CONSEIL POUR LA PROTECTION DES MALADES LE RÔLE DES

CONSEIL POUR LA PROTECTION DES
MALADES
LE RÔLE DES PATIENTS DANS
L’INSCRIPTION DES MÉDICAMENTS
ANTICANCÉREUX
Allocution prononcée le 20 juin 2011
dans le cadre de la 10e édition du
Colloque du Conseil pour la protection
des malades.
Mon nom est Nicole Giroux, et c’est au double titre de
patiente atteinte d’un cancer du rein de stade avancé et
de directeur de l’Association canadienne du cancer du
rein qu’on m’a fait l’honneur de m’inviter à vous
adresser la parole aujourd’hui.
L’ACCR, ou KCC, Kidney Cancer Canada (qui a un
acronyme pas mal plus sexy qu’en français) est une
association qui a été créée il y a cinq ans par un petit groupe
de patients de l’Hôpital Princess Margaret à Toronto.
En fait il s’agit de deux patients-fondateurs et nous
comptons maintenant près de deux mille membres au
Canada, dont approximativement 200 au Québec. C’est un
chiffre modeste mais qui est imposant quand on sait que le
cancer du rein fait partie des cancers plus rares.
On parle de 5 100 nouveaux cas au Canada cette année et
de 1650 décès, toujours au Canada. Et si vous trouvez ça
agaçant que je cite des chiffres « canadiens » c’est que les
1
données dont on dispose au Québec ne sont pas fiables,
compte tenu de l’absence d’un registre du cancer dans la
province… (C’est ce que veut dire la petite croix qui est
posée après la ligne sur le Québec dans le rapport annuel
de la Société canadienne du cancer!)
Pour revenir à l’Association, notre rôle est d’informer et de
soutenir les patients et leurs familles, de participer au
financement de la recherche en cancer du rein – qui est
sous-financée même en proportion de la rareté de la
maladie – et finalement, de défendre les droits des patients
à avoir accès aux meilleurs traitements pour leur maladie.
2
LE CONFORT ET L’INDIFFÉRENCE
Ou DORMIR SUR LA SWITCH
Je fais partie de cette majorité de Québécois qui ont vécu
l’âge adulte dans le confort 1) de l’assurance-maladie et 2)
de l’assurance médicaments.
Quand on associe ce phénomène à celui de la pensée
magique, on se croit invincible et bardé de toutes parts.
Or, de plus en plus de Québécois, comme moi, se réveillent
aujourd’hui dans un véritable cauchemar, ou une situation
qui leur, nous, apparait comme telle.
C’est que l’état providence, devant la montée de l’épidémie
de cancer et du coût des médicaments, refuse de plus en
plus souvent d’endosser la facture, tandis que les
couvertures des assurances privées rétrécissent comme des
peaux de chagrin, prenant souvent exemple (et justifications)
sur les décisions gouvernementales en la matière.
On paie impôts et taxes afin de s’assurer qu’on sera traités
lorsqu’on tombera vraiment malades, n’est-ce-pas?
Idem pour les primes d’assurances?
C’est loin d’être toujours vrai, spécialement pour les
maladies plus rares, qui ne bénéficient pas d’un lobby
suffisant pour se faire entendre des décideurs en la matière.
De plus, ce qui rend l’accès d’autant plus difficile, c’est que
les traitements dont on parle sont la plupart du temps
novateurs et très coûteux.
3
Quand je parle de lobby, je parle du seul qui est vraiment
efficace : celui des patients eux-mêmes.
Leur nombre, en premier lieu, mais aussi la dimension
accrocheuse, sexy, de leur cause. Ce n’est pas par hasard
si j’ai prononcé le mot sexy deux fois depuis le début de
cette présentation. Je pourrais utiliser le mot « populaire »,
ou l’expression « qui a la capacité de toucher la
collectivité ».
Le meilleur exemple de ce phénomène, c’est le cancer du
sein. Loin de moi l’idée de dire que les patientes atteintes de
cette terrible maladie en reçoivent trop, au contraire, mais
en proportion, d’autres patients atteints de types de cancers
plus rares et moins « populaires », se retrouvent souvent
incapables de bénéficier des meilleurs traitements pour leur
maladie.
