Vitrification embryonnaire : état des pratiques en

G Model
GYOBFE-2461; No. of Pages 4
Gynécologie Obstétrique & Fertilité xxx (2013) xxx–xxx
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Dix-huitièmes Journées nationales de la Fédération française d’étude de la reproduction
(Rouen, 25–27 septembre 2013)
Vitrification embryonnaire : état des pratiques en France par les
BLEFCO§
Embryo vitrification: French clinical practice analysis for BLEFCO
L. Hesters a,*, N. Achour-Frydman a, J. Mandelbaum b, R. Levy c
a
Unité de biologie de la reproduction, service d’histologie embryologie cytogénétique, AP–HP, CHU Antoine-Béclère, 157, rue Porte-de-Trivaux, 92140
Clamart, France
Université Pierre-et-Marie-Curie–Paris-VI, France
c
Laboratoire de biologie de la reproduction, hôpital Jean-Verdier, AP–HP, avenue du 4-Juillet, 93140 Bondy, France
b
I N F O A R T I C L E
R É S U M É
Historique de l’article :
Reçu le 20 juin 2013
Accepté le 1er juillet 2013
Disponible sur Internet le xxx
En assistance médicale à la procréation (AMP), la cryoconservation embryonnaire est devenue une étape
essentielle dans la prise en charge des couples, permettant d’offrir des chances de succès
supplémentaires. La congélation lente a été pendant longtemps la méthode de référence et récemment
l’utilisation de la vitrification a été autorisée. La société savante des BLEFCO a alors décidé de mener une
enquête effectuée sur la base de l’analyse de questionnaires adressés à l’ensemble des centres d’AMP
français. Son objectif était d’évaluer l’état actuel de la pratique de la vitrification embryonnaire. Sur
105 centres qui ont reçu le questionnaire, 60 réponses ont été obtenues. L’analyse des données semble
montrer que la vitrification apporte une amélioration des résultats en termes de survie embryonnaire et
de taux de grossesse clinique. La vitrification embryonnaire pourrait donc optimiser la prise en charge
des couples en AMP en augmentant les chances de grossesses cumulées.
ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés :
Vitrification
Embryon
Blastocyste
BLEFCO
France
A B S T R A C T
Keywords:
Vitrification
Embryo
Blastocyst
BLEFCO
France
Frozen thawed embryo transfer is currently an important part of present-day assisted reproductive
technology (ART) aiming at increasing the clinical pregnancy rate per oocyte retrieval. Although slow
freezing method has been the reference during 2 decades, the recent years witnessed an expansion of
ultrarapid cryopreservation method named vitrification. Recently in France, vitrification has been
authorized for cryopreserving human embryos. Therefore BLEFCO consortium decides to perform a
descriptive study through questionnaires to evaluate the state of vitrification in the French clinical
practice. Questionnaires were addressed to the 105 French centres of reproductive biology and 60 were
fully completed. Data analysis revealed that embryo survival rate as well as, clinical pregnancy rate were
increased after vitrification technology when compared to slow freezing procedure. Overall, these
preliminary data suggest that vitrification may improve ART outcomes through an increasing of the
cumulative pregnancy rate per oocyte retrieval.
ß 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
1. Introduction
En assistance médicale à la procréation (AMP), la cryoconservation embryonnaire est devenue une étape essentielle dans la prise
en charge des couples, permettant d’offrir des chances de succès
§
Biologistes des laboratoires d’étude de la fécondation et de la conservation de
l’œuf.
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (L. Hesters).
supplémentaires en réalisant plusieurs cycles de transfert
d’embryons à partir d’un seul cycle de stimulation. Par ailleurs,
le single embryo transfer (SET) [1–3] de plus en plus répandu dans
les centres d’AMP a pour conséquence d’augmenter de façon
importante le nombre d’embryons surnuméraires candidats à la
cryoconservation. Les premiers enfants nés après congélation/
décongélation lente embryonnaire ont été rapportés en 1984 par
Zeilmaker et al. [4]. Depuis, cette méthode a été largement
appliquée dans les laboratoires d’AMP à travers le monde et ceci à
tous les stades de développement embryonnaire. Cependant,
1297-9589/$ – see front matter ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2013.07.003
Pour citer cet article : Hesters L, et al. Vitrification embryonnaire : état des pratiques en France par les BLEFCO. Gynécologie Obstétrique
& Fertilite (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2013.07.003
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même si cette méthode permet d’optimiser le taux cumulé de
grossesse évolutive [5,6], le taux de grossesses évolutives après
transfert d’embryon congelé/décongelé reste beaucoup plus faible
comparé au transfert d’embryon frais [7,8].
