Dossier_inscription_.. - Institut de Formation Interhospitalier

AD/CV/03/12/08
Public/Communication/dossier inscription 2008-2009
DOSSIER D’INSCRIPTION
EN INSTITUT DE FORMATION
D’AUXILIAIRES AMBULANCIERS
Clôture des inscriptions : 1er mars 2013
(cachet de la poste faisant foi)
FORMATION MARS/AVRIL : du 25 au 29 mars
et du 15 au 19 avril 2013
Dossier à renvoyer impérativement par courrier à :
Institut de Formation Interhospitalier Théodore Simon
3, avenue Jean Jaurès - 93331 Neuilly-sur-Marne Cedex
Téléphone secrétariat : 01.49.44.36.38
E-mail : [email protected]
Tout dossier incomplet ne sera pas pris en compte
Consultez notre site : www.ifits.fr
PIECES A FOURNIR POUR LE DOSSIER D’INSCRIPTION
A LA FORMATION D’AUXILIAIRE AMBULANCIER(E)
1. La fiche d’inscription, ci-jointe, complétée et signée.
2. L’attestation préfectorale à la conduite d’ambulance après examen médical effectué dans les
conditions définies à l’article R.221-10 du code de la route (visite médiale à effectuer chez un
médecin agréé par la Préfecture).
3. La photocopie recto verso du permis de conduire B.
4. Le certificat médical de non contre-indication (joint au dossier) à la profession d’auxiliaire
ambulancier, établi par un médecin agréé par l’Agence Régionale de Santé * (nous vous
conseillons de consulter votre médecin traitant pour mettre à jour vos vaccinations, avant de vous
rendre à la consultation obligatoire chez le médecin agréé).
5. Un chèque bancaire ou postal de 300,00 €, à l’ordre de l’Agent Comptable du G.I.P..
Ces droits d’inscription restent acquis, même en cas de désistement ou d’absence.
7. 2 enveloppes autocollantes format 22 x 11 cm timbrées au tarif en vigueur, comportant vos
nom, prénom et adresse complète.
Jours de formation : du 25 au 29 mars et du 15 au 19 avril 2013.
Coût de la formation :
- individuel
- société
669 € payables en 2 fois : . 300 € à l’inscription
. 369 € le premier jour de la
2ème semaine de formation
695 €
* Pour connaître la liste des médecins généralistes agréés par l’ARS, vous pouvez consulter les sites suivants :
Département 75
Département 77
Département 78
Département 91
Département 92
Département 93
Département 94
Département 95
:
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:
:
:
:
:
:
www.ile-de-france.sante.gouv.fr/ddass-75
www.ile-de-france.sante.gouv.fr/ddass-77
www.ile-de-france.sante.gouv.fr/ddass-78
www.ile-de-france.sante.gouv.fr/ddass-91
www.ile-de-france.sante.gouv.fr/ddass-92
www.ile-de-france.sante.gouv.fr/ddass-93
www.ile-de-france.sante.gouv.fr/ddass-94
www.ile-de-france.sante.gouv.fr/ddass-95
MARS / AVRIL 2013
Cadre réservé à
l’administration
N° enregistrement Ambu:
Date de réception :
FICHE D’INSCRIPTION
FORMATION AUXILIAIRE AMBULANCIER
NOM patronymique (jeune fille) : ...........................................................…..PRENOM : …………………………
NOM D’EPOUSE : ……………………………………………………………………………………………………..
SEXE : Féminin
Masculin
DATE DE NAISSANCE : ...............................................................…………..…
LIEU DE NAISSANCE : .................................................................................
SITUATION DE FAMILLE : ……………………………………………………………..…
ADRESSE COMPLETE : ...............................................................................
.......................................................................................................................…
PHOTO
A COLLER
OU
AGRAPHER
……………………………………………………………………………………………………..……
NATIONALITE : .............................................................................................
N° DE SECURITE SOCIALE : ...................................................................….
Nom et adresse professionnelle : ………………………………….………………………………………………………..…………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….………
℡ DOMICILE : ........................................….……… ℡ PORTABLE : ……………………………………………
℡ TRAVAIL : ............................................……………E MAIL…………………………………………………….
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TITRES D’INSCRIPTION (cocher la case correspondante)
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Baccalauréat – Série : ........................……………………………………………....
Equivalence du baccalauréat – Nature du diplôme : ........……………….….
Diplôme Professionnel d’Aide Soignant (D.P.A.S.) : ..........................…..
Diplôme Professionnel d’Auxiliaire de Puériculture (D.P.A.P.) : …………
C.A.P. : ………………………………………………..........................…..………….….
B.E.P. : ………………………………………………..........................….…………..….
Dernière classe suivie : ...……………….......................…..……………….……..
Autre (intitulé exact) : ………………………………………………….………………..
Année : ................................……
Année : .....................................
Année :.............................……….
Année …………………..……………..
Année :.............................……….
Année :.............................……….
Année :.................................……
Année …………………………..……..
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____________
SITUATION PROFESSIONNELLE
‰ Salarié chauffeur ambulancier
‰ Salarié autre secteur (précisez) : ……………………
‰ Inscription ANPE
‰ Autre (précisez) : ..………….………………………
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ATTESTATION
Je soussigné(e) atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements mentionnés sur ce document.
A................................................le..............................................
@
Signature
CERTIFICAT MEDICAL
POUR LA FORMATION D’AMBULANCIER OU D’AUXILIAIRE AMBULANCIER
Je soussigné(e), Docteur …………………………………………..………………………………….. , médecin agréé (e),
certifie que l’élève ………………………………………………. épouse ….……………………………………
né(e) le …………………...…………
présente les aptitudes physiques et psychologiques nécessaires à l’exercice de la fonction d’auxiliaire
d’ambulancier ou d’ambulancier.
ne présente pas d’anomalie au niveau de sa radiographie pulmonaire pouvant être une contreindication à la réalisation des stages hospitaliers et extra-hospitaliers.
VACCINATIONS POUR L'ENTREE A L'INSTITUT DE FORMATION D'AMBULANCIERS
Arrêté du 26/01/2006, modifié le 28 avril 2007 relatif à la formation des ambulanciers. L'admission définitive dans un
Institut de Formation d'ambulanciers est subordonnée à la production des vaccinations ci-dessous énumérées.
VACCINS
OBLIGATOIRES
Diphtérie
1° le
1° le
Tétanos
2° le
2° le
Polio
3° le
3° le
INJECTION
RAPPELS
SEROLOGIE ou TEST
4° le
Hépatite B
1° le
1° le
Titrage anticorps anti-HBs
réalisé le :
2° le
2° le
résultat en mUI/ml :
Recherche antigène HBs
3° le
réalisée le :
résultat :
B.C.G.
réalisée le :
IDR à 5 unités de tuberculine
de moins de 3 mois
réalisée le :
résultat en mm :
Fait à
le
Signature
Cachet