Courbevoie Sport Tennis de Table Fiche d`inscription Saison

Courbevoie Sport Tennis de Table
Fiche d'inscription- Saison 2016/2017
www.cstt-courbevoie.org / [email protected]
Complexe Sportif Jean-Pierre RIVES 89-91 boulevard de Verdun 92400 COURBEVOIE
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
Nom
Sexe
Prénom
Homme
Femme
Nationalité
Date de naissance (DD/MM/YYYY)
Adresse
Code postal
Ville
Portable Parent n°1
Portable Parent n°2
Téléphone fixe
Portable
Courriel
COTISATION
200€ : Courbevoisien
225€ : Non Courbevoisien
180€ : 10% Mairie (à partir du 2ème enfant, réduction de 20€)
-10€ à -70€ : Pass Hauts de Seine (Caution si aucun justificatif)
160€ : Licencié extérieur à CSTT
140€ : +65 ans non compétiteur
130€ : Family ping, parent d'adhérent (Samedi & Dimanche matin)
130€ : Entreprises (Mardi midi Uniquement)
Compétition
50€ : Critérium Fédéral (Adulte) + Caution 20€
35€ : Critérium Fédéral (Enfant)
35€ : Maillot du club (obligatoire pour toute compétition)
50€ : Maillot + Short du club (Nouveau modèle 2014/2015)
Règlement
Chèque à l'ordre de CSTT
TOTAL
LICENCE
Espèces
Chèques ANCV
Créneau choisi
Certificat Médical (- de 3 mois)
Demande de licence
Mutation
Promotionnelle
Traditionnelle
Championnat par équipes
Numéro de licence
AUTORISATIONS PARENTALES
Nous soussignés
(père, mère, tuteur) :
- autorisons les entraîneurs à faire donner à notre enfant tous soins médicaux et chirurgicaux qui s'avéreraient nécessaires.
- autorisons les entraîneurs à faire voyager notre enfant dans le véhicule d'un autre parent, d'un entraîneur ou d'un adhérent pour disputer des compétitions hors
de Courbevoie.
- autorisons l'association à reproduire la (ou les) photographie(s) prise(s) représentant mon enfant dans les publications municipales et/ou sportives du club
ASSURANCE
Mon assurance responsabilité civile couvre mon activité sportive. Je pourrais la présenter au Club sur simple demande.
Nom de l'assurance
Date d'inscription
(DD/MM/YYYY)
Numéro de police
Signature
Cette inscription est ferme et définitive, et ne peut faire l'objet d'aucun remboursement
Version du 30/05/2016
INFORMATIONS INSCRIPTION
Dossier complet à déposer directement soit :
- à la salle spécifique de Tennis de Table dans le complexe sportif Jean-Pierre Rives au niveau -1
- dans la boîte aux lettres située à gauche des grilles de l'entrée du complexe
- à adresser par voie postale à l'adresse suivante :
Courbevoie Sport Tennis de Table 89-91, boulevard de Verdun 92400 COURBEVOIE
Le dossier doit comprendre :
- la Fiche d’inscription
- le Règlement financier (Chèque à l'ordre de CSTT, Espèces, Chèques Vacances et/ou Coupons Sport ANCV, ou Pass 92 :
pour les collégiens => lien)
- le créneau souhaité
- un Certificat médical de moins de 3 mois portant la mention « aucune contre indication à la pratique du Tennis de Table
à l’entraînement et en compétition »
- le bordereau de demande de licence recto-verso, complété et signé disponible ici pour le téléchargement : lien
Pour les nouveaux adhérents :
- 2 photos récentes
- 2 enveloppes timbrées (vierges)
Family Ping : Pour les parents d'adhérents, il existe un tarif spécial qui vous permet de venir sur les créneaux du week-end pour jouer
avec votre enfant.
Créneau "Entreprises" (le mardi midi de 12h à 14h) : Pour les personnes qui travaillent dans les environs et qui souhaitent pratiquer
en séance libre le midi. N'hésitez pas à nous contacter pour plus d'informations.
Attestation de paiement : Nous pourrons vous fournir sur demande un justificatif signé et tamponné.
Pour tout renseignement, vous pouvez nous contacter par mail à [email protected] ou appeler entre 17h et 21h du lundi au vendredi
les entraîneurs Cyril CIBIEL (06 60 18 12 88) et Jérôme VITEL (06 16 19 45 58)
Le club pourra prêter des raquettes aux joueurs n'en possédant pas.
Il est également possible de commander auprès des entraîneurs des raquettes pour adultes et enfants à des prix préférentiels
négociés auprès de nos partenaires.
La tenue appropriée pour les séances est de préférence : short + t-shirt + chaussures de sport en salle.
Version du 30/05/2016