PGSS E-Kit 2006-07 Cover.ai

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PGSS INSURANCE
REFERENCE KIT
FOR 2011-2012 McGILL
GRADUATE STUDENTS
AND POSTDOCS
Ce document de référence contient informations en anglais et en français
DEADLINES
PGSS
Students registered by September 29, 2011
29 September 2011
HEALTH & DENTAL PLAN
INFORMATION, DATES & PRICES
Students registered after September 29, 2011
3 February 2012
ENROLMENT
WITHDRAWAL
IMPORTANT:
1: All enrolments, withdrawals, and enrolment adjustments must be submitted before the adjustment deadlines corresponding to a student's registration date.
2: The cost of the PGSS Health and Dental Plans is charged to the student's fee statement. As per the policy of the Student Accounts office, you are required to pay your
student fees in full by the prescribed deadlines in order to avoid interest charges and late payment fees. Postdocs and international students are expected to pay their
fees by the deadline, even if third parties are paying their fees.
CAN I BE COVERED?
CAN I WITHDRAW?
Eligibility
Health Plan
Dental Plan
Eligibility
Health Plan
Dental Plan
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Medicare coverage, or equivalent
Required
Not required
Signed Withdrawal form
Required
Required
Signed Enrolment form
Required
Required
+
Payment for Coverage
Required
Required
Proof of coverage from other plan
Required
Required
Valid McGill ID
Required
Required
or
or
Proof of residency outside of Canada
Required
Required
AM I COVERED?
Proof of graduation, completion or
withdrawal from studies
Required
Required
Almost all graduate students and postdocs can obtain plan coverage .
Proof of expired Medicare
Required
N/A
They will be charged in one of the two following ways.
Proof of an employer plan (Qc residents) Required
N/A
(Note: Postdocs are registered as full-time students at McGill).
FEE CHARGE METHOD 1: Automatically
The University charges, through MINERVA, all graduate students and postdocs
registered on time for the fall term as full-time or additional session students.
The cost is included in semesterly fees under the lines called "PGSS Health" and
"PGSS Dental". Automatic charges are generally applied to full-time, additional
session, and non-thesis extension students that are being charged Canadian
tuition fees. Postdocs are considered as full-time at the University and are also
charged the fee.
The PGSS Health & Dental plans are compulsory for students who do not have
equivalent coverage from another plan (spousal, employee, student grant, or parental
plan). To withdraw you must provide the PGSS office with proof of coverage and a
signed withdrawal form in time for the withdrawal deadlines. Students who withdraw
from the University, graduate, or obtain alternative coverage can withdraw by
contacting the PGSS office.
A few exceptions:
Withdrawals processed during the September adjustment period will result in
a credit applied to your McGill account. Once you have withdrawn from the plan,
your student account will be credited by the month of October. Credits to your
student account will reduce your fees for the following term. If you are leaving the
University prior to the next term, you can request that the credit be issued to you
by cheque at the Student Accounts office.
1. If you are registered after September 30, 2011 this fee will not be charged to
you, unless you are registered retroactively.
2. If your residency status ('International', 'Canadian' or 'Quebec resident') is
changed or updated;
3. If you change your course load ('full-time', 'part-time'), transfer programs, take
special courses, or enter your final year of studies ('thesis extension', 'additional
session');
4. If you take a leave-of-absence, enrol for an exchange program, are enrolled in
two programs/universities, receive grants from foreign/provincial sources, or
do not register for any courses.
FEE CHARGE METHOD 2: Manually
If you are eligible for the PGSS Health and Dental insurance plan but were not
automatically charged, you may purchase coverage directly from the PGSS office.
Enrolment periods exist in August-September and again in January for newly
registered students and postdocs starting their posts after the October deadline.
If you begin your studies in the winter or summer terms: note that the PGSS
insurance fees can only be charged to your account at the beginning of the fall
term. Students wishing to obtain coverage starting in the winter term must
purchase coverage directly from the PGSS office during the winter enrolment
period ONLY. There is no summer term enrolment period.
IS MY FAMILY COVERED?
Your spouse and children can be covered by the plan but you must visit the
PGSS office each year to obtain or renew their enrolment. This too must be done
during the enrolment period of the semester in which you are registered.
PLEASE NOTE:
- Spouses & children cannot obtain more coverage than the spouse/parent
who is the student.
- Spouses & children must have provincial Medicare coverage from a Canadian
province for coverage under the Health plan.
REIMBURSEMENT
INTERNATIONAL GRADUATE STUDENTS
By default, all international students are charged for the Blue Cross Health Plan.
The PGSS Dental Plan is charged automatically to full-time international students.
If you withdraw from the Blue Cross plan ...
You will obtain a 'reversal' of fees on your student account, but the PGSS Dental
Plan fee will remain active.
OPTION 1
You may choose to withdraw from the PGSS Dental Plan, but you must be eligible
for withdrawal. In order to be eligible, you must currently have dental coverage from
a private source (private dental plan, sponsor's dental coverage, etc.). In order to
withdraw, you must provide the PGSS office with a withdrawal form and necessary
documentation prior to the deadline.
OPTION 2
You may choose to buy dental coverage for your spouse and/or children. To
enrol your family, you must provide the PGSS office with an enrolment form and
payment prior to the deadline.
OPTION 3
You may choose to buy PGSS Health Plan coverage, for yourself, your spouse,
and/or your children, but you must be eligible for enrolment. To be enrolled, you
must currently have Quebec Medicare coverage. To enrol, you must provide the
PGSS office with an enrolment form, payment and your Quebec Medicare
information prior to the deadline.
POSTDOCS
COSTS 2011-2012
Health Plan
Dental Plan
Total
--------------------------------------------------------------------------------------------------Student
$255.69 +
$171.68 =
$427.37
+
Spouse
$255.69 +
$171.68 =
$427.37
+
Child
$255.69 +
$171.68 =
$427.37
or
Spouse & Children $511.38 +
$343.36 =
$854.74
Postdocs should read and interpret this information as if they were graduate
students. They are encouraged to also refer to the PGSS "About RAMQ" document.
BETWEEN & AFTER THE ADJUSTMENT PERIODS
Students or postdocs registered, or becoming eligible for coverage, after the
adjustment deadlines may obtain coverage at the next adjustment period. To
do so, they must submit proof of registration, an enrolment form and payment
to the PGSS office prior to the adjustment period deadlines. The enrolment will
cover you for the following coverage period, and cannot be processed retroactively.
Exceptional requests can be processed on a monthly basis, and require additional
documentation such as a signed letter of appeal and accompanying supporting documents.
DEADLINES
PGSS
HEALTH & DENTAL PLAN
ADDITONAL INFORMATION
29 September 2011
3 February 2012
THE COMPULSORY NATURE OF
SUPPLEMENTAL GROUP PLANS
INSURANCE TERMINOLOGY 101
Each year, in March, the PGSS holds a referendum to obtain
the mandate from its members to continue offering a
compulsory insurance plan as part of the PGSS services
portfolio. The PGSS has offered an insurance plan, on a
compulsory basis, to McGill graduate students since 1995.
The compulsory nature of the Plan is based on the concept
of 'group insurance' which offers better coverage at a better
price for a larger group rather than a smaller one.
When you pay a PREMIUM to an insurance company, for
COVERAGE from an INSURANCE POLICY, this allows you to
CLAIM eligible expenses for a REFUND. The amount of your
refund depends on several factors; there are MAXIMUM
ELIGIBLE amounts, there are DEDUCTIBLES, CO-DEDUCTIBLES
and CALCULATED PERCENTAGES. Some expenses require
DOCUMENTATION, such as prescriptions, or elibigility
attestations from a health practitioner.
