Médecins-conseils

Médecins-conseils y a-t-il des cas d‘urgence?
Partenaire ou obstacle
Quadrimed Montana 2010
Montana Quadrimed 29.1.2010
Dr. med. Daniel Loustalot
Locarno
FMH Méd interne
MC Psychosomatique SAPMM
MC Médecine manuelle
MC SSMC
Vice-président SSMC
Médecin-conseil
loi / fonction/ convention
Procédure garantie de prise en charge
management du cas/ coûts / procédure
garantie médicaments (LS;LiMA)
garantie de prise en charge OPAS Annexe 1 Chirurgie
plastique/Gastric Banding)
Confrontation versus coopération relation
MC – fourn. de prestations //personnel - système
LAMal art. 36

Médecins
par. 1

Diplôme fédéral + form. postgr.
voir:
www.vertrauensaerzte.ch ou www.medecins-conseils.ch
www.medici-fiduciari.ch

Littérature

LAMal
Médecins-conseils

LAMal 57
conseillent les assureurs

par. 4

questions médicales

remboursement

application du tarif

obligation de prise en charge
5
LAMal, art. 57, par. 5
MC est indépendant dans son jugement
on ne peut lui donner des directives
LAMal, art. 57, par. 6
Les fournisseurs de prestations
doivent donner les indications
nécessaires
MC peut examiner lui-même l’assuré
information au médecin traitant
indispensable
7
LAMal, art. 57, par. 7
MC ne transmet que ce qui est
absolument nécessaire
8
LAMal, art. 57, par. 8
Convention MC
Art. 1 (Champ d’application)

