La maladie de Lyme au Québec

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Volume 57 – n° 3
Juin 2010
À vos soins
Millepertuis
et contraceptifs
oraux
La maladie
de Lyme
au Québec
Les Pages bleues
Le syndrome des
jambes sans repos
Avez-vous entendu
parler de...
La desvenlafaxine
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Éditorial
Gène
Directrice de la rédaction
Caroline Baril
Rédactrice en chef
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Rédacteur en chef adjoint
Jean-François Guévin, B. Pharm., M.B.A., Pharm. D.
Adjointe à la directrice de la rédaction
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Direction artistique
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Graphiste
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Directeur des rédactions, Groupe Santé
Rick Campbell
Comité de rédaction
Avez-vous entendu parler de...
Isabelle Giroux, B. Pharm. M. Sc.
Dominique Harvey, B. Pharm.
À vos soins
Sonia Lacasse, B. Pharm.
Sophie Grondin, B. Pharm. M. Sc.
À votre service sans ordonnance
Nancy Desmarais, B. Pharm.
Julie Martineau, B. Pharm.
De la mère au nourrisson
Caroline Morin, B. Pharm., M. Sc.
D’une page à l’autre
Isabelle Boisclair, B. Pharm., M. Sc.
Nicolas Paquette-Lamontagne, B. Pharm., M. Sc., M.B.A.
Inforoute
Jean-François Bussières, B. Pharm., M. Sc., M.B.A.
Les Pages bleues
Chantal Duquet, B. Pharm., M. Sc.
Ingrid Wagner, B. Pharm.
Pharmacovigilance
Marie Larouche, B. Pharm., M. Sc.
Christine Hamel, B. Pharm., M. Sc.
Place aux questions
Élyse Desmeules, B. Pharm.
Quelques conseils sur...
Julie Véronneau, B. Pharm.
Santé publique
Suzie Lavallée, B. Pharm.
Membre honoraire
Georges Roy, M. Pharm.
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périodiques (FCP) pour nos activités d’édition.
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On a parfois de la gêne, on a assurément toujours des gènes et c’est pourquoi il faut parler
de génomique. Si la génomique est une
science un peu obscure pour le commun des
mortels, elle a évolué quand même significativement depuis une dizaine d’années, et
maintenant, tant en médecine qu’en pharmacie, on a vu des changements dans la pratique
et on verra des innovations de pratique. On
s’est repu des nombreuses familles de cytochromes, en y voyant l’univers ultime de
métabolisation. Mais on est encore bien ignorant quant à la réelle diversité métabolique et
génomique. On ne peut plus être certain de
rien quand on fournit un médicament à un
patient.
Si la pharmacothérapie a grandement évolué dans le sens d’une multiplication des
molécules actives, elle commence à peine à
tenir compte des aspects génomiques propres
à des patients. Comment arriver à mieux
identifier les risques d’une pharmacothérapie, ou encore mieux, la nécessité d’une pharmacothérapie chez des patients dont on ne
voit que la barrière externe (la peau) ? Si des
tests urinaires ou sanguins existent pour
mesurer certains indices biochimiques, la
commercialisation de plus en plus importante de tests visant à détecter des polymorphismes modifiera assurément la pratique
des médecins et des pharmaciens. La pharmacothérapie devra s’adapter au patient, et
non l’inverse. Actuellement, parce que les
médicaments généralement utilisés le sont en
vertu de données probantes qui établissent
leur efficacité, les résultats de leur utilisation
sont mesurés sur de larges groupes de
patients. À l’intérieur de ces groupes, on sait
peu de choses sur les individus, autrement
que par l’identification statistique de certains,
puisqu’ils perçoivent des effets indésirables.
On peut parler alors d’une pratique pharmaceutique personnalisée qui tient compte à
la fois des besoins exprimés par le patient, du
diagnostic et du plan de traitement faits par le
médecin et d’une individualisation de la
pharmacothérapie et de son suivi. Fini le suivi
universalisé basé sur une ligne directrice qui
n’évolue que très lentement parce que basée
sur des populations très larges. C’est évident
que chaque humain porte son propre génome
qui l’individualise complètement. C’est tout
aussi évident que la « pharmacogénothérapie » prendra de plus en plus de place. Des
exemples de grande spécificité de la cible existent déjà, spécificité qui tient compte des
mutations exprimées dans le génome de certains patients. Bien sûr, on ne s’attendra pas à
ce que le pharmacien de pratique privée
puisse identifier quel exon est défectueux
chez sa patiente et, en conséquence, qu’il
puisse rédiger une opinion pharmaceutique
visant à modifier la dose d’un médicament.
Cependant, on pourra s’attendre à ce que, à la
suite de résultats obtenus dans un laboratoire
ou même en autodiagnostic, la posologie
d’un médicament qu’un patient doit prendre
doive être ajustée. Bien sûr, même si la science
avance, les coûts des nouvelles technologies
peuvent être un frein à leur utilisation, mais le
patient/client nous amènera à devoir les
utiliser.
En même temps qu’on aura l’éclairage de la
génomique dans nos décisions thérapeutiques, on aura aussi des patients mieux informés. Paradoxalement, à la découverte de
concepts scientifiques de plus en plus poussés, la démocratisation de l’information
scientifique fournit au patient les instruments de sa propre prise en charge, et c’est
lui qui sera l’entrepreneur innovateur qui
cherchera à obtenir les services des fournisseurs qu’il aura choisis. C’est le patient innovateur qui s’en vient. C’est l’impulsion que le
patient fournit au système de santé qui va
faire que l’excellence sera atteinte. Le patient/
client ne se contentera plus de services de
moindre qualité, de délais impensables ou de
faux-semblants politiques. Il est probable
que cela conduira à un système à deux vitesses, dans le sens où ce ne sont pas tous les
patients qui voudront savoir si leur polymorphisme est important dans le traitement
pharmacologique prescrit. Est-ce qu’on doit
s’en surprendre ? Non. Dans tous les cas, le
centre du système de soins sera encore plus
véritablement le patient/client que ses professionnels de la santé. Certains patients s’exprimeront sur leurs nécessités individuelles
avec moins de gêne.
La pharmacogénomique n’est donc que le
début d’une ère nouvelle en pharmacie. Je ne
crois pas me tromper en pensant que le pharmacien de demain, comme son collègue
médecin de demain, sera beaucoup plus préoccupé par ce que son patient est et peut être,
au point où les conseils écrits qu’on peut
remettre ne seront plus du tout pertinents ni
universels.
juin 2010 vol. 57 n° 3 Québec Pharmacie
3
Sommaire
Volume 57 – n° 3 – juin 2010
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et abonnements
Vous trouverez les questions de formation continue
à la fin de chacun des articles.
3
Pour les pharmaciens
par téléphone : 514 284-9588
par télécopie : 514 284-3420
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Pour les non-pharmaciens
Tél. : 514 843-2594 • Téléc. : 514 843-2182
7
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(min. 6 exemplaires).
États-Unis et international (abonnement individuel
seul.) : 110 $ par année. Taxes en vigueur non comprises.
11
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15
20
31
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Opérations et développement des affaires
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Vice-président – Production
John Hall
Directeur des opérations de publications
Sean McCluskey
Gêne
À VOS SOINS
Millepertuis et diminution de l’efficacité
des contraceptifs oraux
Place aux questions
Antibiotiques contre la conjonctivite
bactérienne en pédiatrie
à votre service sans ordonnance
Troubles digestifs traités par l’automédication
La desvenlafaxine (PristiqMD)
Les pages bleues
Syndrome des jambes sans repos
41
Santé publique
Directeur de la diffusion, groupe B2B
Keith Fulford 416 764-3878
[email protected]
Coordonnatrice de la diffusion
Francine Beauchamp 514 843-2594
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Éditorial
La maladie de Lyme
au Québec
44
Pharmacovigilance
51
Mise à niveau en pharmacovigilance
Impact économique des interventions
cliniques du pharmacien
Dans ce numéro 
Mise à jour diabète 2010
Dépôt légal : Bibliothèque nationale du Québec,
Bibliothèque nationale du Canada ISSN 0826-9874.
Toutes les annonces de produits pharmaceutiques
sur ordonnance ont été approuvées par le Conseil consultatif
de publicité pharmaceutique.
Envoi de poste – publications, convention nº 40070230.
5
À vos soins
Millepertuis et diminution
de l’efficacité des contraceptifs oraux
S.T., 28 ans, se présente au comptoir des renseignements pharmaceutiques pour voir le pharmacien. Elle prend un contraceptif oral à faible
teneur en œstrogène (AlesseMD) depuis plus d’un an, sans problème. Depuis quelques jours, elle présente des saignements entre ses règles,
ce qui l’inquiète beaucoup. Après l’avoir interrogée, vous apprenez qu’elle prend du millepertuis 300 mg tid depuis quelques semaines pour
remplacer son Citalopram (20 mg die), étant donné qu’elle voulait quelque chose de plus naturel pour traiter sa dépression.
Discussion
Le millepertuis (Hypericum perforatum ou
St. John’s Wort) est une plante de la famille
des hypéricacées dont on utilise surtout les
parties aériennes pour leurs vertus thérapeutiques1. Ses utilisations sont variées et comprennent notamment la dépression, l’anxiété
et le syndrome prémenstruel. En effet, plusieurs études ont démontré l’efficacité du
millepertuis dans le traitement de la dépression légère à modérée, celui-ci étant supérieur au placebo et comparable aux antidépresseurs1,2,3. Son activité pharmacologique
proviendrait en majeure partie de l’hyperforine. Ainsi, son efficacité dans le traitement
de la dépression serait due à une inhibition
du recaptage de la norépinéphrine, de la
dopamine et de la sérotonine1,2. Ce produit
de santé naturel contient aussi de l’hypéricine. On a déjà cru que celle-ci était responsable des effets thérapeutiques du millepertuis, mais c’est bel et bien l’hyperforine qui
en est la source1,3.
Contrairement aux croyances des patients,
le millepertuis n’est pas plus sécuritaire parce
qu’il est naturel ! Effectivement, le millepertuis, grâce à l’hyperforine, est un puissant
inducteur de plusieurs isoenzymes du cytochrome P450, principalement le 3A4, de
même que de la glycoprotéine P (Pgp)1,3-6.
L’induction survient lors d’une prise chronique de suppléments, soit généralement pendant plus de 10 jours au cours desquels l’hyperforine est standardisée à plus de 1 %
(l’induction causée par des suppléments qui
en contiennent moins ne serait pas significative)3,7. Par conséquent, la concentration
plasmatique de plusieurs médicaments peut
s’en trouver diminuée. Un des exemples les
mieux documentés est l’ajout de millepertuis
à la prise de cyclosporine, ce qui a entraîné
une diminution de la concentration de
cyclosporine à des niveaux sous-thérapeutiques pouvant mener à un éventuel rejet du
greffon1,3. D’un autre côté, sur le plan pharmacodynamique, le millepertuis, s’il est associé à un médicament ayant un effet sur la
sérotonine (par exemple, les inhibiteurs
sélectifs du recaptage de la sérotonine), peut
augmenter la quantité de ce neurotransmetwww.professionsante.ca
teur au niveau de la fente synaptique, ce qui
pourrait causer un éventuel syndrome
sérotoninergique1,3.
