des repas pris en dehors du domicile : éviter la
consommation de crudités et préférer les légumes cuits. La
viande doit être consommée bien cuite ou bien privilégier
la consommation de volaille ou de poisson.
t Eviter les contacts directs avec les objets qui pourraient
être contaminés par les excréments de chats (comme les
bacs des litières, la terre) et porter chaque fois des gants
en cas de manipulation de ces objets. Désinfecter les bacs
des litières de chat avec de l’eau de javel.
t Eviter le contact direct avec la terre et porter des gants
pour jardiner. Se laver les mains après des activités de
jardinage même si elles sont protégées par des gants.
4.1.2. La prévention secondaire repose sur le dépistage
des séroconversions en cours de grossesse. Le décret
n° 92-144 du 14 février 1992 impose une surveillance sérologique mensuelle des femmes enceintes séronégatives,
depuis la déclaration de la grossesse jusqu’à l’accouchement dont l’objectif est de dépister une séroconversion. En
revanche, toute patiente immunocompétente, immunisée
antérieurement à la grossesse, ne fait pas l’objet d’une
surveillance sérologique particulière. Le diagnostic sérologique doit préciser la date de survenue de l’infestation
maternelle. Cela est essentiel car fréquence et gravité de
l’atteinte fœtale en dépendent. Un traitement immédiat
par la spiramycine doit être institué dès qu’une infection
de la mère est suspectée pour limiter la multiplication du
parasite.
Manger cuits ou
pelés les fruits et
légumes souillés
par de la terre
Consommer bien
c
ite la viande
iande
cuite
de porc, mouton,
bœuf…
ou congelée
4.1.3. La prévention tertiaire repose sur le dépistage des
toxoplasmoses congénitales grâce au diagnostic prénatal,
néonatal et postnatal.
4.2. Traitement [1, 9, 16, 19, 25, 36]
4.2.1. Les médicaments
Une des voies métaboliques de Toxoplasma gondii,
commune à de nombreux protozoaires, est la voie de la
synthèse des folates. Cette voie fait intervenir deux enzymes, la déhydroptéroate synthétase et la dihydrofolate
réductase (DHFR). Les sulfamides et la pyriméthamine,
en inhibant ces enzymes, provoquent un blocage de la
synthèse de l’acide folique chez le parasite. Il en résulte
une carence en folates responsable secondairement d’altérations de la synthèse des bases puriques et de troubles
de la division cellulaire.
La pyriméthamine (Malocide®) antipaludéen de synthèse
a une action antimétabolite en empêchant la transformation de l’acide folique en acide folinique par inhibition de la
DHFR. La pyriméthamine est parasiticide sur les tachyzoïtes
mais est inactive sur les kystes. Elle a une bonne diffusion
tissulaire placentaire et méningée. Elle a aussi une synergie
d’action avec les sulfamides et certains macrolides. Sa
demi-vie longue permet son association aux sulfamides
retard. Cette thérapeutique a une toxicité hématologique
(anémie, leucopénie, thrombopénie) et doit s’accompagner
d’une surveillance biologique hebdomadaire. Ces effets
secondaires sont réversibles et peuvent être prévenus ou
corrigés par l’acide folinique.
Les sulfamides sont des antifoliques qui agissent en
inhibant la synthèse d’acide folique par compétition de la
déhydroptéroate synthétase, autre étape du métabolisme
des folates, ce qui explique la synergie avec la pyriméthamine In vivo, les sulfamides les plus efficaces sont la
sulfadiazine (Adiazine®) : sulfamide d’action rapide et la
sulfadoxine : sulfamide retard.
La pyriméthamine et les sulfamides agissent en synergie
sur la voie de synthèse des folates. Cet effet synergique
permet d’utiliser un plus faible dosage de pyriméthamine
et donc de limiter les risques hématotoxiques.
REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2008 - N°402 //
45
L’association pyriméthamine (Malocide®) et sulfadiazine
(Adiazine®) est la thérapeutique la plus active contre le
toxoplasme. Elle augmente de 6 fois l’efficacité de la pyriméthamine sur le toxoplasme. Elle nécessite une surveillance
hématologique hebdomadaire du fait de la toxicité sur les
cellules hématopoïétiques. Le traitement doit être interrompu
en cas de leucopénie, anémie ou thrombopénie. Ce phénomène est réversible. L’association de la pyriméthamine et
de sulfadoxine (Fansidar®), a la même toxicité que les précédentes et nécessite la même surveillance. La survenue de
troubles cutanés due à la sulfadoxine doit faire interrompre
le traitement (risque de syndrome de Lyell). Les sulfamides
sont contre-indiqués s’il existe une allergie, une leucopénie
ou un déficit en glucose 6 phosphodeshydrogénase.
L’acide folinique est donné per os et exerce une action
préventive sur les effets secondaires hématologiques.
La spiramycine (Rovamycine®) est un antibiotique macrolide utilisée depuis plus de 30 ans. Elle a une action parasitostatique : elle agirait sur les ribosomes et aurait une
action inhibitrice mais non lytique. Elle est active sur les
tachyzoïtes. Sa concentration tissulaire dans le placenta
est remarquable et elle franchit la barrière fœto-placentaire.
Elle ne diffuse pas dans le parenchyme cérébral.
4.2.2. Indications d’un traitement
4.2.2.1. Toxoplasmose de la femme enceinte
L’administration de spiramycine à la dose de 9 millions
d’unités/jour en 3 prises, sans interruption jusqu’à la fin de
la grossesse, est entrepris chez toute femme suspecte de
toxoplasmose. Ce traitement est bien toléré chez la mère
et ne présente pas de toxicité fœtale. Son efficacité sur la
transmission materno-fœtale est contestée [44]. L’administration de pyriméthamine et de sulfamide est indiquée en cas
de contamination fœtale prouvée par le diagnostic prénatal
[14]. Le traitement par la spiramycine ou la pyriméthaminesulfamide dans les 4 semaines suivant la contamination
réduit le risque de lésions intracrâniennes [30].
4.2.2.2. Toxoplasmose congénitale
Quel que soit l’aspect de la maladie, la toxoplasmose
congénitale objectivée par le diagnostic prénatal et néonatal
impose un traitement en continu associant pyriméthamine
et sulfamides, d’au minimum un an. Plusieurs études cliniques ont démontré l’efficacité de cette thérapeutique
sur l’apparition des lésions oculaires et l’évolution des
symptômes cliniques [1, 25, 30, 36, 48].
On observe toutefois des choriorétinites, malgré un traitement
des fœtus infectés. Cela peut s’expliquer par le délai relativement long entre la contamination maternelle et le diagnostic
d’infection fœtale instituant un traitement tardif.
5. Diagnostic biologique
de la toxoplasmose acquise
et congénitale
5.1. Diagnostic de l’infection maternelle
Il repose sur les examens sérologiques dont la détection
des anticorps IgG et IgM. La sérologie de la toxoplasmose
étant rarement pratiquée avant une grossesse, des dif-
46
// REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2008 - N°402
ficultés persistent pour l’interpréter. Il faut rappeler qu’il
est inutile de faire une nouvelle sérologie si l’immunité est
acquise antérieurement à la grossesse et qu’Il faut pratiquer 2 sérologies à 3 semaines d’intervalle pour fournir
une interprétation. La nomenclature des actes de biologie
médicale (arrêté du 25 /04/1995) fixe les conditions de
réalisation et la cotation des actes.
5.1.1. Techniques de mise en évidence
des anticorps [9, 11, 27, 29, 32, 37, 40]
De nombreuses méthodes dont les tests immunoenzymatiques sont proposées au biologiste sur la détection
des anticorps IgG et IgM et de plus en plus automatisées.
Elles détectent des anticorps dirigés contre des antigènes
de membrane du parasite notamment la protéine P 30 et
contre des antigènes solubles cytoplasmiques.