LAMal

toutes les formes d’engagement

tous les assureurs LAMal
Le TFA pour la remise de rapports médicaux
http://www.vertrauensaerzte.ch/news/item17.html
Sur le site SGV/SSMC:
Le MC décide ce dont il a besoin et pas le fournisseur
qui décide ce qu’il veut donner
10
Protection des données
Le groupe de travail SSMC a élaboré des recommandations
à ce sujet. Publiées en décembre 2007 sur le site
http://www.medecins-conseils.ch/news/empfehlung.html
11
Convention MC
 Art. 6 (Auxiliaires du médecin-conseil)
secret professionnel
choix, instruction et
surveillance des auxiliaires
12
Convention MC
 Art. 8 (Transmission de données du MC à
l’assureur)
transmission
ouverture du courrier
sensible:
- pas sensible
- sensible
- particulièrement sensible
13
D/F, I en partie
Détail des pages
e.a.
Commission d‘experts,
Recommandations
Manuel
Littérature
Actuellement:
9'000 visiteurs,
30'000 pages
par mois
accès Intranet,
forum (mot de passe,
membres)
www.medecins-conseils.ch
A/F/I Manifestations
Discussions de casse-têtes inhérants au service
du médecin-conseil / médecin de l’assurance
21.01.2010:
Forum biennois
17./18.03.2010:
Congrès annuel à Fribourg
Thème: “Valeur de maladie”
15
Interface médecin-conseil
 conseillent les assureurs
 pas de pouvoir décisionnel
 sont indépendants
Conséquence:
Nombreuses question EAE parviennent au MC
Même si la décision n’appartient pas au MC, on
s’appuie généralement sur sa décision
16
Prestations
LAMal 32 EAE
efficaces
appropriées
économiques
reconnues (pas controversées)
17
Efficacité
testée par la science médicale
reconnue par les milieux de chercheurs et de praticiens
correspond au terme anglo-saxon „safe“ (sûr)
et „not investigational“ (pas lié à la recherche)
18
Mais: Efficacité
pas de critères précis
compétence: DFI (sur conseil de la CP)
mais en pratique souvent le médecin-traitant
19
Appropriée
Une prestation est considérée appropriée lorsqu’elle
apporte une nouvelle lumière sur le diagnostic ou modifie
positivement l’état subjectif ou objectif du patient
français: adéquation
anglais : „efficacy“ (efficacité)
20
Economique
Principe selon LAMal:
mais:
si nécessaire, des prestations coûteuses sont
éalement prises en charge
le founisseur de prestations doit limiter ses
prestations à la mesure exigée par l’intérêt
de l‘assuré et le but du traitement
(Art. 56, par. 1 LAMal)
En cas de manquement, la prise en charge peut être diminuée ou refusée
21
Limite adéquation / efficacité
Adéquation
suppose efficacité
intervient lorsqu’il y a le choix entre plusieurs
thérapies efficaces (ou mesures diagnostiques)
la prestation la plus adéquate est celle qui est
la plus utile
Limite adéquation / efficacité
Remarque:
un traitement inefficace est toujours inadéquat
un traitement inadéquat n’est jamais économique
23
Exemples
Demandes de réadaptation
Garantie - médicaments
MiGel/LiMA/EMAp// Tens/Bandelettes-glucose
KLV/OPAS/OPre
Kostenverteilung stat. Rehabilitation (3 Wochen)
Total Fr 17700.Pflege/Hotellerie
SFr. 2'500.00
SFr. 1'250.00
SFr. 250.00
Ablauf einer Kostengutsprache
med. Abkl.
Arzthonorar
Medi/Pflegmat.
Physiotherapie
Psychologie
SFr. 1'400.00
SFr. 1'300.00
SFr. 11'000.00
Recommandation SSMC pour réadaptation après op remplacement de l‘articulation de
la hanche / du genou
Stationnaire en clinique de
réadaptation
(prest. oblitgatoire LAMal
durée: 2 – 3 semaines
Réadapt. en établiss. de cure
(ou cure balnéaire)
(hôtellerie pas prest.oblig. LAMal,
évent. prestation LCA
durée: 2–3 semaines
Réadaptation ambulatoire à
domicile
(physiothérapie
Op 2 côtés
complications postop. (p.ex. luxation,
arrachement du trochanter, fracture,
embolie)
affections de la cicatrisation
comorbidité (p.ex. diabète sévère,
Parkinson, traumatisme parties molles,
polyarthroses, affections colonne
vertébrale, arthrites)
âge >75 – 80 ans (critère relatif)
En + pour rempl. art. genou: mobilité
du genou retardée (flexion <900,
important déficit d‘extension)
évolution sans complications
manque d‘autonomie
habitat défavorable (p.ex. trop
d‘escaliers, pas d‘ascenseur)
pas de maladies concomittantes
significatives
bonne autonomie
environnement social intact
vit seul
pas de physiothérapeute dans les
environs
habitat favorable
physiothérapeute dans les environs
âge<70 – 75 ans (critère relatif)
* Cettre recommandation a été élaborée en accord avec l‘Association suisse pour orthopédie et traumatologie . La SGO est d‘accord que la
SSMC la publie. Il faut toutefois signaler qu‘il s‘agit d‘une recommandation, des dérogations justifiées sont donc possibles.
Criteri per degenza di riabilitazionedopo PTA
o PTG primaria
Dr. M. Zumstein, rep. Ortopedia
Ospedale cantonale Aarau AG
Convalescenza
Riabilitazione
ambulante
Riabilitazione
stazionaria
Scale da fare
Ascensore
Condizione abitativa
vive con partner
vive da solo
non
accessibile
Aspetti socali
accessibile
Fisioterapia
> 80
< 80
Età
no
si
Comorbidità
si
no
Complicazioni
bilaterale
unilaterale
Operatione
Complicazioni: lussazione, avvulsione del trocanter, frattura,
embolia, polmonite, Infarto cardiaco
Co-morbidità: grave diabete mellito, parkinson, reumatismo dei
parti molli, poliartrosi, alterazioni degenerative estese della colonna
vertebrale, poliartrite
Lo schema vale anche per il cambio di una protesi totale
Per la riabilitazione stazionaria si rilascia la garanzia per 2 sett.
N é c e s s ité d‘ho s pita lis a tio n
N é c e s s ité de
ré a da pta tio n /
P o t e n t ie l d e r é a d a p t a t io n
o ui
no n
o ui
Ré a d a p t a t io n
s t a t io n n a ir e
r é a d a p t a t io n
a m b u la t o ir e
no n
So in s t r a n s it o ir e s
H o m e m é d ica lis é
A u t r e s f o u r n is s e u r s
d e p r e s t a t io n s
Reductil
caps 10 mg
(Sibutramini hydrochloridum monohydricum
10 mg)
Limitatio: Au moins BMI 35.
Uniquement pour le traitement de patients
obèses. Le traitement par REDUCTIL doit
être arrêté au bout de six mois si la perte de
poids n'est pas d'au moins 10% par rapport
au poids corporel mesuré au début de la
médication. Si cet objectif est atteint, le
traitement sera poursuivi pour une durée
maximale de deux ans.
Prise en charge des coûts après accord
préalable du médecin-conseil de l'assureur.
•1
Xenical
Limitatio: Au moins BMI 28
Uniquement pour le traitement de patients obèses souffrant de diabète de type 2 et
recevant à ce titre un ou plusieurs antidiabétiques oraux. Le traitement par XENICAL
doit être arrêté au bout de six mois si la perte de poids n'est pas d'au moins 5 kg par
rapport au poids corporel mesuré au début de la médication et/ou si le taux d'HbA1c
n'a pas baissé d'au moins 0,5%. Si l'objectif est atteint, le traitement est poursuivi
pour une durée maximale de deux ans.
Prise en charge des coûts après accord préalable du médecin-conseil de l'assureur.
Au moins BMI 35
Uniquement pour le traitement de patients obèses. Le traitement par XENICAL doit
être arrêté au bout de six mois si la perte de poids n'est pas d'au moins 10% par
rapport au poids corporel mesuré au début de la médication. Si cet objectif est atteint,
le traitement sera poursuivi pour une durée maximale de deux ans.
Prise en charge des coûts après accord préalable du médecin-conseil de l'assureur.
1
Chirurgie plastique
Picture
Tablier adipeux avant et après OP
Chirurgie plastique

