II – RACHIS ET PAROI ABDOMINALE

RACHIS ET PAROI ABDOMINALE
1. ANATOMIE
Le rachis, ou colonne vertébrale, est constitué de vertèbres issues du mésoderme entourant la
corde dorsale (axe de symétrie cartilagineux des premiers vertébrés dont il ne subsiste chez les
mammifères que le noyau central du disque appelé nucleus pulposus).
1.1 OSTEOLOGIE DU RACHIS
Le rachis s’organise autour de la corde à partir du mésenchyme. Il se divise en métamères qui
donneront les vertèbres. Le disque interposé entre deux vertèbres successives présente deux faces qui
peuvent être, suivant les espèces, biconcaves, biconvexes ou parallèles comme chez les mammifères.
Le corps vertébral se forme dans un premier temps par une chondrification du mésenchyme
(transformation du mésenchyme en cartilage) qui s’ossifie dans un second temps suivant un mode
enchondral. Au cours de l’évolution, le rachis subit une succession de transformations quantitatives
(réduction du nombre des vertèbres) et qualitatives qui modifient la structure d’ensemble (articulations
vertébrales, rapports aux ceintures) sans réellement changer le système vertèbre/disque.
+ Rachis cervical
Le corps des vertèbres cervicales est allongé transversalement et plus épais dans la région
antérieure. Un pédicule unit cette partie de la vertèbre à l’apophyse articulaire correspondante. A la
limite entre le pédicule et la base de l’apophyse transverse s’ouvre le trou transverse qui n’existe qu’à
ce niveau du rachis. Les apophyses articulaires forment une colonne osseuse qui s’étend latéralement
de chaque côté de l’axe principal du rachis. Les surfaces articulaires sont orientées en arrière et en haut
pour la supérieure, et en avant et en bas pour l’inférieure. Chaque vertèbre comprend deux apophyses
transverses et une apophyse épineuse qui donnent insertions aux ligaments et aux muscles chargés de
haubaner cette structure. Le trou vertébral est compris entre le corps, les pédicules et les lames, il est
triangulaire à sommet postérieur. Les apophyses épineuses humaines sont généralement orientées à
45° vers le bas, tandis que celles du chimpanzé sont horizontales. Lors de la découverte de l’homme
de la chapelle aux saints en 1910, on s’étonna de trouver chez un néandertalien une morphologie très
proche de celle observée chez les grands singes. Il s’en suivit naturellement une polémique qui ne fut
terminée que lorsque l’on démontra définitivement que la disposition des apophyses épineuses était
d’une extrême variabilité et pouvait tout à fait se retrouver chez l’homme moderne. Deux vertèbres
présentent une structure spécifique, l’atlas ou première cervicale, chargée comme son nom l’indique
de soutenir le crâne (comparé modestement au globe terrestre), et l’axis (axe en latin) ou deuxième
vertèbre cervicale. L’atlas est plus large que les autres vertèbres cervicales. Elle présente deux surfaces
articulaires supérieures, dites surfaces glénoïdes chargées de s’articuler avec les surfaces articulaires
correspondantes (condyles occipitaux) placées en avant du trou occipital. Cette vertèbre s’articule en
dessous avec l’axis par trois articulations (deux latérales et une placée sur l’arc antérieur). L’axis
présente un corps volumineux surmonté d’une apophyse en forme de dent (odontoïde) qui s’articule
avec l’atlas.
+ Rachis dorsal
Le corps des vertèbres dorsales est plus épais que celui des vertèbres cervicales. A la partie
postérieure des faces latérales on peut observer deux demi-facettes articulaires : une supérieure, l’autre
inférieure. Ces facettes forment avec leurs équivalents sur les vertèbres sus et sous-jacentes,
l’articulation destinée à recevoir l’extrémité de la côte correspondante. Les apophyses épineuses sont
longues et inclinées vers le bas. Les apophyses articulaires sont plus petites et leur facette articulaire
située plus près du trou vertébral que sur les vertèbres cervicales. Le trou vertébral est circulaire. La
présence des côtes limite la mobilité de ce segment rachidien.
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+ Rachis lombaire
Les vertèbres lombaires sont les plus volumineuses de l’ensemble du rachis, les pédicules sont
très épais, de même que l’apophyse épineuse. Les apophyses transverses, ou costiformes
correspondent aux reliquats des côtes lombaires. Au niveau de la face postérieure, on peut observer un
tubercule (dit accessoire) qui pour certains, seraient l’homologue de l’apophyse transverse des
vertèbres dorsales et pour d’autres une simple apophyse d’insertion des muscles spinaux. L’apophyse
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transverse la plus développée est celle de la troisième vertèbre lombaire. Les apophyses articulaires
sont aplaties transversalement. Les facettes articulaires inférieures sont orientées en dehors et en avant,
les facettes supérieures regardent en bas et en arrière. Le trou de conjugaison a la forme d’un triangle
équilatéral. Les disques intervertébraux sont d’autant plus épais que l’articulation est basse, exception
faite pour l’espace L5/S1 qui est sensiblement plus réduit. L’espace séparant deux vertèbres est occupé
par le disque intervertébral. Ce dernier est d’autant plus grand qu’il est éloigné de L 1. Une exception
cependant pour le disque L5/S1 qui est légèrement inférieur à celui de L4/L5 ; La charge supportée par
le disque est d’autant plus grande que l’on se rapproche du sacrum. Le dernier espace (L5/S1) occupe la
place d’une zone charnière entre le rachis lombaire et la pièce sacrée, localisation délicate qui semble
avoir posé à la nature de multiples hésitations.
+ Sacrum
Le sacrum résulte de la fusion des cinq vertèbres sacrées. Il s'articule au dessus avec la
cinquième vertèbre lombaire et sur les côtés avec les os iliaques. Il comprend une face antérieure
concave et une face postérieure convexe, séparées par la crête sacrée. De chaque côté il existe cinq
orifices qui donnent naissance aux nerfs sacrés. Les deuxième, troisième et quatrième vertèbres
donnent insertion sur leur face antérieure au muscle pyramidal. Sur la face postérieure s'insèrent les
muscles spinaux et les grands fessiers.
+ Coccyx
Le coccyx est une pièce osseuse triangulaire formée par la réunion de quatre à six vertèbres.
L'articulation sacro-coccygienne peut être mobile. Le coccyx ne donne insertion à aucun muscle.
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1.2 PAROI ABDOMINALE
Ces muscles puissants assurent la continuité entre la région thoracique et la ceinture pelvienne
au niveau de la région dorsale de l’animal. Ils ont pour fonction d’incliner la colonne lombaire et
d’assurer le maintien du rachis lombaire en synergie avec les abdominaux. Chez l’homme, le carré
des lombes (quadratum lumborum) est un muscle aplati tendu de la crête iliaque à la douzième côte. Il
se situe en avant des muscles spinaux et prend des insertions sur les quatre premières apophyses
transverses lombaires. Les muscles spinaux sont situés dans la gouttière vertébrale dorsale (ou
postérieure chez les bipèdes). Ces muscles symétriques comprennent le transversaire épineux, le long
dorsal, le sacro-lombaire et l’épi-épineux. Ils s’étendent du rachis cervical ou dorsal au sacrum. Leur
physiologie est différente suivant les faisceaux concernés, mais leur action est essentiellement
d’infléchir le tronc et de provoquer des mouvements de rotation latérale.
