Les complications des résections pulmonaires

Revue générale
Les complications des résections
pulmonaires
C. Jayle, P. Corbi
Résumé
Introduction La chirurgie de résection pulmonaire reste le
moyen thérapeutique le plus efficace contre le cancer qui représente sa principale indication. La mortalité demeure assez élevée, elle est corrélée aux complications postopératoires.
État des connaissances Les complications peuvent concerner
tous les éléments du thorax : poumon, plèvre et bronches bien
sûr mais aussi paroi, cœur et vaisseaux, système nerveux, tube
digestif. Isolées mais souvent associées, ces complications peuvent conduire à la détresse respiratoire postopératoire qui reste
de mauvais pronostic. À côté des atteintes pulmonaires associées souvent bien connues par le pneumologue, d’autres facteurs de morbidité viennent s’ajouter notamment l’âge, les
lésions cardiovasculaires et les thérapeutiques néoadjuvantes.
Beaucoup de ces complications peuvent être expliquées par les
conditions opératoires : étendue de la résection, curage, difficulté de dissection, etc., qui doivent être connues pour permettre un diagnostic précoce et une prise en charge rapide.
Les fistules bronchiques représentent encore une grande
difficulté de cette chirurgie, à la fois par leur pronostic et leur
difficulté de prise en charge.
Conclusion Les complications notamment cardiovasculaires
peuvent être appréhendées au stade du bilan préopératoire.
La pneumonectomie reste une intervention à haut risque de
morbidité et de mortalité. Les facteurs de risque et les conditions
opératoires doivent être pris en compte pour adapter la proposition thérapeutique chirurgicale aux facteurs de risque du
patient.
Unité de chirurgie thoracique et cardiaque, Pôle Cœur Poumon,
Centre Hospitalier Universitaire de Poitiers,
Université de Poitiers, France.
Mots-clés : Chirurgie thoracique • Cancer bronchique •
Fistules bronchopleurales.
Correspondance : C. Jayle
Pole Cœur Poumon, chirurgie thoracique et cardiaque,
René Beauchant, 2 rue de la Milètrie, CHU La Milétrie,
86021 Poitiers Cedex 01.
[email protected]
Réception version princeps à la Revue : 01.03.2006.
1ère demande de réponse aux auteurs : 05.06.2006.
Réception de la réponse des auteurs : 09.04.2007.
Acceptation définitive : 16.04.2007.
Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 967-82
Doi : 10.1019/200720112
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C. Jayle, P. Corbi
Complications of pulmonary resection
C. Jayle, P. Corbi
Summary
Introduction Surgical pulmonary resection remains the most
effective treatment of non-small cell lung cancer which is its
principal indication. Peri-operative mortality remains fairly high
and is associated with post operative complications.
Background Complications can involve all the thoracic organs:
lung, pleura, bronchi and chest wall and also the heart, blood
vessels, nervous system and digestive tract. Individually, but
often in combination, these complications can lead to postoperative respiratory failure which has a poor prognosis.
Beside the pulmonary conditions that are familiar to the respiratory physician other factors add to the morbidity, notably: age,
cardiovascular disease and neo-adjuvent therapies. Many of
these complications can be explained by the operative procedure: extent of resection, lymph node dissection, adhesions,
dissection of the mediastinum etc. These factors should be considered at an early stage in order to achieve prompt diagnosis
and management. Broncho-pleural fistulae present major problems on account of both their prognosis and difficult management.
Conclusion Many complications, especially cardiovascular,
should be anticipated by the pre-operative investigations.
Pneumonectomy remains a procedure with high morbidity and
mortality. The risk factors should be taken into account when
making a decision on surgical treatment.
Key-words: Thoracic surgery • Lung cancer • Broncho-pleural
fistulae.
Introduction
Le risque opératoire de la chirurgie pulmonaire est élevé.
Si pour les résections limitées (segmentectomies, résections
atypiques) la mortalité postopératoire reste faible et inférieure
à 1 %, elle varie de 1,2 à 4 % pour les lobectomies [1, 2] et
de 1,6 à 11,5 % pour les pneumonectomies [3, 4]. À côté des
facteurs de risques de complications liés à cette chirurgie,
principalement du cancer du fumeur tels que l’altération de la
fonction respiratoire et de l’état général, d’autres sont devenus
de plus en plus fréquents : augmentation de l’âge des patients
proposés accompagnée d’une augmentation de l’incidence des
maladies cardiovasculaires, du diabète et des thérapeutiques
néoadjuvantes plus souvent proposées. La persistance du tabagisme et le fait d’être pris en charge par un chirurgien non
spécialisé en chirurgie thoracique et cardiovasculaire sont
aussi des facteurs de risque plus récemment mis en évidence
[5, 6]. Cette mortalité est liée aux complications de cette chirurgie dont l’incidence est estimée entre 24 et 41 % des cas
[4, 7]. Ces complications doivent être connues et reconnues
en prenant compte des risques spécifiques des patients et des
signes qu’ils présentent. Beaucoup de ces complications peuvent par ailleurs être expliquées par les conditions opératoires
(symphyse pleurale, état des scissures, état du moignon
bronchique : calcifications et bronche en fer à cheval, dissection médiastinale à gauche pour le récurrent, etc.) et surtout
du type de résection : la pneumonectomie avec l’amputation
parenchymateuse qu’elle entraîne et la cavité inerte qu’elle
crée fait envisager le suivi postopératoire d’une façon bien différente des lobectomies [8]. La connaissance de ces complications est donc utile pour le pneumologue aussi bien pour le
suivi des patients mais aussi dans la discussion préthérapeutique des dossiers afin de proposer les solutions thérapeutiques
les plus adaptées.
Complications bronchopulmonaires
Atélectasies et pneumopathies
Atélectasies
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La chirurgie d’exérèse pulmonaire est source d’encombrement trachéobronchique postopératoire, dont le retentissement respiratoire peut être sévère. Il se manifeste
secondairement par une atélectasie ayant ou non une manifestation radiologique. L’atélectasie constitue une des complications les plus usuelles de la chirurgie d’exérèse pulmonaire
(5,1 %) [9]. Dans la forme la plus courante, les atélectasies
sont situées aux deux bases dans la moitié des cas environ et
ne sont alors pas spécifiques de cette chirurgie. De façon plus
caractéristique, elles concernent le parenchyme homolatéral
restant, collabant le lobe entier, et surviennent volontiers 24 à
48 heures après l’intervention [10], résultant de la stagnation
Complications des résections pulmonaires
des sécrétions bronchiques. Certains terrains favorisent
l’hypersécrétion bronchique : les antécédents de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), le tabagisme,
l’âge, l’obésité. Ces patients peuvent bénéficier d’une préparation préopératoire. Certaines conditions opératoires favorisent
l’encombrement trachéobronchique et donc les atélectasies :
les manipulations peropératoires, la toux improductive associée aux douleurs ou aux limitations de l’ampliation thoracique, les paralysies ou parésies phréniques, les malpositions
bronchiques dues au repositionnement pulmonaire après
l’exérèse comme par exemple la bascule supérieure du lobe
moyen après lobectomie supérieure droite, réduisant à une
fente la bronche lobaire moyenne [11]. Au plan radiologique,
il existe une rétraction de l’hémithorax ou une ascension de
l’hémidiaphragme précédant la condensation du parenchyme,
voire une déviation médiastinale (fig. 1A). Le drainage thoracique peut montrer une amplitude d’oscillation augmentée ou
un brusque arrêt d’un bullage. Elles sont souvent très bien
tolérées au plan fonctionnel et s’accompagnent rapidement
d’un décalage thermique. Néanmoins elles sont responsables
d’un shunt droit-gauche important : s’associant à d’autres facteurs ou d’autres complications, en particulier l’infection
bronchopulmonaire à laquelle elles prédisposent, elles peuvent conduire à l’insuffisance respiratoire [12].