Dental costs, unforeseen accidents or illness, travel insurance
costs, chronic illness, sports injuries, and birth control can be
financial burdens for those who do not have access to
another insurance plan (coverage on parental plans
generally ends at the age of 25 and coverage on employer
plans requires holding a full-time job aside from graduate
studies). The Plan provides security when health expenses arise
and provides reimbursement for many of these costs.
The amount you pay in PREMIUM does not reflect the amount
you can obtain in REFUNDS. The PREMIUM pays for your
enrolment in the Plan. In cases of GROUP INSURANCE, such as
with the PGSS Health and Dental Plan, PREMIUMS from all
members, or POLICY HOLDERS are pooled together and create
a fund from which all REFUNDS are taken for all members. The
INSURANCE COMPANY is responsible for refunding all POLICY
HOLDERS for all eligible CLAIMS during the POLICY YEAR
or COVERAGE PERIOD.
DETAILS OF A SUPPLEMENTAL PLAN
The Plan functions as supplemental insurance which means
it covers those costs that are not covered by provincial
Medicare. Whereas Medicare will cover emergency room
expenses, it will not cover the costs of an ambulance.
Medicare does not reimburse you for costs such as physiotherapy, contact lenses, or travel insurance. Supplemental
insurance kicks in to help you bear the costs.
GROUP INSURANCE & THE QUEBEC DRUG PLAN
Residents of Quebec, and those covered by Quebec Medicare,
need to be aware of the restrictions of group insurance
relating to their prescription drug insurance with PGSS. Please
refer to the PGSS information about RAMQ on the website.
ASEQ
1134 Ste-Catherine West
Suite 700
Montréal, Québec
H3B 1H4
Tel: (514) 789-8776
Toll free: 1-866-795-4436
www.ihaveaplan.ca
POLICY HOLDERS may also pay additional PREMIUMS for
COVERAGE of their spouses and children who are referred to as
DEPENDANTS of the POLICY HOLDER.
When making a CLAIM, several pieces of information are
required; the POLICY NUMBER, the POLICY NAME, the
IDENTIFICATION NUMBER, and an original RECEIPT of the
expense. CLAIMS can be submitted to the INSURANCE
COMPANY through a number of ways: by the PRACTITIONER,
by the POLICY HOLDER, or DEPENDANTS, or by an authorized
third-party, such as the PHARMACIST, or INSURANCE BROKER.
Eligibility, enrolment, and withdrawals from the Plan are
administered by the PLAN ADMINISTRATOR in conjunction
with the INSURANCE BROKER. The plan is UNDERWRITTEN by
an INSURANCE COMPANY, such as SUNLIFE of Canada for the
PGSS Health and Dental Plan, who is responsible for the
management of the insurance fund.
PGSS
David Thomson House
3650 McTavish
Montréal, Québec
H3A 1Y2
Tél: (514) 398-3756
Fax: (514) 398-1862
[email protected]
pgss.mcgill.ca
AÉÉDTC
RÉGIME DE SOINS DE SANTÉ ET DENTAIRES
DÉTAILS, DATES ET COÛTS
INSCRIPTION
DATES LIMITES
Étudiant(e)s inscrit(e)s avant le 29 septembre 2011
29 Septembre 2011
Étudiant(e)s inscrit(e)s après le 29 septembre 2011
3 Février 2012
RETRAIT
IMPORTANT:
#1: Toute demande d'inscription, de retrait ou d’ajustement doit être soumise avant la date limite correspondant à la date d'inscription de l'étudiant à McGill.
#2: Le coût du Régime de soins de santé et dentaires de l'AÉÉDTC est une cotisation incluse sur votre facture étudiante. La politique du Service des comptes étudiants
requiert le plein paiement de vos frais de scolarité à la date limite prescrite pour éviter les frais d'intérêts et de retard. Les postdocs et les étudiants étrangers avec des
bourses ou commanditaires payant leurs frais doivent verser leurs paiements avant la date limite.
EST-CE QUE JE SUIS ADMISSIBLE?
EST-CE QUE JE PEUX ME RETIRER?
Admissibilité
Soins de santé
Dentaires
Admissibilité
Soins de santé
Dentaires
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Formulaire de retrait signé
Requis
Requis
Assurance-maladie, ou équivalent
Requis
Non requis
+
Formulaire d'inscription signé
Requis
Requis
Preuve d'une couverture par un autre régime Requis
Requis
Primes pour la couverture
Requis
Requis
ou
ou
No. de matricule valide de McGill
Requis
Requis
Preuve de résidence hors du Canada
Requis
Requis
Preuve de graduation, d’achèvement,
EST-CE QUE JE SUIS COUVERT?
ou d’arrêt des études
Requis
Requis
Preuve d'expiration d'assurance-maladie Requis
N/A
Presque tous les étudiants des 2e et 3e cycles et postdocs peuvent être couverts
Preuve d'un régime d'employeur (résidents) Requis
N/A
par le Régime. Ils sont facturés par le biais d'une des deux méthodes suivantes:
(NB : McGill inscrit les postdocs comme étudiants à temps plein)
Le Régime de soins de santé et dentaires de l'AÉÉDTC est obligatoire pour les étudiants
qui n’ont pas de couverture équivalente par un autre régime (régime d'un époux, d'un
MÉTHODE NO. 1 : Automatique
employeur, d'une autre école, par l’entremise d'une bourse ou d'un parent). Pour
L'université facture les étudiants des 2e et 3e cycles et les postdocs inscrits à
soumettre une demande de retrait, vous devez soumettre une preuve de couverture
temps plein ou à une session additionnelle avant les dates limites de la session
et un formulaire signé au bureau de l'AÉÉDTC avant la date limite. Les étudiants ayant
d'automne , par le biais du système MINERVA. Le coût est inclus dans les frais
quitté leurs études, ayant reçu leur diplôme ou ayant obtenu une couverture d’un
du semestre et paraît sous le titre de "PGSS Health" et "PGSS Dental". Les
autre régime peuvent se retirer au bureau de l'AÉÉDTC.
cotisations automatiques sont appliquées à tous ceux avec le statut de temps
plein, session additionnelle, extension sans thèse et résident du Québec ou du
REMBOURSEMENTS
Canada. Les postdocs sont considérés comme étant à temps plein par
l'Université et sont aussi facturés pour le régime.
Un crédit sera appliqué à votre compte étudiant pour tout retrait traité durant la
période d'ajustement du mois de septembre. Une fois retiré du Régime, votre
Quelques exceptions:
compte étudiant sera crédité pour le mois d'octobre. Ces crédits pourront réduire
vos paiements pour la session suivante. Si vous quittez l'université avant la prochaine
1. Si vous êtes inscrit après le 30 septembre 2011, cette cotisation ne vous sera
session, vous pouvez réclamer ce crédit sous forme de chèque auprès du Service
pas exigée, à moins d'être inscrit de façon rétroactive.
des comptes étudiants de McGill.
2. Si votre statut de résident (international, Canadien, Québécois) advenait à changer;
3. Si vous modifiez votre charge de cours (temps plein, temp partiel), votre
programme d'étude, si vous êtes inscrit à des cours spéciaux, ou si vous
ÉTUDIANTS ÉTRANGERS AUX 2E ET 3E CYCLES
débutez votre dernière année d'étude (session aditionelle, extension de thèse).
4. Si vous bénéficiez d'une autorisation d'absence, êtes inscrit à un programme
Par défaut, les étudiants étrangers sont facturés pour le régime de santé Blue Cross.
d'échange, inscrit à deux programmes ou universités à la fois, recevez des
Ceux et celles qui étudient à temps plein sont automatiquement facturés pour le régime
bourses internationales ou provinciales, ou n’êtes inscrit pour aucun cours.
de soins dentaires de l’AÉÉDTC.