Concernant les contraceptifs oraux, l’inter
action est tout aussi présente et la documentation scientifique, bien que peu volumineuse, abonde dans ce sens. En résumé,
l’ajout de millepertuis à la prise d’un contraceptif entraîne une modification de différents paramètres pharmacocinétiques, telle
qu’une augmentation de la clairance du progestatif, une diminution du temps de demivie de l’éthinyl estradiol et une diminution
de l’exposition totale au contraceptif (réduction de l’aire sous la courbe de l’ordre de 13
à 15 %)3-6. Le mécanisme impliqué serait une
augmentation de l’expression de la Pgp et
une induction du CYP3A41,3-6. Ainsi, même
si ces modifications varient d’une étude à
l’autre, on a constaté qu’une majorité d’entre
elles entraînait une augmentation du risque
de saignement pendant le cycle menstruel, ce
qui peut indiquer une diminution de la
concentration plasmatique du contraceptif
et créer de l’inconfort chez les patientes, augmentant le risque d’arrêt du contraceptif de
leur part3-6. Même si, à ce jour, aucune étude
n’a été en mesure d’identifier une diminution significative de l’efficacité des contraceptifs oraux, il faut garder à
l’esprit qu’il existe plusieurs
données scientifiques qui
abondent dans ce sens.
Une étude a permis
d’observer une activ i t é f o l l i c u l a i re
accrue associée à
une augmentation
sérique de la progestérone, traduisant
ainsi une potentielle ovulation, bien que cela n’ait pas été
statistiquement significatif4.
En plus de ces considérations
théoriques, il existe quelques
rapports de cas de grossesses non
planifiées. Le pharmacien se doit
donc de déconseiller l’usage concomitant du millepertuis et des contraceptifs oraux.
Texte rédigé par Mélanie B. Gravel, étudiante
en pharmacie, 2e année de Pharm. D.,
Université de Montréal, et Jonathan Rouisse,
pharmacien, Pharmacie Claude Saucier,
Nicole Héroux et Catherine Bertrand.
Révision : Sonia Lacasse, B. Pharm.
Texte original soumis le 12 mars 2010.
Texte final remis le 23 mars 2010.
7
À vos soins
pour un traitement d’automédication, soit le
millepertuis. Cependant, après quelques
semaines d’utilisation, elle a présenté des
OFemme âgée de 28 ans. Elle prend un contraceptif oral (Alesse) depuis plus d’un an. Elle
effets indésirables, soit des saignements irréa commencé à prendre du millepertuis (300 mg TID) il y a quelques semaines en
guliers durant son cycle menstruel, malgré la
remplacement de son Citalopram.
prise régulière de son contraceptif oral.
En effet, le millepertuis pourrait augmenACertaines données suggèrent qu’il existe une interaction potentielle entre le millepertuis
ter le métabolisme de l’œstrogène et du proet les contraceptifs oraux. Puisque le millepertuis pourrait diminuer l’efficacité des
gestatif, rendant leur activité contraceptive
contraceptifs oraux, il est généralement recommandé d’en cesser la prise afin d’éviter
potentiellement moins efficace. J’ai recoml’inefficacité de la contraception.
mandé à Mme S.T. de cesser le millepertuis
pour remédier à la situation et d’utiliser une
P n Cesser le millepertuis
autre méthode de contraception pour le
n Suggérer une autre protection pour le reste du cycle
reste du cycle.
n Rédiger une opinion pharmaceutique
Ayant cessé le Citalopram, Mme S.T. se
n Recommander de consulter son médecin afin de recevoir une thérapie permettant
retrouve aujourd’hui sans traitement pour
de traiter sa dépression
soigner sa dépression. Étant donné que ses
n Faire un suivi téléphonique avec la patiente (dans 1 mois)
symptômes sont toujours présents, il serait,
à mon avis, approprié de recommencer le
Citalopram ou de prendre un autre
Présentement, l’Ordre des pharmaciens du Acte pharmaceutique facturable
antidépresseur.
Québec étudie la possibilité de placer le Opinion pharmaceutique; interaction : interJ’espère que ces renseignements vous
millepertuis dans l’annexe 2 du Règlement rompre la prise d’un produit pharmaceuti- seront utiles et que vous pourrez les joindre
sur les conditions et modalités de vente des que disponible pour autotraitement (DIN : au dossier de Mme S.T. Toutefois, si vous
médicaments au Québec. Cela permettrait 00999670).
aviez besoin d’informations complémentaisans doute aux pharmaciens de mieux gérer
res, n’hésitez pas à communiquer avec moi et
les interactions et diminuerait les risques Opinion pharmaceutique
il me fera plaisir, Docteur, d’échanger à noupour les patients. En attendant, la vigilance Docteur,
veau avec vous.
des pharmaciens est primordiale et rensei- Je désire porter à votre attention certains rengner les patients est important afin de seignements concernant Mme S.T.
Professionnellement,
les sensibiliser à l’innocuité des produits Malgré la prescription de Citalopram pour Le Pharmacien
traiter sa dépression, Mme S.T. a préféré opter
naturels. n
SS.T. présente des saignements entre ses règles et elle se sent un peu déprimée.
Références
1. Jellin JM, Gregory PJ, Batz F, et coll. Pharmacist’s Letter/Prescriber’s Letter Natural
Medecines Comprehensive Database. 11e éd. Stockton, CA : Therapeutic Research
Faculty, 2009; 1495-505.
2. Lawvere S, Mahoney MC. St. John’s Wort. American Family Physician, 2005; 72;
2249-2254.
3. Borelli F, Izzo AA. Herb-Drug Interactions with St John’s Wort (Hypericum perforatum) : An Update on Clinical Observations. The AAPS Journal, 2009; 11; 710-27.
4. Murphy PA, Kern SE, Stanczyk F, et coll. Interaction of St. John’s Wort with Oral
Contraceptives : Effects on the Pharmacokinetics of norethindrone and ethinylestradiol, ovaria activity and breakthrough bleeding. Contraception, 2005; 71; 402-8.
5. Hall SD, Wang Z, Huang S, et coll. The Interaction between St John’s Wort and an Oral
Contraceptive. Clinical Pharmacology and Therapeutics, December 2003; 74: 525-35.
6. Pfrunder A, Schiesser M, Gerber S, et coll. Interaction of St John’s Wort with lowdose oral contraceptive therapy : A randomized controlled trial. Journal of Clinical
Pharmacology, 2003; 56: 683-90.
7. Will-Shahab L, Bauer S, Kunter U, et coll. St John’s Wort extract does not alter the
pharmacokinetics of low-dose oral contraceptive. European Journal of Clinical Pharmacology, 2009; 65: 287-94.
8. Schwarz UI, Büschel B, Kirch W. Unwanted pregnancy on self-medication with St
John’s Wort despite hormonal contraception. Br J Clin Pharmacol, 2003; 55: 112-3.
Question de formation continue
1) Lequel de ces énoncés est vrai ?
A. L’induction enzymatique causée par
le millepertuis se produit rapidement, soit en une à deux journées
après la première dose.
B. C’est l’hypéricine qui est responsable
de l’efficacité du millepertuis dans le
traitement de la dépression légère à
modérée.
C. Puisqu’il n’a pas été démontré que le
millepertuis diminue de façon
significative l’efficacité des contraceptifs oraux, une patiente sous
contraceptif oral peut utiliser le
millepertuis sans inquiétude.
D. L’augmentation du métabolisme des
médicaments est la seule interaction
possible avec le millepertuis.
E. L’Ordre des pharmaciens du Québec
étudie actuellement la possibilité de
placer le millepertuis dans l’annexe 2
du Règlement sur les conditions et
modalités de vente des médicaments au Québec.
Veuillez reporter votre réponse dans le formulaire de la page 78 
8
Québec Pharmacie vol. 57 n° 3 juin 2010
Place aux questions
Quels antibiotiques privilégier en pédiatrie
dans le traitement de la conjonctivite bactérienne ?
Généralement causée par Hæmophilus influenzæ, Streptococcus pneumoniæ, Moraxella catarrhalis et Staphylococcus aureus, la conjonctivite bactérienne se distingue d’une infection virale ou d’une allergie par la présence d’un écoulement purulent. Autres signes présents :
hypérémie, œdème des paupières et cils collés au réveil1. Des méthodes non pharmacologiques, comme éviter l’exposition à la fumée de
cigarette, au vent et aux autres irritants, et l’application de compresses humides tièdes plusieurs fois par jour contribuent à en diminuer les
symptômes incommodants. Comme une résolution spontanée survient
fréquemment en 10 à 14 jours et que l’utilisation des antibiotiques ophtalmiques n’a pas
été entièrement documentée chez les nourrissons, on peut s’interroger sur la pertinence du
traitement1. Or, le traitement a plusieurs buts :
atténuer le risque de contagion, minimiser les
répercussions pour l’enfant (retrait de la garderie ou de l’école, apparition d’une otite
moyenne), diminuer les coûts engendrés pour
les parents (gardienne, congé du travail) et
permettre d’établir un nouveau diagnostic si
aucune amélioration n’est notée dans un délai
de 48 heures1.
Les classes thérapeutiques utilisées sont
nombreuses et puisqu’une analyse de culture
est rarement faite, un bon traitement doit
avoir un spectre d’action large, peu de résistance et une faible toxicité oculaire, et permettre un horaire d’administration simple. La
pommade est une forme pharmaceutique à
privilégier en pédiatrie puisqu’elle a l’avantage
de ne pas être diluée par les larmes.
Traitement sans ordonnance stéroïde, est déconseillé en pédiatrie, sauf
dans certains cas, à la suite de l’examen par
un ophtalmologiste. En effet, si l’infection est
d’origine virale, il pourrait y avoir augmentation des symptômes2.
Texte rédigé par Joëlle Rhéaume-Majeau,
B. Pharm., Pharmacie Vandergoten
et Zaccara, Saint-Eustache.
Polymyxine B/triméthoprime
(PolytrimMD)
Texte final remis le 1er mars 2010.
Une étude réalisée en 2008 comparant la rapidité d’action du PolytrimMD avec celle du
VigamoxMD a démontré qu’après 48 heures de
traitement, seulement 44 % des enfants traités
par le Polytrim quatre fois par jour, comparativement à 81 % de ceux traités par le Vigamox trois fois par jour, présentaient une
résolution complète des symptômes oculaires3. Ainsi, bien que peu coûteux, on emploie
rarement le Polytrim, sauf peut-être en cas
d’affection très légère.
Révision : Geneviève Duperron, B. Pharm.,
et Élyse Desmeules, B. Pharm.
Texte original soumis le 18 février 2010.
Chloramphénicol (PentamycetinMD)
Malgré une excellente efficacité, selon certaines études, et peu de résistance associée, il
n’est pas un premier choix de traitement, surtout chez le nouveau-né, en raison de sa toxicité potentielle4,5. Entre autres, il peut provoquer une aplasie médullaire et un « gray baby
syndrome », phénomène rare mais sérieux
s’expliquant par le fait que les enzymes hépatiques nécessaires à son métabolisme sont
immatures et qu’il y a un risque d’accumulation de l’antibiotique pouvant occasionner,
entre autres, hypotension, cyanose et collapsus cardiovasculaire6.
Cette section inclut la polymyxine B avec gramicidine (PolysporinMD gouttes et génériques) et la polymyxine B et bacitracine (PolysporinMD onguent et génériques).