+ Muscles abdominaux
Chez l’homme, les muscles abdominaux comprennent le grand droit, les petit et grand
obliques, le pyramidal et le transverse.
= Grand droit
Le grand droit est un muscle allongé et plat qui s’étend de la ligne médiane du pubis à la partie
inférieure du gril costal. Au niveau pubien, le tendon est divisé en deux faisceaux, le faisceau externe
s’attache à la crête du pubis et à la crête pectinéale, le faisceau interne s’entrecroise au delà de la ligne
blanche (ligne médiane tendineuse reliant les deux grands droits entre eux) avec celui du côté opposé.
Si le point d’appui est sur le bassin, le grand droit abaisse les côtes, dans le cas contraire il est
élévateur du bassin. Le grand droit contribue, par la compression abdominale qu’il provoque, à
l’expulsion lors de la parturition et à la défécation.
= Grand oblique
Le grand oblique est le plus superficiel des muscles recouvrant les parois latérales de
l’abdomen. Il s’insère en haut sur les 5, 6 7, et 8 ème côtes par des digitations qui s’engrènent dans
celles du grand dentelé. Il s’unit au centre sur la ligne blanche avec le grand oblique opposé. Ses
insertions basses concernent l’arcade fémorale et le pubis où elles constituent le pilier de l’orifice
superficiel du canal inguinal. Ses insertions pubiennes croisent la symphyse pour se mêler au rideau
fibreux constitué par les insertions des grands droits, des pyramidaux, des petits obliques et même plus
bas des adducteurs.
= Petit oblique
Le petit oblique s’étend de la crête iliaque aux dernières côtes. Ce muscle large et aplati
recouvre la presque totalité du muscle transverse. Au niveau de son insertion basse une partie des
fibres s’unit à celle du muscle transverse de l’abdomen pour former le crémaster.
= Pyramidal
Le pyramidal est un muscle inconstant qui relie le pubis à la ligne blanche. Il s’agit d’un
muscle court, charnu, oblique en bas et en dehors qui renforce les dix derniers centimètres de la ligne
blanche. Son action consiste à tendre la partie distale de cette structure fibreuse.
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= Transverse
Le transverse s’étend chez l’homme entre la face interne des six derniers arcs costaux et des
apophyses transverses des quatre premières vertèbres lombaires à la crête iliaque et au tiers externe de
l’arcade fémorale. A ce niveau les fibres se portent en avant et forment une lame triangulaire dont la
base est appelée aponévrose antérieure du transverse qui s’étend jusqu'à la ligne blanche. Quelques
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fibres issues de l’arcade fémorale s’unissent à des fibres du petit oblique pour former le crémaster
externe (une des enveloppes du testicule). Chez les mammifères présentant un canal inguinal ouvert
même chez l’adulte (rongeurs et insectivores), le muscle crémaster (évagination trans-inguinale du
transverse de l’abdomen et de l’oblique interne) permet la remontée des testicules dans la cavité
abdominale.
+ Psoas iliaque
Le psoas iliaque est formé de trois muscles réunis à leur extrémité distale par un seul tendon,
le grand et le petit psoas (psoas major et minor), et le muscle iliaque (iliacus).
- Le grand psoas est un muscle épais, fusiforme qui s’insère par des faisceaux
tendineux de la douzième vertèbre dorsale à la cinquième lombaire, ainsi que sur les apophyses
transverses correspondantes. Il descend verticalement pour se fixer sur le fémur au niveau du petit
trochanter. Le psoas est fléchisseur de la cuisse et fléchisseur du tronc. En position verticale, il tend à
accentuer la lordose lombaire.
- Le petit psoas est un muscle inconstant et grêle qui descend de la douzième
vertèbre dorsale à l’éminence ilio-pectinée. Le petit psoas est fléchisseur du
bassin sur le tronc.
- L’iliaque présente une forme d’éventail, il s’étend de la fosse iliaque qu’il
recouvre, au petit trochanter auquel il s’unit par un tendon commun avec le
psoas. L’iliaque fléchit la cuisse sur le bassin. Inversement il fléchit le tronc
sur le bassin.
Chez l’homme, le psoas iliaque présente une fonction de « raidisseur » de la colonne lombaire.
Il travaille dans le système agoniste/antagoniste avec les muscles abdominaux et les paravertébraux
lombaires (épi-épineux, long dorsal, sacro-lombaire, petit oblique). Contrairement à ce qui peut être
observé chez les quadrupèdes, le psoas des bipèdes, du fait de sa position verticale (arrêt ou marche),
travaille non plus en course interne, mais pratiquement dans un état d’extension complète, le travail en
course interne ne se manifestant à nouveau que pendant les phases de course rapide.
2. TRAUMATOLOGIE
2.1 RACHIS CERVICAL
+ Entorse du rachis cervical
= Etiologie
L’entorse du rachis cervical est d’une très grande fréquence en pratique sportive. On lui
reconnaît trois origines principales :
La chute directe sur la tête.
La torsion lors par choc direct ou étirement.
Le classique « coup du lapin » lors des chocs dans l’axe.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif a ressenti lors du choc une violente douleur cervicale avec souvent une sensation de
craquement. L’examen pratiqué sur le terrain, avant toute mobilisation intempestive du sujet s’assure
de la mobilité des membres et de l’absence de paresthésies dans les membres supérieurs. Le sujet est
mobilisé doucement et évacué sur une civière après « ramassage » adéquat ou mieux, dans un matelas
coquille.
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L’examen est pratiqué a minima avant que la radiographie ait totalement éliminé une fracture
ou une luxation. On se contentera de noter la région douloureuse sans tenter de vaincre la contraction
musculaire réflexe toujours importante dans ce type de lésion.
. Examen radiologique
Cet examen est pratiqué dans un premier temps de face, de profil et de ¾. A ces incidences
classiques seront ajoutés des clichés centrés sur l’apophyse odontoïde. On s’assurera de l’absence de
fracture concernant le mur postérieur. Les images réalisées montrent une perte de la lordose cervicale
qui peut même se trouver sensiblement inversée.
= Traitement
Le traitement comprend deux parties :
Dans les premières heures la pose d’un collier cervical, la prescription d’antalgiques et
d’un décontractant musculaire.
Dans un second temps (première semaine) l’abandon progressif de la minerve et la
prescription d’une kinésithérapie décontractante et antalgique.
A distance de l’accident l’on pratiquera des radiographies dynamiques du rachis cervical de
profil (neutre, hyperflexion, hyperextension). Ces clichés aideront à la rééducation qui sera poursuivie
jusqu’à résolution complète du problème (disparition des douleurs cervicales, physiologie normale du
rachis cervical dans toutes ses amplitudes). La minerve doit être abandonnée le plus rapidement
possible pour limiter l’enraidissement articulaire et éviter la fonte musculaire ++++.
+ Torticolis
= Etiologie
Le torticolis est une contraction douloureuse de l’ensemble des muscles du cou. Cette
contraction, auto-entretenue par la boucle alpha, a pour origine un mauvais positionnement de la tête
lors du sommeil, des efforts répétés, le cou étant en torsion, ou des exercices les bras levés
entraînement avec un médecine-ball). Cette pathologie bénigne retrouve ses origines dans les
difficultés que nous avons à maintenir la tête dans l’axe du corps tout en conservant la lordose
cervicale (rôle agoniste/antagoniste de nos muscles cervicaux antérieurs et postérieurs). Les jeunes
filles présentant une insuffisance notoire des muscles du cou sont plus volontiers sujettes au torticolis.