À la fin de l’intervention il faut expandre tout le parenchyme pulmonaire en ventilant au ballon sous contrôle de la
vue et libérer le ligament triangulaire lors des résections supérieures, afin de favoriser la réhabitation thoracique du poumon restant. En postopératoire, la prévention des atélectasies
est basée sur la prise en charge par le kinésithérapeute des
patients : elle comprend des exercices respiratoires, des exercices de toux, les drainages posturaux et la mobilisation du
patient par un lever précoce. Dans les cas de collapsus lobaires
ou si elles sont mal tolérées, elles sont traitées par aspiration
sous bronchoscopie souple, qui extrait souvent un bouchon
muqueux parfois associé à des caillots (fig. 1B) [13]. Le patient
est ensuite pris en charge par la kinésithérapie. Les récidives
sont fréquentes et doivent faire répéter les mêmes mesures.
La prise en charge de la douleur par analgésie péridurale ou
rachianesthésie permet d’optimiser la toux et la mobilisation
respiratoire des patients en postopératoire.
L’hypersécrétion bronchique et surtout l’augmentation
de la stagnation des sécrétions bronchiques peuvent se rencontrer dans les suites des lobectomies bronchoplastiques :
elles résultent de la dénervation bronchique du lobe sous
jacent et surviennent dans 10 % des cas [14]. La plupart du
temps elles ne requièrent que des fibro-aspirations.
• L’atélectasie est l’une des complications les plus usuelles
de la chirurgie d’exérèse pulmonaire.
• Les atélectasies sont généralement très bien tolérées,
sauf en cas de pathologies associées et elles engendrent
un shunt droit-gauche.
• Elles doivent être prévenues en préopératoire
par une expansion du poumon restant et leur traitement
postopératoire repose sur la kinésithérapie.
• La lutte contre la douleur optimise la prise en charge.
Pneumopathies infectieuses
Elles sont aussi assez fréquentes 6,4 % à 25 % [8, 15] et
sont le plus souvent la conséquence des mêmes facteurs qui
conduisent aux atélectasies, les patients opérés pour cancer
A B
A) Radiographie thoracique de face d’une atélectasie après lobectomie supérieure gauche au troisième jour postopératoire : déviation
médiastinale, attraction du diaphragme, densification parenchymateuse. B) Chez la même patiente, réexpansion du lobe restant
après fibroscopie aspiration.
Fig. 1.
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étant plus exposés en raison d’un certain degré d’immunodépression. L’absence d’arrêt du tabagisme les semaines qui
précèdent la chirurgie est un facteur de risque majeur de
pneumopathie postopératoire. Elles entraînent une hypoxémie qui, associée au sepsis, peut conduire à l’insuffisance respiratoire. Elles constituent une complication majeure de la
chirurgie thoracique avec un taux de mortalité pouvant
atteindre 25 % [15].
La spécificité infectieuse de ces infections distinguant les
pneumopathies communautaires et les pneumopathies nosocomiales est liée à leur date d’apparition. Schématiquement,
les pneumopathies précoces sont des pneumopathies de type
communautaire associées donc au pneumocoque, à l’Haemophilus, et surviennent préférentiellement chez des patients
porteurs de BPCO colonisés par ces mêmes germes, ou par
contamination à partir de la cavité buccale et du pharynx
[16]. Les pneumopathies secondaires sont en revanche des
pneumopathies nosocomiales avec des germes plus résistants
(pyocyanique, autres Gram- et éventuellement Staphylocoque
Méti-R). Enfin, exceptionnellement, on peut observer des
pneumopathies tardives chez des patients ventilés liées à
des CMV. Enfin, après chimiothérapie néoadjuvante, la
fréquence de pneumopathies peut être plus élevée (20 %) et
on peut rencontrer des germes de l’immunodéficience :
levure, CMV [17].
Le diagnostic est basé sur l’association de signes cliniques, radiologiques et biologiques [18] : apparition d’infiltrats
ou d’épanchements à la radiographie, expectorations purulentes ou changeant d’aspect, hémocultures positives, germe
pathogène isolé à la fibroscopie aspiration ou par lavage bronchoalvéolaire. En pratique, les prélèvements bactériologiques
spécifiques sont systématiques chez un patient ventilé dont le
diagnostic est supposé devant l’aggravation d’infiltrats pulmonaires au cliché thoracique, l’hyperthermie, l’hyperleucocytose
et la survenue d’expectorations louches [19]. Ces prélèvements doivent être réalisés avant tout traitement antibiotique,
initialement probabiliste puis adapté [20]. La nécessité de réaliser des prélèvements est d’autant plus importante que l’on
suspecte une infection nosocomiale, source d’infection multirésistante. Ils sont réalisés par prélèvement distal protégé et
fibroaspiration quantitative, que le patient soit ventilé ou non.
Le schéma de prise en charge thérapeutique des pneumopathies infectieuses précoces et donc communautaires n’est pas
différent des pneumopathies communautaires classiques.
En revanche, l’antibiothérapie est systématiquement intraveineuse et à large spectre si l’on suspecte des germes d’infection
nosocomiale, pneumopathies de survenue tardive, parfois sous
ventilation assistée, ou nécrosantes. Les mesures concernant
le traitement des atélectasies sont également mises en œuvre.
Les abcès et les empyèmes post-pneumopathies sont rares.
• Les pneumopathies sont également relativement
fréquentes, mais leur incidence augmente
après chimiothérapie néoadjuvante.
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• Elles entraînent hypoxémie et parfois insuffisance
respiratoire.
• Leur tableau clinique et leur traitement n’ont rien
de particulier.
Lésions pulmonaires et insuffisance
respiratoire
Les détresses respiratoires précoces postopératoires constituent la complication la plus redoutable des résections
pulmonaires, souvent létales. Les facteurs de risque de décompensation respiratoire : BPCO, insuffisance respiratoire préalable, obésité, insuffisance ventriculaire gauche doivent être
recherchées afin de mettre en place des mesures préventives
chez ces patients : arrêt du tabac, préparation respiratoire,
hospitalisation postopératoire en unité de soins continus ou
en réanimation. Elles résultent d’une ou plusieurs complications décrites ici, qui peuvent se potentialiser et requièrent la
plupart du temps une ventilation assistée, source elle-même
de complications ou aggravant d’autres complications
associées : pneumopathies, fuites alvéolopleurales ou plus
grave encore fistule bronchique. De ce fait, l’analyse des causes de la détresse peut être difficile et leur prise en charge
pourrait faire l’objet d’un article spécifique.
L’insuffisance respiratoire aiguë entraîne une hypercapnie et des signes d’hypoventilation alvéolaire. Il faut rechercher dans un premier temps un surdosage en sédatifs ou une
BPCO évolutive plus ou moins associés à un spasme
bronchique : les épreuves respiratoires fonctionnelles prennent alors un grand intérêt, surtout si un test aux ß2-mimétiques a été réalisé. L’hypoventilation alvéolaire peut être
majorée par une atteinte phrénique ou récurentielle. À ce
stade, la radiographie thoracique n’apporte parfois pas de
signe. L’existence d’une hypoxie doit faire rechercher une
atélectasie, une pneumopathie, une embolie pulmonaire, un
œdème pulmonaire associé ou non à une défaillance cardiaque, un syndrome de détresse respiratoire aigu ou des lésions
pulmonaires en rapport avec une fistule bronchique. La ventilation assistée non invasive (VNI), utilisant des masques
nasaux ou buccaux, semble être une solution intéressante
dans la prise en charge postopératoire des détresses respiratoires postopératoires, susceptible de réduire la morbidité
[21], évitant les complications propres à la ventilation assistée avec intubation ou trachéotomie. Elle doit être proposée
précocement en présence de signes tels qu’une polypnée
supérieure à 25 cycles/min, un tirage sus-sternal, un rapport
PaO2/FiO2 inférieur à 200 et une anomalie au cliché thoracique [22].
