fiche demande de travaux

SYNDICAT MIXTE D’ELECTRIFICATION DES HAUTES-ALPES
4 rue du Paradisier – 05160 SAVINES-LE-LAC
Guichet Urbanisme – Tel : 04.92.44.39.00 – Fax : 04.92.20.00.56
FICHE DEMANDE DE TRAVAUX
Cette fiche est destinée aux communes adhérentes au Syndicat qui souhaitent soumettre un projet de
programme travaux à l’assemblée générale du SyME 05.
Commune : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Collège : ……………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………
COLLECTIVITE :
Désignation :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse : ….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal :……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………..
Ville : …………...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
N° tél :……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………..
Courrier électronique :…………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………..
PROJET
PROGRAMME :
 Programme Environnement
 Programme Renforcement
 Programme Sécurisation
COORDINATION :
 Coordination à prévoir :
Type de réseaux : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Date de travaux : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
LOCALISATION : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PIECES A FOURNIR
Plan de situation.
DATE DE LA DEMANDE
Fait à : ……………………………………………………..
Le : …………………………………………………………..
LE MAIRE
(Signature et cachet de la mairie)
CADRE RESERVE AU SYME 05
Agence Territoriale :
Nord
Centre
Sud
Date de délibération : …………………………………………..
 Projet retenu pour l’année ……………..
 Projet non retenu