ATTEINTES DIGESTIVES DANS LE SYNDROME DE GOUGEROT
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ATTEINTES DIGESTIVES DANS LE SYNDROME DE GOUGEROT
Rhumato.net : ATTEINTES DIGESTIVES DANS LE SYNDROME DE GOUGEROT SJöGREN Rhumato.net - Médiathèque - Mise au point ATTEINTES DIGESTIVES DANS LE SYNDROME DE GOUGEROT SJöGREN Dr. Folke Lindström (Traduit de la documentation remise aux participants du séminaire organisé en Septembre 1999 pour les 100 ans de Henrik Sjögren Introduction Le Syndrome de Gougerot Sjögren SGS est une maladie auto-immune inflammatoire qui détruit les glandes exocrines. Du fait que la fonction gastro-intestinale dépend de nombreuses glandes exocrines, il n'est pas surprenant que des troubles de la sphère digestive soient observés dans le SGS. Le Syndrome de GS apparaît souvent associé à un rhumatisme inflammatoire comme la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ou le lupus. Cependant, le SGS peut ne pas être associé à d'autres maladies auto-immunes et est donc reconnu comme primaire, alors que celui associé à d'autres maladies auto-immunes comme la PR est appelé secondaire. C'est pour cela qu'on a tout lieu de croire que le primaire et le secondaire sont deux maladies différentes tant dans le profil clinique que dans les auto-anticorps et le typage HLA. Le présent document concerne principalement les problèmes digestifs du SGS. Certains incluent la cavité buccale dans l'appareil digestif, qui est divisé en oesophage, estomac, intestin grêle et colon, pancréas, foie et voies biliaires. Je vais exclure dans ce rapport la cavité buccale car ce sujet est traité par quelqu'un d'autre durant ce symposium. L'œsophage Des patients souffrant du SGS se plaignent de dysphagie (difficulté à avaler). Ce symptôme peut s'expliquer par un manque de salive, un trouble de la motilité ou des plicatures de l'œsophage. Des études manométriques sur la motilité de l'œsophage ont donné des résultats contradictoires et une récente étude n'a montré aucune différence entre la déglutition des liquides ou des solides. Des plicatures de l'œsophage sont observées dans une proportion de 10 à 20% des patients mais ne sont pas toujours cause de dysphagie. L'Estomac file:///C|/Sites/RhumatoNet/projrhum/secu/mediathe/articles/mai00/indexpdf.html (1 sur 4) [02/05/2000 11:31:05] Rhumato.net : ATTEINTES DIGESTIVES DANS LE SYNDROME DE GOUGEROT SJöGREN Les nausée, les douleurs épigastriques ou la dyspepsie sont des plaintes communes aux patients souffrant d'un SGS. Des biopsies ont révélé une inflammation chronique de la muqueuse gastrique avec des infiltrats mononucléaires et/ou une atrophie glandulaire, les mêmes lésions que l'on retrouve dans les glandes salivaires. Les gastriques chroniques atrophiques sont en rapport avec l'âge des patients et se retrouvent communément chez des sujets (41%) âgés de 41 à 65 ans. Cependant, la fréquence de ceux souffrant d'un SGS est de 81%, ceci suggérant que l'âge n'est qu'un facteur supplémentaire. La gastrique chronique atrophique s'accompagne d'une achlorhydrie (absence de sécrétion d'acide chlorhydrique) et d'auto anticorps anti-cellules pariétales, mais des taux bas de vitamine B12 et une anémie pernicieuse sont rarement observés. Le facteur de croissance épidermique (EGF) est sécrété en grandes quantités par les glandes salivaire et ses effets biologiques sur l'estomac comprennent l'inhibition de sécrétion acide gastrique, la protection de la muqueuse et la cicatrisation des ulcères. La production d'EGF est considérablement réduite dans la PR et ceci peut contribuer à une augmentation du risque d'ulcération gastrique chez les patients avec une salivation réduite. La fréquence des ulcères duodénaux est augmentée chez les patients atteints de cirrhose biliaire primitive et du syndrome de SGS ce qui peut résulter du défaut de production d'EGF aussi bien dans la salive que dans la bile. Intestin grêle et colon Les atteintes de l'intestin grêle ou du colon sont rarement rapportées dans le SGS, et on ne sait pas pourquoi cette partie est moins affectée que les autres organes gastro-intestinaux. Cependant, les carences nutritionnelles ont été notées chez des patients atteints de GJ, mais ceci peut être du à une dénutrition en rapport avec la bouche sèche. Quelques cas de maladie cœliaque ont été décrits chez des patients atteints d'un SGS et dans une étude récente les patients atteints de maladie cœliaque , le SGS était la plus courante des maladies auto-immunes associées. Récemment, l'association des anticorps IgA anti-endomysium (EmA) et la maladie cœliaque a été démontrée, et la recherche d' EmA a été utilisée comme test pour cette affection. Dans une étude récente effectuée dans notre institution deux sur 30 patients avec un SGS primaire ont des EmA. Par conséquent, la rechercher d'une maladie cœliaque chez les patients atteints de SGS est indiquée. Il n'y a eu que deux cas de SGS primaire associé avec une maladie de Crohn et un carcinome du colon et un seul cas de pseudo-obstruction idiopathique chronique. Une colite ulcéreuse avec un SGS "secondaire" a été observé chez 2 patients, où la colite a précédé le diagnostic de SGS de plusieurs années. Hépato-biliaire