Après avoir éliminé un simple encombrement, une pneumopathie débutante, une embolie pulmonaire, une défaillance
ventriculaire gauche ou la survenue d’une fistule bronchique,
deux atteintes pulmonaires suivantes sont dans ce contexte
redoutables : le SDRA et l’œdème post-pneumonectomie, qui
représentent finalement des diagnostics d’élimination.
Complications des résections pulmonaires
• La complication la plus redoutable des résections
pulmonaires est la détresse respiratoire précoce
postopératoire, souvent létale.
• Elle est multifactorielle, due aux complications
postopératoires, nécessitant souvent une ventilation
artificielle, elle-même source de complications.
• Elle se complique souvent d’hypoventilation alvéolaire
(éliminer un surdosage en sédatifs et une BPCO)
qui peut être majorée par une atteinte phrénique
ou récurentielle.
• La radiographie thoracique n’est pas parlante au début.
• Une hypoxie doit faire rechercher une atélectasie,
une pneumopathie, une embolie pulmonaire, un œdème
pulmonaire avec ou sans défaillance cardiaque,
un syndrome de détresse respiratoire aigu ou des lésions
pulmonaires dues à une fistule bronchique.
• La ventilation assistée non invasive est intéressante
en postopératoire, améliorant les paramètres respiratoires
sans comporter les complications propres à la ventilation
invasive.
Syndrome de détresse respiratoire aigu de l’adulte
S’il n’est pas spécifique de la chirurgie thoracique, il
complique environ 2 % des lobectomies et 5 % des pneumonectomies et s’installe dans les 2 à 3 jours suivant l’intervention. Les signes radiologiques précèdent d’environ 24 heures
les signes cliniques. Comme pour les autres situations cliniques, il est rebelle aux thérapeutiques conventionnelles.
Le monoxyde de carbone inhalé (10 à 20 ppm) est assez largement utilisé actuellement, les corticoïdes n’ayant pas montré
leur efficacité à la phase aiguë mais seulement à la phase
secondaire fibrosante. La mortalité associée est importante,
50 à 70 % après lobectomie, plus de 80 % après pneumonectomie.
Œdème post-pneumonectomie
La défaillance respiratoire post-pneumonectomie, associée à un œdème pulmonaire d’origine multiple est de très
mauvais pronostic bien que rare (2-5 %) [23]. Dans les trois
jours suivant une pneumonectomie, s’installe une détresse respiratoire. Il existe des infiltrats diffus à la radiographie thoracique. La pathogénie de cette lésion est encore mal connue et
il est plus fréquent après pneumonectomie droite. On reconnaît cependant des facteurs associés : excès de remplissage
potentialisé par l’insuffisance cardiaque, interruption importante du flux lymphatique associé aux curages ganglionnaires
extensifs, hyperoxygénation et lésions d’ischémie reperfusion
[24]. Le traumatisme alvéolaire dû à la ventilation mécanique
semble être également en cause, ainsi que des facteurs inflammatoires et immunologiques. Malgré la réduction des volumes hydriques et les diurétiques, cette complication échappe
le plus souvent au traitement et est rapidement létale dans
50 à 80 % des cas.
• La défaillance respiratoire post-pneumonectomie,
due à un œdème pulmonaire, est rare mais de très mauvais
pronostic.
• Elle se manifeste par une détresse respiratoire trois jours
après une pneumonectomie et par des infiltrats diffus
à la radiographie thoracique.
• Le décès est rapide malgré le traitement
dans 50 à 80 % des cas.
Fuites aériennes prolongées et épanchements
aériques postopératoires persistants
Les fuites prolongées sont définies comme une persistance des fuites d’air dans le drainage plus de 7 jours après
l’intervention : elles constituent la complication la plus fréquente et la plus banale ; un article complet de la série
« considérations chirurgicales pour le pneumologue » leur a
déjà été consacré [25]. La diminution voire l’arrêt de l’aspiration est de règle, tout comme le décalage régulier des drains
sous contrôle radiologique.
Les épanchements aériques persistants ou résiduels ont
longtemps été considérés comme une complication. Ils sont
en réalité extrêmement fréquents et existent au scanner chez
un très grand nombre de patients en postopératoire et ils ne se
compliquent que très peu fréquemment. Ils sont favorisés par
le type de résection (bilobectomie par exemple), la mauvaise
réhabitation du poumon restant (fibrose pulmonaire, rétraction de la plèvre viscérale), les fuites aériennes prolongées.
En règle, ces espaces se comblent très progressivement et sont
très bien tolérés. Plus rarement, l’accroissement de l’espace
associé à une fièvre et une hyperleucocytose font craindre
l’infection de la poche pleurale. Devant une telle suspicion,
l’attitude est de réaliser une ponction pleurale. Si le liquide est
purulent, le patient sera drainé. Si le liquide est en revanche
séreux, le drainage ne sera réalisé qu’en cas de cultures positives. Les poches de pneumonectomies sont en règle exemptes
d’espace aérique après 2 à 3 semaines d’évolution. Dans le cas
contraire, il faut rechercher le cas échéant une fistule. Certains
patients conservent cependant un espace d’air résiduel bien
toléré sans que l’on objective de complication.
• Les épanchements aériques persistants ou résiduels
sont extrêmement fréquents et rarement à l’origine
de complications.
• Les poches de pneumonectomie ne doivent
plus comporter d’espace aérique après 2 à 3 semaines
d’évolution, sinon il faut rechercher une fistule.
Empyèmes et fistules bronchiques
Les fistules réalisent une solution de continuité sur la
suture bronchique entre le contenu des bronches et l’espace
pleural. En règle, elles conduisent d’emblée à l’empyème mais
il existe des empyèmes sans fistule. Le plus souvent elles sont
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précoces, le pic de fréquence survenant entre la deuxième et la
troisième semaine. Plus rarement, elles surviennent au-delà
du deuxième mois, voire plusieurs années plus tard, il s’agit de
fistules tardives.
Les fistules bronchiques précoces restent la complication
la plus redoutée des chirurgiens. Le pronostic de ces fistules
précoces sur pneumonectomie est particulièrement sombre,
pour beaucoup la mortalité excède 50 % [26]. La prise en
charge reste difficile, comme en témoigne la multiplicité des
méthodes et des techniques proposées : il n’existe pas de consensus défini sur la prise en charge de ces complications.
L’incidence des fistules post-pneumonectomies est
importante, variable de l’ordre de 5 à 10 %. Tout d’abord,
cette incidence est bien supérieure à droite [27] qu’à gauche :
sont mises en cause les différences anatomiques de la bifurcation trachéobronchique. La bronche droite est plus courte et
bénéficie d’une vascularisation artérielle moins riche, souvent
réduite à une seule artère contre deux pour la gauche. Mais
c’est surtout la situation de la bifurcation trachéale qui explique la différence. Après section et suture, le moignon garde
une situation intrapleurale à droite, très exposé, dans une
cavité inerte (fig. 2). À gauche le moignon est naturellement
enfoui sous les tissus du médiastin richement vascularisés.
D’autres facteurs de risque sont bien documentés [28] :
BPCO, diabète, corticothérapie, dénutrition, tuberculose
bronchique, ventilation assistée, radiothérapie, chimiothérapie
néoadjuvante. Tout d’abord minimisée, cette morbidité liée à
la chimiothérapie néoadjuvante est maintenant bien documentée, avec une incidence de fistule sur pneumonectomie
allant jusqu’à 25 %, responsable d’une surmortalité [14, 29].
Fig. 2.
Radiographie thoracique de face d’une pneumonectomie
droite à trois semaines : le moignon bronchique est situé en
pleine cavité pleurale, comblée au trois quart par du liquide.
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D’autres facteurs sont souvent mis en cause, l’âge, les
réinterventions, la résection incomplète sur la bronche,
l’expérience insuffisante de l’équipe, la dévascularisation
bronchique induite par une dissection médiastinale en cas
d’envahissement massif, l’absence de procédé de couverture
des sutures bronchiques, le type de suture, les sutures manuelles occasionnant peut-être moins de fistules [30]. Les techniques de couverture bronchique au décours de la résection sont
adoptées par la plupart des équipes, surtout pour les patients à
risque, que ce soit par lambeau pleural ou musculaire.