Si vous vous êtes retiré du régime Blue Cross ...
MÉTHODE NO. 2 : Manuelle
Les frais pour le régime Blue Cross seront annulés de votre compte étudiant. Par
Si vous êtes admissible au Régime de l'AÉÉDTC mais n'avez pas été facturé
contre, les frais du Régime de soins dentaires de l’AÉÉDTC y demeureront.
automatiquement, vous pouvez vous inscrire directement au bureau de l'AÉÉDTC.
Les inscriptions se font d’ août à septembre, et de nouveau en janvier pour les
OPTION no. 1
étudiants et postdoc inscrits après la date limite de l'automne.
Vous avez la possibilité de vous retirer du Régime de soins dentaires si vous êtes
admissible au retrait. Pour y être admissible, vous devez bénéficier d'une autre
Si vous débutez vos études durant la session d'hiver ou d'été : notez que les
couverture de soins dentaires d'une source privée (régime privé ou couverture d'un
frais du Régime de l'AÉÉDTC ne peuvent être appliqués qu’au début de la session
commanditaire, etc.). Pour vous retirer, vous devez soumettre un formulaire de retrait
d'automne. Ceux et celles désirant une couverture pour la session d'hiver
et la documentation justificative au bureau de l'AÉÉDTC avant la date limite.
devront soumettre leur application au bureau de l'AÉÉDTC pendant la période
OPTION no. 2
d'inscription en janvier. Il n'y a aucune période d'inscription pour la session d'été.
Vous avez le choix d'inscrire votre conjoint(e) et/ou enfants à charge au
Régime de soins dentaires.
EST-CE QUE MA FAMILLE EST COUVERTE?
Pour les inscrire, vous devez soumettre un formulaire d'inscription et les primes
nécessaires au bureau de l'AÉÉDTC avant la date limite.
Votre époux / épouse et enfants peuvent êtres couverts mais vous devrez les
OPTION no. 3
inscrire au bureau de l'AÉÉDTC annuellement. Cette inscription est possible
Si vous êtres admissible, vous avez le choix de vous inscrire et d’inscrire votre
durant la période d'inscription de la session à laquelle vous êtes inscrit.
conjoint(e) et/ou enfants à charge au Régime de soins de santé.
Pour être admissible, vous devez être détenteur d'une carte d'assurance maladie du
NOTEZ BIEN:
Québec. Pour vous inscrire, vous devez soumettre un formulaire d'inscription, vos
- Les époux (ses) et enfants ne peuvent pas obtenir une couverture supérieure
détails d'assurance maladie et les primes nécessaires au bureau de l'AÉÉDTC avant
à celle de l'étudiant souscripteur.
la date limite.
- Les époux (ses) et enfants doivent être détenteurs d'une assurance maladie
provinciale pour être admissibles au Régime de soins de santé.
POSTDOCS
COÛTS 2011-2012
Les postdocs devront lire et interpréter ces informations comme s'ils étaient des
Soins de santé
Dentaires
Total
étudiants à temps plein au 2e ou 3e cycle. Le dépliant de l'AÉÉDTC sur la RAMQ
--------------------------------------------------------------------------------------------------leur est particulièrement recommandé.
Étudiant(e)
$255.69 +
$171.68 =
$427.37
+
ENTRE LES PÉRIODES D'INSCRIPTION ET DE RETRAIT
Époux (se)
$255.69 +
$171.68 =
$427.37
+
Enfant
$255.69 +
$171.68 =
$427.37
Les étudiants et postdocs inscrits, ou devenant admissibles pour une couverture après
ou
les périodes d'ajustement peuvent s'inscrire à la prochaine période d'inscription.
Époux & Enfant(s)
$511.38 +
$343.36 =
$854.74
Pour ce faire, ils devront soumettre une preuve d'inscription à l'université, un formulaire
d'inscription et les primes au bureau de l'AÉÉDTC avant la date limite. L'inscription sera
valide pour la période de couverture suivante et ne peut être traitée rétroactivement.
Les demandes exceptionnelles peuvent être traitées mensuellement et doivent
comporter une documentation supplémentaire comme une lettre d’explication signée
et toute autre documentation justificative.
DATES LIMITES
AÉÉDTC
29 Septembre 2011
RÉGIME DE SOINS DE SANTÉ ET DENTAIRES
INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES
LES RÉGIMES COLLECTIFS D'ASSURANCE
COMPLÉMENTAIRE OBLIGATOIRE
Chaque année, au mois de mars, un référendum se déroule
demandant le renouvellement d’un mandat pour offrir un
régime d'assurance obligatoire sous le volet des services de
l'AÉÉDTC. Depuis 1995, l'AÉÉDTC offre un régime d'assurance
obligatoire aux étudiantes et étudiants des 2e et 3e cycles. Un
régime obligatoire permet une couverture plus étendue et à
meilleur prix.
Les coûts reliés à une visite chez le dentiste, à un accident ou
maladie imprévisible, ou associés aux voyages, aux maladies
chroniques, aux blessures sportives et à la contraception
peuvent être des fardeaux pour ceux et celles qui n’ont pas
accès à un régime d'assurance (la couverture des étudiant(e)s
par un régime familial se termine généralement à 25 ans et
les régimes d'employeurs nécessitent un emploi à temps plein).
Le régime de l'AÉÉDTC permet une certaine sécurité pour ses
membres en leur remboursant une partie des frais dans
l'éventualité de dépenses médicales.
QU'EST-CE QU’UN RÉGIME COMPLÉMENTAIRE?
Le régime est dit complémentaire puisqu'il couvre les coûts
qui ne sont pas couverts par l'assurance maladie provinciale.
Une visite dans une salle d'urgence sera couverte par l'assurance
maladie mais le coût de l'ambulance ne le sera pas. L'assurance
maladie ne couvre ni les coûts de physiothérapie, ni des lentilles
cornéennes ou de l'assurance voyage. Un régime complémentaire
vise à couvrir ces coûts.
LES RÉGIMES COLLECTIFS ET
L'ASSURANCE MÉDICAMENTS DU QUÉBEC
Les résidents du Québec, ainsi que ceux et celles couvertes
par l'assurance maladie du Québec, doivent s'informer des
restrictions relatives à leur régime d'assurance dans l'application
du programme d'assurance médicaments du Québec. Des
informations à propos de la RAMQ sont disponibles sur le site
de l'AÉÉDTC - veuillez en prendre connaissance.
3 Février 2012
ASSURANCES 101: TERMINOLOGIE
Pour obtenir une COUVERTURE d'un contrat d'assurance, vous
devez payer une PRIME qui vous permettra de RÉCLAMER les frais
remboursables par un REMBOURSEMENT. Le montant du
remboursement dépend de plusieurs éléments : il existe des
MAXIMUMS sur les frais remboursables, des DÉDUCTIBLES, des
CO-DÉDUCTIBLES ou le calcul de POURCENTAGES. Il y a certaines
dépenses qui requièrent de la DOCUMENTATION supplémentaire
comme une prescription ou une attestation de votre admissibilité
de la part d’un professionnel de la santé.
Le montant de la PRIME ne reflète pas les montants disponibles
en REMBOURSEMENTS. La PRIME assure votre inscription au
régime. Dans le cas des régimes collectifs, tel que le régime de
l'AÉÉDTC, les PRIMES parvenant de tous les membres, ou
SOUSCRIPTEURS, sont amassées pour créer un fond duquel sont
puisés les REMBOURSEMENTS pour les membres. La COMPAGNIE
D'ASSURANCES est responsable pour tous les remboursements
admissibles des SOUSCRIPTEURS à l'intérieur de l'ANNÉE
D'ASSURANCE, ou la période de couverture.