K.D. femme *1976

2 naissances /1 x Sectio

Dermatocalasi abdominal

Striae gravidarum

Globus ventri

Hernia supraumbilical

Diastase Rectus abdominis
Picture
Chirurgie plastique
Exemple de tablier adipeux
−
Patiente avec IMC<25 kg/m²
−
Poids stable > 12 mois
−
Intertrigo sous le tablier adipeux résistant au traitement
conservateur de spécialistes au-delà de nombreux mois
−
En plus, affection psychique qui pourrait être améliorée par
le traitement chirurgical du tablier.
−
Autres facteurs, p.ex.


Le ballottement du tablier gêne la patiente dans ses
déplacements
Impossibilité de le maintenir dans les sous-vêtements
Chirurgie plastique
prestation
obligatoire
Picture
top
purement
esthétique
Chirurgie plastique
Picture
demande de réduction
mammaire chirurgicale
Picture
prestation obligatoire
top
purement esthétique
Hypertrophie mammaire



La réduction mammaire est prise en charge lorsqu‘elle
est la cause de symptômes physiques ou psychiques
avec valeur de maladie (Jugement ATF du 29.1.2001)
L‘opération doit être la forme thérapeutique appropriée
(RAMA 1991, K 884 et K876)
La simple supposition que les symptômes soient
provoqués par l‘hypertrophie mammaire ne suffit pas à
une prise en charge
Chirurgie plastique
Hypertrophie mammaire
OPAS, annexe 1

IPC < 25 kg/m²

Réduction> 500g par côté
−


tenant compte ici de la taille et du poids de la femme
Symptômes :
−
douleur dorsale résistante à la physithérapie
−
meurtrissure par soutien-gorge au niveau de l‘épaule
−
distance Clavicula aérole
−
problèmes psychiques
Les photos sont très souvent nécessaires pour l‘évaluation
éventuel examen par le MC
−
Il s‘agit surtout de la discussion de prise en charge ou du refus