Options de traitement en vente libre peu
dispendieuses, ces associations offrent l’avantage d’une protection intéressante contre les
bactéries Gram-négatives grâce à la polymyxine B et contre les Gram-positives grâce à
la gramicidine et à la bacitracine (plus efficace). Elles permettent dans plusieurs cas Aminoglycosides
d’éviter les consultations non nécessaires en Cette classe thérapeutique inclut : GaramycinMD, TobrexMD, Optimyxin PlusMD, Neospoclinique médicale.
rinMD et SoframycineMD.
Sulfacétamide sodique
Elle jouit d’un large spectre antimicrobien,
(Bleph 10MD, DiosulfMD)
mais, pourtant, sa popularité diminue au proC’est la première classe d’antibiotiques à fit d’autres agents (p. ex., fluoroquinolones),
avoir été utilisée, mais compte tenu de la étant donné une augmentation de la résisrésistance marquée des bactéries Gram-posi- tance des bactéries Gram-positives. Contraitives, la sensation de brûlure à l’instillation et rement aux formulations orales qui ont un
les cas d’allergie qui lui sont associés, elle potentiel toxique (neuro/oto/néphrotoxicité),
n’est plus employée en première ligne1. Il les préparations ophtalmiques sont généraleexiste une formulation mixte contenant aussi ment bien tolérées1. Cependant, dans l’optide la prednisolone, le BlephamideMD, mais que d’une utilisation en néonatalité, la vigison usage, tout comme celui de toutes les lance est de mise étant donné le métabolisme
formulations associant un antibiotique et un immature de l’enfant.
11
Place aux questions
Macrolides (érythromycine en
onguent)
L’érythromycine 0,5 % est une solution de
traitement sécuritaire et elle est d’ailleurs utilisée dans les hôpitaux comme prophylaxie
contre l’ophtalmie néonatale à Neisseria
gonorrhoea1. Son spectre d’action contre les
bactéries Gram-positives et certains atypiques, son faible coût et sa forme pharmaceutique en font un choix de traitement intéressant pour les cas bénins7.
Acide fusidique (FucithalmicMD)
Couvrant S. aureus, S. pneumoniae et
H. influenzae, ce collyre visqueux est souvent
prescrit en pédiatrie. Bien que des études
quantitatives de bactériologie n’aient pas été
menées chez des enfants de moins de deux ans,
l’administration biquotidienne, son spectre
d’action et sa forme pharmaceutique en font
un agent intéressant5. Les effets indésirables
chez les enfants de moins de deux ans seraient
semblables à ceux qui se produisent chez les
enfants plus vieux (sensation de brûlure passagère et irritation lors de l’administration)8.
Fluoroquinolones
Parmi les fluoroquinolones, on retrouve :
OcufloxMD, CiloxanMD,VigamoxMD, ZymarMD
et BesivanceMD.
Depuis les années 1990, les fluoroquinolones de deuxième génération, l’ofloxacine et
la ciprofloxacine, sont utilisées dans le traitement des infections ophtalmiques. Ces antibiotiques au large spectre (Gram-positives et
négatives) sont plus dispendieux, mais ils ont
l’avantage de protéger contre Pseudomonas
et Hæmophilus, en plus d’être disponibles en
onguents dans le cas du Ciloxan 0,3 %.
Quant aux fluoroquinolones de quatrième
génération, la moxifloxacine (la seule fluoroquinolone qui soit exempte de chlorure de
benzalkonium comme agent de conservation, donc moins irritante) et la gatifloxacine, elles disposent du meilleur spectre antimicrobien contre S. aureus, contre les
infections résistantes aux macrolides et aussi
contre Chlamydia et Hæmophilus. Parmi les
rares études d’innocuité menées chez les
nouveau-nés, il s’en trouve une qui démontre que le Vigamox est parfaitement toléré9.
Cette classe thérapeutique devrait être réservée au traitement des infections sévères,
comme celles à Pseudomonas. Par ailleurs, la
bésifloxacine, une autre quinolone, a été lancée sur le marché en janvier dernier et elle
s’est révélée efficace et sécuritaire lors des
études cliniques menées chez les enfants
d’un an et plus10 .
Discussion
Les fluoroquinolones de quatrième génération sont recommandées par certains experts
comme traitement de premier recours, surtout dans le cas des infections sévères, étant
donné leur grande efficacité, mais, dans le cas
d’une infection mineure prise au début des
symptômes, le PolysporinMD, l’érythromycine
ou le FucithalmicMD seraient des options de
traitement valables.
Conclusion
Quel que soit l’antibiotique privilégié, puisque l’absorption systémique présente un plus
grand risque chez le nourrisson en raison de
l’immaturité de ses voies métaboliques, un
enseignement adéquat sur son administration
doit être offert aux parents. Ainsi, une seule
goutte doit être instillée à la fois directement
dans l’œil ou, si l’enfant est agité, il peut être
couché sur le dos et l’on mettra alors une ou
deux gouttes dans le coin intérieur de son œil
fermé. L’occlusion du conduit naso-lacrymal
durant trois à quatre minutes réduira l’absorption systémique et la toxicité jusqu’à
40 %. Quant aux doses à utiliser, il est suggéré
de réduire celle pour adulte de moitié chez les
enfants de 0 à 2 ans, d’un tiers chez les 2 à
3 ans, puis d’administrer la dose adulte chez
les 3 ans et plus7. n
Références
1. Lichtenstein S.J. The Diagnosis and Treatment of
Bacterial Conjunctivitis in Pediatric Patients. [En
ligne.] Medscape; juin 2008 (document consulté le
14 février 2010). cme.medscape.com/viewarticle/575864
2. Tarabishy AB, Jeng BH. Bacterial conjunctivitis : A
review for internists. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2008; 75(7): 507-12.
3. Granet DB, Dorfman M, Stroman D, Cockrum P. A
multicenter comparison of polymixin B sulfate/trimethoprim opthalmic solution and moxifloxacin in
the speed of clinical efficacy for the treatment of bacterial conjunctivitis. J Pediatr Ophthalmol Strabismus
2008 Nov-Dec; 45(6): 340-9.
4. Buznach N, Dagan R, Greenberg D. Clinical and
Bacterial Characteristics of Acute Bacterial Conjunctivitis in Children in the Antibiotic Resistance Era. The
Pediatric Infectious Disease Journal 2005; 24 (9):
823-8.
5. Normann EK, Bakken O, Peltola J, Andreàsson B,
Buhl S, et coll. Treatment of acute neonatal bacterial
conjunctivitis : A comparison of fucidic acid to chloramphenicol eye drops. Acta Ophthalmol Scand
2002; 80: 183-7.
6. Laferrière C, Marks M. Chloramphenicol : Properties
and clinical use. The Pediatric Infectious Disease Journal 1982; 1(4): 257-64.
7. Myers T.M., Wallace D.K., Johnson S.M. Ophtalmic
Medications in Pediatric Patients. [En ligne.] Medscape; juin 2005 (document consulté le 14 février
2010). www.medscape.com/viewarticle/504199.
8.Monographie du Fucithalmic dans le CPS.
9. Silver LH, Woodside AM, Montgomery DB. Clinical
Safety of Moxifloxacin Ophthalmic Solution 0.5 %
(VIGAMOX) in Pediatric and Nonpediatric Patients
With Bacterial Conjunctivitis. Surv Ophthalmol 2005;
50:S55–S63.
10.Monographie du Besivance dans le CPS.
2) Laquelle des affirmations suivantes est fausse ?
A. La conjonctivite bactérienne se
résout généralement en 10 à
14 jours sans traitement, mais le
risque de contagion, ainsi que les
conséquences pour les parents
justifient souvent l’essai d’un
antibiotique.
B. Le chloramphénicol est utilisé
fréquemment pour traiter les
conjonctivites bactériennes chez les
jeunes enfants étant donné le peu de
résistance des bactéries à son endroit.
C. L’onguent d’érythromycine apparaît
comme un excellent choix de
traitement de la conjonctivite
bactérienne peu sévère chez le
nourrisson, vu son innocuité établie
chez cette clientèle.
D. Pour traiter les infections plus
sévères chez les jeunes enfants,
le Vigamox est un choix intéressant,
car il semble très bien toléré et peu
de bactéries y sont résistantes.
E. Puisque l’absorption systémique peut
avoir des répercussions plus
importantes chez l’enfant, il convient
de bien expliquer aux parents
comment administrer les gouttes
ophtalmiques.
12
Les troubles digestifs traités
par l’automédication
Un lendemain de vins et fromages ? Une nuit difficile après un repas copieux ? Un excès de café en plus du stress occasionné par un
examen ? Bien que certaines personnes soient plus à risque, tout le monde peut souffrir de troubles digestifs à un moment donné. Les
symptômes sont généralement temporaires et pourront être éliminés une fois la cause trouvée. Par contre, certains sont suffisamment
incommodants pour que les patients consultent un pharmacien.
Les troubles digestifs peuvent inclure des
brûlures d’estomac, du reflux gastro-œsophagien (RGO), le météorisme, l’éructation
et les flatulences.
Avec le passage de l’annexe I à l’annexe II
pour la ranitidine 150 mg et la famotidine
20 mg, de nouvelles options intéressantes
s’ajoutent à l’éventail de médicaments en
vente libre (MVL) pour le traitement des différents troubles digestifs, plus particulièrement la dyspepsie, les brûlures d’estomac et
le RGO. Nous réviserons donc la liste des
MVL pour les troubles digestifs, ainsi que les
principaux éléments d’une consultation sur
le sujet. L’éructation, le météorisme et les flatulences ont été traités dans la rubrique « À
votre service sans ordonnance » du numéro
de Québec Pharmacie de juillet-août 2004 et
ne feront pas l’objet de cet article.
1. Évaluer l’état du patient
(qui, quoi et depuis quand ?)
La dyspepsie n’est pas une pathologie en soi,
mais un regroupement de symptômes non
spécifiques qui peuvent survenir seuls ou en
association. Les brûlures d’estomac (pyrosis), le reflux d’acide, les éructations, les ballonnements abdominaux, les nausées, la
satiété précoce et la sensation de digestion
anormale et/ou lente sont les symptômes qui
peuvent se manifester1. Les causes possibles
de la dyspepsie sont le RGO, l’ulcère gastrique et duodénal et, très rarement, le cancer
de l’estomac1,2.
Les brûlures d’estomac ou le pyrosis peuvent se présenter comme une douleur au
quadrant supérieur de l’abdomen. C’est une
sensation de brûlure au niveau du sternum
pouvant irradier à la gorge et durer quelques
heures. Cette douleur peut s’aggraver après
avoir mangé et peut parfois irradier dans le
dos et ressembler à un malaise cardiaque3. En
effet, certains symptômes peuvent ressembler à de l’angine de poitrine et être de nature
cardiaque. Ainsi, un patient qui n’est pas
soulagé dans les 30 minutes suivant la prise
d’un antiacide devrait être dirigé vers son
médecin. Le pyrosis peut survenir à la suite
d’une gastrite, d’un repas ou d’un stress
quelconque. De plus, certains patients peuwww.professionsante.ca
vent présenter un pyrosis léger, mais ce
symptôme peut cacher un problème plus
important, tels l’œsophagite de Barrett,
l’œsophagite érosive ou, rarement, un
adénocarcinome4.