Le torticolis se manifeste après une position maintenue de la tête (sommeil, trajet en voiture…) ou
après un « faut mouvement » en torsion ou inclinaison de la tête.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le torticolis correspond à une contraction douloureuse des trapèzes et des muscles du cou,
notamment des sterno-cléido-mastoïdiens, de l’angulaire de l’omoplate, des sterno-cléido-hyoïdiens,
des scalènes et des omo-hyoïdiens. Le sujet éprouve de grandes difficultés à incliner ou tourner la tête.
L’examinateur se place derrière le sujet, assis sur une chaise. La palpation retrouve une
contracture douloureuse des muscles du cou et notamment du trapèze. Cette contraction douloureuse
peut s’étendre jusqu’aux insertions basses de ce muscle, entre les omoplates.
. Examen complémentaire
La radiographie du cou est inutile.
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= Traitement
Le traitement associe ; la suppression supposée de la cause, des massages décontractants et
antalgiques et la prescription d’un décontractant musculaire. L’application locale de chaud peut être
bénéfique.
+ Cervicalgies
= Etiologie
Les cervicalgies sont le plus souvent secondaires à un traumatisme antéro-postérieur (le
fameux coup du lapin) rencontré chez les accidentés de la route ou lors de la pratique du handball.
Contrairement à ce qui est observé dans les cas du torticolis la douleur est moins violente, plus diffuse
donc moins invalidante. Elle se manifeste dans les jours qui suivent l’accident et se stabilise sans
espoir de guérison, si une kinésithérapie efficace n’est pas instaurée.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le traumatisme initial est à l’origine d’une contraction musculaire réflexe qui porte
essentiellement sur les muscles de la flexion /extension, l’inclinaison est souvent indolore, tandis que
la rotation est normale au niveau atlas/axis, mais impossible sur le reste du rachis (le sujet peut tourner
la tête à droite ou à gauche jusqu'à 20° sans douleur). Cette contracture douloureuse peut
s’accompagner de vertiges (rôle des muscles de la nuque dans la physiologie de l’équilibre) et de
fourmillements dans les extrémités du membre supérieur (les muscles contractés compriment les nerfs
rachidiens à leur sortie des vertèbres).
. Examen complémentaire
La radiographie pratiquée de profil en position neutre, en hyperflexion et en hyperextension
montre une raideur avec perte de la lordose cervicale (une inversion de courbure peut même être
visible). Les clichés dynamiques mettent en évidence la raideur des différents espaces, notion
indispensable pour le rééducateur.
= Traitement
Le traitement consiste d’une part à lever la contracture musculaire, et d’autre part à rétablir la
physiologie articulaire des différents segments du rachis. Le port d’une minerve (antalgique pendant
les premières heures) ne doit surtout pas être prolongé pour éviter l’enraidissement articulaire et la
fonte musculaire, tous deux facteurs aggravants.
+ Arthrose cervicale
= Etiologie
Il est intéressant de constater que chez de très nombreux handballeurs à la retraite,
l’enraidissement du rachis cervical peut survenir à bas bruit sans aucun traumatisme particulier. Cette
perte de la mobilité physiologique aboutit en quelques années à la constitution d’une arthrose cervicale
qui touche en premier lieu la partie antérieure des vertèbres, puis progressivement tend à combler les
trous de conjugaison. Le mécanisme responsable de l’enraidissement, puis de l’atteinte dégénérative
des os et des articulations, est dans ce cas strictement microtraumatique. Le simple port de la tête est
suffisant pour provoquer en une cinquantaine d’années les premiers signes d’arthrose. Ce processus est
naturellement aggravé par la faiblesse des masses musculaires cervicales, les travaux en position
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fléchie maintenue, le port de charges sur la tête. Malgré son haubanage très développé, notre cou n’est
pas encore suffisamment adapté à la bipédie permanente.
= Diagnostic
. Examen clinique
L’examen clinique s’attache à noter l’ensemble des amplitudes des différents mouvements du
rachis cervical en tentant d’apprécier l’étage le « bloqué ». Il est complété par un enregistrement des
signes à distance (paresthésie, amyotrophie des membres supérieurs, contracture et douleur
dorsales….).
. Examen radiologique
Il comprend des clichés statiques (face, profil, ¾) et dynamiques (de profil en hyperflexion et
hyperextension). Ces images permettent d’établir à la fois un diagnostic anatomique des lésions, mais
aussi physiologique. La scanographie est inutile dans ce domaine.
= Traitement
Un entretien mécanique et doux de nos amplitudes articulaires doit être réalisé tout au long de
notre vie. La pire des attitudes à adopter dans ce domaine étant de compenser la restriction des
rotations en utilisant l’ensemble de notre rachis, attitude qui déplace le problème et tend à déstabiliser
les segments sous-jacents. Le sujet est confié au kinésithérapeute qui entreprendra une rééducation à
long terme axée sur l’entretien de la mobilité d’une part, la lutte contre les phénomènes inflammatoires
épisodiques et douloureux d’autre part. Un antalgique pourra être prescrit pendant les premières
semaines au patient. L’attitude consistant à dire « c’est de l’arthrose, je ne peux rien pour vous mon
pauvre monsieur » est irresponsable.
2.2 RACHIS DORSAL
+ Fractures tassement du rachis
= Etiologie
Les fractures tassement sont le résultat d’une chute violente sur les fesses.
= Diagnostique
. Examen clinique
Compte tenu de l’impotence fonctionnelle immédiate le sportif est transporté examiné aux
urgences. La douleur dorsale est intense et relativement mal localisée (2 ou 3 étages). Le patient
recherche une position antalgique qu’il hésite à quitter pour pratiquer les examens radiographiques. Il
peut exister des paresthésies circulaires, latérales et antérieures.
. Examen complémentaire
La radiographie est pratiquée de face et de profil.
Elle peut montrer la cunéiformisation antérieure d’une vertèbre ou un tassement global du
corps qui prend un aspect de galette. On s’attachera à vérifier l’absence de lésion du mur postérieur
par des clichés de ¾ ou la pratique d’un scanner.
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= Traitement
Le sujet est mis au repos absolu sous sédatifs jusqu’à disparition de la contracture réflexe et
des douleurs nocturnes. La remise debout s’effectuera prudemment avec l’aide d’un kinésithérapeute.
La fabrication d’un corset ou le port d’une ceinture peuvent faciliter la marche et la position assises les
premières semaines. Cette orthèse sera utilisée le moins longtemps possible pour éviter la fonte
musculaire, voire un début de déminéralisation des vertèbres lésées. La rééducation en piscine sera
prolongée plusieurs mois.
2.3 RACHIS LOMBAIRE
+ Fracture de l’apophyse transverse de L3
= Etiologie
La fracture de l’une des apophyses transverses de L3 survient en général à la suite d’une chute
brutale sur le dos, et beaucoup plus rarement par traumatisme direct (coup de genou ou de pied).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sujet consulte pour une douleur lombaire latéralisée, post traumatique. L’examen retrouve
une contracture de l’ensemble des muscles lombaires, et une impossibilité de fléchir de rachis du fait
de la douleur.
. Examen complémentaire
La radiographie de face visualise sans trop de difficulté le trait de fracture. Compte tenu de la
position de cette apophyse avec le pôle inférieur du rein, une recherche d’hématurie sera
systématiquement mise en œuvre.