Une hépatomégalie et des anomalies biologiques hépatiques ont été constatés chez 25% de patients ayant un SGS. De plus, il y a beaucoup d'associations entre le SGS et différentes affections hépatobiliaires, principalement la cirrhose biliaire primaire file:///C|/Sites/RhumatoNet/projrhum/secu/mediathe/articles/mai00/indexpdf.html (2 sur 4) [02/05/2000 11:31:05] Rhumato.net : ATTEINTES DIGESTIVES DANS LE SYNDROME DE GOUGEROT SJöGREN (CBP) et l'hépatite chronique active (HCA). Des anticorps antimitochondries et anti-muscle lisse, généralement associés avec une CBP et une HCA ont été retrouvés chez 11% des patients souffrant d'un SGS. Des biopsies du foie chez de tels patients ont montré un stade 1 de CBP et de HCA et une fibrose peu grave. Dans 69 à 81% des patients avec CBP, le SGS est retrouvé comme manifestation extra-hépatique, suggérant qu'il s'agit d'un SGS secondaire, identique à celui retrouvé dans la PR. L'association d'une cholangite sclérosante, d'une pancréatite chronique et d'un SGS est une entité reconnue, d'origine auto-immune. L'HLA B8-DR3 est associé à un SGS primaire et à d'autres maladies auto-immunes comme le diabète insulino-dépendant (DID), la maladie cœliaque, l'HCA et la myasthénie. Récemment deux patients porteur de ce HLA avec un diabète ID, une colite ulcéreuse et une cholangite sclérosante, ont été observés. La colite ulcéreuse est présente dans 29 à 72% des patients avec une cholangite sclérosante. Dans notre institution nous avons vu un patient avec une colite ulcéreuse, une cholangite sclérosante, une pancréatite chronique et une thyroïdite auto-immune avec un SGS. Dans la littérature, l'association d'un SGS avec une cholangite chronique, une pancréatite chronique et une fibrose rétropéritonéale a aussi été décrite. Il semble que principalement le caractère homozygote des HLA DR3 peut prédisposer à une maladie auto-immune multi-organique avec les caractéristiques ci-dessus. Les patients avec un SGS primaire ont un risque accru de développer un lymphome, qui peut se manifester simplement par une hépatomégalie, souvent associée à des adénopathies. Un examen immuno-histochimique ainsi qu'un bilan d'extension devraient être effectués chez de tels patients afin de confirmer le diagnostic correcte et commencer la thérapie. Des études rétrospectives ont rapporté la présence d'anticorps contre le virus de l'Hépatite C (HCV) chez 10% des patients avec des symptômes de bouche sèche . Une étude récente a montré l'augmentation de la prévalence de l'infection HCV chronique chez les malades présentant des symptômes de bouche sèche. Cependant, ces patients étaient cliniquement et immunologiquement différents des patients avec une HCV négative ayant un SGS ; ils avaient une augmentation des symptômes neurologiques et étaient séronégatifs pour les antiSSA et SSB. Des études complémentaires sont nécessaires pour déterminer si le HCV est un agent étiologique du SGS primaire. Le Pancréas En raison des similitudes anatomiques et physiologiques entre le pancréas et les glandes salivaires on devrait s'attendre à retrouver les mêmes lésions inflammatoires dans le pancréas que dans la cavité buccale chez les patients atteints d'un SGS. Des études ont montré une diminution du volume des sécrétions pancréatiques après une stimulation des sécrétions dans le SGS. Dans une étude, des résultats anormaux ont été trouvés chez 37.5% des patients ayant un SGS, indiquant une fonction pancréatique altérée. D'autres études sont arrivées à la conclusion que le dysfonctionnement du pancréas dans les SGS était seulement infra-clinique, et que la prise d'enzymes pancréatiques est indiquée seulement file:///C|/Sites/RhumatoNet/projrhum/secu/mediathe/articles/mai00/indexpdf.html (3 sur 4) [02/05/2000 11:31:05] Rhumato.net : ATTEINTES DIGESTIVES DANS LE SYNDROME DE GOUGEROT SJöGREN quand les symptômes cliniques d'insuffisance pancréatique sont démontrés. Une pancréatite aigüe dans le SGS est plutôt rare alors qu'une pancréatite chronique, le plus souvent cliniquement muette, peut être démontrée avec des examens appropriés. Comme indiqué ci-dessus une pancréatite chronique peut être associée à une cholangite sclérosante chez les patients atteints du SGS. Conclusion Le SGS est une maladie auto-immune touchant principalement les glandes exocrines. Les atteintes de l'appareil digestif entraînent une dysphagie d'origine œsophagienne, une gastrite atrophique et des altérations de la fonction pancréatique. L'atteinte de l'intestin grêle et du colon est insignifiante bien qu'une association avec une maladie cœliaque est possible. On retrouve une association nette du SGS avec une maladie auto-immune du foie, comme la cirrhose biliaire primitive, l'hépatite active chronique et la cholangite sclérosante. L'étiologie de ces manifestations est inconnue, mais les mécanismes auto-immuns sont probablement importants. Il est nécessaire de lancer les investigations cliniques et paracliniques chez les patients atteints de SGS souffrant de ces symptômes. Traduction P Brissaud © 2000, Dr. Folke Lindström. Société Santor file:///C|/Sites/RhumatoNet/projrhum/secu/mediathe/articles/mai00/indexpdf.html (4 sur 4) [02/05/2000 11:31:05]