Les efforts de marketing faits en ce sens par les
associations du cancer de la prostate et colorectal (la
campagne des « fesses » pour ne pas la nommer, je vous
jure que ce leitmotiv s’est imposé de lui-même) sont des
modèles du genre.
C’est plus difficile pour des gens atteints de cancer plus
rares, car ils n’ont pas, pour certains, la quantité suffisante
de militants, pour d’autres, la sévérité de la maladie
empêche les patients d’être actifs dans la lutte, pour d’autres
encore, on les tient responsables de leur maladie (les
fumeurs méritent leur cancer du poumon).
Finalement, – et ça c’est effrayant –, il y a plusieurs patients
qui ignorent tout simplement que des traitements existent,
4
qui ne pourraient peut-être pas leur sauver carrément la vie,
mais qui pourraient très certainement leur procurer une
survie accrue tout en maintenant une bonne qualité de vie.
5
L’IGNORANCE
Cette ignorance est favorisée par plusieurs médecins, qui,
sachant que le patient ne pourra obtenir le traitement
approprié, choisissent de ne pas en mentionner l’existence.
Et ça, ce n’est pas moi qui l’invente, ça a été dit tout haut par
un oncologue courageux l’automne dernier dans un
reportage à la radio de Radio-Canada. Le Dr Normand Blais,
oncologue au CHUM a osé dire tout haut ce que plusieurs
pensaient tout bas.
L’ignorance, donc, c’est le deuxième écueil qui empêche les
patients d’avoir accès aux traitements dont ils ont besoin.
C’est pour ça qu’un des premiers rôles des associations,
c’est d’informer.
LES CHANGEMENTS DANS LES RAPPORTS AVEC LES
SOIGNANTS
J’entends encore le ton de voix de ma mère changer quand
elle prononçait le mot « docteur ».
C’était le même qu’elle avait lorsqu’elle parlait du bon Dieu,
ou pas loin de ça.
Les choses n’ont pas beaucoup changé à cet égard. On
continue la plupart du temps à penser que notre médecin va
pouvoir nous sauver en diagnostiquant le mal dont nous
souffrons, et que, si nous sommes gravement malades, il
nous enverra à l’hôpital où on nous donnera les
médicaments dont nous avons besoin.
6
Or, c’est de moins en moins vrai.
Des changements profonds ont eu lieu dans notre système
de santé et ce ne sont plus les médecins qui décident des
traitements aujourd’hui, mais des gestionnaires.
Ce sont eux qui ont maintenant le pouvoir de décision et non
seulement il n’est pas toujours facile de les joindre pour
s’adresser à eux, mais on est aussi souvent dans l’ignorance
des paramètres sur lesquels ils fondent leurs décisions.
À cet égard, j’aimerais vous donner l’exemple des
événements de l’automne dernier, alors qu’en tant que
directeur de l’ACCR pour le Québec, j’ai pris le mandat de
tenter d’obtenir accès à deux traitements pour le cancer du
rein qui venaient d’être refusés par le Conseil du
médicament (maintenant devenu l’INESSS).
7
Un petit peu d’histoire…
À l’automne dernier, l’automne 2010, les médias
faisaient état du cri d’alarme lancé par des patients
atteints du cancer, des oncologues et certains groupes
de pression quant aux difficultés d’accès aux
médicaments anticancéreux.
J’étais fort peu préparée à participer à cet automne chaud
qui a débouché sur la création d’un comité de travail sur la
question par le ministre de la santé, l’Honorable Yves
Bolduc.
Mais j’anticipe.
Le 14 octobre 2010, le Conseil du médicament annonçait le
refus de deux thérapies incontournables dans le traitement
du cancer du rein. Alors que 5 traitements étaient approuvés
par Santé Canada, le Québec, depuis des années, n’en
remboursait qu’un seul.
Pour un des deux traitements, c’était des raisons pharmacoécomomiques qui avaient provoqué le refus, alors que 7
autres provinces le remboursaient.
Pour l’autre, on disait grosso modo que les éléments
d’analyse soumis par le fabricant n’étaient pas pertinents
pour des patients Québécois. Sans entrer dans les détails, le
Conseil du médicament remettait en question le fait que les
patients canadiens qui avaient fait partie de l‘étude déposée
avec la demande de la compagnie pharmaceutique avaient
eu plusieurs autres traitements au préalable, tandis que les
patients québécois qui seraient éventuellement traités
8
n’auraient disposé que d’un seul. C’est évident, les autres
avaient été refusés par ce même Conseil du médicament.