Les SOUSCRIPTEURS peuvent aussi payer des PRIMES
ADDITIONNELLES pour la couverture de leurs époux ou épouses
et enfants dénommés CHARGES DE FAMILLE du SOUSCRIPTEUR.
Au moment de la RÉCLAMATION, certaines informations sont
nécessaires; le NUMÉRO DE POLICE, le NOM DE POLICE, et le
NUMÉRO D'IDENTIFICATION ou du CONTRAT, ainsi que le REÇU
OFFICIEL de la dépense. Les RÉCLAMATIONS peuvent être soumises
à la COMPAGNIE D'ASSURANCE de plusieurs manières : par le
PROFESSIONNEL, par le SOUSCRIPTEUR ou les CHARGES DE FAMILLE,
ou par un tiers autorisé tel qu'un PHARMACIEN, ou COURTIER
D'ASSURANCE.
Les lignes directrices du régime régissant l’admissibilité, l'inscription
et les retraits sont appliqués par l'ADMINISTRATEUR DU RÉGIME en
collaboration avec le COURTIER D'ASSURANCE. La SÉLECTION
DES RISQUES est sous la responsabilité de la COMPAGNIE
D'ASSURANCE, telle que la SUNLIFE qui est responsable de la
gestion du fond d'assurance pour le régime de l'AÉÉDTC.
POUR NOUS REJOINDRE
ASEQ
1134 Ste-Catherine O.
Bureau 700
Montréal, Québec
H3B 1H4
Tél (514) 789-8776
Sans frais: 1-866-795-4436
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AÉÉDTC
Maison David Thomson
3650 Rue McTavish
Montréal, Québec
H3A 1Y2
Tél: (514) 398-3756
Fax: (514) 398-1862
[email protected]
pgss.mcgill.ca
PGSS Health Plan
Information
Important Information for Students or Postdocs who hold a
Quebec Medicare Card
The Quebec Public Prescription Drug Insurance Plan
Under the Quebec Public Prescription Drug Insurance Plan (RAMQ), all Quebec residents must
be covered under a private (not student) drug plan directly or as a dependant. Residents who
don’t have access to a spouse’s employee/parent’s plan must register with the RAMQ Plan.
Quebec residents can be covered for up to 100% of eligible prescription drugs by combining
their private/RAMQ and their student Health Plan. For registration or information, call the
RAMQ at 1 888 435-7999.
International students and postdocs with Work Visas who hold a Quebec Medicare Card:
Candidates with work visas that show the company name and place of employment are eligible
to enrol for basic coverage on Quebec Medicare. However, candidates are not eligible for the
RAMQ Québec Public Prescription Drug Insurance Plan. We strongly recommend students to
check their status at RAMQ before submitting any claims for prescription drugs. If the candidate
does not qualify for the RAMQ Quebec Public Prescription Drug Insurance Plan they should
request a letter from RAMQ stating that they do not qualify for the RAMQ Quebec Public
Prescription Drug Insurance Plan. The candidate can reach RAMQ by telephone 514-864-3411
for more information.
AÉÉDTC RÉGIME DE
SOINS DE SANTÉ
DÉTAILS
Étudiants et postdocs étrangers détendeurs carte d’assurances maladie du
Quebec
Le régime public d’assurance médicaments de la Régie de l’assurance maladie du Québec
(RAMQ)
Le régime public d’assurance médicaments de la Régie de l’assurance maladie du Québec
(RAMQ) exige que tous les résidents du Québec soient couverts par un régime d’assurance
médicament privé (excluant les régimes pour étudiants) qui les couvre directement ou en tant
que personne à charge. Les personnes n’étant couvertes par aucun régime privé (au travail ou
par le régime du conjoint ou des parents) doivent s’inscrire au régime de la RAMQ.
Les résidents du Québec peuvent bénéficier d’une couverture allant jusqu’à 100 % en
coordonnant la protection de la RAMQ avec celle du régime de l’AEEDTC/PGSS. Pour vous
inscrire au régime d’assurance médicaments provincial ou pour plus d’information concernant
celui-ci, téléphonez à la RAMQ au 1-888-435-7999.
Étudiants et postdocs étrangers détendeurs d'un visa de travail :
Les candidats détenteurs d'un visa de travail mentionnant le nom et l’adresse de l’employeur
ne sont admissibles qu’à la couverture de base de l’assurance maladie du Québec. Ils ne sont
cependant pas admissibles au régime public d'assurance médicaments de la RAMQ.
Nous recommandons fortement aux candidats de vérifier leur statut auprès de la RAMQ avant
de faire toute réclamation de dépense de médicaments. S’ils ne remplissent pas les conditions
d’éligibilité au régime public d’assurance médicaments, tout candidat devrait obtenir une lettre
à cet effet. Le candidat peut atteindre la RAMQ par téléphone 514-864-3411 pour plus d'informations.
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Why a Health & Dental Plan?
The Plan is a critical service of the PGSS designed to fill the gaps in government
health care. As a full-time, additional session, non-thesis extension, masters,
doctorate, or postdoc status student who registers by Sept. 29, 2011, and who is
a member of the PGSS paying tuition fees at either the Canadian or Quebec rates,
you are automatically covered by the PGSS Health & Dental Plan. The Plan fee is
included in your society fee on your McGill tuition statement.
Covered by Another Plan? Weigh the Costs and Benefits
You can combine the PGSS Plan with your other plan to maximize your overall
coverage—up to 100%—and eliminate out-of-pocket costs. If you’re already
covered by another extended health and dental plan, you can opt out of the
PGSS Health and/or Dental Plan by providing proof of other equivalent health
and/or dental coverage.
Change-of-Coverage Dates
The Change-of-Coverage Period is the period at the beginning of the
semester when you can either opt out or enrol your spouse and/or dependants
in the PGSS Health & Dental Plan. All enrolments and opt outs must be
completed by Sept. 29, 2011. New Winter semester students should visit
www.ihaveaplan.ca for details.
For non-Quebec residents, detach this section and use this card in conjunction with your student ID card.
PGSS
HEALTH & dental PLAN
Pay-Direct Card
Group number: 56961
Sun Life Assurance
Company of Canada
Information for the pharmacist:
Please access the «ASSURE» system and enter
in the following information: Carrier no 16,
group number 056961-2B, student ID number:
0 (9-digit student ID number) 01
ihaveaplan.ca
PGSS Health & Dental Plan
Save Even More Money with the
Provider Networks
You’re covered for the insured portion of your PGSS Health & Dental Plan
regardless of the health practitioner you choose. By consulting a Network
member, you will get additional coverage.
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Your Health Plan covers eyeglasses up to $100 and eye exams up to $30.
Montreal Vision Network optometrists and opticians charge no more than $50 for
eye exams and offer $75 off the regular price of prescription eyeglasses (lenses
with frames). By combining these savings with your Plan’s coverage, you save
$175 on eyeglasses and will pay no more than $20 for your eye exam. They can
also process your coverage directly with the insurer so you won’t have to pay up
front.
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from Greiche & Scaff’s Exclusive Designer Collections
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Dental Network
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by Visiting a Dental Network Member
Your Plan covers many dental services such as checkups, cleanings, fillings,
and wisdom teeth, up to 65% of the cost, to a maximum of $750 per policy
year. The Dental Network provides an additional 20% - 30% in savings, so
your total coverage is up to 95% of your dental costs.
Health Networks
Chiropractic Network
Reduction on Your First Visit and No More than $25 per Visit from the
Second Visit Onwards
Physiotherapy Network
No more than $60 for the evaluation visit and $50 for treatments
For non-Quebec residents, detach this section and use this card in conjunction with your student ID card.