Au plan symptomatique, on doit être alerté par l’aggravation d’une toux qui devient subitement très productive, une
élévation thermique ; il existe parfois une odeur fétide caractéristique dans la chambre. Le crachat liquidien d’aspect « cocacola » est caractéristique de la fistule. Le cliché thoracique
montre des modifications de la poche de pneumonectomie
comparée aux clichés précédents : baisse du niveau hydroaérique, apparitions de nouveaux niveaux, lésions débutantes du
poumon controlatéral. Chez un patient à risque, on doit être
attentif à cette sémiologie, la prise en charge d’une fistule postopératoire après pneumonectomie étant une réelle urgence.
En effet, il faut éviter la contamination du poumon controlatéral par le liquide de la poche, nécessairement infecté et conduisant à un SDRA le plus souvent fatal. C’est la fibroscopie
bronchique qui fait le diagnostic et précise le caractère de la
fistule, sa situation, sa taille. Parfois, la fistule est de petite
taille et elle est objectivée par un bullage lors du lavage de la
suture bronchique. Plus rarement, c’est le passage de bleu de
méthylène qui fait le diagnostic.
Les mesures thérapeutiques et la séquence de prise en
charges sont multiples, témoignant de la difficulté de prise en
charge de ces fistules. La première mesure urgente est le drainage de la cavité en plaçant le drain en déclive et en vidant la
poche suivie de l’institution d’une antibiothérapie à large
spectre. Une fois l’inondation controlatérale prévenue, la
conduite à tenir dépend de la taille de la fistule, du délai de sa
survenue, de la longueur du moignon bronchique, du contrôle de l’infection de la cavité, de l’état du patient (contrôle
du cancer sous-jacent, état respiratoire). Les mesures thérapeutiques, outre l’antibiothérapie et la renutrition, comprennent différentes mesures de traitement de la bronche et de la
cavité.
Deux procédés pour contrôler l’infection de la cavité de
pneumonectomie sont le plus souvent utilisés : le drainage
lavage sur cavité fermée et la thoracostomie en « gueule de
four » [31]. Le drainage-lavage sur un drain irrigatif et un
drain aspiratif peut être instituée d’emblée, ou après nettoyage
de la cavité par courte thoracotomie, ou par thoracoscopie
[32]. Il nécessite un à deux mois de traitement, en position
demi-assise pendant les périodes de réplétion en cas de fistule
non fermée. En outre, il suffit parfois à obtenir une fermeture
de fistules de petite taille [33] mais le drainage-lavage des
cavités de pneumonectomie est parfois dangereux par inondation du poumon restant. La thoracostomie ou « gueule de
Complications des résections pulmonaires
four » est bien plus radicale et immédiatement efficace. Elle
ouvre à un abord direct la cavité thoracique par un orifice
large obtenu par résection de l’arc moyen des 3e, 4e voire
5e arcs costaux. La mobilisation du patient est plus simple
mais les pansements sont biquotidiens. Le traitement définitif
nécessite une intervention de comblement secondaire par
interposition d’un lambeau musculaire ou épiploïque plus ou
moins associé à une thoracoplastie. Parfois, une fermeture
cutanée est suffisante. Les thoracoplasties peuvent être en
outre proposées pour traiter la poche : sur une cavité trop
infectée, l’infection récidive le plus souvent et elle est donc
proposée après irrigation lavage.
Le traitement de la fistule peut faire appel à plusieurs
techniques. L’abstention de tout geste immédiat sur la bronche peut être adoptée comme on l’a déjà vu. Des cas de traitement endoscopique par colle biologique [34] ont été
rapportés sur des fistules de petite taille. Tardivement, les fistules peuvent être comblées par des techniques de recouvrement par lambeaux musculaires et/ou épiplooplastie [35].
Des techniques de fermeture précoce chirurgicales existent :
elles doivent réunir des conditions générales (opérabilité du
patient, contrôle du cancer) et locales particulières (trophicité
et longueur du moignon bronchique). La fermeture directe
par reprise chirurgicale et nouvelle résection bronchique n’est
envisageable que sur des fistules très précoces et si le moignon
est assez long sans aspect de nécrose. Des techniques de fermeture par sternotomie en transpéricardique ou par thoraco-
tomie droite pour une fistule gauche [36] ont été proposées
par ailleurs, évitant l’abord d’un foyer infecté chronique ; il
doit également exister un moignon bronchique assez long.
Il n’existe pas de consensus clair pour le traitement de
ces fistules. Quelles que soient la méthode et les techniques
proposées, le pronostic est sombre, la mortalité est importante
et une chimiothérapie postopératoire est exclue.
Les fistules post-pneumonectomies tardives surviennent
après le deuxième mois. Elles peuvent être causées par des
empyèmes non reconnus et responsables secondairement de la
fistule, l’orifice fistuleux étant en général de petite taille.
Le contenu de la poche ayant perdu sa fluidité, le risque de
contamination et d’inondation controlatérale est réduit ;
le pronostic de ces fistules tardives est donc bien meilleur.
Le tableau clinique est moins franc, associant toux, fièvre,
expectoration et altération de l’état général. Le cliché thoracique est très utile s’il montre une baisse du niveau de la poche
ou l’apparition d’un niveau qui n’existait pas, ou la déviation
du médiastin vers le poumon restant. C’est la fibroscopie qui
fait le diagnostic.
Les fistules sur lobectomie sont plus rares (1 %) et mieux
supportées ; la poche inerte n’existant pas et pouvant être comblée par du parenchyme restant, la problématique est simplifiée. Le plus souvent, elles sont traitées par simple drainage ou
par encollage endoscopique et drainage (fig. 3), beaucoup plus
rarement par réintervention chirurgicale pour fermeture
directe de la fistule, drainage et détersion de la poche infectée.
A B
A) Fistule bronchopleurale quatre semaines après bilobectomie inférieure et moyenne droite, traitement par encollage en
fibroscopie, bullage de la colle. B) Contrôle fibroscopique un mois après traitement de la fistule après bilobectomie inférieure et
moyenne droite, l’encollage a suffit au traitement.
Fig. 3.
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La réserve fonctionnelle limitée de certains patients mais
surtout la prise de conscience d’une morbimortalité importante des pneumonectomies ont fait développer les techniques de lobectomie bronchoplastique, permettant grâce à des
gestes de reconstructions bronchiques d’étendre le geste de
résection à la bronche souche en évitant la pneumonectomie.
Initialement, ce type d’exérèse avait mauvaise réputation avec
un taux de fistule et une mortalité élevée [37]. À l’heure
actuelle la technique et ses suites sont mieux maîtrisées et
connaissent un regain d’intérêt au regard des suites plus fréquemment difficiles des pneumonectomies. Néanmoins les
complications propres à cette technique existent et doivent
être connues telles que les mauvaises cicatrisations bronchiques et les rétentions de sécrétion bronchique. Les déhiscences bronchiques sont rares (3,5 %) mais peuvent nécessiter
une reprise chirurgicale [38]. Les fistules bronchovasculaires
représentent la forme la plus grave de ces désunions et sont
très rares quoique très graves.
Les empyèmes peuvent exister moins fréquemment sans
fistule, associés aux pneumonectomies ou aux résections larges avec mauvaise réhabitation pulmonaire. Ils peuvent survenir jusqu’à 6 mois après l’intervention. La cause est le plus
souvent une contamination peropératoire et le germe le plus
fréquemment retrouvé est le staphylocoque. Les symptômes
peuvent être frustes, le diagnostic est fait par ponction directe
de la cavité. Le drainage-lavage peut amener la plupart du
temps la guérison sous antibiotiques. Si la poche est trop
organisée et le drainage peu efficace, une reprise chirurgicale
peut être nécessaire suivie d’une gueule de four ou d’une thoracoplastie [39].
