Suivi échographique des IVG médicamenteuses

réalités en gynécologie-obstétrique # 149_Novembre 2010
Repères pratiques
Echographie
Suivi échographique
des IVG médicamenteuses
aspects échographiques peuvent
[ Dêtreifférents
retrouvés après l’IVG médicamenteuse
1. Expulsion complète de l’œuf
C’est la situation la plus favorable, la cavité utérine est
vide : l’endomètre est absent ou peu abondant, entourant
parfois une petite hématométrie résiduelle (fig. 1).
➞Y. Ardaens
Cabinet de Radiologie
et Imagerie Médicale, LILLE.
L’
IVG médicamenteuse peut être pratiquée jusqu’au
63e jour d’aménorrhée (7 semaines d'aménorrhée
[SA] en ambulatoire et 9 SA en milieu hospitalier).
Elle doit cependant suivre un protocole spécifique selon la
date de la grossesse. Aussi, pour réaliser une telle IVG, il est
nécessaire, d’une part, d’affirmer le siège intra-utérin de la
grossesse en éliminant une GEU et, d’autre part, de dater la
grossesse ; l’échographie est donc indispensable avant le geste.
Après l’IVG, il est indispensable de s’assurer de l’expulsion
complète de l’œuf. Cela peut être apprécié cliniquement et
biologiquement. L’examen échographique est souvent utile
mais ne doit pas être systématique car les images échographiques peuvent être sources d’erreurs d’interprétation.
Il est donc essentiel de prêter une attention particulière à
l’aspect de la cavité utérine et d’évaluer l’épaisseur endométriale. L’échographie sera demandée essentiellement si
le taux d’hCG plasmatique décroît de façon trop lente ou
insuffisante, notamment lorsqu’au contrôle il reste supérieur à 20 % du taux initial.
Fig. 1 : Expulsion complète : ligne cavitaire virtuelle.
2. Grossesse persistante
La poursuite d’une grossesse évolutive survient dans 1 à
5 % des IVG médicamenteuses. Elle est suspectée par le
dosage d’hCG et facilement confirmée par l’échographie
qui retrouve un œuf avec embryon vivant. L’évacuation
par aspiration doit être proposée rapidement.
3. Rétention d’œuf mort
L’échographie peut montrer un œuf non embryonné, non
évolutif ou un aspect d’œuf clair, souvent hypotonique et
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Repères pratiques
Echographie
aplati. Cet aspect nécessite une aspiration chirurgicale ou
une nouvelle dose de misoprostol.
4. Rétention ovulaire partielle ou de débris de caduque
La présence d’une cavité épaisse homogène dont l’épaisseur peut atteindre 10 à 15 mm est habituelle après IVG
médicamenteuse et ne doit pas forcément alerter (fig. 2).
La présence de structures hyperéchogènes intracavitaires
n’est pas synonyme de rétention trophoblastique et ne doit
pas conduire à un curetage systématique, car ces images
peuvent correspondre tout aussi bien à des débris de
caduque ou à des caillots. C’est la situation la plus délicate,
car il est souvent difficile en échographie d’identifier le
trophoblaste avec certitude.
Fig. 2 : Endomètre épais (13 mm) après IVG médicamenteus. Cet aspect est
habituel et ne doit pas alerter.
Dans cette indication, le Doppler couleur et pulsé peut
être utile car la présence d’un signal Doppler artériel dans
la cavité plaide en faveur d’une rétention trophoblastique (fig. 3). A l’inverse, l’absence de vascularisation en
Doppler au sein d’une cavité épaisse de moins de 15 mm
est plutôt rassurante ; dans ce cas, il s’agit le plus souvent
de caduque résiduelle et de caillots qui s’expulseront
spontanément ou après une nouvelle prise de prostaglandines (fig. 4).
[ En pratique
Fig. 3 : Rétention trophoblastique hypervascularisée en Doppler.
Certains praticiens, proposant une simple surveillance
clinique et biologique, jugent que l’échographie n’est pas
indispensable dans le protocole de l’IVG médicamenteuse.
Il est toutefois impossible de se passer de cet examen avant
le geste, ne serait-ce que pour éliminer une GEU, puisque
la mifépristone n’a pas d’effet sur la grossesse ectopique.
A l’inverse, l’indication d’une échographie de contrôle
après IVG ne semble indiquée qu’en cas de persistance
d’un taux d’HCG anormalement élevé, > 15 à 20 % du
taux initial. La persistance d’un sac gestationnel est le
seul élément échographique permettant d’affirmer formellement un échec, les épaississements cavitaires ou les
images hyperéchogènes résiduelles sont souvent banals,
mais peuvent conduire à des curetages abusifs. Le Doppler
peut dans ces situations délicates être intéressant pour différencier le trophoblaste résiduel des débris de caduques
et de caillots ; mais malheureusement, son apport doit être
évalué, car très peu de praticiens l’utilisent en complément
de l’échographie dans cette indication.
Fig. 4 : Rétention post-IVG (écho 3 D, étude triplan), images intracavitaires
sans signal Doppler : correspondant à des débris de caduques et caillots.
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Ainsi, un geste complémentaire sur une cavité qui, sur le
plan échographique, apparaît comme épaisse et hétérogène
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POINTS FORTS
û L'IVG médicamenteuse peut être réalisée en ville
jusqu'à 7 SA
(embryon ≤ 10 mm).
POINTS
FORTS
û L'échographie est indispensable avant le geste
pour dater la grossesse et éliminer une GEU.
û Après le geste, l'échographie ne sera réalisée
que si le taux d'HCG reste supérieur à 10 ou 20 %
du taux initial.
û La constatation après IVG d'une muqueuse
épaisse homogène est habituelle et n'indique pas
systématiquement un curetage.
û Le Doppler est utile pour différencier le trophoblaste
résiduel (vascularisé), de caillots ou de débris de caduque (non vascularisés).
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indication for mifepristone abortion up to 63 days. Contraception,
2002 ; 66 : 27-31.
Remerciements aux docteurs B. Letombe et Ph. Lefebvre
pour leur collaboration.
ne se justifie qu’en cas de manifestations cliniques associées, de confirmation de l’absence d’expulsion à l’échoDoppler et de mauvaise décroissance du taux d’hCG.
L'auteur a déclaré ne pas avoir de conflit d'intérêt concernant les données
publiées dans cet article.
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