5.1.1.1. Détection des IgG spécifiques
Les méthodes doivent être sensibles pour détecter les
anticorps synthétisés en début d’infection mais également
les taux résiduels et spécifiques pour conclure avec certitude à une immunité. Les résultats sont exprimés en unités
internationales. Chaque fabricant réalise son étalonnage
par rapport à un sérum étalon international OMS. Malgré
cet étalonnage, les résultats ne sont pas superposables
d’un réactif à un autre, ce qui est une difficulté pour interpréter les sérologies. La nature des antigènes, le mode de
révélation expliquent ces différences. Le titre des anticorps,
quel qu’en soit la valeur, doit être indiqué même en dessous du seuil de spécificité pour interpréter correctement
les variations observées dans le suivi.
5.1.1.2. Détection des IgM spécifiques
Les méthodes immunoenzymatiques et le test ISAGA
(immunosorbent agglutination assay) sont les plus utilisés.
L’immunofluorescence est plus rarement pratiquée du fait
des difficultés de lecture et du manque de sensibilité. La
spécificité des réactifs commercialisés n’est pas excellente. Aucun test de détection des IgM n’a une spécificité
de 100 %, le maximum observé étant de 92 % ; le test le
plus sensible l’ISAGA (100 %) a seulement une spécificité
de 61 %. Les IgM sont détectées pratiquement dans tous
les cas de séroconversion lorsque l’on utilise une technique sensible par immunocapture. On ne détecterait pas
d’IgM dans 1 % des cas suite à une séroconversion. Les
faux positifs sont fréquemment liés à la présence d’immunoglobulines dénommées anticorps naturels révélant
des antigènes du toxoplasme [17, 39]. Ces anticorps ne
peuvent pas être différenciés des IgM spécifiques mais
sont absents du sang du nouveau-né.
Le test de mesure de l’avidité des IgG est une méthode
complémentaire pour dater l’infection [35]. La force de
liaison des anticorps vis-à-vis des antigènes est mesurée
par méthodes immunoenzymatiques. Au cours de la réponse
immunitaire, on observe une augmentation progressive
de l’avidité des IgG. L’introduction au cours du test d’un
agent perturbant la liaison antigène-anticorps, habituellement l’urée, a peu d’effet sur la liaison des anticorps de
forte avidité mais dissocie celle de faible avidité. Ce sont
des méthodes non standardisées. Différents facteurs,
individuels, institution d’un traitement interfèrent dans la
#*0-0(*&&5(3044&44&
Figure 5 – Cinétique des anticorps
dans la toxoplasmose.
Figure 6 – Dépistage sérologique chez la femme enceinte
immunocompétente.
Titre
IgG
négatives
< seuil
IgM
g absentes
IgM
IgA
IgG
IgM
g présentes
p
1ers jours de l’infection ou IgM non
spécifiques (à confirmer sans délai)
Absence
d’immunité
IgG négatives
Délai 2 mois
Surveillance sérologique
mensuelle
IgG
positives
Séroconversion
Contamination
IgG positives
> seuil méthode
maturation des anticorps [34]. Un indice d’avidité élevé
exclut une infection acquise dans les 3 à 5 mois précédents. Un indice avidité bas peut être le marqueur de la
phase aiguë mais insuffisant pour l’affirmer.
5.1.1.3. Détection des IgA spécifiques
Les anticorps IgA peuvent être mis en évidence par des
méthodes comparables à celles détectant les IgM. Il est
primordial de détecter les IgA pour le diagnostic de la toxoplasmose congénitale ou pour différencier une réactivation
sérologique d’une primoinfection. Leur mise en évidence
peut aider au diagnostic d’une infection récente.