= Traitement
Sans atteinte rénale, le sujet est simplement mis au repos 3 à 4 semaines avec des antalgiques.
En cas d’hématurie, le sportif est hospitalisé pour bilan complémentaire et éventuellement
exploration et hémostase chirurgicales.
+ Hernie discale
= Etiologie
Les hernies discales non traumatiques, touchent à plus de 95% le rachis lombaire, et dans
9/10ème des cas les deux derniers espaces L5/S1 et L4/L5. La hernie discale correspond au glissement
postérieur puis à la protrusion du disque (ou d’un fragment de disque), dans le canal médullaire. La
hernie discale non traumatique a pour origine primordiale l’importance des pressions verticales
appliquées sur les espaces vertébraux lombaires. La résultante de ces forces étant d’autant plus grande
que le disque est bas situé dans la colonne lombaire, on comprend que le risque majeur se situe au
niveau des deux derniers espaces. Ces processus dégénératifs dépendent pour beaucoup de la charge à
supporter (poids de l’individu, port de charges), de la qualité du haubanage musculaire local et
abdominal, de l’inclinaison des deux derniers disques. La hernie discale apparaît donc bien comme le
résultat d’une non adaptation de notre système vertèbre/disque aux pressions exercées par les deux
tiers supérieurs du corps.
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La hernie peut survenir de façon progressive, ou au décours d’un traumatisme minime en
torsion ou en flexion du tronc. Sur les terrains de sport le mécanisme peut être brutal (contre au
handball).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le patient qui consulte pour hernie lombaire et/ou sciatalgie présente dès son entrée en
consultation une attitude figée du rachis (la marche est réalisée sans rotation du bassin, le dos est
bloqué, le haut du corps légèrement fléchi). Le sujet s’assoit avec précaution en tenant le dossier du
siège). L’examen doit être réalisé a minima pour ne pas faire souffrir inutilement un patient déjà
hyperalgique. Il est notamment à ce stade inutile de réaliser la fameuse manœuvre de Lasègue. Suivant
la localisation de la hernie (centrée, ou latéralisée), les douleurs sont soit isolées au niveau lombaire,
soit irradiantes dans la fesse, le membre inférieur et le pied, symptomatologie connue sous le nom de
sciatique (de iskhion, hanche en grec). Le bilan sera essentiellement basée sur l’interrogatoire (étude
de la douleur, mode de survenu, chronologie), et les manifestations neurologiques à distance.
. Examen complémentaire
Le diagnostic, essentiellement clinique jusqu’à l’arrivée de la tomodensitométrie, est
maintenant relayé par les techniques de l’imagerie médicale (TDM, IRM, saccoradiculographie) qui
permettent de visualiser avec beaucoup de précision la lésion à l’origine des sciatalgies. Le scanner,
réalisé avant toute autre exploration d’imagerie, peut mettre en évidence :
. Une protrusion discale centrée ou latéralisée
. Des hernies étagées
. Une dégénérescence discale accompagnée de phénomènes de compression
La saccoradiculographie ou l’IRM ne seront demandées qu’en seconde intention. La première
donne une bonne image de la moelle et des racines sciatiques, la seconde est particulièrement
intéressante pour étudier le ligament postérieur (la protrusion discale peut être incluse, c’est-à-dire
limitée par le ligament postérieur, ou au contraire exclue du fait de son effraction dans le canal où elle
risque de glisser).
= Traitement
Le traitement comprend dans un premier temps la prescription d’antalgiques, de myorelaxants
et d’anti-inflammatoires. La rééducation doit être immédiate (rééducation en piscine, application de
boues chaudes). Dans un deuxième temps, et en fonction des résultats cliniques et radiologiques, le
traitement sera poursuivi par une remise en condition de la physiologie lombaire et abdominale. Les
étirements seront toujours infradouloureux, la musculation abdominale et lombaire prolongée pendant
plusieurs mois. En cas d’inefficacité de ce traitement ou d’une indication chirurgicale précise (hernie
exclue) le patient sera confié à un service spécialisé pour subir par arthroscopie l’ablation de la hernie.
Les techniques de lyse à la papaïne n’ont aucune indication chez les sportifs (risque de
récidive ou de complication).
La remise sur le terrain se fera de façon progressive en fonction des résultats obtenus.
+ Lyse isthmique
La lyse isthmique correspond à une destruction microtraumatique de la partie la plus étroite du
pédicule au niveau de l’apophyse articulaire. Ce phénomène, longtemps considéré comme congénital
du fait de sa découverte en dehors de tout traumatisme important, relève d’un mécanisme du même
type que celui à l’origine des fractures de stress (fracture de fatigue).
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= Diagnostic
. Examen clinique
La lyse isthmique, qui peut être uni ou bilatérale, se manifeste entre 13 et 18 ans par des
douleurs lombaires basses, augmentées par la fatigue et la station debout, elle touche la vertèbre L5. Si
la lyse est bilatérale elle peut s’accompagner d’un glissement antérieur ou postérieur nommé anté ou
rétrolisthésis.
. Examen radiographique
Sur la radiographie de profil, on visualise le glissement antéro-postérieur de L5 par rapport à
S1. Ce dernier peut être si important que seul un tiers de la vertèbre L5 reste parfois en contact avec S1
(stade 3). Le risque majeur lié à cette pathologie réside dans une déstabilisation brutale de cet équilibre
précaire, entraînant à ce niveau une atteinte médullaire distale (syndrome de la queue de cheval,
atteinte sciatique). L’origine de cette pathologie est naturellement liée à la bipédie permanente. Sa
localisation au niveau L5/S1 résulte de trois facteurs :
 Le premier est en rapport avec la masse corporelle, c’est L5 et S1 qui supportent
tout le haut du corps (2/3 du poids total de l’individu).
 Le deuxième est en relation avec la dynamique de la charnière L5/S1 chargée
d’assurer la liaison entre le sacrum, uniquement capable de travailler en nutation et
contre-nutation, et le bloc lombaire dont la physiologie autorise des mouvements
en rotation, inclinaison et flexion/extension.
 Enfin, le troisième point concerne un problème statique. Plus l’angle du plateau
sacré par rapport à l’horizontal est grand, plus les forces de cisaillement qui
s’exercent à ce niveau provoquent des contraintes sur le système articulaire L5/S1.
Spondylolisthésis
La lyse isthmique, et son corollaire, le spondylolisthésis sont l’exemple parfait de la nonévolution d’une charnière qui, en quelques générations (au moment de l’instauration de la bipédie),
s’est trouvée dans l’obligation d’assurer un type de travail très éloigné de sa fonction primitive.
