Demande de licence pour l`année 2004

Licence d’un jour 2017
Réservé à l’organisation
Catégorie : A
B
C
D
D+
Dossard N°………………………
A remplir en caractères imprimés / Vul in in hoofdletters
Mr
Me
Melle
Nom :………………………………………………………………………
Naam
Prénom :……………………………………………..
Voornaam
Date de naissance :……………………………………………………………………………………………….
Geboortedatum
Rue/Straat :………………………………………………………………………………………….N°…………………………….
Code postal :……………………………………Localité :……………………………………………………..
Postcode
Gemeente
Pays :…………………………………………………………………………………………………………………….
Land
Assurance familiale ou personnelle
Familiale verzekering of Persoonlijke
OUI ou NON
Ja of Nee
(entourez)
Pour participer à l'épreuve, le coureur devra verser 10€ pour les frais d'organisation plus 5€ pour le dossard qui lui sera
rendu en échange du dossard après l'arrivée du dernier participant Je soussigné, déclare par la signature de la
présente, être d’accord de participer aux épreuves de l’Echappée Du Hainaut et renoncer à tout recours,
sans exception contre les responsables concernant un dommage matériel ou corporel encouru.
De kostprijs van de dagvergunning is 10€ waarvan 5€ terugbetaald wordt na teruggave van het rugnummer na aankomst
van de laaste renner van uw categorie. Ik, ondergetekende, verklaar uitdrukkelijk afstand te doen van elk
verhaal inzake lichamelijke en/of stoffelijke schade opgelopen bij deelname aan de wielerwedstrijden van de
wielerbond : l’Echappée Du Hainaut.
Date/Datum…………………………………….
Signature/Handtekening :
(Lu et approuvé/ Gelezen en goedgekeurd)