Le RGO, aussi nommé « reflux d’acide » ou
« régurgitation acide », se décrit par de l’acidité qui remonte dans l’œsophage jusqu’à la
gorge5,6,7. Il est causé par l’ouverture spontanée du sphincter œsophagien inférieur (SOI)
ou par sa fermeture incomplète, permettant
au contenu gastrique de refluer dans l’œsophage. Le patient peut ainsi être interrogé sur
la présence d’un goût acide au fond de la
bouche5. Non traité, le RGO peut causer une
ulcération de l’œsophage. Il est qualifié de
léger lorsque la fréquence est faible (moins
de trois fois par semaine), de courte durée et
de faible intensité, ou si la qualité de vie du
patient n’est pas diminuée. Il devient modéré
à sévère ou pathologique lorsqu’il se présente
plus de trois fois par semaine, qu’il dure plus
longtemps, est plus intense et que la qualité
de vie est affectée5,8. Certains patients peuvent présenter un RGO léger qui cacherait en
réalité un problème plus important. Les
fumeurs, les patients obèses et les femmes
enceintes sont plus à risque de souffrir de
reflux9.
Texte rédigé par Marie-Pierre Quirion, étudiante
en 3e année du Pharm. D., Université de Montréal.
Texte soumis le 15 octobre 2009.
Texte final remis le 30 décembre 2009.
Révision : Nancy Desmarais, B. Pharm. (Pharmacie
Jean-François Martel) et Julie Martineau, B. Pharm.
(Pharmacie J. Martineau, J. Riberdy et associés).
Remerciements : Stéphanie Saint-Louis, pharmacienne, pour son aide précieuse et sa patience.
2. Vérifier les médicaments
d’ordonnance et MVL (dont les
PSN) déjà essayés, leur quantité
et leur forme
Un médecin a-t-il été consulté ? Il faut adresser à leur médecin les patients chez qui les
symptômes persistent depuis plus de
deux semaines malgré l’usage de MVL ou
chez qui les brûlures d’estomac sont similaires à des symptômes d’angine, qui persistent
30 minutes après la prise d’antiacides. Les
patients qui présentent des signes alarmants
(perte de poids, anémie, anorexie, dysphagie,
etc.) devraient aussi être évalués 2,10. En
d’autres mots, dans un contexte d’automédication, seules les personnes ayant un reflux
léger occasionnel, soit moins de trois fois par
semaine, devraient être traitées10. Dans le cas
du pyrosis, il faut noter que la fréquence et la
gravité des brûlures ne corrèlent pas avec la
15
présence ou l’étendue d’une atteinte de la
muqueuse œsophagienne10.
3. Choisir la meilleure option en
fonction du patient et de ses
caractéristiques Mesures non pharmacologiques
Bien qu’une réponse aux mesures non pharmacologiques ne soit pas possible chez tous
les patients, elles devraient être proposées
dans le cas de la dyspepsie et du RGO afin
que le patient utilise celles qui fonctionnent
pour lui. Parmi les modifications à
proposer3,5,9,10 :
si possible et si connue, éliminer la
cause; n éviter les aliments et les breuvages aggravants (chocolat, menthe, agrumes, tomates,
aliments gras ou épicés, alcool, café, etc.;
n éviter les repas copieux, manger de plus
petites portions et plus fréquemment;
n éviter, si possible, les médicaments irritants, tels qu’anti-inflammatoires, acide
acétylsalicylique (AAS), corticostéroïdes,
fer, potassium, bisphosphonates;
n cesser de fumer : le tabac inhibe la salive
qui sert de tampon majeur. Le tabac pourrait aussi stimuler la production d’acide
n
n
n
n
n
n
et favoriser la relaxation du sphincter
œsophagien inférieur (SOI), permettant
ainsi à l’acide gastrique de refluer;
minimiser le stress;
perdre du poids, si approprié;
éviter de manger trois heures avant le
coucher et de se pencher en avant;
soulever de six à huit pouces la tête du lit
à l’aide d’une planche de 4 x 4 ou en ajoutant un sous-matelas en mousse; l’ajout
d’oreillers ne ferait qu’augmenter la pression intragastrique, et les symptômes
n’en seraient pas améliorés;
éviter de porter des vêtements serrés.
Tableau I
Antiacides et anti-H2 (non exhaustif)
Produits
Mg2+Al+CaCO3NaHCO3SubsalicyclateAlginateRanitidineFamotidineP
de bismuth
de sodium
ANTIACIDES
Gaviscon liquide 20 mg/ml
50 mg/ml
Gaviscon Régulier 40 mg 200 mg
Gaviscon Extra-Fort 63 ml 313 mg
Pepto-Bismol comprimé 262 mg Pepto-Bismol Extra-Fort liquide
35,2 mg/ml
Pepto-Bismol Original à croquer 350 mg
262 mg
Maalox à croquer 600 mg
Maalox à croquer, formulation nuit
500 mg 200 mg Maalox Extra-Fort à croquer
1000 mg
Maalox Régulier liquide
40 mg/ml 40 mg/ml
Maalox Extra-Fort liquide
80 mg/ml 80 mg/ml
Maalox Multi-action liquide
35 mg/ml
Phillips, Lait de magnésie usp
80 mg/ml
Pepcid Complet, 165 mg
800 mg 10 mg
Double action, à croquerOU
Tums 750 mg
750 mg
Tums 500 mg
500 mg
Tums 1000 mg
1000 mg
Diovol Plus (suspension) (par 5 ml) 200 mg
165 mg
Diovol Plus (co croq.)
100 mg
300 mg
Diovol Plus Action rapide (co croq. ) 200 mg
200 mg
Rolaids Régulier
110 mg
550 mg
Rolaids Bouchées tendres
1177 mg
Rolaids Plus Soulagement des gaz
1177 mg
Alka Seltzer AAS (effervescent)
1916 mg
Eno Salt (effervescent)
Gelusil (co croq.)
200 mg
153 mg ANTI-H2
Zantac 75 mg
75 mg
Zantac 150 mg
150 mg
Pepcid AC
10 mg
Pepcid AC (concentration maximale)
20 mg
Légende : Mg2+ : magnésium; Al+ : aluminium; CaCO3 : carbonate de calcium; NaHCO3 : bicarbonate de sodium; MgCO3 : carbonate de magnésium; Al(OH)3 : hydroxyde d’aluminium
16
Les troubles digestifs traités par l’automédication
Mesures pharmacologiques
prolongée des MVL pourrait ainsi retarder le pour soulager les symptômes de brûlure
diagnostic et le traitement approprié de ces d’estomac5.
Les antiacides regroupent les produits faits
pathologies.
de sels de calcium, d’aluminium, de magnéLes antiacides
sium ou de sodium, ou d’une combinaison
Lors de brûlures d’estomac mineures et de de ceux-ci4. Ils neutralisent l’acidité dans l’esRGO léger et occasionnel, les antiacides peu- tomac et, par le fait même, inhibent la pepvent être proposés aux patients pour soula- sine qui peut endommager l’œsophage lors
ger rapidement leurs symptômes (début du reflux 12. L’activité diminuée de cette
d’action < 30 minutes) pendant 20 à enzyme est par ailleurs plus marquée avec
60 minutes lorsque pris à jeun ou jusqu’à l’aluminium et le calcium puisque ces dertrois heures s’ils sont pris pendant le repas ou niers s’absorbent à elle4. Dans le cas de reflux,
une heure après4,9,10. Ils représentent généra- l’effet des antiacides s’explique surtout par
lement un traitement de première intention leur « adhérence » à la paroi œsophagienne
pour ensuite neutraliser, pendant au moins
90 minutes après ingestion, l’acide qui se
trouve dans ce tube4,9. De hautes doses sont
nécessaires afin d’augmenter significativement le pH gastrique, contrairement aux
PosologieRemarques
inhibiteurs des pompes à protons qui, eux,
diminuent le taux de sécrétion acide. Cependant, une dose excessive d’antiacide peut
10-20 ml si symptôme (max. 80 ml/jr)
mener à la surproduction de bicarbonate.
2-4 cos (max. 16 co/jr)
Boire beaucoup d’eau
L’excès de bicarbonate sera ensuite absorbé
2-4 cos si symptôme (max. 12/jr)
dans le duodénum, activant la production
2 comprimés si symptômeNoircissement possible de la langue et des selles;
d’acide gastrique et occasionnant de l’acidité
30 ml si symptôme
à éviter chez les enfants, car peut
rebond4.
2 cos si symptôme
causer le syndrome de Rye
Chaque sel renferme des particularités. Le
calcium se retrouve sous forme de carbonate
2-3 cos le jour et 3-4 cos la
et se dissout lentement dans l’estomac pour
nuit si symptôme (max. 8/jr)
former du chlorure de calcium, du dioxyde
de carbone et de l’eau. Environ 90 % du
chlorure de calcium formé est converti en
sel de calcium insoluble ne pouvant être
30 ml si symptôme (max. 120 ml/jr)Peut causer le noircissement de la langue et
absorbé, ce qui pourrait causer de la
des selles; à éviter chez les enfants
constipation4.
5-15 ml si symptôme
Le sodium, lui, est vendu en sels de bicar1 co si symptôme et un 2e si soulagement partielContre-indiqué pour les personnes
bonate. C’est l’antiacide qui agit le plus rapiOU 1 co en prév. (max. 2/jr)
avec des problèmes rénaux
dement. Étant donné la rapidité d’action du
2-3 cos prn (max. 10 cos/jr)
dioxyde de carbone formé, les effets indési2-4 cos prn (max. 16 cos/jr)
rables du bicarbonate de sodium sont les fla1-2 co prn (max. 8 cos/jr)
tulences, les éructations et la distension gas2-4 c à t prn entre les repas et hsSans sucre
trique. Par ailleurs, l’excès de bicarbonate
2-4 cos prn entre les repasContient aussi MgCO3 en gel co-déshydraté
peut causer une légère alcalinisation de
et hs (max. 16 cos/jr)
et 184 mg d’Al(OH)3
l’urine en plus, possiblement, d’une alcalose
2-4 cos prn entre les repas et hs (max. 16 cos/jr)
métabolique. Le bicarbonate de sodium ne
1-2 pastilles prn (max. 14/jr)
devrait pas être recommandé en raison de sa
1-2 bouchées prn (max. 6/jr)
quantité élevée de sodium4.
1-2 cos prn (max. 6/jr)
Le magnésium, ou plus précisément l’hy2 cos dissous q4h prn (max. 8 cos/jr)AAS 325 mg
droxyde de magnésium, réagit rapidement
Dissoudre un sachet dans 6 oz après un repasCitrate de sodium 2680 mg/5 g/dose;
avec l’acide gastrique pour former du chloet hs (max. 5/jr)
renferme 855 mg de sodium
rure de magnésium qui est excrété par les
2-4 cos qid entre les repas et hs
reins4.
Quant à l’hydroxyde d’aluminium, il se
1 co prn, répéter après 1 heure prn (max. 2 cos/jr)
dissout lentement dans l’estomac en réagis1 co 30-60 min avant le déjeuner (max. 2 cos/jr)
sant avec l’acide gastrique. Quinze à 30 % du
1 co 10-15 min avant un repas, répéter
chlorure d’aluminium formé lors de cette
si les symptômes réapparaissent (max. 2 cos/jr)
réaction est excrété par les reins.
1 co 10-15 min avant un repas, répéter
Étant donné le risque d’accumulation, on
si les symptômes réapparaissent (max. 2 cos/jr)
évitera l’hydroxyde de magnésium et l’hydroxyde d’aluminium chez les insuffisants
rénaux4.
Le tableau I comprend l’arsenal thérapeutique offert en vente libre à ce jour. Voici quelques règles générales d’utilisation et approches personnalisées.