• Les fistules bronchiques, fréquentes, se compliquent
en règle d’empyème.
• Elles prédominent à droite.
• La mortalité des fistules bronchiques précoces dépasse
50 %.
• Le diagnostic est fibroscopique et le traitement est urgent.
• Le traitement repose d’une part sur le drainage,
l’antibiothérapie, la renutrition et différents traitements
de la bronche et de la cavité, d’autre part sur la chirurgie.
• Le pronostic des fistules tardives est bien meilleur.
• Il existe des empyèmes sans fistule.
Complications chirurgicales
bronchopulmonaires plus rares
sie dans les heures qui suivent l’intervention et il existe une
opacité radiologique du lobe concerné. Un syndrome septique s’installe rapidement, accompagné de signes de choc.
Le diagnostic peut être difficile. La reprise chirurgicale
s’impose avec comme sanction l’exérèse du lobe concerné.
Si l’on intervient rapidement et que l’on veut éviter le passage
à une pneumonectomie, une simple détorsion peut être tentée. La prévention de cette atteinte consiste à la bonne ventilation des lobes restant en fin d’intervention, et à la fixation des
lobes pouvant être menacés, notamment le lobe moyen.
Syndrome du moignon trop long
Il peut exister tardivement dans les pneumonectomies,
les lobectomies moyennes et inférieures. Le tableau clinique
est celui d’infections à répétition, de bronchorrhées ou
d’hémoptysies. La fibroscopie bronchique montre des sécrétions bronchiques purulentes, une muqueuse du cul-de-sac
bronchique très inflammatoire. Le plus souvent, la kinésithérapie respiratoire et les drainages posturaux suffisent. Dans les
cas les plus invalidants, une reprise chirurgicale a pu être proposée.
Granulomes bronchiques
Ayant pour origine la ligne de suture bronchique, cette
complication tardive est devenue extrêmement rare depuis les
matériaux de suture moderne, ces granulomes survenant
essentiellement sur suture au fil de soie qui n’est plus utilisé.
Le patient présente une toux sèche irritative, parfois des
hémoptysies de faible abondance. La fibroscopie bronchique
amène le diagnostic et peut agir sur ces granulomes.
Sténoses anastomotiques
Elles sont l’apanage des lobectomies bronchoplastiques
(voir plus haut) et surviennent dans 4 à 9 % des cas. Les sténoses sont dues essentiellement à une ischémie bronchique en
cas de résection anastomose et plus rarement à un pont résiduel trop important en cas de résection cunéiforme. Leur traitement est le plus souvent endoscopique par dilatation et
éventuellement mise en place d’une endoprothèse, elles peuvent exceptionnellement conduire à une totalisation [41, 42].
La survenue de cette complication spécifique justifie la réalisation d’un contrôle fibroscopique systématique précoce et
tardif (2 mois).
Syndrome post-pneumonectomie
Volvulus lobaire
Il s’agit d’une complication aiguë, le lobe le plus souvent
concerné étant le lobe moyen d’autant plus que les scissures
sont complètes. La torsion du lobe autour du pédicule
entraîne une occlusion veineuse, responsable d’une nécrose
hémorragique [40]. Le patient présente parfois une hémopty974
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Il s’agit d’une complication tardive très rare des pneumonectomies (0,1 %), essentiellement après pneumonectomie droite [43]. Il atteint spécialement les patients jeunes.
Il est essentiellement dû à des modifications importantes du
positionnement médiastinal, résultant de l’hyperinflation
du poumon restant et de la rétraction de la poche de
Complications des résections pulmonaires
pneumonectomie. La trachée distale et la bronche principale
sont ainsi comprimées entre rachis et aorte en arrière et artère
pulmonaire en avant. Les effets de compression de l’arbre
aérien sont sans doute associés à ceux d’une gêne au retour
veineux. Les symptômes peuvent apparaître très tardivement
entre 6 mois et 15 ans après la pneumonectomie. Le tableau
clinique est celui d’une dyspnée obstructive. Le diagnostic
est donné par le scanner thoracique qui objective le déplacement et la rotation du médiastin et par la fibroscopie
bronchique montrant la compression. Le traitement chirurgical, consistant à réexpandre l’hémithorax rétracté par des
ballons de Silastic® offre de meilleurs résultats que les endoprothèses.
Complications pariétales
Hémorragies
Les saignements postopératoires anormaux surviennent
dans environ 5 à 10 % des cas [44]. Ils proviennent rarement
des gros vaisseaux hilaires et scissuraux mais plutôt des vaisseaux pariétaux, bronchiques, ganglionnaires ou des adhérences. Certaines situations prédisposent à une hémorragie
postopératoire : antécédent de chirurgie thoracique homolatérale, geste sur la plèvre en raison d’adhérences inflammatoires ou de résection pulmonaire extrapleurale, résection
pariétale associée, chirurgie de la DDB, dissection difficile en
raison de scissure incomplète par exemple, troubles de la
coagulation. Le saignement postopératoire doit rester < à
100 ml/h dans les premières heures, moins si aucune situation à risque n’est présente. Si le saignement décroît et que le
poumon reste à la paroi, sans apparition d’hémothorax, une
simple surveillance avec compensation des pertes peut
suffire : on surveillera l’hématocrite et le compte plaquettaire. Si un hémothorax s’installe, si le saignement est plus
abondant ou croissant, ou s’il existe des signes d’insuffisance
cardiocirculatoire ou respiratoire, une reprise s’impose précocement, pour éviter le collapsus pulmonaire, l’insuffisance
circulatoire et les remplissages massifs favorisant SDRA et
œdème.
au scrotum doit faire rechercher des incidents dans le système
de drainage thoracique ou une fistule bronchique. Dans les
formes étendues, l’emphysème sous-cutané est extrêmement
inconfortable et peut entraîner des modifications caractéristiques de la voix.
Devant un emphysème après exérèse partielle ou lobectomie, on doit inspecter le système de drainage : plicature des
drains ou des raccords pouvant être occasionnée par certaines
positions du malade dans le lit, anomalies de raccordement
ou de mise en service de la valise de drainage, migration des
drains avec occlusion des œillets de drainage. Parfois, c’est le
bullage trop important qui est en cause car mal réabsorbé par
les drains, surtout lors des efforts de toux dont l’hyperpression
favorise le passage sous-cutané au travers de la thoracotomie,
des orifices de drainage ou des effractions pleurales. On
recherchera un pneumothorax. L’hypothèse d’une fistule
bronchique devra être évoquée d’autant que l’apparition de
l’emphysème est secondaire et qu’il existe des situations à risque (fig. 4). La suture devra être contrôlée par fibroscopie.
La fistule étant infirmée, on peut dans un premier temps augmenter la dépression sur le système de drainage jusqu’à 30 à
35 cmH2O, surtout s’il existe un pneumothorax associé.
Secondairement, une dépression douce entre 2 et 5 cmH2O
doit être envisagée pour ne pas entretenir les fuites alvéolopleurales. Exceptionnellement et uniquement s’il ne régresse
pas, le drainage est insuffisant et une reprise doit être envisagée. Dans de nombreux cas, on ne trouve pas de cause et
l’emphysème est toléré. Des décompressions transcutanées
par aiguilles ou courtes incisions peuvent dans de très rares cas
être utiles dans les formes les plus extensives distendant la face
et la filière oropharyngée avec voix nasillarde. Préventivement, la mise en place d’un drain aspiratif de redon dans la
paroi thoracique lors de la fermeture limite la diffusion de
l’emphysème.
Après pneumonectomie, l’emphysème sous-cutané est
lié à une balance médiastinale, associé à un défaut d’étan-
• Des saignements postopératoires anormaux surviennent
dans environ 5 à 10 % des cas.
• S’ils restent minimes, la surveillance suffit, sinon il faut
réintervenir chirurgicalement.
