PDF interactif - Accueil La clinique des consultants en médecine

 VOS CONSULTANTS
O Dr Adel K auzman
Spécialiste en médecine
buccale et pathologie
buccale et maxillo-faciale
(Montréal, Laval)
O Dr Benoît Lalonde
Spécialiste en médecine
buccale
(Montréal, St-Hubert)
O Dre Gisèle Mainville
Spécialiste en pathologie
buccale et maxillo-faciale
(Montréal, St-Hubert)
O Dre Nathalie Rei
Certificat en médecine
buccale
(3 cliniques)
Sites des cliniques
O Montréal
Fax : 514 389-4134
[email protected]
O Laval
Fax : 450 933-2586
[email protected]
O Saint-Hubert
Fax : 450 445-8255
[email protected]
CLINIQUE CENTRALE :
Saleh, Robin & Associés S.E.N.C.R.L.
Chirurgie buccale, maxillo-faciale et
médecine buccale
750, chemin Lucerne | bureau 100
Ville Mont-Royal (Québec) H3R 2H6
Téléphone 514 389-3890 - option 2
Télécopieur 514 389-4134
www.salehrobin.com Date de la demande : _________________________________________________
IDENTIFICATION DU PATIENT
Prénom : _____________________________
Nom : ________________________________
Courriel : ______________________________________
DDN : J J / M M / A A A A
Téléphone 2 : ________________________
Téléphone 1 : ________________________
IDENTIFICATION DU CLINICIEN
Dr : ____________________________________________________________________________
Lieu de pratique (ville) : _____________________ Téléphone : _________________________
Désirez-vous un rapport par courrier électronique?
□ Non □ Oui
Si oui, SVP indiquez votre adresse courriel : _________________________________________
RAISON DE LA CONSULTATION
O Lésion précancéreuse/cancéreuse : Site : ______________________________________
O Lésion des tissus mous :
§ Description : ____________________________________________________________
§ Site : __________________________ Couleur : ______________________________
§ Douleur : OUI - NON
O Lésion radiologique :
§ Description : _____________________________________________________________
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O Brûlure buccale persistante
O Sécheresse buccale
O Névralgie du trijumeau
O Douleur persistante suivant un traitement endodontique ou chirurgical
O Maux de tête persistants
O Douleur musculaire
O Problème à l’ATM
□ Douleur
□ Blocage
□ Bruits articulaires
O Autre raison: _______________________________________________________________
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Consignes importantes pour le référant :
• SVP faire parv enir votre demande à la clinique de votre choix par TÉLÉCOPIEUR
ou par COURRIEL. Les patients seront contactés. Il n’est pas nécessaire
d’appeler la clinique pour obtenir un rendez-vous.
• Pour les problèmes d’ATM et pour les lésions radiologiques, veuillez nous faire
parvenir une copie (électronique ou sur film) des radiographies pertinentes.
• Demander au patient d’avoir au moment de la consultation une liste récente de
ses médicaments (via sa pharmacie).