IgM absentes
IgM
g présentes
p
Infection récente possible
Immunité
probable
IgG
élevées
Mesure de l’avidité des IgG
2e sérologie
21 jours plus tard
forte
IgG
augmentées
IgG stables
faible
Exclusion infection
récente > 4 à 5 mois*
suivi
sé
sérologique
Infection ancienne
* en fonction du réactif
5.1.2. Evolution des anticorps au cours
d’une toxoplasmose acquise et Interprétation
des résultats sérologiques [8, 9, 15, 32, 40]
5.1.2.1. Les premiers anticorps synthétisés sont les IgM,
8 à 10 jours après la contamination. La détection d’IgM fait
suspecter une séroconversion mais seule l’apparition des
IgG authentifie la primo-infection. Les IgM augmentent le
mois suivant puis diminuent et persistent durant une période
plus ou moins longue. Le maximum de production est atteint
entre la 4e et la 8e semaine. Elles sont détectées au-delà du
stade aigu de l’infection, fréquemment 1 an après la contamination, par la méthode ISAGA 2 ans après la contamination chez 27 % de patientes. Les variations individuelles
dans la durée et l’intensité de la réponse IgM limitent son
utilité pour dater l’infection. Des anticorps non spécifiques
peuvent aussi être détectés sans qu’il y ait infection, ce
qui complique l’interprétation. L’erreur à ne pas commettre
est de conclure d’emblée à une primoinfection sur la seule
présence d’IgM ou d’IgG associées à des IgM.
5.1.2.2. Les anticorps IgG, les premiers synthétisés, sont
dirigés contre la membrane du parasite (protéine P 30) et
détectés environ 1 semaine après les IgM. Ils augmentent ensuite pour atteindre habituellement leur maximum
2 mois après. Des titres élevés persistent plusieurs mois
puis diminuent lentement. La détection des IgG vis-à-vis
des antigènes solubles est retardée jusqu’à 2 mois après
la contamination et le maximum atteint plus tardivement,
En l’absence de détection d’anticorps IgM, les anticorps
IgG sont le témoin d’une immunité.
Mesure de l’avidité des IgG
faible
2e sérologie 21 jours plus tard
IgG stables
Infection
de 2 à 3 mois minimum
au 1er controle*
IgG augmentées
Infection récente
< 2 à 3 mois au 1er controle*
* en fonction du réactif
Algorithme décisionnel (laboratoire de parasitologie – CHU Toulouse).
5.1.2.3. Les anticorps IgA ont dans le premier mois une
cinétique proche de celle des IgG. Les IgA, détectés dans
80 à 95 % des cas selon les études ont une production
maximale 2 à 3 mois après la contamination. Elles disparaissent plus rapidement que les anticorps IgM. Leur présence
inconstante limite leur usage dans le diagnostic. Lors de
réactivation sérologique, on observe une augmentation
du titre des anticorps IgG associée ou non à la présence
d’anticorps IgA.
Une courbe théorique d’évolution des anticorps au cours
d’une primoinfection est schématisée dans la figure 5 et
un algorithme décisionnel dans la figure 6.
REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2008 - N°402 //
47
Figure 7 – Immunoblot.
A
B
immunoblot positif
immunoblot négatif
IgG
IgM
IgG
IgM
M C
M C
M C
M C
Comparaison des profils immunologiques révélés par
immunoblot pour le diagnostic de toxoplasmose congénitale
Sang maternel (M) – Sang de cordon (C)
A. Profil immunologique différent sérum maternel et sang de cordon :
présence d’anticorps IgG et IgM néosynthétisés par le fœtus.
B. Profil immunologique identique sérum maternel et sang de cordon :
absence d’anticorps IgG et IgM néosynthétisés par le fœtus.
RE répétée 200 à 300 fois plus sensible que B1 [12]. La
PCR en temps réel appliqué à ce diagnostic par Costa
et al. est un processus automatisé basé sur la détection
et la quantification d’un émetteur fluorescent directement
proportionnel à la quantité d’amplicons générés pendant
la PCR [13]. Elle est rapide (moins de 2 h) et reproductible.
L’absence de manipulation post-PCR réduit le risque de
contamination par les amplicons. Elle permet de quantifier
l’ADN amplifié et d’estimer la charge parasitaire du LA qui
est variable, dans 46 % des cas <10 toxo/ml, dans 30 %
entre 10 et 100 toxo/ml et dans 24 % > 100 toxo/ml dont
8 % > 1000 /ml. Une charge parasitaire élevée est un signe
d’infection sévère [43].