Une autre technique de congélation, la vitrification a alors
émergé vers le milieu des années 1990. Grâce à l’utilisation de
concentrations importantes de cryoprotecteurs pénétrants associée à une descente en température ultrarapide, elle permet
l’induction d’un état vitreux sans formation de cristaux de glace
intra- et extracellulaires [9,10]. Les nombreuses données de la
littérature ont clairement démontré que la vitrification embryonnaire est aujourd’hui une méthode validée permettant d’augmenter de façon significative les taux de survie embryonnaire et les
chances de grossesse, par comparaison avec la congélation lente
[11,12].
En France, la technique de vitrification a tout d’abord
suscité beaucoup d’interrogations quant à son application du
fait d’un risque de toxicité des cryoprotecteurs utilisés à
concentration plus élevée en vitrification et d’un potentiel
risque sanitaire lié à l’utilisation d’un contact direct avec l’azote
liquide. Finalement, après une expertise minutieuse, l’Agence
de la biomédecine a reconnu fin 2010 que la vitrification
embryonnaire constituait une amélioration de la technique de
congélation lente.
Afin d’apprécier le développement de cette technique sur le
territoire français et d’évaluer les premiers résultats des centres,
une enquête rétrospective a été initiée fin 2012 par les BLEFCO.
Tableau 1
Milieux de vitrification/réchauffement et dispositifs médicaux utilisés par les
48 centres français ayant mis en place la vitrification embryonnaire.
Milieux
Dispositifs
Irvine Scientific1
Paillette VHS1, Cryobiosystem
Irvine Scientific
1
1
Enquête 2012
Rapid i , Vitrolife
1
Vitrolife1
Rapid i1, Vitrolife1
Origio1
Fertipro1
Kitazato1
Paillette VHS1, Cryobiosystem
Vitrisafe1, JCD
Cryotop1, Kitazato1
34/48
(71 %)
2/48
(4 %)
9/48
(19 %)
1/48
1/48
1/48
Tableau 2
Résultats globaux des 40 centres français ayant déjà réalisé des réchauffements
embryonnaires en fonction du stade embryonnaire.
Stade
Zygotes
j2–j3
Blastocystes
Nombre de centres
Nombre d’embryons réchauffés
Nombre d’embryons 100 % intacts
Taux survie totale
Nombre d’embryons transférés
% embryons transférables
Nombre de transferts
Nombre de moyen embryon transféré
Nombre de grossesses cliniques
TG clinique/transfert
6
265
250
94 %
175
66 %
103
1,70
21
20,3 %
[0 % ;
29,5 %]
24
1855
1469
79 %
1618
87 %
1057
1,53
246
23,3 %
[0 % ;
57,1 %]
36
2698
NA
2. Centres inclus dans l’étude
2206
88 %
1682
1,31
497
29,5 %
[0 % ;
50 %]
NA : non applicable.
Tous les centres français d’AMP ont reçu par voie électronique
un questionnaire d’évaluation de leur pratique en congélation
lente et vitrification. Sur 105 centres, 60 réponses ont été obtenues
et analysées, soit 57 % des centres français.
Les statistiques ont été effectuées en utilisant un test de Chi2. La
significativité est avérée quand la valeur de p < 0,01.
3. Résultats et discussion
3.1. Qui pratique en France la vitrification ?
Parmi les 60 centres ayant répondu à l’enquête, 48 soit 80 % ont
mis en place la technique de vitrification embryonnaire. Parmi les
48 centres, 14 utilisent la vitrification pour le stade zygote, 31 pour
le stade clivé j2/j3 et 46 pour le stade blastocyste.
On peut supposer que la majorité des centres n’ayant pas
répondu à l’enquête correspond à ceux n’ayant pas encore mis en
place la vitrification. On pourrait donc ainsi estimer qu’environ
1 centre français sur 2 utilise la vitrification embryonnaire.
3.2. Quel milieu et quel dispositif médical (DM) ?
Les différents milieux et DM utilisés sont présentés dans le
Tableau 1.
