Epileptic Seizure Observation Form

Epileptic Seizure Observation Form
Name : __________________________________
Date
Hour Duration
Before the Seizure
(*please include any
possible triggers)
During the Seizure
After the Seizure
™PLEASE use the codes below to complete this form and specify which part of the body was implicated ( R = RIGHT; L = LEFT)
Grinding teeth (GT)
Falls (F)
Self-injurious behaviour (SIB) ***
Salivating / drooling (SD)
Runs (R)
Aggression (AG) ***
Vomiting (V)
Cries out (CO)
Eyes deviate to … (ER) / (EL)
Respiratory problems (RP)
Laughing (L)
Fixed stare (FS)
Cyanosis (CY)
Chews (CH)
Pupils constricted (PC)
Urinary incontinence (UI)
Licks lips (LL)
Pupils dilated (PD)
Faecal incontinence (FI)
Bites tongue (BT)
Tremors (TR)
*PLEASE add any movements/behaviours which do not appear above * Please describe the SIB/aggression in detail.
C:\Documents and Settings\Terry\My Documents\PREM-TGC\T BrodaGrilleAn..doc
Alert (A)
Drowsy (D)
Does not react (NR)
Incoherent (I)
Wanders (W)
Undresses (U)
Picking at clothing (PAC)
Grille d’observation des crises d’épilepsie
Nom : ________________________
Date
Heure Durée
Avant la crise
Pendant la crise
Après la crise
(*SVP documenter
déclancheurs
possibles)
** S .V.P. utiliser les codes suivants pour remplir la grille, et spécifier quelle partie du corps est impliquée (avec DROITE=D, GAUCHE=G)
Grincer dents (GD)
Chuter (CH)
Automutilation* (AM)
Alerte (AL)
Saliver (S)
Courir (C)
Agression* (AG)
Endormi (E)
Vomir (V)
Crier (CR)
Regard vers la ..(RD)/(RG)
Ne réagir pas (NR)
Problèmes respiratoires (PR)
Rire (R)
Regard Fixe (RF)
Incohérent (I)
Cyanose (CY)
Mastiquer (M)
Pupilles contractées (PC)
Errer (ER)
Incontinence urinaire (IU)
Lécher les lèvres (LL)
Pupilles dilatées (PD)
Déshabiller (DH)
Incontinence fécale (IF)
Langue mordue (LM)
Tremblements (TR)
Enlever des mousses (EM)
**SVP ajouter les comportements qui ne sont pas sur la liste. *SVP expliquer l’agression en détail
C:\Documents and Settings\Terry\My Documents\PREM-TGC\T BrodaGrilleFr.doc