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= Traitement
Le traitement consiste à limiter les activités comme le handball, susceptibles de déstabiliser cet
équilibre précaire pour privilégier la natation. La course, avec semelles orthopédiques « anti-choc »
peut être maintenue en l’absence de douleur. Parallèlement ce jeune sportif est confié au
kinésithérapeute pour un traitement antalgique et un renforcement de la sangle abdominale. La lyse
isthmique ne contre indique pas, en cabinet de rééducation, la pratique d’étirements destinés à
améliorer la physiologie de la charnière
+ Lombalgies fonctionnelles
= Etiologie
Ce terme regroupe l’ensemble des douleurs lombaires isolées indépendantes de tous processus
dégénératifs arthrosiques ou discaux individualisés. Les lombalgies fonctionnelles se caractérisent par
une contracture musculaire douloureuse de l’ensemble des muscles dorsolombaires, souvent
augmentée par la station debout ou la position assise. L’étiopaléopathologie de ce syndrome trouve
son explication dans les difficultés qu’éprouve la charnière lombosacrée et les articulations lombaires
à travailler dans des conditions physiologiques acceptables. La rétraction des muscles postérieurs des
cuisses provoque en effet une nutation du bassin (antéversion, processus qui tend à remonter la
symphyse pubienne). Cette ascension applique sur le rachis, par l’intermédiaire des articulations sacroiliaques, une force horizontale antéropostérieure qui tend à effacer la lordose. Cet effet de cisaillement
aboutit très rapidement à la mise en place d’un processus d’autodéfense qui consiste à contracter les
muscles lombaires pour protéger le rachis en le bloquant.
Cette pathologie est à l’origine de ce qui, en 1987, devait devenir le syndrome de Lucy. Elle réunit en
effet à la fois plusieurs phénomènes liés à la bipédie permanente :
 La rétraction des chaînes musculaires postérieures
 L’équilibre antéro-postérieur du bassin
 La physiologie de la lordose lombaire
= Diagnostic
. Examen clinique
L’examen clinique confirme la contracture généralisée des masses lombaires ainsi que la
limitation des mouvements de flexion antérieure et d’inclinaison du rachis. L’étude biomécanique des
muscles ischio-jambiers montre une rétraction très importante de cette région ainsi que des chaînes
musculaires postérieures (de la nuque au tendon d’Achille).
. Examen complémentaire
L’examen radiographique confirme l’absence de processus pathologiques dégénératifs
(arthrose ou tassement vertébral), mais objective une raideur importante du rachis lombaire
caractérisée par une perte de la lordose.
= Traitement
Le traitement consiste dans un premier temps à décontracter les masses lombaires au moyen
de massages et de médicaments décontractants, et dans un deuxième temps à rééquilibrer le bassin en
étirant les chaînes musculaires postérieures. La prévention passera nécessairement par des étirements
réguliers des muscles postérieurs des membres inférieurs (triceps et ischio-jambiers), ainsi que par le
renforcement musculaire des abdominaux. L’utilisation d’un corset de Meelwokee peut se concevoir
15
au début des déformations. Son intérêt est de limiter cette dernière sans pouvoir toutefois inverser le
processus.
+ Lombalisation de S1
= Etiologie
La lombalisation de S1 amène cette vertèbre à présenter des caractères intermédiaires entre
ceux d’une vertèbre lombaire et ceux d’une vertèbre sacrée. Ce phénomène relativement fréquent est
souvent familial.
= Diagnostic
Cette anomalie est découverte à la suite d’une radiographie pratiquée pour des douleurs
lombaires basses.
La radiographie montre une vertèbre sacrée non soudée au sacrum, mais séparée de S2 par un
disque peu épais et visiblement non fonctionnel. Dans certains cas, la vertèbre peut être libre de toute
articulation avec l’ilion et se présenter comme une véritable sixième vertèbre lombaire.
= Traitement
Le traitement est purement fonctionnel et consiste à prendre en charge ce long segment
lombaire par un renforcement très important des muscles abdominaux. La mutation responsable de
cette anomalie est inconnue. Cette pathologie ne contre indique pas la pratique du handball.
+ Sacralisation de L5
= Etiologie
La sacralisation de L5 répond en quelque sorte à l’inverse de la lombalisation de S1. Mais alors
que le premier phénomène semble héréditaire, celui-ci apparaît comme une anomalie de mise en place
du dernier segment lombaire.
= Diagnostic
Comme pour la pathologie précédente, la découverte est toujours radiologique, suite à des
douleurs sacro-lombaires (sensiblement plus basses et plus latéralisées que dans le cas précédent). La
radiographie montre une vertèbre L5 présentant des apophyses transverses très développées pouvant
entrer en contact avec l’ilion, créant ainsi des néo-articulations (uni ou bilatérales). Ces articulations
non physiologiques sont l’objet de conflits rapidement douloureux, notamment lors des mouvements
de rotation.
= Traitement
Le traitement consiste à rétablir au mieux la physiologie de ce carrefour essentiel en tentant,
par une prévention journalière, de protéger la zone sensible. Pendant la phase douloureuse des AINS
per os et une kinésithérapie antalgique (ultrasons) peuvent être utilement associés. L’évolution se fait
le plus souvent vers la dégénérescence arthrosique.
Cette pathologie ne contre indique pas la pratique du handball.
16
2.4 SACRUM ET COCCYX
+ Fracture du sacrum
Les fractures du sacrum répondent à un choc violent postérieur ou latéral.
= Etiologie
De la nature du traumatisme dépend le type de fracture (horizontal ou vertical). Les chutes sur
la hanche, sont à l'origine de fractures verticales souvent associées à des luxations symphysaires
pubiennes, les chutes sur le dos ou les fesses sont responsables de fractures horizontales.
= Diagnostic
. Examen clinique
La douleur siège au niveau du sacrum entre la charnière lombosacrée et la région périnéale.
Elle irradie vers les articulations sacro-iliaques. Son intensité est variable suivant la localisation (faible
ou modérée pour les fractures horizontales, forte pour les fractures verticales. La mobilisation du
bassin est impossible du fait de la douleur. L'interrogatoire recherchera systématiquement l’existence
d'une hématurie.
. Examen radiologique
Les radiographies du sacrum de face et de profil permettent de visualiser le trait fracturaire :
- Situé au niveau des troisième et quatrième vertèbres sacrées dans le cas des fractures
horizontales.
- Inter orifices sacrés ou externe à ces orifices pour les fractures verticales.
= Traitement
Les fractures horizontales, rarement déplacées, répondent bien au repos en décubitus et aux
antalgiques. En l'absence d'atteinte nerveuse sacrée les séquelles sont exceptionnelles. Les fractures
verticales sont traitées de façon orthopédique si elles sont stables et non déplacées, par stabilisation
chirurgicale (vis) en cas de déplacement ou de fracture associée du bassin.
+ Fracture du coccyx
= Etiologie
Il n’y a guère que les bipèdes pour présenter une fracture du coccyx par chute sur les fesses. Il
est vrai que chez les quadrupèdes présentant une queue c’est cette dernière qui est l’objet de fracture
ou de luxation. La fracture du coccyx répond à une chute brutale sur les fesses, ou plus rarement à un
coup de pied.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif, victime d’une chute violente sur les fesses, peut éprouver quelques difficultés à
marcher, mais surtout refuse de s’asseoir pendant l’interrogatoire. Le diagnostic est le plus souvent
évoqué par le patient. qui ressent une violente douleur périnéale, augmentée à la position assise et lors
de la toux. L’examen sera réalisé a minima, le patient en procubitus, en exerçant avec le doigt une
17
pression douce (du sacrum vers le coccyx). L’examen permet de localiser le point douloureux exquis,
il n'existe jamais d'hématome.
. Examen complémentaire
La fracture caudale, ou coccygienne est souvent difficile à mettre en évidence lors de l’examen
radiographique (face et profil). La radiographie montre un trait (généralement horizontal ou très
légèrement oblique) portant sur les dernières pièces coccygiennes. Ces clichés seront réalisés de
préférence l’ampoule rectale vide pour éliminer les images de superpositions fécales gênantes pour la
lecture des images.