Parmi les 48 centres pratiquant la vitrification embryonnaire,
on observe une nette prédominance d’un milieu et d’un DM
puisque 34 centres (71 %) utilisent les kits de vitrification/
réchauffement commercialisés par Irvine Scientific1 (Santa-Ana,
États-Unis) associés aux paillettes haute sécurité VHS1 (CryoBiosytem, L’Aigle, France). À noter qu’un seul centre utilise un système
ouvert, le Cryotop1 commercialisé par Kitizato1.
3.3. Quels résultats ?
Parmi les 48 centres pratiquant la vitrification embryonnaire,
40 soit 83 % ont déjà réalisé des réchauffements. La majorité des
centres a mis en place la vitrification pour le stade blastocyste et/
ou le stade clivé, le stade zygote reste confidentiel.
Les résultats globaux de ces 40 centres en fonction du stade de
congélation embryonnaire sont présentés dans le Tableau 2.
Le stade zygote est celui où est observé le meilleur taux de
survie (94 %). Les taux de grossesse par transfert sont en moyenne
de 20,3 %. À remarquer cependant que ces taux sont variables d’un
centre à l’autre (0 % à 29,5 %).
Concernant le stade clivé, le taux de survie totale (pourcentage
d’embryons présentant la totalité de ses blastomères intacts après
réchauffement) est proche des 80 %. Le taux de grossesse clinique
par transfert est de 23,3 %, variant de 0 à 57,1 %. Cependant, seuls
7 centres sur 24 ont réchauffé plus de 40 embryons clivés,
leur taux de grossesse par transfert est compris entre 16,9 et
30,2 %.
Concernant le stade blastocyste, le plus représenté, le taux de
survie est de 88 %. Le taux de grossesse clinique par transfert est
plus que prometteur 29,5 % avec de nouveau des variations
importantes d’un centre à l’autre de 0 à 50 %, explicables par des
effectifs encore faibles pour certains centres. Ainsi, seuls 19 centres
sur 36 ont réchauffé plus de 40 blastocystes, leur taux de grossesse
par transfert est compris entre 15,3 et 48,4 %.
3.4. Comparaison avec les résultats en congélation lente
En 2010, 18 426 transferts d’embryons congelés (TEC) ont été
réalisés en France avec un taux de grossesse par transfert de 18,3 %
[8].
Dans le cadre de l’enquête, les différents centres nous ont
communiqué leurs résultats concernant les TEC pratiqués en
2011 à partir d’embryons congelés par méthode lente, ceci afin de
pouvoir les comparer à leurs résultats après TEC d’embryons
vitrifiés. Les résultats de ces centres en vitrification et congélation
lente sont respectivement présentés dans les Tableaux 2 et 3.
Pour citer cet article : Hesters L, et al. Vitrification embryonnaire : état des pratiques en France par les BLEFCO. Gynécologie Obstétrique
& Fertilite (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2013.07.003
G Model
GYOBFE-2461; No. of Pages 4
L. Hesters et al. / Gynécologie Obstétrique & Fertilité xxx (2013) xxx–xxx
3
Tableau 3
Résultats en décongélation lente pour l’année 2011 des centres français ayant déjà réalisé des réchauffements embryonnaires.
Stade
Zygotes
j2–j3
Blastocystes
Nombre d’embryons réchauffés
Nombre d’embryons 100 % intacts
655
548
(84 %)
445
68 %
2,12
210
34
16,1 %
[0 % ; 100 %]
18 365
NR
4218
NR
13 135
71 %
1,56
8438
1583
18,7 %
[5,1 % ; 26,5 %]
2990
71 %
1,31
2294
424
18,5 %
[6,3 % ; 33,3 %]
Nombre d’embryons transférés
% embryons transférables
Nombre de moyen embryon transféré
Nombre de transferts
Nombre de grossesses cliniques
TG clinique/transfert
NR : non renseigné.
Tableau 4
Résultats des 24 centres français ayant déjà réalisé des réchauffements d’embryons clivés en fonction du milieu utilisé.