Ce jour là, j’ai fait parvenir une lettre au Conseil pour
manifester notre désaccord quant à leurs décisions sur ces
deux médicaments. La présidente de Kidney Cancer
Canada en faisait de même et toutes deux nous demandions
une rencontre urgente avec le Conseil.
Il faut dire qu’un des deux traitements s’adressait à un type
plus rare de cancer du rein ainsi qu’aux cas dont le pronostic
était sombre, tandis que l’autre représentait le seul
traitement approuvé en deuxième ligne par Santé Canada
alors que le programme de compassion de la compagnie
pharmaceutique se terminait dans à peine trois mois. Il fallait
agir et vite.
Au même moment, une lettre d’opinion courageusement
écrite par le docteur Normand Blais dénonçait la situation du
remboursement des médicaments anticancéreux au Québec
et posait la question explosive entre toutes et qui était sur
toutes les lèvres : SI LA VIE A UN PRIX AU QUÉBEC,
QU’ON LE DISE!
Plus d’une dizaine de médecins spécialisés dans le
traitement du cancer du rein (et croyez-moi, il n’y en a pas
beaucoup plus que ça dans la province) envoyaient une
pétition au Conseil du médicament pour réclamer qu’on
revienne sur la décision concernant le traitement de
deuxième intention.
9
Pour ceux qui n’avaient pas signé, la grande raison était
qu’ils revendiquaient l’accès à l’ensemble des traitements
approuvés par Santé Canada.
J’aimerais ça que l’histoire que j’ai à vous raconter
aujourd’hui soit un success story mais ce n’est pas le
cas.
Nous n’avons jamais reçu de réponse à nos lettres au
Conseil du médicament, pas même d’accusé de réception
alors même qu’un représentant de l’organisme déclarait à la
radio que le Conseil était à l’écoute des préoccupations des
patients et des associations.
J’en profite ici pour remercier le Dr Denis Soulières, hématooncologue au CHUM, qui se bat depuis plusieurs années
pour la cause des patients atteints de cancer et pour celle
d’une organisation efficace des efforts et des ressources en
oncologie. Il a accepté d’être le porte-parole de notre
association dans les démarches que nous avons
entreprises. En effet, je dois souligner ici que nos principaux
alliés sont nos médecins oncologues qui vont souvent audelà du strict devoir pour se battre pour nous, à nos côtés.
C’est au ministre de la santé lui-même que nous nous
sommes alors adressé, Benoit Pilon1, un patient membre de
l’ACCR, le Dr Denis Soulières et moi-même.
1
Monsieur Pilon n’a finalement pas pu participer en personne, car il était en traitement à ce moment-là.
J’ai lu de sa part au ministre une lettre qui lui était adressée et qui parlait du fait que depuis plus de
quatre ans, il survivait à son cancer du rein sans que ses médicaments n’aient jamais été remboursés, car
ils ne figurent pas sur la liste des médicaments d’exception.
10
Cette rencontre a eu lieu in extremis, à quelques trois jours
de la fermeture du programme de compassion pour les
nouveaux patients du deuxième médicament refusé.
Ça ne s’est pas passé comme je l’espérais naïvement, alors
que je croyais que les torts allaient être corrigés et que le
ministre allait renverser les décisions du Conseil.
Pour le premier traitement, même le ministre ne pouvait rien
faire et il n’est toujours pas disponible sauf dans les cas ou
les hôpitaux acceptent d’en défrayer les coûts à même leurs
budgets alors que techniquement, il ne peut être présenté à
nouveau au Conseil du médicament.
Pour le second, nous n’avons pas eu gain de cause, mais
nous avons été entendus : un filet de sécurité a été mis en
place pour assurer la protection des patients dont l’accès au
traitement de 2e intention a été assuré temporairement par le
biais de la mesure du patient d’exception. Cette mesure
donne tout de même aux patients québécois atteints de
cancer une possibilité d’avoir accès à des traitements qui ne
sont pas remboursés de façon officielle.
Pour ce qui est de ce deuxième traitement, il demeure à ce
jour inaccessible aux patients québécois alors qu’il est
remboursé en Colombie-Britannique, en Alberta, en
Saskatchewan, en Ontario et même à Terre-Neuve2.