= Traitement
Le traitement est d’une simplicité remarquable puisque l’abstention de tout geste local est
préconisée. Seuls des antalgiques et l’utilisation d’un coussin pour s’asseoir peuvent être proposés. La
reprise des activités sportives, si elles ne concernent pas directement la région coccygienne
(gymnastique, équitation), sera fonction de la douleur.
+ Luxation coccygienne
= Etiologie
La luxation coccygienne répond, comme la fracture, à une chute brutale sur les fesses. Le
traumatisme provoque une rupture des ligaments sacro-coccygiens postérieurs, responsable de la
luxation antérieure du coccyx.
= Diagnostic
. Examen clinique
L’examen clinique est identique à celui réalisé pour la recherche d’une fracture. En cas de
luxation haute (premier ou deuxième espace coccygien) une dépression post rectale peut être mise en
évidence.
. Examen radiologique
Le diagnostic est radiologique, et évident à la lecture du cliché de profil. L’extrémité coccygienne
luxée peut faire un angle de 90° par rapport à l’axe de la pièce osseuse.
= Traitement
Cette luxation peut être bien supportée, et dans ce cas laissée en place sans traitement. La
réduction au doigt par voie rectale est généralement instable et nécessite de ce fait pratiquement
toujours une intervention chirurgicale. Cette intervention sera proposée systématiquement chez les
jeunes femmes susceptibles de présenter une grossesse pour limiter les phénomènes douloureux lors
de l’accouchement.
3. EPIPHYSITE VERTEBRALE
+ Maladie de Scheuermann
La maladie de Scheuermann, ou apophysite vertébrale, s’installe à la fin de la croissance chez
des sujets âgés de 16 à 20 ans. Cette maladie correspond à une atteinte microtraumatique, de type plus
ou moins inflammatoire (cette pathologie est le résultat de processus mécaniques, de phénomènes
inflammatoires et hormonaux). Elle touche les corps vertébraux au niveau de leurs cartilages de
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croissance, c’est-à-dire près des plateaux et au niveau des coins antérieurs. Le diagnostic de la maladie
de Scheuermann est essentiellement radiologique.
= Diagnostic
Elle est découverte chez des patients consultant pour des douleurs dorsales, mal systématisées
(sous les omoplates, le long du rachis, à la racine du cou, paravertébrales…), mais souvent augmentées
par la fatigue, la station debout prolongée ou lors de la pratique d’une activité physique (course,
aviron, musculation…).
. Examen clinique
L’examen clinique met fréquemment en évidence une augmentation de la cyphose dorsale, qui
peut être réversible ou non suivant le stade de croissance du sujet.
. Examen radiologique
L’examen radiologique montre des signes tout à fait typiques de l’épiphysite :
- Une augmentation de la cyphose dorsale avec ou sans cunéiformisation de vertèbre (vertèbre
en coin).
- Un aspect feuilleté des plateaux vertébraux.
- Des images irrégulières des angles situés entre le plateau et le bord antérieur de la vertèbre.
- Des géodes creusées à l’intérieur du corps vertébral.
Coin
Aspect feuilleté
Vertèbre cunéiforme
Géodes
L’étiopathogénie de la maladie de Scheuermann a fait l’objet de très nombreuses hypothèses :
troubles hormonaux, excès d’activité physique, mauvaise position maintenue, faiblesse musculaire... .
De tous ces travaux, il ressort que cette pathologie est acquise et non, comme on l’a imaginé pendant
un certain temps, congénitale (il n’existe pas de «famille » à Scheuermann), qu’elle n’est pas en
rapport avec le sexe ni avec la pratique d’une activité en charge, enfin que la mauvaise position
19
adoptée par certains écoliers «affalés » de travers sur leur table n’est pour rien dans le déclenchement
de cette pathologie.
On a pu noter d’autre part, que la maladie de Scheuermann se manifestait plus fréquemment
chez les sujets à poussée pubertaire rapide, d’aspect longiligne, peu toniques et faiblement musclés.
C’est en fait chez les sujets mal adaptés momentanément à la bipédie lors de leur croissance que se
développe ce type d’épiphysite. Les contraintes verticales appliquées sur les vertèbres en cours de
développement provoquent alors des écrasements antérieurs (zone la plus fragile soumise, du fait de la
cyphose physiologique, aux forces les plus grandes), des inflammations avec réaction calcifiante des
cartilages de croissance, des non-fixations des noyaux osseux au corps vertébral.
= Traitement
Cette période de grande fragilité doit être très bien encadrée sur le plan médical. Le
kinésithérapeute apprendra au sujet à positionner son dos, à l’étirer dans l’axe et à le muscler
(abdominaux et dorsaux). On conseillera à l’adolescent de porter des semelles destinées à amortir les
microtraumatismes engendrés par la marche et/ou la simple station debout (l’utilisation de semelles
pour soigner le dos montre bien l’importance de la verticalité bipède dans ce syndrome). Compte tenu
de l’irréversibilité des lésions le traitement devra être mis en place dès le diagnostic posé et suivi avec
beaucoup de vigilance.
4. STATIQUE RACHIDIENNE
Le rachis est systématiquement examiné lors de la visite annuelle de non contre indication.
+ Attitude scoliotique
Il s’agit d’une inclinaison latérale du rachis, asymptomatique, signalée par les parents inquiets
de l’attitude de leur enfant ou découverte lors d’un examen systématique.
Ce trouble d’une grande fréquence, notamment chez l’enfant présentant une hyperlaxité
ligamentaire, peut être accentué par une inégalité des membres inférieurs ( la croissance des jambes
n’est pas toujours synchrone).
Lors de la flexion antérieure du tronc, l’examinateur se plaçant derrière l’enfant, il n’existe pas
de gibbosité fixe, (signe distinctif avec la scoliose).
+ Scoliose
La scoliose (tortueux en grec) est une déformation du rachis dans le plan frontal. Ses origines
sont multiples, mais seule la scoliose idiopathique du sujet jeune sera traitée dans cet ouvrage, à
l’exclusion des scolioses par déséquilibre du bassin, des atteintes infectieuses de la colonne (mal de
Pott) ou associées à des troubles génétiques ou hormonaux. La scoliose peut toucher un seul segment
rachidien, mais le plus souvent elle est dorsolombaire. Elle se déclare chez le sujet jeune, dans les
années précédant la puberté ou au début de la poussée pubertaire, sans que soit obligatoirement
retrouvée de notion de carence alimentaire en vitamine D ou en calcium (rachitisme). Le plus souvent
l’enfant qui consulte est amené par ses parents inquiets de l’apparition d’une déformation du dos, voire
d’une véritable gibbosité. Les signes douloureux sont fréquemment absents au moment de
l’installation. La radiographie de face, debout permet de préciser la ou les localisations ainsi que la
gravité de la scoliose. Si la scoliose apparaît pendant la période pubertaire, la vitesse de déformation
peut être excessivement rapide (plusieurs degrés par mois). Cette pathologie, dont les origines sont
encore imprécises, correspond à une incapacité du rachis de prendre en compte la charge
correspondant à la partie supérieure du corps sans que l’on sache si la genèse de cette incapacité est
musculaire (manque de tonicité, de force, de fibres de type I destinées à lutter contre les effets de la
pesanteur) ou neurologique. Dans le cadre de la scoliose idiopathique, contrairement à ce qui peut être
observé dans la maladie de Scheuermann, la morphologie des vertèbres est conservée. Ces dernières
subissent des phénomènes de torsion, de bascule et de rotation qui inclinent le rachis, créant ainsi des
courbes ou des phénomènes de vrillage (plans transversal et sagittal) à l’origine des gibbosités.
