inscriptions dragon ladies - 1000 Pagaies Pays de la Loire

nom :
prénom :
17
septembre
formulaire d’inscription dragon ladies 2016
un formulaire par embarcation
Complétez le formulaire directement ici !
adresse :
Code Postal :
dragon ladie
NOM
Tél (important):
Mail :
Ville :
(merci de remplir et cocher les cases)
prénom
club/ structure
N° de licence
NOM
prénom
Inscriptions Dragon Ladies
Nombre d’inscriptions
Nombre de personnes prenant la navette gratuite randonnée (3 pers max/ équipage)
montant total
club/ structure
N° de licence
20€/ personnes
0
€
Inclus dans l’inscription: *randonnée et rallye (samedi après-midi)
* Repas festif (samedi soir)
* épreuve technique (dimanche matin)
Inscription(s) effective(s)
dès réception du (des) règlement(s) 2
1
2
Merci d’indiquer nom et prénom du responsable du groupe
avant le 12 septembre 2016
Chèque(s) à l’ordre du CRPLCK
Adresse postale : CRPLCK
75 avenue du lac de maine
49000 - Angers
3
www.1000pagaiespaysdelaloire.fr
@1000pagaiespaysdelaloire
validez votre inscription 1 !
Envoyez ce formulaire complété
par mail [email protected]
par
ou
courrier avec votre règlement 3
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attestation de décharge
et règles de sécurité
attestation
à compléter
et signer
Le réglement de la FFCk sera appliqué pour l’ensemble des animations (challenges, randonnées canoë kayak et rassemblement national pagaies santé et dragon ladies) de la manifestation .
le port du gilet d’aide à la FLottabilité est obligatoire ainsi que les chaussures tenant au pied.
il est demandé à chaque participant de venir au secours de toute personne en difFICULé ET D’AVERTIR UN BATEAU DE
Sécurité. Par ailleurs, Tout arrêt défINITIF OU PROBLème doit être signalé à un bateau de sécurité.
En cas de mauvais temps ou de restriction de la navigation sur l’ensemble du parcours ou une partie de celui-ci,
l’organisateur se réserve le droit d’annuler la manifestation et ses animations.
L’organisateur ne peut être tenu responsable de faits résultant des participants et du non-respect des consignes.
nom :
prénom :
(du responsable de la famille ou du groupe)
adresse :
Code Postal :
Tél (important):
Mail :
Ville :
J’atteste que toutes les personnes sous ma responsabilité ont la capacité à prendre le départ de la randonnée ou
des challenges ne présentent pas de contre-indication à la pratique du canoë kayak, à s’immmerger et savent nager
50m.
J’autorise les autorités médicales à pratiquer les interventions jugées nécessaires.
J’atteste avoir pris connaissance du règlement et des éléments de sécurité ainsi que de la charte de navigation.
Merci de bien vouloir
compéter, signer
et fournir cette attestation
par courrier 1 ou
lors de la remise des dossards
le 17 septembre prochain
Date et signature
Adresse postale : CRPLCK
75 avenue du lac de maine
49000 - Angers
1
attention !
www.1000pagaiespaysdelaloire.fr
@1000pagaiespaysdelaloire
pour les mineurs non accompagnés
de leurs parents ou de leur tuteur,
veuillez remplir l’attestation
téléchargeable ici
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