Fiche d`inscription

Fiche d’inscription
SIFEM 2016
l’imagerie de la femme à haut risque
GENÈVE DU 9 AU 11 JUIN 2016
CENTRE INTERNATIONAL DE CONFÉRENCES DE GENÈVE (CICG)
MERCI DE RENVOYER LA FICHE DÛMENT REMPLIE À :
Green Square Management - Centre d’Affaires Poincaré - 3, rue Poincaré - 06000 Nice
Tel : +33 (0)9 70 40 73 11 / +41 (0)78 605 28 61 - Fax : + 33 (0)4 97 07 10 01 - [email protected]
PRIÈRE D’ÉCRIRE EN LETTRES MAJUSCULES :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Pays :
Téléphone :
Portable :
E-mail :
@
FRAIS D’INSCRIPTION
Merci de bien vouloir cocher la case du tarif
vous concernant.
Journée Pelvis
Jeudi 9 juin uniquement
Journée Sein & Ateliers pratiques
Vendredi 10 et samedi 11 juin uniquement
Congrès Sifem
Jeudi 9, vendredi 10 et samedi 11 juin
Catégorie
Avant le 11 mars
Tarif préférentiel
CHF
€
Du 11 mars
au 1er juin
CHF
€
A partir du 1er juin
Inscription sur place
CHF
€
Membre
Non membre
265
265
305
300
335
330
330
325
365
360
395
390
Interne et CCA*
160
160
180
180
210
210
Membre
Non membre
Interne et CCA*
435
430
470
460
500
490
525
520
565
555
615
610
260
250
280
270
310
310
Membre
590
580
625
615
655
645
Non membre
725
710
760
750
790
780
Interne et CCA*
310
300
340
320
370
350
* Pour les CCA et internes, merci de joindre un justificatif
Dîner de Gala - Vendredi 10 Juin
Domaine de Penthes
❏ Réservation pour 1 personne
CHF 100
€ 95
❏ Réservation pour 2 personnes
CHF 200
€ 190
Les frais d’inscription incluent :
- l’accès aux sessions scientifiques,
- l’accès aux ateliers pratiques et aux ateliers constructeurs,
- l’accès aux symposiums,
- l’accès à l’espace exposition,
- les pauses café et déjeuners (jeudi et vendredi),
- le programme final ainsi que toute documentation et objets publicitaires en relation avec le congrès,
- la revue Imagerie de la Femme,
- un certificat de présence qui vous sera envoyé par email après le congrès,
- l’accès aux enregistrements vidéo des sessions plénières.
MODALITÉS DE RÈGLEMENT
Paiement en EUROS
❏ Par carte bancaire sur le site Internet du Congrès : www.sifem2016.com
❏ Par virement bancaire en EUROS merci de joindre le justificatif de virement
Green Square Management Sarl
SOCIÉTÉ GÉNÉRALE - Avenue de la Costa - 98000 Monte-Carlo
RIB 30003 01504 00027001944 22
IBAN MC58 3000 3015 0400 0270 0194 422 - SOGEMCM1
Référence à rappeler lors du règlement « Sifem »
❏ Par chèque bancaire en Euros libellé à l’ordre de GREEN SQUARE MANAGEMENT
Paiement en FRANCS SUISSES
❏ Par carte bancaire sur le site Internet du Congrès : www.sifem2016.com
❏ Par virement bancaire en FRANCS SUISSES
merci de joindre le justificatif de virement
Green Square Management Sarl
SOCIÉTÉ GÉNÉRALE - Avenue de la Costa - 98000 Monte-Carlo
RIB 30003 01504 00078074692 68
IBAN MC58 30003 01504 00078074692 68 - SOGEMCM1
Référence à rappeler lors du règlement « Sifem »
CONDITIONS D’ANNULATION
Toute annulation d’inscription devra être signifiée par écrit (lettre, télécopie et messagerie électronique)
- Jusqu’au 16 mai 2016 : retenue de 50% des sommes versées
- A partir du 17 mai 2016 : aucun remboursement
Les remboursements éventuels se feront après le congrès et aucune demande de remboursement ne pourra être acceptée après le 1er juillet 2016.
Date :
Signature :