20
Contrairement à ce que l’on pensait la pratique du handball n’est pas un facteur favorisant le
développement de la scoliose. Inversement on peut rencontrer des scolioses fulgurantes chez des
jeunes nageurs de compétition (sport symétrique par excellence) dont la musculature semble à
première vue plus que satisfaisante. Trois facteurs semblent aujourd’hui à l’origine de la scoliose
idiopathique, la bipédie qui force notre rachis à grandir dans la direction opposée à la gravitation, un
facteur prédisposant familial d’ordre génétique en rapport avec la commande nerveuse du haubanage
musculaire, enfin la cinétique de l’imprégnation hormonale pubertaire qui peut dans certains cas
provoquer une augmentation de la taille de plusieurs centimètres en un seul mois. Le traitement de la
scoliose est particulièrement difficile. Il consiste à limiter les déformations (corset de Milwokee,
musculation, étirement dans l’axe) et à prévenir les complications (troubles respiratoires et
orthopédiques). Les interventions chirurgicales, toujours très invalidantes sont heureusement rarement
nécessaires
+ Hyperlordose
L’accentuation de la courbure lombaire chez l’enfant est un phénomène fréquent observé dès
l’âge de 7 à 8 ans. Le plus souvent en rapport avec un caractère familial ou ethnique (africains),
l’hyperlordose est plus habituelle chez les petites filles que chez les garçons. L’origine de la
consultation est soit un « dos creux » qui inquiète les parents, soit la protrusion de l’abdomen en avant,
interprétée comme un début d’obésité. A cet âge, l’hyperlordose est asymptomatique, aussi bien au
repos que lors des exercices physiques. La radiographie de profil du rachis lombaire précisera
l’importance de la courbure ainsi que l’orientation du plateau sacré.
Chez les jeunes garçons, l’hyperlordose ne contre indique pas la pratique du handball. Chez la
petite fille l’accentuation de la courbure lombaire et l’horizontalisation du sacrum sont deux éléments
susceptibles de rétrécir le détroit supérieur du bassin et de gêner les futurs accouchements. Ils seront
donc à prendre en compte dans la surveillance annuelle des jeunes handballeuses.
+ Cyphose
La cyphose correspond à une déviation du rachis dorsal située dans le plan sagittal. En
pédiatrie, on distingue les cyphoses :
= Régulières. Dans ce cas il peut s’agir d’une atteinte épiphysaire, ou maladie de
Scheuermann (voir traumatologie), ou d’une cyphose génétique retrouvée chez l’un des deux parents.
Dans ce dernier cas il n’existe pas de lésion vertébrale.
= Angulaire. Cette déformation concerne une vertèbre ou un segment de vertèbre sans
lésion typique de maladie de Scheuermann. On peut dans ce cas trouver des atteintes neurologiques
qui détermineront le type de traitement à adopter.
5. PATHOLOGIES COSTALES
+ Fracture costale
= Etiologie
La fracture costale est le résultat d’un choc direct du thorax contre le sol ou un autre joueur.
Elle concerne essentiellement les pivots.
= Diagnostic
Le diagnostic est avant tout clinique sur l’anamnèse du traumatisme. Il est confirmé par
l’examen radiologique.
21
. Examen clinique
A l’inspection, il est exceptionnel de constater la présence d’un hématome ou d’une
déformation thoracique. Les volets costaux résultant d’une association de plusieurs fractures se
manifestent, outre la douleur, par des troubles respiratoires qui constituent une véritable urgence
chirurgicale. A la palpation, il est essentiel de localiser le point douloureux exquis ( position de la côte,
arc concerné). On évitera toutefois de faire souffrir inutilement le patient en le faisant tousser ou en
réalisant des manœuvres sans intérêt pour le sujet.
. Examen radiologique
La radiographie doit être réalisée et interprétée à partir des données cliniques. Il est en effet
difficile, voire même impossible de « lire » un cliché costal sans indications précises (fracture passée
inaperçue, fausse interprétation….).
On précisera toujours le type de fracture (engrenée ou non, sa localisation précise, et surtout
l’absence d’autres fractures associées susceptibles de former un volet costal). En cas de doute sur
l’intégrité pleurale, on n’hésitera pas à réaliser une radiographie de poumon de face et de profil pour
éliminer un éventuel décollement ou une hémorragie (cette recherche ne s’effectue jamais sur la
radiographie du grill costal, totalement inadaptée pour ce type de diagnostic).
= Traitement
En l’absence de volet costal, le traitement est d’une grande banalité. Il consiste à associer des
antalgiques et du repos (six semaines) jusqu’à la normalisation clinique et radiologique.
La présence d’un volet costal, d’un décollement pleural ou d’une hémorragie pleurale, doit faire
prendre en charge ce patient en milieu spécialisé pour les traumatisés du thorax où une ventilation
assistée, un drainage pleural, voire un acte chirurgical orthopédique pourront être pratiqués.
+ Fracture de fatigue costale
= Etiologie
Ce type de fracture est le résultat de microtraumatismes par étirement mettant en jeux les
muscles prenant appui sur le grill costal (grand dentelé, grand pectoral). La fracture de fatigue costale
se rencontre après la répétition d’exercices de tirs.
= Diagnostic
. Examen clinique
Il est identique à celui réalisé pour la recherche d’une fracture de côte. La recherche
étiologique devra être menée avec beaucoup de précision pour déterminer si cette pathologie est le
résultat d’une « surcharge » musculaire ou d’un matériel inadapté. La palpation côte par côte, arc par
arc, permet de localiser avec une grande précision cette atteinte osseuse.
. Examen complémentaire
La radiographie est inutile. On se contentera de demander une scintigraphie osseuse en précisant la
localisation de la fracture recherchée. L’image obtenue est typique de ce type de lésion (point rond,
hyperdense, très localisé).
= Traitement
Seul le repos associé à une prise d’antalgiques peut diminuer progressivement la douleur.
L’application locale de calcitonine semble donner un résultat favorable en diminuant le temps de
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retour à la normale. Des dispositions pour éviter toute récidive devront être prises lors de la reprise des
entraînements (modification du matériel, du geste sportif, de l’intensité des entraînements…).
6. PATHOLOGIES MUSCULAIRES
+ Contracture du psoas
= Etiologie
Les contractures du psoas interviennent après la répétition de mouvements en flexion des
cuisses.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif consulte pour des lombo-dorsalgies, non calmées par le repos, accentuées par la
position debout, l’accroupissement ou le soulevé de charge. L’examen met en évidence une
contracture paralombaire bilatérale, souvent accompagnée d’une perte de la lordose. La flexion active
de cuisse est douloureuse de même que la manœuvre de Lasègue.
. Examen radiographique
Les clichés de face et de profil du rachis lombaire sont normaux, exception faite d’une raideur
lombaire, stigmate de la contraction des muscles psoas. L’échographie ne présente aucun intérêt.
= Traitement
Le traitement associe des myorelaxants à une kinésithérapie par massages décontractants et
antalgiques. La rééducation en piscine peut accélérer la vitesse du rétablissement. La prévention passe
par : la pratique régulière d’étirements, un meilleur échauffement et une amélioration de la
biomécanique du geste sportif.