2
En date du 23 juillet 2011, l’Afinitor est aussi remboursé en Nouvelle-Écosse et au Nouveau-Brunswick.
11
À LA BASE DE L’ACCÈS AUX TRAITEMENTS, IL Y A LA
CAPACITÉ À BIEN CONNAÎTRE ET COMPRENDRE LES
BESOINS ET L’IMPACT DU FINANCEMENT DE CES
TRAITEMENTS
Or, malgré la meilleure volonté du monde, les autorités en
place ne disposent pas des outils nécessaires pour prendre
les décisions.
C’est pourquoi nous avons présenté au ministre une série de
demandes que nous partageons avec plusieurs autres
associations de patients atteints du cancer :
1. La participation d’oncologues dans le processus
décisionnel du remboursement des traitements
anticancéreux – ça avait plus ou moins été annoncé par
le ministre et les choses semblaient en branle –, mais il
fallait aussi assurer;
2. La participation de représentants des patients dans ce
même processus décisionnel, tel que cela se pratique
un peu partout au monde et dans le reste du pays – le
droit de vie ou de mort entraîne le droit de participer à
la décision;
3. La création d’un registre québécois du cancer;
4. La création d’une agence québécoise du cancer sur le
modèle de celles qui existent en Ontario et en
Colombie-Britannique;
5. La révision des décisions négatives des dernières
années qui ont vu le Québec passer du premier au
presque dernier rang des provinces canadiennes dans
le remboursement des traitements anticancéreux.
12
Le rapport Aucoin
Quelques semaines plus tard, le docteur Soulières et moimême rencontrions Monsieur Léonard Aucoin qui pilotait
l’étude commandée par le ministre Bolduc. Nous lui avons
fait part des difficultés vécues par les patients atteints de
cancers rares, notamment le cancer du rein et nous lui
avons réitéré les cinq points que nous avions développés
dans les médias et communiqués au ministre.
Monsieur Aucoin nous a écouté attentivement, mais nous a
mis au fait que son mandat ne couvrait malheureusement
pas la plupart de nos demandes.
Ce n’est qu’en lisant le rapport une fois publié que nous
avons pu constater l’étroitesse du mandat qui lui avait été
confié.
Comment s’organiser pour que le CEPO (Comité de
l’évolution des pratiques en oncologie) soit intégré dans le
processus d’analyse des traitements anticancéreux – et j’ai
bien dit d’analyse, pas de décision.
Or, ce processus de consultation existait déjà dans le
mandat du Conseil du médicament, même s’il n’était pas
systématique.
Nous sommes d’avis, comme d’autres associations de
patients, que les recommandations du rapport ne vont pas
assez loin.3
3
De mémoire, je n’ai pas eu le temps de dire ce qui suit, et j’ai repris à la conclusion.
13
La participation d’oncologues qui est recommandée ne
se situe pas au niveau décisionnel et les
recommandations qui y sont faites sont de nature
organisationnelle.
La participation des patients est absente et on propose
deux postes de «citoyens». L’INESSS pourra donc
compter sur l’apport de citoyens payeurs de taxes, de
médecins de plusieurs spécialités, mais toujours pas
d’oncologues, de pharmaciens en abondance, d’infirmières,
d’éthiciens, de psychologues, d’administrateurs ou de
comptables, d’économistes, mais pas de patients dans les
prises de décisions. Pourtant, le rapport mentionne bien que
la tendance ailleurs au pays et dans le monde est
d’impliquer les patients dans le processus. Pour l’instant, le
Québec fait toujours cavalier seul dans ce domaine.
La création du registre a été annoncée, mais les hôpitaux
ne sont pas prêts, donc rien ne fonctionne à ma
connaissance.
Idem sur la création de la Direction québécoise du
cancer, annoncée en grande pompe par le premier
ministre Jean Charest, mais dont on connait peu de
choses sinon qu’elle ne semble pas être conçue pour
être une véritable agence et pour l’instant, qu’elle
semble n’être qu’un nouveau nom donné à l’ancienne
Direction de la lutte contre le cancer.
On multiplie les entités, les annonces, mais il n’y a pas
grand-chose de concret et le danger, c’est que les
14
changements profonds qui sont nécessaires n’auront pas
lieu.