ASEQ
1134 St. Catherine Street West
Suite 700
Montreal, Quebec
Tel.: (514) 789-8776
Toll-free: 1 866 795-4436
Student’s signature
If you’re covered, use this card
in conjunction with your student ID card.
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Your Plan covers 50% to 65% of your dental costs. You can also get additional
coverage through the Studentcare Dental Network.
PGSS Dental Plan*
Preventive Services
recall exams, cleanings, extraction
of impacted teeth
Basic Services
fillings, oral surgery, endodontics
(root canal), periodontics (gum treatment)
Major Restorative
crowns, bridges, posts, etc.
Insured
Coverage
Extra Network
Coverage
Total
Coverage
65%
30%
95%
50%
20%
70%
50%
20%
70%
* For complete details and maximums, please visit www.ihaveaplan.ca
Plan Costs
Graduate Students
September 1 - August 31
Health: $255.69
Dental: $171.68
Both: $427.37
January 1 - August 31
Health: $170.46
Dental: $114.45
Both: $284.91
Spouse or one Child (in addition to the student cost)
Health: $255.69
Dental: $171.68
Both: $427.37
Health: $170.46
Dental: $114.45
Both: $284.91
Families (spouse and unlimited children)
Health: $511.38
Dental: $343.36
Both: $854.74
Have a smart phone
with a QR code
reader? Scan the
box to the left to
be directed to your
Plan’s website.
Health: $340.91
Dental: $228.90
Both: $569.81
PGSS
David Thomson House, 3650 McTavish
Montreal, Quebec H3A 1Y2
Tel: (514) 398-3756 / Fax: (514) 398-1862
[email protected] / http://pgss.mcgill.ca
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proof of good health.
PGSS HEALTH & DENTAL PLAN
DEADLINES
ENROLMENT FORM
RÉGIME SANTÉ & DENTAIRE DE L'AÉÉDTC
29 September / Septembre 2011
FORMULAIRE D'INSCRIPTION
FORM RESERVED FOR GRADUATE STUDENTS & POSTDOCS
FORMULAIRE RÉSERVÉ UNIQUEMENT AUX 2e, 3e CYCLES ET POSTDOCS
SUBMIT TO / SOUMETTRE À:
i
DATES LIMITES
3 February / Février 2012
3650 McTavish, Mtl, QC., H3A 1Y2 / 514-398-1862 (fax) / [email protected]
To add yourself and/or your dependants, return this form to the PGSS office before the deadline with a cheque payable to "PGSS"
Pour vous inscrire au régime ou pour inscrire les personnes à votre charge, veuillez compléter ce formulaire et le remettre avec votre
paiement par chèque au bureau de l'AÉÉDTC (payable à "AÉÉDTC"). Veuillez soumettre le tout avant la date limite.
Reception of enrolment forms will be confirmed by email through your McGill-assigned email account.
Une confirmation sera envoyée dès la réception du formulaire à l’adresse courriel qui vous a été attribuée par McGill.
!
IMPORTANT INFORMATION IS FOUND ON THE BACK OF THIS FORM - YOU MUST READ IT BEFORE YOU SIGN AND SUBMIT THIS FORM.
VOUS TROUVEREZ LES INFORMATIONS PERTINENTES À L’INSCRIPTION AU VERSO - VOUS DEVEZ LIRE CES INFORMATIONS AVANT DE SOUMETTRE CE FORMULAIRE.
Student name / Nom de l'étudiant(e):
(
Family name
Nom de famille
(
)
Student no. / No. d'étudiant(e):
Name
Prénom
)
M
Sex/Sexe:
day
jour
Birthdate / Date de naissance:
yr
année
mth
mois
Address / Adresse: _________________________ Apt. # ______ City - Prov. / Ville - Prov.:
Postal code
Code postal:
F
Téléphone: ______________
McGill E-mail / Courriel McGill :
Choose your type of coverage / Choix de régime:
Indicate semester(s) in which you are registered /
Indiquez les sessions auxquelles vous êtes inscrit(e)
Health/Santé
Winter/Hiver 2012
Fall/Automne 2011
Are you eligible for an employer's plan /
Êtes-vous admissible à un régime d'employeur?
Are you a student or postdoctoral fellow? /
Êtes-vous un(e) étudiant(e) ou chercheur postdoctoral ?
Provincial Medicare source /
Source d'assurance maladie provinciale:
Are you Canadian / permanent resident? /
Êtes-vous un(e) canadien(ne) / résident(e) permanent(e)?
Yes/Oui
None/ Aucune
Province
No/Non
Type of coverage
Choix de régime
No/Non
Yes/Oui
Postdoc / Chercheur
Student / Étudiant(e)
Dental/Dentaire
Dependant's name
Nom des personnes à charge
Sex
Sexe:
Health Dental
Santé Dentaire
Spouse / Conjoint(e)
Child 1 / Enfant 1
Child 2 / Enfant 2
I HAVE INCLUDED ADDITIONAL CHILDREN ON THE BACK OF THIS FORM
Province of Medicare
coverage / Assurance
maladie provinciale:
Birthdate
Date de naissance:
day
jour
mth
mois
yr
année
day
jour
day
jour
mth
mois
mth
mois
yr
année
yr
année
*
*
J'AI INCLU D'AUTRES ENFANTS AU VERSO DE CE FORMULAIRE
If a child is 22 or older, please indicate if the child is a "Full-time student" or "Disabled" by checking the box marked with an asterisk (*)
Si l’enfant est âgé de 22 ans ou plus, indiquez s'il est étudiant à temps plein ou s'il souffre d'un handicap en cochant la case suivie d'un astérisque(*)
I have read and understood the information
contained on the back of this form.
Je confirme avoir lu et compris les informations
au verso de ce formulaire.
INTERNAL USE
Agent:
H
F
W
D
F
W
Student's signature / Signature de l'étudiant(e)
Cheque
Money Order
$
Date:
Date
Receipt # : _________
Active ID:
DEADLINES
ENROLMENT FORM
FORMULAIRE D'INSCRIPTION
IMPORTANT INFORMATION









INFORMATIONS PERTINENTES
This enrolment is valid from Sept. 1, 2011 to Aug. 31, 2012 only.
You must be enrolled in the Plan in order to enrol your dependants.
The family, couple, and single parent fee is in addition to your student fee.
I understand that it is my responsibility to inform the PGSS if I cancel my
semester or if my status as a student changes during the coverage period.
If you are a part-time student and wish to enrol your dependants,
you must enrol yourself at the student rate, and thereafter enrol your
dependants.
I understand that the coverage of my spouse/dependants is contingent
upon my enrolment in the Plan. If I cease to be eligible for the Plan, then
my dependent coverage will be terminated.
I am authorized to disclose information about my spouse and
dependants for the purpose of enrolling them in the Plan. By enrolling
in this Plan, I authorize the following: Sun Life Assurance Company of
Canada, its agents and service providers to use the information on
this form to underwrite, administer, and pay claims; the PGSS, ASEQ, and
its agents to use the information on this form for benefits administration.







"Spouse": the person who is your spouse by marriage or under any other
formal union recognized by law, or your partner of the opposite sex or of
the same sex who has been publicly represented as your spouse for at
least the last year.
“Dependent Child” or “Children” : Your children and your spouse’s children
(other than foster children) are eligible dependants if they are not married
or in any other formal union recognized by law, and are under age 22. A
child who is a full-time student attending an educational institution
recognized under the Income Tax Act (Canada) is also considered an
eligible dependant until the age of 26 as long as the child is entirely
dependent on you for financial support.
Type of coverage
Choix de régime
Health Dental
Santé Dentaire
DATES LIMITES
Child 3 / Enfant 3
Child 4 / Enfant 4
Child 5 / Enfant 5
Child 6 / Enfant 6
Dependant's name
Nom des personnes à charge


Sex
Sexe:
Cette adhésion n'est valide que du 1er septembre 2011 au 31 août 2012.