Milieu
Irvine1
Vitrolife1
Fertipro1
Kitazato1
Nombre de centres
Nombre d’embryons réchauffés
Nombre d’embryons intacts
% embryons intacts
Nombre d’embryons transférés
% embryons transférables
Nombre de transferts
Nombre de moyen embryons transférés
Nombre de grossesses cliniques
TG clinique/transfert
19
1713
1373
80 %
1506
88 %
985
1,53
228
23,1 %
[0 % ; 57 %]
3
133
91
68 %
104
78 %
66
1,57
18
27 %
[0 % ; 30 %]
1
6
5
1
3
3
5
3
4
1,25
0
–
2
1,50
0
–
Pour le stade zygote, la vitrification permet d’observer une
amélioration significative du taux de survie : 94 % vs 84 % en
congélation lente (p < 0,01). Même si les taux de grossesse par
transfert ne sont pas significativement différents, on observe tout
de même une tendance : 20,3 % en vitrification versus 16,1 % en
congélation lente. Par ailleurs, il faut noter en parallèle une
diminution du nombre d’embryons transférés, 1,70 en vitrification
versus 2,12 en congélation lente. Ces résultats seront à confirmer
sur des effectifs plus importants.
Concernant le stade clivé, l’amélioration est encore plus
significative en vitrification avec des taux d’embryons transférables et des taux de grossesse par transfert passant respectivement
de 71 à 87 % (p < 0,001) et de 18,7 à 23,3 % (p < 0,001).
De la même manière au stade blastocyste, on observe grâce à la
technique de vitrification une augmentation significative des taux
de blastocystes transférables et des taux de grossesse par transfert,
respectivement 88 % vs 71 % (p < 0,001) et 29,5 % vs 18,5 %
(p < 0,001).
Plusieurs biais sont cependant possibles dans l’interprétation
de la comparaison entre la congélation lente et la vitrification :
il est difficile de s’assurer que la politique de sélection
embryonnaire en vue de congélation soit strictement identique
entre les 2 techniques ;
les résultats rapportés en décongélation lente couvrent probablement un échantillon d’embryons congelés sur une période
beaucoup plus vaste qu’en vitrification. Ce qui ne nous permet
pas d’exclure qu’une modification de mode opératoire de la
congélation lente ait pu survenir.
3.5. Quels résultats avec quels milieux ?
Les Tableaux 4 et 5 présentent respectivement les résultats
après réchauffement et transfert d’embryons clivés (24 centres) et
de blastocystes (36 centres), ceci en fonction du milieu utilisé.
Bien que les effectifs de chaque groupe soient très différents, il
n’existe à l’heure actuelle aucune différence significative en termes
de taux de survie et taux de grossesse entre les différents milieux
utilisés. Ces premiers résultats devront être confirmés sur un
échantillon plus important.
3.6. Choix des centres entre les 2 techniques
il existe probablement une courbe d’apprentissage dans la
pratique de la vitrification suggérant que les résultats rapportés
en termes de taux de survie embryonnaire et de grossesse sont
sous-estimés ;
Le choix de l’utilisation de la congélation lente et/ou de la
vitrification par les centres varie en fonction du stade embryonnaire. Parmi les 30 centres pratiquant la cryoconservation au
Tableau 5
Résultats des 36 centres français ayant déjà réalisé des réchauffements de blastocystes en fonction du milieu utilisé.
Milieu
Irvine1
Vitrolife1
Fertipro1
Kitazato1
Origio1
Nombre de centres
Nombre de blastocystes réchauffés
Nombre de blastocystes transférés
% blastocystes transférables
Nombre de transferts
Nombre de grossesses cliniques
TG clinique/transfert
26
2127
1747
82 %
1306
400
30,6 %
[0 % ; 50 %]
7
492
391
80 %
317
88
27,7 %
[0 % ; 33 %]
1
40
34
85 %
32
5
15,6 %
1
37
33
89 %
26
4
15,3 %
1
2
1
1
0
–
Pour citer cet article : Hesters L, et al. Vitrification embryonnaire : état des pratiques en France par les BLEFCO. Gynécologie Obstétrique
& Fertilite (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2013.07.003
G Model
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stade zygote, la congélation lente reste encore la technique
privilégiée pour 17 d’entre eux (57 %).
Parmi les 53 centres pratiquant la congélation au stade clivé,
28 utilisent uniquement la congélation lente (53 %), 16 uniquement
la vitrification (30 %) et 9 choisissent l’une où l’autre des techniques
en fonction essentiellement du nombre d’embryons à congeler
(17 %). Pour le stade blastocyste, la majorité des centres utilisent
uniquement la vitrification (40/52 soit 77 %).
Parmi les 48 centres pratiquant la vitrification, 17 soit 35 % ont
totalement abandonné la congélation lente.
3.7. Remarques et Limites évoquées par les centres
Pour la plupart des centres, passé la période d’apprentissage
incompressible, la vitrification embryonnaire semble être devenue
une technique de pratique quotidienne.