Rappelons qu’il est possible de soulager ces
différentes affections à l’aide de produits en
vente libre pendant un maximum de deux
semaines. Si ces maux sont chroniques, les
patients doivent être adressés à leur médecin.
En fait, il peut s’agir de troubles fonctionnels
ou de symptômes d’un trouble sous-jacent,
tel qu’un ulcère, la bactérie Helicobacter
pylori ou même un carcinome. L’utilisation
17
Les anti-H2
ger les brûlures d’estomac (p. ex., Pepto-BismolMD et Maalox Multi-ActionMD). Ces formulations sont à éviter puisqu’elles irritent
l’estomac. Le subsalicylate de bismuth, tout
comme l’AAS, est à éviter chez les moins de
18 ans.
On retrouve aussi en vente libre les antihistaminiques H2, ou anti-H2, tels que la famotidine et la ranitidine. Les récepteurs H2
retrouvés sur les cellules pariétales de l’estomac sont, eux aussi, responsables de la sécrétion d’acide9. Leur blocage permet de diminuer le taux de sécrétion d’acide dans les
1-2 heures après administration, et ce, pendant quelques heures9. Ceux-ci permettent
un soulagement de plus longue durée, mais
avec un début d’action plus lent. C’est pourquoi on les prendra généralement une heure
avant le repas5,9. Ils sont utiles pour prévenir
la dyspepsie, en particulier le pyrosis et le
RGO, lorsqu’un repas riche et copieux est
envisagé.
La ranitidine en vente libre se trouve sous
forme de comprimés de 75 ou 150 mg et,
pour prévenir les symptômes, devrait normalement être administrée 30 à 60 minutes
avant le repas ou la boisson pouvant occasionner un reflux ou des brûlures d’estomac6,11. Quant à la famotidine, la dose est de
10 mg 30-60 minutes avant le repas, en prévention, avec un maximum de deux comprimés par jour ou un comprimé de 20 mg. Les
doses d’anti-H2 doivent être diminuées en
présence d’une insuffisance rénale modérée
à sévère.
On peut retrouver les antiacides et les antiH2 dans une même formulation assurant un
soulagement rapide (15 minutes) et de longue durée (6-8 heures)9,12. Ce type de formulation empêche mécaniquement l’acide de
l’estomac de remonter dans l’œsophage et
permet de neutraliser l’acide. Rappelons que
ces associations ne sont avantageuses que
pour un usage sporadique et non comme
prophylaxie du pyrosis9.
Chez les patients insuffisants rénaux, on préférera les chélateurs de phosphate en tant
qu’antiacides. Le plus approprié pour cette
clientèle serait le carbonate de calcium, plutôt que l’hydroxyde d’aluminium, puisque ce
dernier pourrait s’accumuler. Ces deux sels
sont normalement utilisés chez ces patients
pour diminuer le niveau de phosphate sérique. Le sel de calcium est normalement
administré en mangeant pour chélater le
phosphate alimentaire4. Pour les patients
souffrant d’insuffisance rénale sévère, la dose
maximale de ranitidine de 150 mg per os par
jour est recommandée13.
Subsalicylate de bismuth
Hypertension ou insuffisance cardiaque
sodium), qui ont une teneur importante en
sodium et sont absorbés systémiquement,
devraient être évités chez les patients hypertendus ou en présence d’insuffisance
cardiaque4.
Insuffisance pancréatique
Acide alginique
L’acide alginique constitue une barrière
mécanique en formant une mousse qui
empêche le contenu de l’estomac de remonter vers l’œsophage, protégeant ainsi la
muqueuse. L’acide alginique devient alors
utile à ceux qui présentent un reflux et,
lorsqu’accompagné d’un antiacide, il se prend
immédiatement après le repas, si présence de
pyrosis ou de reflux, et au coucher lorsque le
reflux se manifeste la nuit9.
Approches personnalisées
sur les troubles digestifs
Vous trouverez au tableau II un résumé de la
médication suggérée pour chacune des situations particulières.
Insuffisance rénale
Chez ces patients, il faut éviter les antiacides
à base de calcium ou de magnésium puisque
ces sels aggravent la stéathorrée normalement présente chez ces sujets. Par contre,
l’hydroxyde d’aluminium est adéquat
puisqu’il diminuerait la présence de graisse
dans les selles.
Insuffisance hépatique
Dans le cas des patients ayant une insuffisance hépatique, les doses de ranitidine pourraient être réduites puisque cette dernière est
métabolisée par le foie, contrairement aux
autres anti-H26. D’anciennes études suggéraient la diminution de la dose lors d’une
insuffisance hépatique sévère sans toutefois
apporter davantage de précisions quant à cet
ajustement. La monographie du ZantacMD,
elle, ne mentionne aucun ajustement pour
ces sujets. Cependant, elle souligne que des
troubles hépatiques majoritairement réversibles ont été rapportés par l’administration
per os de la ranitidine. Dans ce cas, la ranitidine doit être arrêtée13.
Pédiatrie
Évitez tout produit renfermant de l’acide
salicylique. En général, on référera nos jeunes patients au médecin afin de trouver la
cause du problème digestif et de le traiter
adéquatement. En revanche, les enfants de
12 ans et plus peuvent être traités par des
MVL à moins qu’ils ne souffrent de symptômes importants14.
On trouve aussi le subsalicylate de bismuth Plusieurs antiacides (p. ex., bicarbonate de Polypharmacie
dans des formulations permettant de soula- sodium, citrate de sodium ou alginate de La modification du pH gastrique est à l’origine de plusieurs interactions médicamentmédicament puisque l’ionisation (p. ex.,
Tableau II
nitrofurantoïne) et la dissolution de certains
Approche personnalisée4,6,13,14
médicaments (p. ex., pénicillines) sont affectées, modifiant ainsi leur taux d’absorption.
Cas
À privilégier
Les acides faibles sont davantage ionisables
Brûlures d’estomac et reflux anticipésAnti-H2 ou acide alginique en association
et ainsi moins bien absorbés, tandis que les
(ex. : repas épicé)
bases faibles sont moins ionisables, donc
Symptômes nocturnesAnti-H2
davantage absorbées. Dans d’autres cas, l’inInsuffisance rénaleCarbonate de calcium teraction consiste en la complexation des
ou hydroxyde d’aluminium (2e choix)
sels, sauf le bicarbonate de sodium, avec les
Hypertension ou insuffisance cardiaque
Éviter les antiacides contenant du sodium
médicaments4 (p. ex., phénytoïne, certains
Insuffisance pancréatique
Hydroxyde d’aluminium
antibiotiques). Il faut ainsi espacer de
Insuffisance hépatique
↓ dose de ranitidine
deux heures la prise du médicament sur
Pédiatrie
MVL seulement chez ≥ 12 ans
ordonnance avec ces médicaments.
PolypharmacieEspacer de 2 h la prise des autres médicaments
L’absorption de la lévodopa est augmentée
avec les antiacides
par les antiacides pour une autre raison que
les deux premières : les antiacides modifient
18
Les troubles digestifs traités par l’automédication
parfois la motilité gastrique en accélérant le
temps de vidange gastrique. La durée de
contact du médicament avec l’acidité gastrique se voit diminuée, de même que la dégradation du médicament, ce qui augmente son
absorption.
Les sels d’aluminium et de magnésium
altèrent le pH urinaire en plus du pH gastrique : attention aux médicaments éliminés
par les reins, leur taux de réabsorption pouvant être altéré4.
Conclusion
Les causes exactes du RGO demeurent incertaines. La relaxation du SOI lorsque l’œsophage est contracté a été observée chez ceux
qui souffrent de ce problème. Sinon, des
anormalités structurelles, telles qu’une hernie hiatale, peuvent être à l’origine du reflux.
D’autres facteurs comme la grossesse peuvent aussi en être responsables5.
Si les symptômes persistent après deux
semaines de traitement par des médicaments
en vente libre, le patient devrait consulter un
médecin3,5,6. N’oubliez pas d’indiquer au
patient d’agiter les formulations liquides avant
leur utilisation et d’espacer de deux heures la
prise de ces médicaments en vente libre avec
tout autre médicament. Autrement, il peut également utiliser l’option des comprimés à croquer. Pour conclure, tout antiacide ou anti-H2
devrait être utilisé avec précaution pour toute
population. n
Références
1. Van Zanten VSJ, Flook N, Chiba N, et coll. An evidence-based approach to the management of uninvestigated dyspepsia in the era of Helicobater pylori.
CMAJ 2000; 162.
2. Hunt RH. Habit, Prejudice, Powerand Politics : Issues in
the conversion of H2-Receptor Antagonists to Over-TheCounter Use. Can Med Assoc J 1996; 154(1) : 49-53.
3. American College of Gastroenterology. The word on
GERD. 2006 [En ligne. Page consultée le 30 août 2009.]
www.acg.gi.org/patients/gerd/word.asp
4. Maton PN, Burton ME. Antacids Revisited : A review
of their clinical pharmacology and recommended
therapeutic use. Drugs 1999 ; 57 (6) : 857-67.
5. National Institute of Health. National Digestive
Diseases Information Clearinghouse. Heartburn, Gastroesophageal Reflux (GER), and Gastroesophageal
Reflux Disease (GERD). 2007. [En ligne. Page consultée le 10 septembre 2009.] http://digestive.niddk.
nih.gov/ddiseases/pubs/gerd/gerd.pdf
6. AHSP Consumer Medication Information. Ranitidine.
2003 [En ligne. Page consulté le 15 septembre 2009.]
www.ncbi.nlm.nih.gov/bookshelf/br.fcgi?book=meds
&part=a601106
7. Jones R, Liker HR, Ducrotté P. Relationship between
symptoms, subjective well-being and medication
use in gastroesophageal reflux disease. Int J Clin
Pract, August 2007; 61(8) : 1301-07.
8. Armstrong D, Marshall JK, Chiba N, et coll. Canadian
consensus conference on the management of gastroesophageal reflux disease in adults – update 2004.
Can J Gastroenterology 2005; 19 :15. énoncé 9.
9. Robinson M. What is «Appropriate» Therapy for
Intermittent Heartburn ? Medscape Today 2008. [En
ligne. Page consultée le 15 septembre 2009.]
www.medscape.com/viewprogram/2809
10. AstraZeneca. GERD.COM – How We Are Treating GERD.
2006 [En ligne. Page consultée le 15 septembre 2009.]
www.gerd.com/professional/treating-gerd.aspx
11. Jankowski J, Jones J, Delaney B, Dent J. 10 minute
consultation : Gastro-oesophageal reflux disease. British Medical Journal. 2002 ; 325(7370) : 945.
12. American Academy of Family Physicians. Family
Doctor. Dyspepsia : What It Is and What to Do About
It. 2006. [En ligne. Page consultée le 30 août 2009.]
www.familydoctor.org/online/famdocen/home/
common/digestive/disorders/474.html
13. Association des pharmaciens du Canada. e-cps :
français : Monographie du médicament : Zantac.
2009 [En ligne. Page consultée le 25 avril 2010.]
https://www.e-therapeutics.ca/cps.showMonograph.action?simpleMonographId=m594801 - m594
801n00017
14. Saskatoon Health Region. RxFiles – Drug Tx Info.
2008. [En ligne. Page consultée le 28 décembre
2010.] www.rxfiles.ca/rxfiles/modules/druginfoindex/druginfo.aspx
Questions de formation continue
3) Parmi les patients suivants, lequel peut être traité
par des MVL pour des troubles digestifs ?