Vous devez être inscrit(e) au régime pour pouvoir inscrire les personnes
à votre charge.
La prime familiale, couple ou mono-parentale s’ajoute à votre
prime étudiante.
Il est de votre responsabilité d’informer votre association étudiante
si vous annulez votre session ou si votre statut d’étudiant change
durant la période de couverture.
Si vous êtes étudiant(e) à temps partiel et que vous voulez inscrire les
personnes à votre charge, il faudra vous inscrire en payant la prime pour
étudiant(e) et ensuite inscrire les personnes à votre charge.
Vous comprenez que la couverture de votre conjoint ou de vos enfants est reliée
à votre inscription au régime. Si vous cessez d’être admissible au régime,
votre couverture familiale sera annulée.
Si vous désirez inscrire votre conjoint ou des enfants au régime, vous devez être
autorisé à communiquer des renseignements les concernant. En adhérant
au régime, vous autorisez : la Sun Life du Canada, compagnie d’assurancevie, ses mandataires et ses fournisseurs de service à utiliser les renseignements
que contient le présent formulaire et à les échanger dans le but d’établir la
tarification, d’assurer la gestion des garanties et de régler les prestations;
l'AÉÉDTC, l’ASÉQ et ses mandataires à utiliser les renseignements que
contient le présent formulaire dans le but d’assurer la gestion des garanties.
Par conjoint, on entend un conjoint en vertu d’un mariage ou de tout autre
type d’union formelle reconnue par la loi. La personne de sexe opposé ou
de même sexe est admissible si il/elle est publiquement présenté comme
étant votre conjoint depuis un an.
Par enfant, on entend tout enfant de l’étudiant ou de son conjoint (sauf un
enfant pris en foyer nourricier), qui n’est pas lié à une autre personne par le
mariage ou un autre type d’union formelle reconnue par la loi, et qui est âgé
de moins de 22 ans. L’enfant de moins de 26 ans qui étudie à temps plein dans
un établissement d’enseignement reconnu en vertu de la Loi de l’impôt sur le
revenu (Canada) et dont vous assurez entièrement le soutien sur le plan
financier est également considéré comme un enfant.
Province of Medicare
coverage / Assurance
maladie provinciale:
Birthdate
Date de naissance:
day
jour
mth
mois
yr
année
day
jour
day
jour
mth
mois
mth
mois
yr
année
yr
année
day
jour
mth
mois
yr
année
*
*
*
If a child is 22 or older, please indicate if the child is a "Full-time student" or "Disabled" by checking the box marked with an asterisk (*)
Si l’enfant est âgé de 22 ans ou plus, indiquez s'il est étudiant à temps plein ou s'il souffre d'un handicap en cochant la case suivie d'un astérisque(*)
DEADLINES
WITHDRAWAL FORM
FORMULAIRE DE RETRAIT
3650 McTavish, Montreal, QC., H3A 1Y2 OR
Student name / Nom de l'étudiant(e):
514-398-1862 (fax) OR [email protected]
Family name
( Nom
de famille )
Name
( Prénom
)
Student no. / No. d'étudiant(e):
Birthdate / Date de naissance:
Address / Adresse: ____________________________________________ Apt. # ______
Postal code
Code postal:
DATES LIMITES
day
jour
mth
mois
yr
année
City - Prov. / Ville - Prov.:
McGill E-mail / Courriel McGill:
Reception of withdrawal forms will be confirmed by email through your McGill-assigned email account.
Phone # / Téléphone: (
)
Une confirmation sera envoyée dès la réception du formulaire à l’adresse courriel qui vous a été attribuée par McGill.
1
I wish to withdraw from the following portions of the plan: Health
Je désire me retirer des portions suivantes du régime:
Dental
2
SELECT BASIS FOR WITHDRAWAL / SÉLECTIONNEZ LE MOTIF DE VOTRE DEMANDE DE RETRAIT
2A
I am currently covered by the following type of plan:
Je suis présentement couvert(e) par un régime:
Employer
3
Spousal
d'un(e) conjoint(e)
Parental
d'un parent
Personal
personnel
Requests processed before the September 29 deadline will credit fees
back to your McGill student account by October 14, 2011.
Les demandes traitées avant la date d'échéance du 29 septembre
assureront le crédit des frais à votre compte étudiant de McGill avant
le 14 octobre 2011.
2B
I live permanently outside of Canada and wish to withdraw on this basis
(include the out-of-country address in the section above).
Je réside en permanence à l'extérieur du Canada et je désire me retirer du régime
(indiquez l'adresse à l’extérieur du Canada dans la section ci-dessus).
2C
I am graduating or completing my postdoc
as of _______________________ (date)
d'employeur
Scholarship
Je termine mes études ou mon postdoctorat
le _______________________ (date)
d'une bourse
INDICATE TYPE OF DOCUMENTATION PROVIDED WITH YOUR REQUEST / INDIQUEZ LE TYPE DE DOCUMENT INCLU AVEC VOTRE DEMANDE
I have provided this information previously to the PGSS and wish to renew my withdrawal for 2011 -2012. I hereby declare that the information I have provided
previously remains valid and that I am covered by said plan from Sept 1, 2011 to Aug 31, 2012. J'ai déjà fait parvenir ces informations à l'AÉÉDTC et je désire
renouveler le retrait pour 2011-2012. Je déclare que les documents fournis demeurent valides et que je serai couvert(e) du 1er sept. 2011 au 31 août 2012 par ledit régime.
3A
3B
Santé
Dentaire
I have enclosed documentation that provides all of the following information:
Les documents fournis contiennent toutes les informations suivantes:
Policy holder's name
Name of student
Nom du titulaire de la police
Nom de l'étudiant(e)
Name of Insurance Co.
Policy number
Coverage for health
Coverage for dental
Nom de la compagnie d'assurances
Numéro de police
Couverture pour les soins de santé
Couverture pour les soins dentaires
I have included a letter from my supervisor/academic unit attesting that I have completed my post, or that I have withdrawn or graduated from my studies.
J'inclus une lettre de mon superviseur/département académique attestant la fin de mon contrat postdoctoral ou la fin ou l'arrêt de mes études.
3C
I hereby decline the Health and/or Dental Plan provided by the PGSS. I understand that the Plan I am declining to participate in may not be identical to the Plan in which I am currently enrolled. I also
understand that I may be eligible to claim and combine benefits under both plans if I choose not to decline coverage offered by the PGSS. As I am requesting an annual withdrawal, I understand that my
withdrawal is in effect from September 1, 2011 to August 31, 2012. If I return as an eligible student in September 2012, I will be automatically re-enrolled in the Plan by the University. Students who
withdraw absolve the insurance company, the PGSS, ASEQ, and any other involved parties of all liability whatsoever for any loss suffered by the student. Students are responsible for familiarizing
themselves with the Plan benefits before they withdraw. Withdrawals cannot be processed without the required documentation attached.
Je confirme par la présente mon refus d’adhérer au régime d’assurance offert par mon association étudiante. Je suis conscient(e) que le régime auquel je refuse d’adhérer peut différer du régime qui me protège
actuellement. Je comprends également que je pourrais être indemnisé(e) par les deux régimes et bénéficier de plus d’avantages en ne refusant pas la protection offerte par mon association étudiante. Puisque je
demande un retrait annuel du régime de soins de santé et dentaires, je comprends que mon retrait sera valide du 1er septembre 2011 au 31 août 2012. En septembre 2012, si je suis toujours membre admissible de
mon association, je serai automatiquement réinscrit(e) au Régime de soins de santé et dentaires. Je comprends que l’ASÉQ, l’association étudiante, la compagnie d’assurances et toute autre partie concernée ne
sont nullement responsables des pertes éventuelles subies par l’étudiant(e) ou les personnes à sa charge en raison de l’annulation de sa participation au régime proposé. L’étudiant(e) est responsable de se
familiariser avec les bénéfices du régime avant de modifier sa couverture. Les retraits ne peuvent être traités sans que les documents requis ne soient inclus.