Emphysème sous-cutané
L’existence d’un emphysème sous-cutané existant autour
de la cicatrice en postopératoire immédiat ne constitue pas
une complication, surtout s’il n’est pas évolutif. Il s’observe
très fréquemment dans les suites. Son extension aux membres
supérieurs, au cou et même aux yeux, à la paroi abdominale et
Fig. 4.
TDM thoracique : emphysème sous-cutané d’apparition
secondaire après pneumonectomie droite, accompagnée
d’une détresse respiratoire. Une fistule bronchique a été
infirmée par la fibroscopie et les suites du patient.
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chéité au niveau de la fermeture de la thoracotomie, notamment en avant. Par définition, les pneumonectomies n’ont pas
de drainage aspiratif, et le traitement, outre les méthodes locales, consiste à clamper le drain de pneumonectomie s’il n’a pas
été enlevé, ce qui limite la balance médiastinale (déclampage
intermittent toutes les 4 heures). Parfois, si la déviation
médiastinale est trop importante, on peut décomprimer la
cavité de pneumonectomie par l’entrée d’air via le drain ou
un trocard, exposant néanmoins au risque d’empyème.
• L’emphysème sous-cutané n’est pas une réelle complication
mais il peut être très inconfortable s’il est étendu.
• Il faut rechercher un pneumothorax ou une fistule
bronchique.
• Il faut s’assurer de l’efficacité du drainage,
voire en changer.
Complications pariétales
Fractures de côtes
Elles sont assez fréquentes et facilement diagnostiquées
sur les clichés thoraciques. Elles entraînent des douleurs qui
peuvent gêner toux et expectoration en postopératoire immédiat. Le développement des traitements contre la douleur,
rachianesthésie complémentaire, péridurale thoracique et
pompe à morphine, a considérablement réduit leur retentissement.
Infections de paroi et abcès des parties molles
Les infections pariétales sont assez rares (2 à 3 %) [45] et
elles doivent faire rechercher un empyème sous jacent.
Hernies pulmonaires
Peu fréquentes, elles se voient assez tardivement.
Le parenchyme pulmonaire est hernié au travers de la voie
d’abord thoracique et il est palpable en sous-cutané. La symptomatologie est aspécifique, parfois inexistante. Elles surviennent surtout chez les patients présentant des facteurs
d’élévation des pressions intrathoraciques, obésité, BPCO ou
des patients sous corticoïdes ou diabétiques [46]. Des cas ont
été rapportés consécutifs à une chirurgie vidéo-assistée, pouvant même présenter un syndrome d’étranglement, compte
tenu de la faible taille de l’orifice herniaire [47]. Le diagnostic
est confirmé par l’imagerie, radio thoracique et scanner.
Suivant l’état du patient et le contrôle de la maladie primitive,
un traitement chirurgical peut être proposé.
Chylothorax
Alors que la plupart des équipes associent aux résections
pulmonaires pour cancer un curage ganglionnaire, la fré976
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quence des chylothorax postopératoires est assez faible, inférieure à 1 % [48]. L’origine de la fuite lymphatique est le plus
souvent due à une effraction d’un affluent du canal thoracique présentant une incontinence valvulaire ou du canal thoracique lui-même. L’apparition du chylothorax est le plus
souvent retardée, suivant ainsi la reprise de l’alimentation
orale par le patient en postopératoire. Dans les premiers jours,
on peut être alerté par un produit de drainage assez abondant
séreux ou sérosanglant. À la reprise de l’alimentation, le
liquide de drainage prend un aspect crémeux et devient très
abondant, pouvant atteindre 1,5 à 2 l par 24 heures En cas
d’ablation précoce des drains, il existe un volumineux épanchement souvent compressif nécessitant un nouveau drainage. À l’analyse il s’agit d’un liquide lymphocytaire, le
diagnostic est fait sur une concentration de triglycérides dans
le liquide supérieur à 1,24 mmol/L et un rapport cholestérol
sur triglycérides inférieur à 1. Les conséquences de ces pertes
de chyle sont importantes en terme de déplétion hydroélectrolytique, de dénutrition potentielle et de déficience immunitaire. Un traitement médical peut être d’emblée institué.
Le drainage doit être efficace en contrôlant que le poumon
soit à la paroi : on recherche le niveau de dépression suffisant
sans aspiration excessive afin de ne pas entretenir la fuite.
Les fibrinolytiques intrapleuraux ont été proposés au besoin
s’il existe des cloisons dans l’épanchement. L’attitude devant
ces chylothorax postopératoires n’est pas univoque. Certaines
équipes reprennent rapidement chirurgicalement le patient,
d’autres instituent dans un premier temps un traitement
médical qui peut parfois suffire mais requière une hospitalisation longue. Outre le drainage, ce traitement comprend un
régime sans graisse, ou une diète avec nutrition parentérale si
la perte persiste. La somatostatine ou son dérivé de synthèse,
l’octréotide a également été proposée [49]. Toute la difficulté
consiste à définir l’instant où cette attitude conservatrice,
pouvant être assez lourde pour le patient, est en échec et proposer une réintervention : on peut se baser ainsi sur l’importance de la fuite (> 1 l-1,5 l), la décroissance ou non du
produit de drainage au fil des jours, la tolérance du patient,
l’intervention initiale, les chylothorax post-pneumonectomies
étant souvent mal supportés [50]. La lymphographie pédieuse
doit être réalisée. En réalité, cet examen peu pratiqué est difficile à obtenir : outre préciser l’origine et la situation du lymphatique en cause, cet examen peut être intéressant dans la
mesure où il est décrit des guérisons après examens et des
possibilités de traitement interventionnel [51]. La reprise chirurgicale peut dans un premier temps être tentée par vidéothoracoscopie [52] avec lavage soigneux de la cavité, ablation
des fausses membranes et pose de clips sur les lymphatiques
en cause [53]. La prise de crème fraîche, quelques heures
avant la reprise chirurgicale, permet un repérage plus facile de
la fuite. La reprise chirurgicale par la même voie d’abord que
l’intervention initiale permet un abord large des lésions,
retrouve le plus souvent l’origine de la fuite sur les sites du
curage ganglionnaire et ce n’est que rarement que l’on aura
recours à une ligature du canal thoracique.
Complications des résections pulmonaires
• Le chylothorax est le plus souvent dû à une effraction
des vaisseaux lymphatiques.
• Le traitement repose sur le drainage, une alimentation
pauvre en graisses, les fibrinolytiques intrapleuraux
et éventuellement une reprise chirurgicale
(selon les équipes).
Complications cardiovasculaires
Elles augmentent certainement en fréquence avec l’augmentation de la maladie athéromateuse, elles ont été d’autre
part méconnues ou mal reconnues alors qu’elles sont très fréquentes et que l’atteinte artérioscléreuse revêt certainement
une grande influence pronostique [54]. Il est établi que pour
les pneumonectomies, ce sont l’âge et les maladies cardiovasculaires qui sont les principaux facteurs de morbidité [55].
Arythmies
Les arythmies supraventriculaires sont certainement les
complications cardiaques les plus fréquentes (15 à 20 %) [56]
et sont de survenue assez banale. Elles surviennent dans la plupart des cas dans les trois jours suivant l’opération. Aux facteurs
habituels associés aux fibrillations auriculaires (FA), âge, coronaropathie associée, sont ajoutés dans leur genèse des facteurs
propres à la pathologie pulmonaire ou à son traitement
chirurgical : HTAP, hypoxie, irritation péricardique (surtout si
geste intrapéricardique), remplissage postopératoire, traumatismes de l’innervation sympathique, directe ou associée à un
important curage ganglionnaire [57]. Les pneumonectomisés
sont donc particulièrement exposés (40 %). Les conséquences
de la FA sont multiples : décompensation cardiaque et risque
d’embolies artérielles. Il est nécessaire de corriger une éventuelle
hypoxémie, d’anticoaguler le patient afin d’éviter les embolies
artérielles. Si la FA est rapide et mal supportée, un traitement
antiarythmique doit être prescrit. L’amiodarone avec dose de
charge peut permettre, outre un retour au rythme sinusal, un
ralentissement du rythme cardiaque. La prévention des sujets à
risque, notamment par digitalique, a pu être proposée, elle n’est
pas sans innocuité, son utilité n’est pas prouvée. À moyen
terme, une cardioversion est inutile tant que persistent des facteurs d’irritation péricardique. Ces troubles du rythme sont
source d’hospitalisation prolongée.
asymptomatiques [58]. Cette échocardiographie pourra être
répétée en postopératoire, notamment chez le pneumonectomisé afin d’évaluer le remplissage.