A.Patient âgé d’une cinquantaine d’années, ayant des brûlures
d’estomac et dont la douleur irradie dans le bras gauche.
B.Patiente enceinte désirant soulager ses reflux
occasionnels.
C. Patient pour qui les symptômes nocturnes de dyspepsie
ne sont pas soulagés ni par les antiacides, ni par
un anti-H2.
D.Patient chez qui la prise quotidienne d’une dose adéquate
d’antiacide pendant deux semaines n’a pas soulagé
les symptômes diurnes.
4)Chez lequel de ces patients la prise du MVL
spécifié ne devrait pas être évitée pour soulager
la dyspepsie ?
A.Chez un insuffisant pancréatique, les antiacides
à base de calcium.
B.Chez un enfant de 12 ans, une cuillère à thé
de Pepto-BismolMD (subsalicylate de Bismuth).
C.Chez l’insuffisant hépatique, des doses élevées
de ranitidine.
D.Chez tous les patients, la prise concomitante de
ciprofloxacine au même moment que le carbonate
de calcium avant un repas.
E.Chez un hypertendu, la prise d’un anti-H2.
Veuillez reporter vos réponses
dans le formulaire de la page 78 
19
La dépression majeure est une maladie fréquente qui a plusieurs conséquences néfastes dans la vie quotidienne. En effet, elle peut résulter en
une diminution de la qualité de vie, des problèmes dans les relations interpersonnelles, de l’absentéisme au travail ou à l’école, des maladies
chroniques et des suicides1,2. Cette maladie représente 10 à 14 % des consultations chez le médecin3. Au Canada, environ 11 % des hommes et
16 % des femmes feront une dépression majeure au cours de leur vie1. Le choix d’un antidépresseur repose principalement sur les caractéristiques des personnes affectées (symptômes observés, âge, état physique et présence de maladies concomitantes), ainsi que sur le profil
d’effets indésirables et sur l’innocuité du médicament. Fait à noter, l’usage des antidépresseurs a pratiquement doublé de 1995 à 2002 au
Canada. Parmi toutes les personnes traitées, environ la moitié répond à un premier antidépresseur, alors que les autres présentent des
symptômes persistants3.
Texte rédigé par Julie Grenier, B.Pharm., M.Sc.,
Pharmacie Laurier Lavoie et associés.
Texte original remis le 23 juillet 2009.
Texte final remis le 25 novembre 2009.
Révision : Nathalie Dion, B.Pharm., M.Sc.,
pharmacienne, Institut universitaire en santé
mentale de Québec, et professeure de clinique,
Faculté de pharmacie, Université Laval, Québec.
La dépression est une pathologie complexe
et multifactorielle. Parmi les facteurs pouvant l’expliquer, mentionnons les facteurs
neurobiologiques, génétiques et psychosociaux4. C’est dans les années 1960 que l’on a
établi pour la première fois que la dépression
pourrait résulter d’une déficience de certains
neurotransmetteurs (entre autres, la sérotonine, la noradrénaline et la dopamine)4.
Récemment, on a avancé que la réponse aux
antidépresseurs pourrait être modulée par
certains polymorphismes au niveau des
monoamines. De plus, les systèmes neuroendocriniens et hormonaux, ainsi que les neuropeptides pourraient être impliqués dans la
physiopathologie de la dépression. Les sujets
soumis à un stress chronique et à des épisodes dépressifs persistants ont démontré une
atrophie de l’hippocampe qui pourrait être à
l’origine des déficits cognitifs présents lors
de la dépression. En ce qui concerne les facteurs génétiques, le risque de présenter un
épisode dépressif s’accroît de 1,5 à 3 fois
lorsqu’un parent du premier degré a déjà
souffert d’une dépression. De plus, les gènes
pourraient également avoir un impact sur la
réponse aux antidépresseurs en raison d’un
polymorphisme au niveau des transporteurs
de la sérotonine et de la noradrénaline. Sur le
plan psychosocial, le deuil, la perte d’emploi
et l’isolement sont des facteurs prédisposant
à la dépression.
Tableau I
Principaux paramètres pharmacocinétiques de la desvenlafaxine
et de la venlafaxine
Biodisponibilité Cmax
T½
Clairance, orale
élimination
Desvenlafaxine 80 %
7,5 h
11 hUrinaire (inchangée) 45 %,
Glucuronidation 19 %,
Oxydation  5 %
Venlafaxine
45 %
6,0 h
15 hUrinaire (inchangée) 5 %,
Conjuguée 26 %,
Non conjuguée 29 %
20
Liaison aux
protéines
30 %
27 %
Parmi les antidépresseurs les plus récents,
mentionnons la mirtazapine (RemeronMD),
l’escitalopram (CipralexMD), la duloxétine
(CymbaltaMD) et la desvenlafaxine (PristiqMD).
La desvenlafaxine a été commercialisée au
Canada le 4 février 2009 par la compagnie
Wyeth.
Pharmacologie
Mécanisme d’action de la desvenlafaxine
La desvenlafaxine, principal métabolite actif
de la venlafaxine (Effexor XRMD), est un inhibiteur du recaptage de la sérotonine et de la
noradrénaline (IRSN)2,4. Cette nouvelle molécule possède peu, voire aucune affinité avec les
récepteurs cholinergiques, histaminergiques
et alpha-adrénergiques-1.
Pharmacocinétique
La cinétique de la desvenlafaxine a été étudiée chez plus de 600 sujets en bonne santé,
incluant ceux qui étaient atteints d’insuffisance rénale ou hépatique. À la suite de l’administration orale, la concentration maximale est atteinte après 6 à 10 heures et la
biodisponibilité est de 80 %, indépendamment de la nourriture. La liaison aux protéines plasmatiques est de seulement 30 %. Le
métabolisme de la desvenlafaxine se fait en
grande partie par glucuronoconjugaison via
les UGT, et de façon minime par oxydation,
via les CYP450-3A4. La transformation de la
venlafaxine en desvenlafaxine dépend des
CYP450-2D6, mais cette voie ne semble pas
con t r i bu er a u m é t a b o l i s m e de l a
desvenlafaxine.
Les études in vitro ont montré une légère
inhibition possible des CYP450-2D6 pour la
desvenlafaxine (peu significative cliniquement) et aucune induction enzymatique. Il
n’y aurait donc pas de différence pharmacocinétique chez les métaboliseurs lents ou
rapides des CYP450-2D6 avec la desvenlafaxine, contrairement à ce qui a été observé
avec la venlafaxine. Ainsi, les métaboliseurs
lents du CYP450-2D6 (5 à 10 % de la population caucasienne) risquent moins de présenter des effets indésirables avec la desvenlafaxine qu’avec la venlafaxine5. L’élimination
de la desvenlafaxine se fait principalement sous forme inchangée
dans l’urine (45 %) et par glucuronidation (19 %). En ce qui a trait
à la dialyse, aucune modification de dose n’est nécessaire.
Les principales caractéristiques pharmacocinétiques de la desvenlafaxine et de la venlafaxine sont présentées au tableau I.
Indications et études cliniques
La desvenlafaxine est indiquée au Canada pour le soulagement des
symptômes du trouble dépressif majeur3 et est approuvée aux ÉtatsUnis également pour cette indication. Au total, huit études cliniques
ont été publiées sur la desvenlafaxine; une étude n’a pas été publiée6. La
commercialisation du produit fait suite à la publication de quatre études positives de moins de huit semaines6,9. Deux d’entre elles seront
présentées ci-dessous7,8. Actuellement, on mène des études cliniques
afin d’obtenir d’autres indications, entre autres pour le soulagement
des bouffées de chaleur secondaires à la ménopause10.
La première étude compare la desvenlafaxine au placebo dans le traitement du trouble dépressif majeur7. Les doses fixes de 50 ou 100 mg
de desvenlafaxine une fois par jour ont été comparées au placebo pendant 56 jours, suivies d’une dose de placebo ou de desvenlafaxine
50 mg par jour pour une semaine de sevrage. L’évaluation des modifications à l’échelle d’Hamilton (HAM-D17), qui permet de coter la
sévérité des symptômes des patients atteints d’une dépression majeure
grâce à 17 questions, était l’issue primaire. Les issues secondaires
incluaient les changements sur les échelles d’impression clinique globale (CGI-I), de MADRS et de CGI-S, sur l’échelle visuelle analogue
de l’intensité de la douleur (VAS-PI) et sur l’HAM-D6 (qui contient
six données de la HAM-D17 : humeur dépressive, culpabilité, travail et
centres d’intérêt, inhibition, anxiété psychotique et symptômes somatiques généraux). Les 447 sujets étudiés ont été recrutés dans 25 centres
à travers les États-Unis. Ils avaient reçu un diagnostic de trouble
dépressif majeur isolé ou récurrent selon le DSM-IV. On note, pour
l’issue primaire, une amélioration significative sur l’échelle HAM-D17
pour le groupe recevant 50 mg par jour par rapport au placebo
(p = 0,018). Cette différence statistiquement significative n’a pas été
démontrée avec la dose de 100 mg de desvenlafaxine. Cependant, des
améliorations significatives sur les échelles HAM-D6 et VAS-PI ont été
démontrées avec la dose de 100 mg. La xérostomie, la constipation,
l’insomnie, la diminution de l’appétit, l’hyperhidrose et les étourdissements sont les effets indésirables les plus souvent rapportés dans cette
étude. Seul cet essai tient compte de l’évaluation de la douleur et il est
intéressant de constater une diminution des douleurs dans les groupes
traités puisque celles-ci peuvent représenter une cause du trouble
dépressif majeur.
La deuxième étude compare également la desvenlafaxine (50 ou
100 mg une fois par jour) avec le placebo dans le traitement du trouble
dépressif majeur, pendant huit semaines8. L’objectif primaire était de
mesurer les changements sur l’échelle HAM-D17 pour la dépression,
et les objectifs secondaires étaient d’évaluer l’évolution des sujets selon
les échelles CGI-I d’amélioration et de sévérité de la maladie. Les sujets
sélectionnés venaient de 44 centres de recherche en Europe et en Afrique du Sud. Les pointages moyens avant l’étude, sur l’échelle
HAM-D17 étaient de 24 pour l’ensemble des sujets et de 5 sur l’échelle
CGI-S. Au terme des huit semaines de l’essai, une différence significative a été mise en évidence sur l’échelle HAM-D17 pour les groupes
desvenlafaxine 50 mg (p = 0,002) et 100 mg (p < 0,001). Des différences significatives ont aussi été notées en ce qui concerne l’issue secondaire, soit une amélioration au travail et dans la vie sociale et familiale.
Les effets indésirables rapportés le plus fréquemment ont été les nausées, les étourdissements, l’insomnie et la constipation.
Ces deux études présentent une bonne validité en raison de la répartition aléatoire des sujets, de l’analyse en intention de traiter et du fait
qu’elles sont à double insu. Par contre, dans les deux cas, les sujets
anxieux, de même que ceux avec des antécédents d’abus de substances
ont été exclus. L’application de ces études en clinique est limitée en raison de l’utilisation de doses fixes et de leur courte durée (sept et huit
semaines) qui ne couvrent que la phase aiguë du traitement.