5.2.1.2. Isolement du toxoplasme
par inoculation à la souris
Cette technique fut la première utilisée pour ce diagnostic.
Le culot de centrifugation de liquide amniotique est inoculé à
des souris par injection intrapéritonéale. Des contrôles sont
effectués 4 et 6 semaines après et l’infection est prouvée par
la présence de kystes au niveau du cerveau des souris. Elle
confirme les résultats obtenus par PCR et permet d’isoler
les souches pour des études épidémiologiques.
La technique PCR a une meilleure sensibilité que l’inoculation
à la souris [9, 31]. Toutefois, dans 10 à 30 % des études, le
diagnostic anténatal est négatif alors que l’enfant est infecté
justifiant la poursuite du traitement par la spiramycine jusqu’à l’accouchement.
5.2.2. Le dépistage néonatal
5.2. Dépistage de la toxoplasmose
congénitale : diagnostic prénatal,
néonatal et postnatal
Il concerne les enfants dont la mère a contracté la
toxoplasmose durant la grossesse [9, 47].
5.2.1. Dépistage de l’infection in utero
Il comporte un suivi échographique mensuel et un diagnostic prénatal (DPN) établi par amniocentèse dès la
18e semaine d’aménorrhée. Il est pratiqué pour dépister
l’infection fœtale et traiter in utero le fœtus. Il associe la
recherche du parasite dans le liquide amniotique (LA) par
inoculation à la souris et techniques de biologie moléculaire (PCR). Le décret n° 95-559 du 6 mai 1995 précise
les dispositions légales relatives aux analyses de biologie
pratiquées en vue d’établir un diagnostic prénatal in utero.
Une autorisation ministérielle est nécessaire au laboratoire
et au praticien pour ce diagnostic. Un consentement écrit
des patientes est requis. Les copies doivent être adressées
au praticien réalisant les analyses et doivent être conservées
avec le compte rendu (J.O., arrêté du 12 /11/ 1997).
5.2.1.1. Mise en évidence d’ADN toxoplasmique
La réaction de polymérisation en chaîne (PCR) a été appliquée au diagnostic de la toxoplasmose depuis plus de
10 ans [31]. Les méthodes ne sont pas standardisées et
diffèrent, suivant les équipes, au niveau de l’extraction de
l’ADN, du choix du gène cible, des séquences d’amorces
et des sondes, ce qui peut expliquer les différences de
sensibilité [41, 43, 46]. La majorité des équipes amplifie
une séquence répétée 35 fois du gène B1 ou une séquence
48
// REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - MAI 2008 - N°402
Il comporte, outre le bilan clinique et paraclinique (examen
du fond d’œil et échographie transfontanellaire), un bilan
biologique avec la détection du parasite dans le placenta
et le sang de cordon et un bilan sérologique sur le sang
du cordon avec détection des anticorps IgG, IgM et IgA
[8, 45]. Le diagnostic parasitologique associe la détection du parasite dans le placenta et le sang de cordon par
PCR et inoculation à la souris (12, 26, 41]. Les techniques
sérologiques utilisées dans le dépistage de la toxoplasmose acquise ne sont pas toutes adaptées à ce diagnostic. Seuls, les tests par immunocapture des IgM ou des
IgA validés pour ce diagnostic doivent être pratiqués. En
cas de tests positifs pour les IgM ou les IgA, il faut confirmer le résultat sur le sang du nouveau-né prélevé avant le
10e jour. Des tests analytiques complémentaires comme
la comparaison des profils immunologiques mère-enfant
immunoblot (figure 7) ou ELIFA permettent de mettre en
évidence la synthèse d’anticorps IgG et IgM par l’enfant [38,
42]. La présence d’anticorps néosynthétisés dans le sérum
du nouveau-né est la preuve absolue de l’atteinte congénitale
et doit conduire au traitement de l’enfant. La présence des
isotypes dépend du moment de la contamination maternelle
[8, 15, 28]. Pour les séroconversions maternelles du premier
et du deuxième trimestre, ce sont les IgA qui sont le plus
fréquemment détectées alors que les IgM spécifiques le
sont plus souvent pour des infections du troisième trimestre.