Infarctus
Il a un pronostic particulièrement sombre dans les suites
immédiates d’une résection pulmonaire chirurgicale. L’existence d’une maladie coronarienne doit être dépistée [59] en
préopératoire, d’autant plus qu’il existe souvent les mêmes facteurs de risque, pour être au besoin traitée par des procédés
endoluminaux. Mise à part la coronarographie, d’autres
moyens existent actuellement, scintigraphie au thallium, échographie avec épreuve de stress. La nouvelle génération de scanner permet certainement de dépister les sténoses des coronaires
en même temps que le scanner indiqué pour l’exploration pulmonaire chez les sujets à risque. Outre ce dépistage nécessaire
des patients à risque en préopératoire, le diagnostic postopératoire est délicat, essentiellement basé sur le dosage la troponine.
Syndrome orthodéoxie plathypnée
Il s’agit d’une complication rare, assez tardive, causée par
un shunt droit-gauche au travers d’un foramen ovale perméable
préexistant à l’intervention. Il survient volontiers après un an
d’une pneumonectomie droite [60], le mécanisme incriminé
étant celui d’une modification locale des flux intra-atriaux due
aux déviations anatomiques du cœur et des gros vaisseaux. Les
symptômes sont plus francs en position debout. Parfois, il survient cependant après pneumonectomie gauche et même après
bilobectomie [61]. Les symptômes sont ceux d’une insuffisance
respiratoire associant dyspnée, désaturation voire cyanose et les
possibilités fonctionnelles des patients sont souvent réduites.
Cette insuffisance respiratoire tardive en absence de progression
du cancer, de progression de la BPCO et de l’HTAP et en
l’absence de syndrome post-pneumonectomie doit faire évoquer
le diagnostic. Il repose sur l’échocardiographie avec épreuve de
contraste. Le traitement repose sur la fermeture de la communication. La chirurgie sous CEC reste le moyen le plus efficace.
Cependant, chez ces patients fragilisés dont le cancer n’est parfois pas contrôlé, elle est souvent difficile à mettre en œuvre [60].
Les techniques de fermetures percutanées par ombrelle prothétique sont particulièrement intéressantes dans ce contexte [62].
Hernie cardiaque
Insuffisance cardiaque
Difficile à individualiser dans le contexte d’une possible
décompensation pulmonaire ou d’une hypoxémie d’autre origine, elle survient volontiers chez le sujet âgé et présente un
caractère de gravité particulier dans ce contexte, surtout chez le
pneumonectomisé. À l’heure actuelle, une échocardiographie
doit pouvoir être réalisée facilement dans le bilan préopératoire
des patients à risques. Il convient notamment de dépister les
sténoses aortiques fréquentes chez le sujet âgé et longtemps
Survenant dans les suites immédiates, 24 à 48 heures, elle
est très rare mais très grave, souvent fatale. Elle survient au
décours des résections ayant nécessité un contrôle intrapéricardique des vaisseaux pulmonaires, essentiellement donc les pneumonectomies avec envahissement proximal. Le patient présente
une défaillance cardiorespiratoire aiguë associant hypotension,
tachycardie, cyanose et douleur thoracique. Dans ce contexte
opératoire particulier, le diagnostic est donné par la radio thoracique qui peut montrer la luxation cardiaque, si elle est com© 2007 SPLF. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
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plète. Des luxations incomplètes de la pointe du cœur existent
et ne sont pas moins graves. La seule thérapeutique efficace est
la reprise chirurgicale mais le traitement doit être préventif. Ces
brèches péricardiques doivent être closes par des patchs ou des
filets qui permettent le drainage du liquide péricardique.
Embolie pulmonaire
Plus encore que pour d’autres situations cliniques, la fréquence des embolies pulmonaires est mal connue, probablement de l’ordre de 4 à 5 % [63]. Sa gravité tient au terrain
particulier, fragilisé au plan cardiopulmonaire sur lequel elle survient. Elle peut être dramatique sur des antécédents de BPCO et
après pneumonectomie. Elle est plus fréquente chez les sujets
âgés, la chirurgie pour cancer, l’immobilisation prolongée et s’il
existe des antécédents de maladie thromboembolique. Son diagnostic était particulièrement délicat jusqu’à l’avènement de
l’angioscanner thoracique multidétecteur qui permet, malgré les
troubles de ventilation postopératoire, d’en affirmer ou d’en
infirmer le diagnostic. Il doit être réalisé devant toute suspicion
d’embolie pulmonaire. Le traitement est essentiellement préventif avec l’utilisation systématique des HBPM, l’utilisation de
bas de contention et lever précoce des opérés, avant même
l’ablation des drains thoraciques qui n’est en rien une contreindication au lever. Le drame que pourrait constituer une embolie sur poumon unique, associée à une forte incidence de la FA
fait prescrire par certaines équipes des anticoagulants oraux dans
les premiers mois suivant une pneumonectomie.
• Pour les pneumonectomies, l’âge et les maladies
cardiovasculaires sont les principaux facteurs
de morbidité.
• Les arythmies supraventriculaires sont les complications
cardiaques les plus fréquentes.
• L’insuffisance cardiaque survient surtout chez le sujet
âgé.
• L’infarctus du myocarde a un pronostic très sombre
immédiatement après une résection pulmonaire
chirurgicale.
• Le syndrome orthodéoxie plathypnée, rare, se manifeste
par une insuffisance respiratoire tardive.
• La hernie cardiaque est très rare mais très grave
et doit être prévenue en peropératoire par des patchs
ou des filets.
Complications neurologiques
Paralysies récurentielles
Sans paralysie récurentielle vraie, le risque de fausses
routes est important chez les opérés thoraciques. Dans ce
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cadre, les opérés doivent être alimentés et boire dans des conditions d’installation minimisant ce risque.
Par sa situation intrathoracique et son trajet particulier,
le récurrent gauche peut être exposé en chirurgie thoracique,
les atteintes du récurrent droit se rencontrant surtout au
décours de la chirurgie de tumeurs apexiennes gauches (syndrome de Pancoast-Tobias). Les fibres récurrentielles peuvent
être lésées soit sur le récurrent lui-même à partir de sa naissance sous la crosse aortique, soit en amont par lésion du
pneumogastrique. Ces paralysies récurrentielles gauches peuvent être accidentelles, mais aussi délibérées dans le cadre
d’exérèses larges des cancers, elles peuvent être causées par le
curage ganglionnaire et la dévascularisation locale qu’il induit.
Elles entraînent des paralysies de la corde vocale qui vient fermer partiellement le larynx. Outre la dysphonie, ce sont surtout l’obstruction partielle des voies aériennes, les troubles de
la déglutition et l’altération du réflexe de toux qui peuvent
compromettre les suites postopératoires. La lésion est d’autant
moins bien supportée qu’il existe des facteurs d’hypersécrétion bronchique qui ne pourra être évacuée. Elle peut, pour
toutes ces raisons, précipiter le patient vers l’insuffisance respiratoire. Le diagnostic est souvent méconnu en l’absence de
contrôle fibroscopique [64]. Si les mesures postopératoires
habituelles ne suffisent pas, on peut être amené à traiter spécifiquement ces paralysies par injection de téflon ou de graisse
autologue qui présente l’avantage d’être résorbable. En raison
de l’hypersécrétion bronchique et des troubles de la déglutition, des aspirations trachéobronchiques répétées peuvent être
indispensables et on peut avoir recours à une trachéotomie ou
une nutrition entérale. Les paralysies récurentielles chroniques peuvent être traitées par injection intrachordale de
graisse autologue [65].