This withdrawal is valid from Sept. 1, 2011 to
Aug. 31, 2012 only. Ce retrait n'est valide que du
1er septembre 2011 au 31 août 2012.
INTERNAL USE H
Agent:
F
W
D
F
W
Student's signature / Signature de l'étudiant(e)
Date:
Date
Verification
H
D
Active ID:
DEADLINES
WITHDRAWAL INSTRUCTIONS
DATES LIMITES
INSTRUCTIONS POUR LES RETRAITS
This withdrawal is valid from September 1, 2011 until
August 31, 2012 only.
Ce retrait n'est valide que du 1er septembre 2011 jusqu’au
31 août 2012.
Requests processed before the September 29 deadline will credit fees
back to your McGill student account by October 14, 2011. The majority
of credits are applied to accounts within ten (10) working days of the
application’s approval.
Les demandes traitées avant la date d'échéance du 29 septembre
assureront le crédit des frais à votre compte étudiant de McGill avant
le 14 octobre 2011. La grande majorité des crédits est appliquée dans
les dix (10) jours ouvrables après l’approbation des demandes.
3650 McTavish, Mtl, QC., H3A 1Y2
Reception of withdrawal forms will be confirmed by email through your
McGill-assigned email account.
What is proof?
for withdrawal from the PGSS Health and Dental Plan
514-398-1862 (fax)
[email protected]
Une confirmation sera envoyée dès la reception du formulaire à votre
compte de courrier électronique qui vous a été attribué par McGill.
Qu'est-ce qu'une preuve?
pour effectuer un retrait du régime de soins de santé et dentaires de l'AÉÉDTC
Any document(s) or card(s) that indicate(s) all of the following*:
1- The student's name
2- The policyholder's name (i.e. student, spouse, parent, employer)
3- Indication of the specific coverage (health and/or dental)
4- The policy number
5- The insurance company's name
Tout document ou carte indiquant toutes les informations suivantes*:
1- Le nom de l'étudiant(e)
2- Le nom du souscripteur (soit l'étudiant, l'époux(se), le parent ou l'employeur)
3- Désignation du type de couverture (santé et/ou dentaire)
4- Le numéro de police
5- Le nom de la compagnie d'assurances
Eligible documents (copies acceptable): insurance certificate, insurance policy,
an insurance card, cheque stub from a previous claim, official stamped
insurance enrolment form
and/or
A letter of attestation from the human resources department of the employer
through which the insurance is offered. Letters should be on company letterhead
and written by the appropriate department, usually human resources. Letters
written by the student or plan holders are NOT acceptable.
Un document admissible (ou une copie) peut être: un certificat d'assurance, une
police d'assurance, une carte d'assurance, un reçu officiel d'un remboursement,
un formulaire portant un sceau officiel; et/ou
Une lettre d'attestation du département des ressources humaines de l'employeur
qui offre le régime. Les lettres devront être écrites avec l'en-tête de lettre de la
compagnie et émises par le département responsable, généralement les ressources
humaines. Les lettres écrites par les étudiants ou souscripteurs ne sont pas admissibles.
NOTE: You may instead use the "Request for Confirmation" form provided by
PGSS for this purpose.
NB: Vous pouvez aussi utiliser le formulaire "Demande de confirmation" de
l'AÉÉDTC pour votre soumission.
If the student is on a spousal or parental plan, the documentation must state the
student's name, and not simply "Dependant" or "Spouse". If the documentation
does not specify the student’s name, please submit in addition:
Si l'étudiant est couvert par le biais d'un régime familial, la documentation devra
indiquer le nom de l'étudiant et non seulement "À charge" ou "Époux/Épouse".
Si le nom de l'étudiant n'apparaît pas sur la documentation, vous pourrez
soumettre un des documents supplémentaires suivants :
* marriage certificate (as adequate proof of status for a spouse)
* birth certificate of the student (as adequate proof for a parental plan)
* acte de mariage (preuve de votre état matrimonial avec le souscripteur du régime)
* acte de naissance (preuve de votre lien de parenté avec le souscripteur du régime)
Students permanently residing outside of Canada need only complete the
withdrawal form, indicating the out-of-country address.
You may submit all documentation by email or fax
IMPORTANT:
1. Withdrawals cannot be processed without the required documentation.
2. Students can submit more than one document as proof.
3. Ensure that you have also completed & submitted a withdrawal form
with your proof. Withdrawal forms are available at the PGSS office,
the PGSS website, and on Minerva (refer to your e-bill).
Les étudiant(e)s résidant à l'extérieur du Canada ne doivent soumettre aucune
autre preuve que leur adresse à l'extérieur du Canada sur le formulaire de retrait.
Votre demande peut être soumise par télécopieur ou courrier électronique
IMPORTANT:
1. Les retraits ne peuvent être traités sans que les documents requis ne soient inclus.
2. L'étudiant(e) peut soumettre plus d'un document pour établir sa preuve d'assurance.
3. Assurez-vous d'avoir également complété et soumis le formulaire de retrait avec
vos preuves. Les formulaires de retrait sont disponibles au bureau de l'AÉÉDTC,
sur le site de l'AÉÉDTC ou avec votre facture électronique de l'Université McGill.
UPON SUBMISSION OF A WITHDRAWAL REQUEST, YOU ARE AGREEING TO:
VOTRE DEMANDE DE RETRAIT INDIQUE QUE VOUS:
- Decline the PGSS Health and Dental Plan coverage from September 1, 2011 to August 31, 2012
- Acknowledge that your current plan may not be identical to the PGSS Health & Dental Plan;
- Acknowledge that you may choose to keep both plans and coordinate benefits;
- Acknowledge that you will be re-enrolled in the Plan via MINERVA in September 2012, if eligible;
- Absolve the insurance company, the PGSS, ASEQ, and any other involved party of all liability
whatsoever for any loss suffered by the student;
- Become familiar with the PGSS Health & Dental Plan benefits before withdrawing.
- Confirmez votre refus d’adhérer au régime de l’AÉÉDTC du 1er septembre 2011 au 31 août 2012;
- Comprenez que le régime de l’AÉÉDTC peut différer du régime qui vous protège actuellement;
- Comprenez que vous pourriez coordonner la protection offerte par deux régimes;
- Comprenez qu’en septembre 2012 vous serez automatiquement réinscrit(e) au régime par le
système MINERVA, si admissible;
- Affranchisez l’ASÉQ, l’AÉÉDTC, la compagnie d’assurances et toute autre partie concernée des
pertes éventuelles subies en raison de l’annulation de votre participation au régime proposé;
- Confirmez votre familiarisation avec les bénéfices du régime avant d’annuler la couverture.
POST GRADUATE STUDENTS' SOCIETY OF McGILL UNIVERSITY
3650 McTavish, Montreal QC. H3A 1Y2
Tel: 514-398-3756 Fax: 514-398-1862
Request for confirmation of
Health and/or Dental Plan coverage
Step 1- Student must complete PART A
Step 2- The employer must complete PART B
The 'employer' refers to any agent through which the plan is administered
Step 3- Submit the completed form to PGSS by fax, email, mail, or in person
Part A
To be completed by participant (student) requesting confirmation of insurance coverage:
Name of Student: __________________________________________ID number: ____________________
Policy Holder's name (ie. same, spouse, or parent) ______________________________________________
I authorize the employer to release the information below to the PGSS of McGill University in order to confirm
the status of my insurance coverage.