Finalement, un des points les plus importants : la
révision des décisions négatives du Conseil du
médicament ne fait pas partie des recommandations du
rapport.
Malgré cela, la qualité du rapport Aucoin est
impressionnante nonobstant l’étroitesse du mandat dont j’ai
déjà fait mention. Il faut saluer le passage suivant qui ne fait
pas partie des recommandations, mais bel et bien de la
conclusion du rapport4.
Pour rendre compte de la complexité du processus
d’inscription et de l’incertitude qui découlent des
pathologies oncologiques, il y aurait lieu d’examiner la
pertinence de revoir les orientations ministérielles en
matière de gestion du médicament afin d’y
intégrer le concept d’inscription avec développement de la
preuve et de doter notre système de santé
d’outils permettant aux cliniciens, aux établissements et à
l’INESSS de faire un suivi rigoureux de l’usage
optimal des médicaments. Il n’en reste pas moins
qu’au‐delà des aspects méthodologiques et
organisationnels, la détermination de ce que constitue un
accès raisonnable et équitable, pour la
population du Québec, aux médicaments requis par l’état
de santé des personnes, demeure une décision
politique.
4
Les passages qui sont en gras l’ont été mis par moi et sont en caractère normaux dans le texte.
15
C’est clair qu’on va avoir besoin de courage et de
volonté politique.
Il n’y a toujours qu’un seul médicament sur cinq d’approuvé
pour le cancer du rein. Un est toujours à l’étude, un
deuxième en voie d’analyse. Pour ce qui est des deux autres
qui ont été refusés dans le passé, ils ne peuvent plus être
présentés.
16
CONCLUSION
Le passage de l’intraveineuse reçue à l’hôpital à la pilule
prise à la maison a mis dans la cour des gestionnaires des
décisions qui appartenaient auparavant aux oncologues et à
leurs patients.
Ce qu’on appelait traitement et qui était décidé et prescrit
par le médecin-oncologue en collaboration, en complicité
avec le patient, est devenu un médicament et est
maintenant tributaire de l’approbation de différents comités
d’experts qui représentent à peu près tous les métiers qui
œuvrent dans le domaine de la santé, exception faite du
personnel qui fait l’entretien, des oncologues et de leurs
patients.
Plus que jamais, il faut donc :
1. Savoir que le traitement existe, quelques fois à
quelques kilomètres de là où on habite;
2. Pouvoir se le procurer, que l’on ait des assurances
privées, de l’argent ou pas.
Être atteint d’une maladie grave a pour effet de bouleverser
la vie dans toutes ses dimensions : familiale,
professionnelle, sociale et spirituelle.
Le patient doit non seulement lutter pour sa survie, suivre les
traitements prescrits par son médecin, gérer les effets
secondaires et négocier avec la douleur physique – et
souvent morale qu’entraîne son état –, mais il doit aussi, plus
souvent qu’on ne le pense, se battre pour avoir accès aux
17
meilleurs traitements, à des traitements qui vont lui sauver la
vie dans plusieurs cas.
Mais ce devoir est aussi un droit.
On parle d’accès équitable, d’un accès égal, que le cancer
dont on souffre soit très répandu ou très peu, qu’on ait des
assurances privées ou pas, qu’on ait de bonnes assurances
privées ou moins bonnes, qu’on habite de grandes villes ou
en province, au Québec ou ailleurs au pays, et qu’on soit
très bien ou pas du tout nantis.
Les patients comptent sur leur gouvernement pour les
inclure dans les décisions qui vont encadrer leur avenir.
Si je suis ici aujourd’hui, c’est grâce à d’autres patients avant
moi qui se sont battus pour obtenir l’accès au seul traitement
remboursé au Québec et qui m’a procuré plus de deux ans
de survie sans progression de ma maladie.
C’est un privilège pour moi de continuer leur lutte et de tout
faire pour que les patients au Québec bénéficient des
traitements de pointe et aient accès au traitement séquentiel
qui est en train de faire du cancer du rein ailleurs dans le
monde, une maladie chronique, plutôt qu’une maladie
mortelle à court terme.
Je veux remercier le Conseil pour la protection des malades
de m’avoir offert cette tribune et je tiens à les féliciter pour le
travail immense courageux et inspirant qu’ils font pour les
malades au Québec.
Merci de m’avoir écoutée.
18