Paralysies phréniques
Le phrénique peut être atteint en peropératoire, soit de
façon délibérée dans une chirurgie étendue du cancer, soit de
façon accidentelle. Une attention particulière doit être prise
lors de sa dissection en évitant l’électrocoagulation et la dévascularisation du nerf qui est plus vulnérable à droite car plus
près du pédicule pulmonaire. Ces lésions sont responsables de
ventilation prolongée.
Atteintes du nerf intercostal, synostoses
Très souvent, le 5e nerf intercostal est lésé au décours de la
thoracotomie. Le patient présente des douleurs locales et il
existe une anesthésie du métamère allant jusqu’à l’épigastre.
Ces douleurs sont parfois exacerbées par une synostose résultant d’un rapprochement excessif des côtes lors de la fermeture.
Après deux mois, ces douleurs disparaissent la plupart du
temps. Chez certains patients (5 %) elles peuvent persister de
façon gênante ou invalidante dans le cadre d’une névralgie
intercostale chronique. Il faut alors éliminer par la palpation ou
par imagerie un névrome et s’assurer de l’absence d’épanche-
Complications des résections pulmonaires
ment pleural ou de la reprise du processus tumoral. Elles peuvent conduire à une prise en charge spécifique de la douleur.
giennes sont très rares mais plus spécifiques des résections
pulmonaires.
Lésions du plexus brachial et syndrome
de Claude Bernard-Horner
Fistules de l’œsophage
Le positionnement du patient sur la table peut entraîner
un étirement du plexus brachial, surtout en position de thoracotomie axillaire, les lésions étant le plus souvent réversibles
avec le temps. Après chirurgie des tumeurs de l’apex dans les
tumeurs responsables d’un syndrome de Pancoast-Tobias,
des atteintes C7, C8, D1 souvent non réversibles sont fréquentes [66, 67]. On a décrit également, en cas de geste associé sur la vertèbre, des fuites de LCR et des méningites.
Fistules précoces
Elles peuvent être associées aux fistules bronchiques, on
les rencontre dans moins de 1 % des cas, la plupart du temps
au décours d’une pneumonectomie droite. Leur traitement
est difficile, associant des gestes de fermeture directe de
l’œsophage, de couverture de la fistule (épiploon), de traitement de la cavité de pneumectomie et d’exclusion de l’œsophage. Leur pronostic est sombre, elles sont létales dans la
moitié des cas.
Troubles des fonctions supérieures et AVC
Les troubles des fonctions supérieures sont de plus en
plus fréquents, en rapport avec le vieillissement des patients
opérés. Les facteurs prédisposant sont des antécédents
d’alcoolisme, les signes d’atteinte préalable des fonctions
supérieures mais l’âge reste le principal élément prédictif [68].
Ces troubles des fonctions supérieures n’ont rien de spécifiques aux exérèses pulmonaires mais accompagnent toutes les
chirurgies majeures [69]. En chirurgie thoracique, ils sont
présents dans 10 à 15 % des cas âgés de plus de 70 ans. Les
signes, surtout la désorientation temporospatiale, sont retardés par rapport à l’intervention et sont présents après le troisième jour. La plupart du temps, cet état est temporaire et
disparaît dans les 8 jours. Le traitement est symptomatique.
Les AVC sont peu fréquents et peuvent aggraver les
désordres respiratoires, ils doivent faire rechercher une arythmie supraventriculaire. La prévalence des sténoses carotidiennes, pouvant être traitées au préalable, est importante après
70 ans, d’autant plus que les facteurs de risque des pathologies justiciables d’une chirurgie thoracique sont les mêmes.
L’exploration ultrasonique des troncs supra-aortiques doit
faire partie du bilan préopératoire des sujets à risque, contribuant en outre à reconnaître les patients présentant une artériosclérose qui constitue un élément péjoratif du pronostic.
• Les atteintes nerveuses sont soit périphériques
(paralysies récurentielles, phréniques, intercostales,
du plexus brachial) soit centrales (AVC et troubles
des fonctions supérieures).
Complications digestives
Les lésions gastriques de stress postopératoires ne sont pas
spécifiques de la chirurgie thoracique et doivent être traitées
préventivement par des inhibiteurs de la pompe à proton.
Les occlusions intestinales sont plus fréquentes en cas de
chirurgie de réduction pulmonaire [70]. Les fistules œsopha-
Fistules tardives
Elles sont très rares et de diagnostic difficile, elles surviennent le plus souvent à droite autour de la carène. Elles
entraînent un empyème [71]. Contrairement aux fistules précoces souvent dues à un traumatisme direct, les fistules tardives résultent d’une dévascularisation locale. Elles peuvent être
dues à une récidive tumorale, une radiothérapie ou la présence d’une adénopathie cancéreuse ou tuberculeuse. L’œsophagoscopie ou l’œsophagographie fait le diagnostic. Les
possibilités de traitement dépendent du contrôle de la maladie initiale. En cas de progression cancéreuse, seules des
méthodes palliatives sont proposées.
• Les complications digestives sont les fistules
œsophagiennes précoces ou tardives.
Conclusion
Les complications de la chirurgie sont essentiellement
liées à la comorbidité des patients. À côté de l’atteinte pulmonaire, d’autres facteurs de risque sont de plus en plus
présents : âge, atteinte cardiovasculaire, traitements néoadjuvants et adjuvants. Il faut prévenir autant que possible ces facteurs de comorbidité : arrêt du tabac dès qu’une chirurgie est
programmée et si possible plusieurs semaines avant celle-ci,
préparation kinésithérapique péri-opératoire. Une exploration
cardiovasculaire doit être entreprise chez les patients à risque.
Au temps de la discussion thérapeutique des dossiers de cancérologie, il faut sûrement prendre en compte tous ces facteurs dans la proposition chirurgicale : il ne paraît pas par
exemple raisonnable de proposer une pneumonectomie,
a fortiori à droite après chimiothérapie néoadjuvante ou
parfois même chez un sujet âgé présentant des comorbidités.
La limitation de geste, lobectomie bronchoplastique, curage
moins extensif voire simple segmentectomie chez les sujets
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très âgés doit pouvoir être parfois proposée, d’autant plus
qu’une chimiothérapie adjuvante est de plus en plus indiquée.
Il faut se questionner sur une éventuelle perte de chance à être
inaccessible à une chimiothérapie en raison de complications
postopératoires prévisibles à certaines techniques. Les fistules
bronchiques restent un problème chirurgical important au
décours des pneumonectomies.
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À RETENIR
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• La chirurgie pulmonaire reste une chirurgie
à risque élevé.
• Les complications bronchopulmonaires
sont les atélectasies, les pneumopathies,
les détresses respiratoires précoces
(surtout par SDRA et œdème post-pneumonectomie),
les fuites aériennes et les empyèmes
et fistules bronchiques.
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• Des complications plus rares sont le volvulus
lobaire, le syndrome du moignon trop long,
les granulomes, les sténoses anastomotiques
et les syndromes post-pneumonectomie.
• Les complications pariétales
sont les hémorragies, les emphysèmes
sous-cutanés, les fractures de côtes,
les infections pariétales, les hernies pulmonaires.
• Le chylothorax est souvent retardé et suit
la reprise de l’alimentation.
• Les complications cardiovasculaires
sont les arythmies, l’insuffisance cardiaque,
l’infarctus du myocarde, le syndrome orthodéoxie
plathypnée, la hernie cardiaque et l’embolie
pulmonaire.
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• Les complications nerveuses sont soit
des atteintes des troncs nerveux (récurrent,
phrénique, intercostaux, plexus brachial),
soit des AVC.
• Les atteintes digestives sont surtout à,
type de fistules œsophagiennes.
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