Ces deux tests doivent être associés. Dans 30 % des cas
environ, cette recherche est négative bien que l’enfant soit
contaminé [49]. En associant les méthodes de diagnostic
parasitologique et sérologique, le diagnostic de l’infection
est porté dans la majorité des cas [10, 26, 41].
#*0-0(*&&5(3044&44&
5.2.3. Le diagnostic postnatal
Il consiste en une surveillance sérologique du nourrisson
durant la première année. La persistance des anticorps
IgG affirme ou confirme l’infection congénitale. Si l’enfant
n’est pas atteint, les anticorps IgG transmis par la mère
s’éliminent et la sérologie devient négative avant 12 mois.
Des profils sérologiques particuliers sont observés chez
les enfants traités par pyriméthamine et sulfamides. Le
traitement inhibe la production d’anticorps. Des rebonds
sérologiques sont fréquemment observés à l’arrêt du traitement, sans répercussion clinique.
Figure 8 – Stratégie du diagnostic
de la toxoplasmose congénitale.
Infection maternelle pendant la grossesse
Ponction de LA
PCR, inoculation à la souris
Diagnostic
anténatal
LA+
TC
LA - ou LA NF
6. Conclusion
Pour conclure, malgré une prévention mise en place depuis
1978, la toxoplasmose congénitale pose toujours un problème
de santé publique en France. De ce fait, le dépistage doit
être poursuivi. En cas de toxoplasmose survenant en cours
de grossesse, un traitement maternel doit être institué le plus
rapidement possible et le diagnostic prénatal de l’infection
fœtale est à préconiser. Si le DPN est négatif et l’échographie
normale, le traitement par la spiramycine est poursuivi jusqu’à
l’accouchement. S’il est positif et l’échographie normale, un
traitement par pyriméthamine et sulfamides est institué en
continu jusqu’à l’accouchement et poursuivi après la naissance au minimum un an. Dans les 2 cas, la surveillance
échographique est mensuelle. Un bilan néonatal et postnatal
de l’enfant est pratiqué. Si le DPN est positif et l’échographie détecte une malformation, une interruption médicale de
grossesse est envisagée (figure 8). La persistance de cas
de toxoplasmose congénitale avec manifestations cliniques
notamment oculaires peut être due au délai trop long entre la
contamination et le traitement maternel ainsi qu’à la qualité
du passage transplacentaire des médicaments et à leur diffusion dans les tissus fœtaux. L’amélioration du diagnostic
et de nouvelles recherches de thérapeutiques notamment
actives sur les kystes sont à préconiser pour diminuer la
fréquence des formes cliniques.
Références
[1] Afssa, Toxoplasmose : état des connaissances et évaluation du
risque lié à l’alimentation – rapport du groupe de travail Toxoplasma
gondii de l’Afssa, 2005, 328 p. Ce rapport est téléchargeable sur
www.afssa.fr.
[2] Ajzenberg D., Carme B., Demat M., Boukhari R., Darde M.L., La toxoplasmose « guyanaise », Rev. Fr. Lab. 396 (2007) 51-60.
[3] Baril L., Ancelle T., Thulliez P., Goulet V., Tirard V., Carme B., Facteurs
de risque d’acquisition de la toxoplasmose chez les femmes enceintes
en 1995 (France), BEH 16 (1996) 73-75.
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Diagnostic
néonatal
AC IgA, IgM, IgC+IB
Diagnostic
parasitologique
à discuter
Bilan + ou -
AC IgA, IgM, IgG+IB
+ Diagnostic
parasitologique
Bilan -
Bilan +
TC
TC
Suivi sérologique IgC 1 an
Diagnostic
postnatal
+
TOXOPLASMOSE
CONGÉNITALE
(TC)°
ABSENCE
D’INFECTION
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