La dernière étude a sélectionné des sujets traités en soins ambulatoires par un placebo ou une dose de 200 à 400 mg de desvenlafaxine une
fois par jour, pendant huit semaines9. L’objectif primaire était de mesurer les changements sur l’échelle HAM-D17 et les objectifs secondaires
portaient sur l’évaluation de l’évolution des sujets selon l’échelle CGI-I
et les échelles d’amélioration et de sévérité de la maladie. Les sujets
sélectionnés venaient de 12 centres de recherche aux États-Unis. Les
pointages moyens avant l’étude sur l’échelle HAM-D17 étaient de 23
pour l’ensemble des sujets et de 4,3 sur l’échelle CGI-S. Au terme des
huit semaines de l’essai, aucune différence significative n’a été démontrée entre les groupes desvenlafaxine et placebo pour l’issue primaire
(HAM-D17) (p = 0,78). Pour les issues secondaires, la réponse au traitement n’a pas été significative sur les échelles d’amélioration et de
sévérité de la maladie. L’effet indésirable le plus souvent rapporté était
les nausées. La xérostomie, l’hyperhidrose, l’insomnie et la somnolence ont été les autres effets les plus souvent signalés. Les résultats de
cette étude randomisée, à double insu, contrôlée, avec groupe placebo,
semblent valables, car l’analyse a inclus tous les patients enrôlés selon
l’approche en intention de traiter. Par contre, la durée moyenne de
l’épisode dépressif était plus longue dans le groupe placebo (27 mois,
comparativement à 19 mois), ce qui porte à croire que les patients du
groupe placebo étaient plus gravement malades ou plus résistants aux
traitements. Aucune différence significative n’a été révélée entre les
21
deux groupes, ce qui pourrait s’expliquer par
le résultat sur l’échelle HAM-D17 de seulement 23, soit un résultat faible qui permet difficilement d’établir une différence avec le placebo. De plus, cette étude est difficilement
applicable en clinique puisque les doses utilisées (200 ou 400 mg) sont supérieures aux
doses maximales recommandées par le
fabricant.
Sopko et coll. ont utilisé la banque de données PubMed pour comparer la venlafaxine et
la desvenlafaxine, et trouver une place à cette
dernière dans l’arsenal thérapeutique11. Les
auteurs concluent que les deux produits
offrent une efficacité similaire pour le traitement de la dépression majeure et présentent
un profil d’effets indésirables semblable.
L’avantage de la desvenlafaxine se situe chez
les métaboliseurs lents des CYP450-2D6 ou
lors de l’utilisation d’inhibiteurs ou de substrats des CYP450-2D6.
Pour le traitement de la dépression majeure,
une étude de phase III, multicentrique, randomisée à double insu, comparant la desvenlafaxine (50 et 100 mg) au placebo, comportait aussi un groupe parallèle avec la
duloxétine12. Cette étude a été menée auprès
de 638 sujets dans 21 centres aux États-Unis.
L’issue primaire était l’amélioration du pointage de l’échelle HAM-D17. Une amélioration
significative par rapport au placebo a été
objectivée pour la desvenlafaxine 100 mg par
jour (p = 0,028) et la duloxétine (p = 0,047).
Le design de l’étude ne permettait pas de comparer la desvenlafaxine à la duloxétine.
Effets indésirables
Le profil d’effets indésirables ressemble à
celui des autres antidépresseurs ISRS et
IRSN. Dans les études cliniques, la tolérance
à la desvenlafaxine à des doses de 50 mg,
100 mg, 200 mg et 400 mg prises une fois par
jour a été comparée à celle du placebo. Les
effets indésirables rapportés avec une incidence supérieure à 5 % sont les nausées, les
céphalées, la sécheresse de la bouche, l’hyper
hidrose, les étourdissements, l’insomnie, la
constipation, la diminution de l’appétit, la
diarrhée, la fatigue, les tremblements, le dysfonctionnement érectile et l’éjaculation
retardée3.
Les dysfonctionnements sexuels surviennent chez près d’un tiers des personnes traitées par un ISRS4, tandis qu’environ seulement 1 à 6 % des hommes et 1 à 2 % des
femmes traités par la desvenlafaxine rapportent ces effets indésirables3. À titre comparatif, ces effets sont rapportés chez 16 % des
personnes qui utilisent la venlafaxine13 et
chez 3 à 4 % de celles qui prennent de la
duloxétine12. Comme les autres IRSN, la desvenlafaxine peut entraîner des troubles cardiovasculaires, tels que la tachycardie et les
palpitations, mais elle semble avoir un effet
moindre au niveau de l’élévation de la tension artérielle3,12,13. Le phénomène d’hypotension orthostatique est peu fréquent
(< 1 %). Aucune différence significative sur
le QTc n’a été notée malgré l’administration
de doses de 200 à 600 mg. Les effets sur le
poids sont variables, la perte et le gain de
poids sont tous deux rapportés chez 1 à 10 %
des sujets. En ce qui concerne les tests de
laboratoire, de fortes doses ont entraîné des
hausses du cholestérol total, du cholestérolLDL et des triglycérides dans les études qui
ont suivi la commercialisation. Les principaux effets indésirables sont présentés au
tableau IV.
Mise en garde et contre-indications
L’hypersensibilité à la desvenlafaxine ou à
l’une des composantes de la formulation est
une contre-indication. Ce médicament ne
doit pas être utilisé chez les personnes qui
prennent un inhibiteur de la monoamine
oxydase (IMAO) ou qui en ont pris durant
les 14 jours précédents. Après avoir cessé la
desvenlafaxine, il est nécessaire d’attendre au
moins sept jours avant d’entreprendre un
traitement par IMAO. L’innocuité du produit reste à prouver durant la grossesse et il
est important d’évaluer les risques, comparativement aux bénéfices, dans ce contexte. La
monographie recommande de choisir entre
la prise du médicament et l’allaitement puisque le produit est excrété dans le lait maternel et pourrait engendrer des effets indésirables sérieux chez le nourrisson. La
desvenlafaxine n’est pas indiquée chez la
clientèle pédiatrique, soit les enfants et les
adolescents de moins de 18 ans, puisqu’aucune
donnée n’est disponible en ce qui concerne
son innocuité et son efficacité3.
À la suite de l’analyse de nombreuses données, Santé Canada a émis, en juin 2004, une
Tableau II
Principales études sur la desvenlafaxine
Auteurs et devis de l’étude
Population à l’étude
Groupes de traitementRésultats
Commentaires
Liebowitz MR et coll.7N : 447
Groupe placebo
Différence significative
Étude à répartition aléatoire, sur l’échelle HAM-D1
multicentrique, double insu, > 18 ans
Groupes desvenlafaxine
(p = 0,018) avec 50 mg
avec placebo
50 ou 100 mg par jour
par jour, mais non signi
Diagnostic primaire de trouble
ficative (p = 0,065)
Durée : 8 semaines
dépressif majeur selon le DSM-IV
avec 100 mg par jour
Boyer P et coll.8N : 483
Groupe placebo
Différence significativeLe nombre d’abandons
Étude à répartition aléatoire, sur l’échelle HAM-D17
de l’étude est
multicentrique, double insu > 18 ans
Groupes desvenlafaxine
(p = 0,02 et p < 0,001) semblable pour les
contre placebo, doses fixes
50 ou 100 mg par jour
trois groupes étudiés.
Durée : 8 semaines
dépressif majeur selon le DSM-IV
Feiger AD et coll.9N : 235
Groupe témoin
Aucune différenceLes abandons sont
Étude à répartition aléatoire, placebo
significative
significativement plus
multicentrique, double insu > 18 ans
sur l’échelle
élevés chez les sujets
contre placebo, doses flexibles
Groupes traitements
HAM-D17
traités (p = 0,008).
desvenlafaxine
Durée : 8 semaines
dépressif majeur selon le DSM-IV 100-400 mg par jour
Légende : N : nombre de sujets
22
mise en garde sur l’utilisation de tous les ISRS, ainsi que sur les nouveaux antidépresseurs, selon laquelle ces médicaments peuvent augmenter les idées et gestes suicidaires chez les enfants et les adolescents15-16. L’agence gouvernementale n’émet aucune contre-indication
quant à leur utilisation en pédiatrie, mais elle recommande un suivi
rigoureux, notamment en ce qui a trait à l’apparition d’un syndrome
d’activation. Le syndrome d’activation lié aux antidépresseurs survient au cours des premières semaines de traitement et pourrait être
responsable des cas de suicide. Les symptômes à surveiller sont :
anxiété importante, attaques de panique, irritabilité, impulsivité,
hypomanie, agitation, insomnie, hostilité, acathisie, automutilation
et virage maniaque15. En octobre 2004, la FDA américaine émet elle
aussi des recommandations et oblige toutes les compagnies fabricantes à ajouter une mise en garde bien en vue sur l’emballage de tous
les ISRS et nouveaux antidépresseurs13. Il est recommandé que les
sujets utilisant des antidépresseurs, qu’ils soient adultes ou fassent
partie de la clientèle pédiatrique, soient suivis quasi hebdomadairement afin de déceler des changements de comportement, une détérioration de l’état et le risque de suicide. Cette mise en garde se
retrouve également dans la monographie canadienne de la
desvenlafaxine.
Enfin, d’autres précautions sont à prendre dans les cas de glaucome, d’hypertension artérielle, d’hypercholestérolémie et de problèmes cardiaques, d’antécédents de convulsions, d’hyponatrémie et
de troubles rénaux. Les personnes sujettes aux ecchymoses ou aux
saignements doivent aussi être vigilantes puisque la desvenlafaxine
peut exercer un effet sur l’agrégation des plaquettes via la sérotonine
plaquettaire. Un syndrome de retrait lié à l’arrêt brusque de la desvenlafaxine ou à une diminution de la dose est possible. La diminution graduelle doit tenir compte, si possible, des facteurs individuels,
tels que la dose et la durée de traitement, ainsi que des antécédents
de syndrome de retrait3.
Il est à noter que la desvenlafaxine a reçu un avis de conformité de
Santé Canada le 4 février 2009 et qu’elle ne figure pas sur la liste de médicaments de la Régie de l’assurance maladie du Québec de juin 2010.
Interactions médicamenteuses
Le syndrome sérotoninergique est possible avec l’utilisation de la desvenlafaxine. Le risque augmente lorsque la desvenlafaxine est administrée avec des produits qui influent sur la transmission sérotoninergique, tels que les triptans, les ISRS, les IRSN, le linézolide, les IMAO et
les précurseurs de la sérotonine. Les antidépresseurs tricycliques, le
lithium, la sibutramine, le tramadol, le millepertuis et les suppléments
de tryptophane sont aussi des médicaments avec lesquels la desvenlafaxine peut interagir. L’administration de produits qui influent sur
l’hémostase (AAS, AINS, warfarine) doit se faire prudemment puisque
la prise d’ISRS ou d’IRSN augmente le risque de saignements gastrointestinaux3.
Aucune évaluation systématique n’a été réalisée par rapport à d’autres
médicaments agissant sur le système nerveux central. Il importe donc
de faire preuve de vigilance si l’administration concomitante est
envisagée.
Posologie et coûts de traitement
La dose de départ recommandée de desvenlafaxine à libération prolongée est de 50 mg une fois par jour, avec ou sans nourriture. Cette dose
peut être majorée jusqu’à un maximum de 100 mg une fois par jour, bien
qu’aucun bénéfice supplémentaire n’ait été démontré dans les études cliniques à des doses supérieures à 50 mg par jour. Les comprimés doivent
être avalés sans être mâchés, écrasés ou coupés puisque le médicament
est contenu dans une pellicule non absorbable à libération contrôlée.