Cependant, l’inconvénient majeur reste le surcoût de cette
technique, dû essentiellement au coût des dispositifs médicaux,
mais aussi à la nécessité d’un nombre de cuves de stockage plus
important. Ainsi, le coût de la vitrification d’un embryon est
environ 5 fois plus élevé que celui d’un embryon en congélation
lente, approchant les 30 euros. En l’absence de tarification
adéquate, la charge financière pour les centres est lourde.
Parmi les autres difficultés rencontrées par les centres, les plus
fréquentes sont la gestion des cuves de stockage, la manipulation
de l’azote liquide, la réorganisation du fonctionnement du
laboratoire. La vitrification requiert également une expertise et
des aptitudes techniques plus importantes.
4. Conclusions
Nous avons présenté les résultats d’une enquête effectuée sur la
base de l’analyse de questionnaires adressés à l’ensemble de
centres d’AMP français. Cette enquête avait pour objectif d’évaluer
l’état actuel de la pratique de la vitrification embryonnaire et
semble montrer une amélioration des résultats obtenus par les
centres qui l’utilisent. En effet, les centres disposent de plus
d’embryons congelés disponibles pour un transfert ultérieur,
compte tenu du taux d’embryons transférables avoisinant les
90 %. La vitrification embryonnaire optimiserait donc la prise en
charge des couples en AMP en augmentant les chances de
grossesses cumulées. Reste que la vitrification présente un
inconvénient majeur : son coût financier mais aussi technique
et humain. Une demande est encours auprès de l’Haute Autorité de
santé (HAS) pour obtenir une revalorisation de cet acte et son
inscription à la nomenclature des actes de biologie médicale.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
Remerciements
Nous tenons à remercier tous les biologistes des centres qui ont
accepté de répondre à ce questionnaire.
Centre Caribéen médecine reproduction Abymes, CHU
d’Angers, LABM Gras Orfanos Avignon, Labo ZTP clinique de la
Dhuys Bagnolet, LBM Ax Bio Océan Bayonne, LBM Gen Bio clinique
Châtaigneraie Beaumont, polyclinique CBM 25 Besançon, CHRU de
Besançon, laboratoire Clément Blanc Mesnil, Cecos CHU de
Bordeaux, centre hospitalier Jean-Verdier Bondy, CHU de Brest,
Bioffice clinique Jean-Villar Bruges, AMP Parly 2 Le Chesnay,
hôpital Antoine-Béclère Clamart, CHU de Clermont-Ferrand, centre
AMP 74 Contamine-sur-Arve, clinique du Parisis Cormeilles-enParisis, CHU de Créteil, CHU de Grenoble, hôpital Jacque-Monod Le
Havre, centre Amp Bassin-de-l’Artois centre hospitalier de Lens,
polyclinique du Bois Lille, CHU de Limoges, centre AMP Tertre
Rouge, LBM Natecia Lyon, Le Mans, IMR Marseille, hôpital de la
Conception CHU de Marseille, hôpital Saint-Joseph Marseille, AMP
du Littoral Saint-Martin Boulogne, LBM Espacebio Metz, polyclinique Saint-Roch Montpellier, CHU de Montpellier, LBM
Atoutbio clinique Majorelle Nancy, Maternité régionale universitaire Nancy, CHU de Nantes, clinique Cherest Neuilly-sur-Seine,
hôpital Courbevoie Neuilly-Puteaux, CHU de Nice, CHU de Nı̂mes,
institut Mutualiste Montsouris Paris-14e, hôpital Cochin Paris-14e,
CHRU de Bichat Paris-18e, clinique La Muette (Eylau) Paris-16e,
centre Amp Pau, Novabio Périgueux, LBM Biosud Malafosse
Perpignan, CHIPS Poissy, Labo Porte-de-Paris Bioxa Reims, CHU
de Reims, Cecos CHU de Rennes, Bioatlantique La Rochelle, Cecos
CHU de Rouen, CHU Saint-Étienne, polyclinique de l’Atlantique
Saint-Herblain, Oriade Saint-Matin d’Hères, Biogroup Amp SaintSaulve, CHI Quatre Villes Sèvres, CHRU de Tours, laboratoire
Arnaud Tours.
Références
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Pour citer cet article : Hesters L, et al. Vitrification embryonnaire : état des pratiques en France par les BLEFCO. Gynécologie Obstétrique
& Fertilite (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.gyobfe.2013.07.003