+ Hématome du psoas
= Etiologie
L’hématome du muscle psoas est relativement rare en pratique sportive. Il répond en général à
une chute violente sur le dos ou à un coup de genou.
= Diagnostic
. Examen clinique
La symptomatologie de cette lésion peut revêtir différents aspects :
. Une douleur lombaire latéralisée accompagnée d’une contracture réflexe des muscles
paravertébraux.
. Une atteinte motrice du quadriceps par « étirement » du nerf crural du fait de l’importance de
la tuméfaction hématique.
La douleur est toujours majeure et interdit tout déplacement en position verticale (pour
soulager son muscle le sujet se penche en avant en se tenant les lombes).
23
. Examen radiologique
On pratiquera systématiquement des radiographies de face et de profil du rachis lombaire pour
éliminer une fracture de l’apophyse transverse de L3 et/ou une fracture d’un corps vertébral.
L’échographie peut être précoce (dans les 48 premières heures) du fait de l’importance du
saignement. Elle montre un volumineux hématome fusiforme étiré suivant le trajet du muscle grand
psoas.
= Traitement
Suivant l’importance de la symptomatologie clinique le traitement peut aller de la simple
abstention thérapeutique (repos allongé, cryothérapie) à l’évacuation chirurgicale avec hémostase de la
brèche vasculaire..
+ Hernie abdominale
= Etiologie
Il existe trois types de hernies abdominales, la hernie ombilicale (sus ou sous), secondaire à
une déhiscence de la ligne blanche, la hernie inguinale, la plus fréquente chez l’homme du fait du
trajet utilisé par le testicule pour sa migration, et la hernie crurale plus souvent féminine. Ces trois
localisations herniaires, points faibles de la paroi abdominale, sont le reflet de l’incapacité du tissu
fibro-musculaire à prendre en charge la pression abdominale occasionnée par la masse des viscères.
Deux facteurs interviennent pour déclencher le processus :
. Une augmentation de la pression intra-abdominale occasionnée par le port
d’une charge, un exercice réalisé à glotte fermée (comme le tir au handball) ou une fin de grossesse
(bien qu’en partie prise en charge par le périnée, cette surcharge peut être à l’origine d’une rupture ou
d’une distension fibreuse antérieure).
. Une insuffisance notoire du rideau abdominal, du fait de l’absence de
stimulation régulière de ces muscles autrefois soumis aux effets permanents de la pression
atmosphérique.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif consulte soit pour une tuméfaction située à l’aine, soit pour une douleur localisée
dans cette région se manifestant lors des exercices en « pression abdominale ». L’examen clinique
apprécie la tonicité des abdominaux, évalue la perméabilité du canal inguinal ou crural et l’éventuel
contenu de la hernie.
. Examen complémentaire
Une échographie peut préciser le contenu herniaire.
= Traitement
Le traitement de la hernie est souvent double. Dans un premier temps, une réfection
chirurgicale règle le problème en obturant l’orifice responsable, dans un deuxième temps il convient
de restituer la qualité de la musculature abdominale. La rééducation prescrite sera prolongée jusqu’à
l’obtention d’une paroi de bonne qualité. Les exercices en force pourront éventuellement être repris
avec une ceinture de protection.
24
+ Claquage des abdominaux
= Etiologie
Les abdominaux sont utilisés en pratique sportive dans deux circonstances très différentes :
. En pression lors des efforts en charge, le risque de rupture est secondaire à la très
forte pression abdominale (musculation)
. Lors des tirs violents. Dans ce cas le risque de rupture est inhérent à la contraction
brutale, et croisée de ces muscles (quand on est droitier, le claquage survient sur les muscles situés à
gauche de l’abdomen).
Le claquage, ou plus grave encore la rupture, est l’exemple parfait de l’inadéquation qui existe
entre un groupe musculaire qui a peu évolué compte tenu de son changement de fonction, et les forces
considérables qui lui sont appliquées du fait de la libération du membre supérieur. Chez tout bipède
moderne la musculation des abdominaux, doit être une préoccupation constante entrant dans le cadre
de l’hygiène corporelle.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif ressent du côté controlatéral à son geste une douleur aiguë qui impose l’arrêt
immédiat du mouvement. Le patient se présente à la consultation le tronc légèrement penché en avant,
la main placée sur la région douloureuse. La palpation douce montre un abdomen contracté dans son
ensemble évoquant irrésistiblement un « ventre de bois ». On se contentera de noter la localisation du
claquage en s’abstenant de toutes manœuvres douloureuses.
. Examen complémentaire
On se contentera, à quelques jours de l’accident, d’une échographie de la paroi qui aura pour
but de déterminer le plan musculaire lésé (superficiel ou profond), l’importance et l’étendue des
lésions ainsi que la présence d’un hématome intra-aponévrotique.
= Traitement
Le patient sera placé sous antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens et myorelaxants. La
kinésithérapie strictement antalgique au début, sera complétée par une rééducation destinée à libérer la
cicatrice et à renforcer la région atteinte.
7. ARRACHEMENTS OSSEUX
+ Arrachement de l'aile iliaque
= Etiologie
Cette lésion exceptionnelle est due à une contraction brutale des muscles larges de l'abdomen
(petit et grand obliques, transverses), secondaire à une torsion du torse. Elle s'observe entre 12 et 18
ans, avant la soudure de l'apophyse lors d'un départ de sprint, d'un saut ou d'un demi-tour brutal
(toujours du côté opposé au bras directeur)..
= Diagnostic
. Examen clinique
La douleur peut être très variable dans son intensité en fonction de la gravité de la lésion.
25
- Dans le cas des arrachements graves, le tableau clinique est dominé par une douleur
très violente située à la jonction du 1/3 moyen - 1/3 externe de la crête iliaque, associée à une
contracture des muscles obliques de l'abdomen, voire un état de choc. Le patient se présente en
position antalgique, le tronc penché en avant. A l'examen, l'épine iliaque antéro-supérieure
(EIAS) a disparu, noyée dans un épanchement sanguin.
- Lors des arrachements a minima le sportif consulte souvent "à retardement", 24 ou
48 heures après l'accident. La palpation trouve, en longeant la crête iliaque d'avant en arrière
un point douloureux exquis. Les mouvements de rotation ou de redressement du tronc sont
douloureux.
. Examen radiologique
Les clichés sont pratiqués face à l'aile iliaque en comparatif. Ils mettent en évidence le
soulèvement de la crête iliaque, avec parfois un trait de refend vertical. Lors des arrachements a
minima le fragment osseux n'est pas totalement séparé de la crête iliaque (l'extrémité interne est
souvent en rapport avec la crête).
= Traitement
Lors des arrachements graves, le traitement consiste en une mise au repos au lit en décubitus
dorsal, la cuisse légèrement fléchie, pendant 2 à 3 semaines, suivi d'une rééducation passive, puis
active.
Lors des arrachements a minima, on se contentera de protéger les insertions de la crête iliaque en
interdisant les hyperextensions, les flexions brusques et les rotations du tronc. Un traitement
physiothérapique local diminue très rapidement la douleur, il est associé à l'application plurijournalière
de glace et à la prise d'AINS per os pendant la première semaine.
La reprise de l'activité, à l'exclusion des mouvements précités, se réalise environ 6 semaines
après l'accident. La rééducation par étirements passifs et contractions isométriques précède toujours la
reprise définitive du sport.
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