Fédération des Médecins de France Syndicat départemental du Var
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Fédération des Médecins de France Syndicat départemental du Var 9 Rue Corneille 83300 TOULON Président Philippe SALLETTAZ BULLETIN ADHESION FEDERATION MEDECIN DE FRANCE Je soussigné, …………………………………………………. 9 Rue Corneille 83000 TOULON 04 94 92 67 17 [email protected] adhère à la Fédération des Médecins de France et vous adresse mon chèque de cotisation annuelle de 250 euros (130 € : FMF nationale - 30 € : FMF UG ou FMF US - 90 € : FMF 83) Dès la réception du chèque : Secrétaire Christian CHILLI 6 Av VICTOR ✔ je recevrai un reçu fiscal ✔ je serai inscrit sur la liste de discussion adherents-fmf ✔ je serai régulièrement destinataire des courriers de la FMF 83111 AMPUS ✔ je serai mis en relation avec les adhérents de mon département 04 94 70 96 88 ✔ Adresse complète: [email protected] ✔ tél cabinet : ✔ tél portable : Trésorier Ziyad ELIAS 7 place d'Arme ✔ N° Adeli : ✔ mon adresse mail : date, cachet et signature 83000 Toulon 0494717890 [email protected] Fédération des Médecins de France P.S. : Pour les médecins soumis à l’évaluation administrative, cette cotisation est déductible des recettes professionnelles (Groupe 1). 60, Rue Laugier 75017 PARIS 01 47 63 40 52 [email protected] www.fmfpro.org Pour les médecins soumis à la déduction contrôlée, cette cotisation doit être inscrite à la rubrique « cotisations professionnelles ». Chèque établi à l'ordre de FMF 83 et à adresser au trésorier Dr ELIAS 7 Place d’Arme 83300 TOULON