Signature: ___________________________________
Date: _____________________________________
Part B
To be completed by the employer:
Company name: _________________________________________________________________________
I confirm that (name of student) ____________________________ is covered by our company insurance plan.
The group plan includes: coverage for Health
and/or coverage for Dental
The plan is issued by the following company(ies): Health __________________ Dental ________________
The contract number(s) are: Health _____________________________ Dental ______________________
Policy Holder's name: _____________________________________________________________________
Completed by: ___________________________________ Dept: __________________________________
Title: ________________________________ Signature: ________________________________________
PLEASE FAX THIS COMPLETED SHEET TO PGSS: (FAX) 514-398-1862
Health
Dental
Internal Use Only
Received : _______________________
Agent: ___________
ASSOCIATION DES ETUDIANTS ET ETUDIANTES DES 2E ET 3E CYCLES DE L’UNIVERSITE McGILL
3650 McTavish, Montral QC. H3A 1Y2
Tel: 514-398-3756 Fax: 514-398-1862
Confirmation de couverture
par un régime de soins santé et/ou dentaires
Étape 1Étape 2Étape 3-
L’étudiant doit compléter la Partie A
L’employeur doit compléter la Partie B
“L’employeur” désigne tout agent responsable de l’administration dudit régime
Le formulaire rempli doit être soumis à l’AÉÉDTC par fax, courriel, poste ou en personne
Partie A
À être complété par l’étudiant requérant une confirmation de couverture:
Nom de l’étudiant: __________________________________________ No. matricule: _________________
Nom du souscripteur (ie. même, époux, ou parent) ______________________________________________
J’autorise l’employeur à communiquer l’information ci-dessous à l’AÉÉDTC pour effectuer la confirmation de ma
couverture par un régime d’assurance:
Signature: ___________________________________
Date: _____________________________________
Partie B
À être complété par l’employeur:
Nom de la compagnie: _____________________________________________________________________
Je confirme que (nom de l’étudiant) ___________________________ est couvert par le régime de notre compagnie.
Ce régime inclut: couverture de soins santé
couverture de soins dentaires
Ce régime est offert par la/les compagnie(s) suivante(s): Santé __________________ Dentaire ______________
Les numéros des contrats sont: Santé _____________________________ Dentaire ___________________
Nom du souscripteur: _____________________________________________________________________
Complété par: ___________________________________ Dép: __________________________________
Titre: ________________________________ Signature: ________________________________________
VEUILLEZ FAXER CE FORMULAIRE AU 514-398-1862
Santé
Dentaire
Usage interne seulement
Reçu: _______________________
Agent: ___________
What is proof?
for withdrawal from the
PGSS Health and Dental Plan
The withdrawal will only be processed when all of the requirements are received.
The student can submit more than one document to fulfill all the requirements.
Proof needed:
Any document(s) or card(s) that indicate all* of the following:
12345-
The student's name
The policyholder's name (ie: student, spouse, parent, employer)
Indication of the specific coverage (health and /or dental)
The policy number
The insurance company's name
Documentation may be:
A document (copies acceptable) may be: insurance certificate, insurance policy, an insurance card, a cheque stub
from a previous claim, an official stamped insurance enrolment form.
and/or
A letter of attestation from the human resources department of the employer through which the insurance is
offered. Letters should be on company letterhead and written by the appropriate department, usually human
resources. Letters written by the student or plan holders are NOT acceptable.
NOTE: You may instead use the "Request for Confirmation of Health and/or Dental Plan Coverage" form
provided by PGSS for this purpose.
* Special note on spousal & parental plans:
If the student is on a spouse or parental plan, the documentation must state the student's name, and not simply
"Dependant" or "Spouse". If the documentation does not specify, please submit in addition:
* marriage certificate (as adequate proof of status for a spouse)
* birth certificate of the student (as adequate proof for a parental plan)
* Special withdrawals:
Students permanently residing outside of Canada need only complete the withdrawal form, indicating the
out-of-country address.
* Students who graduated, completed or withdrew from Studies
Students must show proof by a letter from their department/faculty that they graduated,completed or
withdrew from their studies
IMPORTANT:
Ensure that you have also completed & submitted a withdrawal form with your proof
Withdrawal forms are available at the PGSS office, and on the the PGSS website:
http://pgss.mcgill.ca -> Services ->Health and Dental Plan
(You may submit all documentation by email or fax or hand it in to the PGSS Office)
Tel: (514) 398-3756
Fax: (514) 398-1862
E-mai: [email protected]
Web: www.pgss.mcgill.ca
David Thomson House
3650 McTavish
Montreal, Qc, H3A 1Y2
Qu'est-ce qu'une preuve?
pour effectuer un retrait du
régime de soins de santé et dentaires de l'AÉÉETC
La demande de retrait ne pourra pas être traitée qu'avant toutes les pièces nécessaires soient reçues.
L'étudiant(e) peux soumettre plus qu'un document pour établir sa preuve d'assurance.
Éléments nécessaires :
Tous documents ou cartes indiquant toutes* les informations suivantes:
12345-
Le nom de l'étudiant(e)
Le nom du souscripteur de la police (soit l'étudiant, l'époux(se), le parent ou l'employeur)
Désignation du type de couverture (santé et/ou dentaire)
Le numéro de police
Le nom de la compagnie d'assurance
Éligibilité de la documentation :
Un document (ou une copie) peux être: un certificat d'assurance, une police d'assurance, une carte d'assurance,
un reçu officiel d'un remboursement, un formulaire officiel d'inscription timbré;
et/ou
Une lettre d'attestation du département des ressources humaines de l'employeur qui offre le régime. Les lettres
devront être écrites avec l'en-tête de lettre de la compagnie et émis par le département responsable, généralement
les ressources humaines. Les lettres écrites par les étudiants ou souscripteurs ne sont pas éligibles.
Vous pouvez au lieu utiliser le formulaire “Confirmation de couverture par un régime de soins santé
et/ou dentaires" de l'AÉÉDTC pour vous soumission.
* Note : Les régimes familiales :
Si l'étudiant est couvert par le biais d'un plan familiale, la documentation devra indiquer le nom de l'étudiant
et non seulement "À charge" ou "Époux/Épouse". Si le nom de l'étudiant n'apparait pas sur la documentation, vous
pourrez soumettre un des documents supplémentaires suivants :
* certificat de mariage (servant de preuve de votre état matrimonial avec le souscripteur du plan)
* certificat de naissance (servant de preuve de votre lien de parenté avec le souscripteur du plan)
* Les retraits spéciaux :
Les étudiant(e)s résident à l'extérieur du Canada ne doivent soumettre aucune autre preuve que leur adresse à
l'extérieur du Canada sur le formulaire de retrait.
* Les étudiants ayant obtenu leur diplôme, terminé ou abandonné leur études:
Les étudiants doivent apporter la preuve par une lettre de leur département ou faculté qui leur diplôme, complété ou
retiré de leurs études
IMPORTANT:
Assurez-vous d'avoir également compléter et soumis le formulaire de retrait avec vos preuves.
Les formulaires de retrait sont disponibles au bureau de l'AÉÉDTC, sur le site web de l'AÉÉDETC:
http://pgss.mcgill.ca ->Services -> Health and Dental Plan
.
(Votre soumission peut être soumise entièrement par fax ou courrier électronique ou par la main
au bureau de l'AÉÉDTC.)
Tél: (514) 398-3756
Fax: (514) 398-1862
Courriel: [email protected]
Web: www.pgss.mcgill.ca
Maison David Thomson
3650 Rue McTavish
Montréal, Qc, H3A 1Y2

PGSS E-Kit 2006-07 Cover.ai

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