Indication pontage coronarien OPAS Ann. 1
−
âge < 60
−
IMC > 40
−
diététique > plus de 2 ans (consécutifs)
−
reste voir OPAS
−
examens complémentaires oui si „judicieux“
−
contrôle vitamines et fe après OP judicieux
−
les interventions de chirurgie plastique post pontage
coronarien ne sont pas comprises et doivent être évaluées
séparément
Datum:
Folie:
01. APPAREILS D’ASPIRATION
03. MOYENS D’APPLICATION
05. BANDAGES
06. APPAREILS À RAYONNEMENTS LUMINEUX
09. APPAREILS D’ÉLECTROSTIMULATION
10. ACCESSOIRES DE MARCHE
13. AIDES ACOUSTIQUES
14. APPAREILS D’INHALATION ET DE RESPIRATION
15. AIDES POUR L’INCONTINENCE
16. ARTICLES POUR CRYOTHÉRAPIE OU THERMOTHÉRAPIE
17. ARTICLES POUR TRAITEMENT COMPRESSIF
21. APPAREILS DE MESURE DES ÉTATS ET DES FONCTIONS DE
L’ORGANISME
23. ORTHÈSES
24. PROTHÈSES
25. AIDES VISUELLES
29. MATÉRIEL DE STOMATHÉRAPIE
30. APPAREILS DE MOBILISATION THÉRAPEUTIQUE
31. ACCESSOIRES POUR TRACHÉOSTOMES
34. MATÉRIEL DE PANSEMENT
99. DIVERS
Bandelettes test glucose
21.03.01.01.1 Bandelettes de test pour détermination et indication
de la glycémie au moyen d’un lecteur
Boîte 50 tests
Chez les diabétiques non insulino-requérant et les
patientes souffrant d'un diabète gestationnel, sans
restriction quantitative
Limitation : chez les diabétiques non insulinorequérant,
au maximum 400 bandelettes de test par an
29.01 Colostomie
29.01.01.00.1 Matériel pour soins de colostomie
par an 6'300.00
1.1.1996

MC travaille, évalue l‘obligation de prestation
selon
−
KVG/LAMal
−
KLV/OPAS/OPre
−
MiGel/LiMA/EMAp
−
manuel
−
autres lois
Fournisseur de prestations
arnaqueur/petit délinquant
avocat des patients
manque d‘objectivité
syndrome de secouriste
illusion d‘omniscience
48
Médecin de l‘assurance / Médecin-conseil
col blanc
ignorant
envieux
larbin des assurances
enlève au patient
socio-méd mal classé (existence ratée)
49
Point de vue du patient
Point de vue de l‘assureur
le fournisseur de prestation est
le gentil
CM est favorable à n‘importe quoi
CM l‘empêcheur
50
Fournisseur de prestations
se réfère aux
Médecin-conseil / médecin de
l‘assurance se réfère aux
vivants
lois
pathologie
ordonnances
affections
règles
êtres humains et étique
économie
désirs de modifications
faisable
sort individuel
51
Fournisseur de prestations
Médecin-conseil / médecin d‘assurance
se sent menacé dans son
autonomie
gestionnaire des normes
se sent redevable envers
le patient
je sais ce qui est courant
et normal
a peur de perdre des clients
celui qui paie commande
52
Coopération par
entretien personnel
correspondance pers.
faire preuve de compréhension
envers la position adverse
53
Coopération du fournisseur de prestations
j‘ai un problème X avec le patient que j‘aimerais résoudre
avec la solution Y
Coopération du médecin-conseil/médecin d‘assurance
Votre cas est hors norme. Il y a sûrement des raisons
Expliquez-moi svp….. et complétez svp …..
Je comprends bien le problème que vous avez avec le
patient
54
F et MC expliquent où ils ont un problème
médiation
>
<
confrontation
collégialité
>
<
adversaires
respect mutuel
>
<
discréditation
55
Solutions possibles
dans le domaine personnel
dans le système
fourn. de prestations
assureur 56
Solutions possibles dans le domaine personnel
motiver les demandes
être joignable personnellement
respect de l‘autre
se mettre à la place de l‘autre
protection des données des patients (pas pour le
fournisseur de prestations)
motiver les demandes
57
Solutions possibles dans le système
côté fournisseurs de prestations
chez les assureurs
58
Fournisseur de prestations
Form.postgraduée et continue de propédeutique
médicale pour assistants et médecins installés
Exposés par nous les médecins de l‘assurance
aux cours de formation postgraduée hôpital et
aux congrès
59
Assureurs/Médecins-conseils
formation postgraduée MC
SSMC: société médicale des médecins d‘assurance
form. continue: réunion, Forum biennois, Congrès annuel
site avec forum (cug)
www.medecins-conseils.ch / littérature
MC/méd. d‘ass. certains encore propre cabinet
formation des gestionnaires et des cadres (cours LVD)
60
Danke/Grazie/Merci