Chez les insuffisants rénaux sévères ayant une clairance de la créatinine
inférieure à 30 ml/min, la dose de départ et thérapeutique recommandée
est de 50 mg tous les deux jours3.
Tableau III
Conseils aux utilisateurs de desvenlafaxine3
nLa
desvenlafaxine (PristiqMD) est indiquée pour le traitement de la
dépression majeure.
nLes comprimés à libération prolongée peuvent être pris avec ou sans
nourriture, à raison d’une prise par jour, toujours au même moment de
la journée. Si vous vous rendez compte que vous avez oublié de prendre
une dose, prenez-la immédiatement. Mais s’il est presque l’heure de
prendre la dose suivante, sautez la dose que vous avez oubliée et prenez
la dose suivante à l’heure habituelle. Ne doublez jamais la dose.
nLa desvenlafaxine peut causer certains effets indésirables mineurs
quoiqu’ennuyeux, tels que des maux de tête, une sudation accrue, des
étourdissements, de la diarrhée et de la fatigue. Consultez votre pharmacien
ou votre médecin pour obtenir des conseils afin de minimiser ces effets.
nL’apparition d’une anxiété importante, d’agitation, d’insomnie et de
comportements inhabituels (irritabilité, hostilité, impulsivité), ainsi que
des pensées ou des comportements suicidaires devraient être rapportés
immédiatement à un professionnel de la santé.
nL’interruption du traitement devrait être graduelle afin de minimiser le
risque de symptômes de retrait, tels qu’étourdissements, nausées, maux
de tête, irritabilité, diarrhée, insomnie, anxiété, rêves anormaux, fatigue
ou transpiration. Ne cessez pas de prendre votre médicament sans
consulter d’abord votre pharmacien ou votre médecin.
23
traitement de la dépression majeure. La prise
est uniquotidienne et nécessite peu ou pas
d’augmentation graduelle de la dose, son
potentiel d’interaction est faible et son métabolisme est simple18. Ce nouvel agent dans la
pharmacothérapie actuelle semble avoir sa
place chez les sujets métaboliseurs lents des
CYP450-2D6 ou lorsque la pharmacothérapie
comprend d’autres inhibiteurs ou substrats de
ces mêmes cytochromes. Comme le produit est
indépendant des CYP450-2D6 pour son actiConclusion
vité et son métabolisme, les concentrations
La desvenlafaxine, métabolite actif de la venla- plasmatiques sont davantage prévisibles qu’avec
faxine, est un nouvel IRSN disponible pour le la venlafaxine, quel que soit le phénotype, ce
Le coût du traitement par la desvenlafaxine
est de 82 $ par mois pour les posologies de
50 mg ou 100 mg par jour, selon les tarifs du
fournisseur. À titre indicatif, la venlafaxine
originale coûte environ 55 $ par mois si la personne utilise un seul dosage par jour, et le produit générique coûte 27 $ par mois17.
Les conseils pertinents à donner aux personnes traitées par la desvenlafaxine sont présentés dans le tableau III.
Tableau IV
Effets indésirables liés à la desvenlafaxine
lors des principales études cliniques3
Effets indésirables
PlaceboDesvenlafaxineDesvenlafaxine
(n = 1116)
50 mg die
100 mg die
(n = 317)
(n = 424)
Troubles cardiaques Palpitations
2 %
1 %
3%
Tachycardie
1 %
1 %
<1%
Augmentation de la TA
0,5 %
1,3 %
0,7 %
Hypotension orthostatique
< 1 %
< 1 %
<1%
Troubles oculaires
Mydriase
< 1 %
2 %
2%
Vision trouble
1 %
3 %
4%
Troubles gastro-intestinaux
Nausées
11 %
22 %
26 %
Xérostomie
8 %
11 %
17 %
Constipation
4 %
9 %
9%
Diarrhée
9 %
11 %
9%
Vomissements
2 %
3 %
4%
Troubles généraux
Fatigue
4 %
7 %
7%
Frissons
1 %
1 %
<1%
Raideurs musculo-squelettiques
1 %
1 %
<1%
Troubles du système nerveux
Étourdissements
6 %
13 %
10 %
Céphalées
25 %
20 %
22 %
Somnolence
4 %
4 %
9%
Tremblements
2 %
2 %
3%
Paresthésie
1 %
2 %
2%
Dysgueusie
1 %
1 %
1%
Insomnie
6 %
9 %
12 %
Anxiété
3 %
3 %
5%
Rêves anormaux
2 %
2 %
3%
Troubles sexuels
Dysfonctionnement érectile
1 %
3 %
6%
Retard d’éjaculation < 1 %
1 %
5%
Baisse de libido (hommes et femmes) 1 %
4 %
5%
autres
Élévation C-total (> 6,75 mmol/L)
2 %
3 %
4%
Élévation C-LDL (> 4,91 mmol/L)
< 1 %
1 %
0%
Élévation triglycérides (> 3,7 mmol/L)
3 %
2 %
1%
Hyperhidrose
4 %
10 %
11 %
Bouffées de chaleur
< 1 %
1 %
1%
24
qui permet de minimiser le risque d’effets indésirables chez les métaboliseurs lents ou s’il y a
utilisation simultanée d’un substrat ou d’un
inhibiteur des CYP450-2D6. Les effets indésirables associés à la desvenlafaxine sont semblables à ceux des autres ISRS et IRSN. Des études
sont actuellement en cours sur l’utilisation de la
desvenlafaxine pour d’autres indications,
notamment pour le soulagement des bouffées
de chaleur à la ménopause. n
Références
1. Adams SM, Miller, KE, Zylstra RG, et coll. Pharmacologic Management of Adult Depression. American
Family Physician, 2008; 77(6): 785-93.
2. Santé Canada. La dépression. 2009 [En ligne. Page
consultée le 24 mai 2009.] www.phac-aspc.gc.ca/
mh-sm/mhp-psm/index-fra.php
3. Wyeth Canada. Monographie de PRISTIQ (desvenlafaxine). Canada, 2009.
4. Légaré N. Mise à jour sur le traitement pharmacologique de la dépression majeure. Québec Pharmacie
2008; 55(6): 21-30.
5. Wyeth Canada. Pristiq (desvenlafaxine) Pharmacokinetics, 2009 [En ligne. Page consultée le 25 juin 2009.]
www.wyeth.com/hcp/pristiq/pharmacokinetics
6. Perry R. Desvenlafaxine : A new serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor for the treatment of
adults with major depressive disorder. Clinical Therapeutics 2009; (31 part 1): 1374-404.
7. Liebowitz MR, Manley AL, Padmanabhan SK, et
coll. Efficacy, safety, and tolerability of desvenlafaxine 50 mg/day and 100 mg/day in outpatients
with major depressive disorder. Current medical
research and opinions 2008; 24(7): 1877-90.
8. Boyer P, Montgomery S, Lepola U, et coll. Efficacity,
safety, and tolerability of fixed-dose desvenlafaxine
50 and 100 mg/day for major depressive disorder in
a placebo-controlled trial. International Clinical Psychopharmacotherapy 2008; 23(5): 243-54.
9. Feiger AD, Tourian KA, Rosas GR, et coll. A placebo-controlled study evaluating the efficacity and
safety of flexible-dose desvenlafaxine treatment in
outpatients with major depressive disorder. CNS
spectr 2009; 14 (1): 41-51.
10. Archer DF, Dupont CM, Constantine GD, et coll.
Desvenlafaxine for the treatment of vasomotor
symptoms associated with menopause : A doubleblind, randomized, placebo-controlled trial of efficacy
and safety. American Journal of obstetrics & gynecology 2009; 200: 238.e1-238.e10.
11. Sopko MA, Ehret MJ et Gras M. Desvenlafaxine : Un
autre médicament « Me Too » ? The Annals of pharmacotherapy 2008; 42(10): 1439-46.
12. Tourian KA, et coll. Desvenlafaxine 50 and 100 mg/d
in the treatment of major depressive disorder : An
8-week, phase III, multicenter, randomised, doubleblind, placebo-controlled, parallel-group trial and
post hoc pooled analysis of three studies. Clinical
Therapeutics 2009; (31 part 1): 1405-23.
13.Wyeth Canada. Monographie d’Effexor XR (venlafaxine). [En ligne. Page consultée le 3 juillet 2009.]
www.wyeth.ca/fr/products/effexor
14. Ely lilly. Prescribing informations Cymbalta (duloxétine hcl). [En ligne. Page consultée le 1er octobre
2009.] www.pi.lilly.com/us/cymbalta-pi.pdf
15. Wyeth. Important treatment considerations-Pristiq
(desvenlafaxine). [En ligne. Page consultée le
1er juillet 2009.] www.wyeth.com/hcp/pristiq/
important-treatment-considerations
16. Santé Canada. Législation psy [En ligne. Page
consultée le 1 octobre 2009.] www.legislation-psy.
com/spip.php?article834
17. McKesson Canada Inc. Pharmaclick. McKesson
Canada Inc 2008. [En ligne. Page consultée le 1er
juillet 2009.] https://clients.mckesson.ca
18. Kamath J, Handratta V. Desvenlafaxine succinate
for major depressive disorder : A critical review of
the evidence. Expert Rev Neurother. 2008; 8(12):
1787-97.
5) Parmi les énoncés suivants, lequel est faux ?
A. La desvenlafaxine est un métabolite actif de la venlafaxine
qui agit par l’inhibition sélective de la sérotonine
et de la noradrénaline.
B. La transformation et le métabolisme de la venlafaxine
en desvenlafaxine dépendent des CYP450-2D6. Par contre,
le métabolisme de la desvenlafaxine est indépendant
des CYP450-2D6.
C. La revue des études cliniques comparant la desvenlafaxine
à la venlafaxine a montré une amélioration supérieure
des symptômes dépressifs, selon l’HAM-D17, avec
la desvenlafaxine.
D. Les effets indésirables de la desvenlafaxine s’apparentent
à ceux des autres IRSN.
E. Il est inutile d’ajuster la dose de desvenlafaxine, comme
c’est le cas pour la molécule mère, la venlafaxine.
6) Parmi les énoncés suivants, lequel est faux ?
A. La desvenlafaxine peut modifier certains résultats de tests
de laboratoire, par exemple le bilan lipidique.
B. L’apparition de comportements étranges ou de changements de comportement à la suite de la prise de desvenlafaxine devrait être rapportée sans délai à un professionnel
de la santé ou au médecin.
C. L’utilisation de desvenlafaxine s’est révélée sécuritaire
chez les enfants et les adolescents souffrant d’un trouble
dépressif majeur.
D. La desvenlafaxine interagit avec certaines classes de
médicaments, dont les triptans, les ISRS, les IRSN, le
linézolide, les inhibiteurs de la monoamine oxydase
et les précurseurs de la sérotonine.
E. L’hémostase peut être modifiée lors de la prise
de desvenlafaxine.
Veuillez reporter vos réponses dans le formulaire de la page 78 
26
58 - 59
Les pharmaciens
Jacques Turgeon et Hélène Blanchette
L’Ordre des pharmaciens du Québec (OPQ) a souligné, récemment,
l’excellence de deux pharmaciens bien connus de la profession,
Jacques Turgeon et Hélène Blanchette. Ces deux pharmaciens se sont vus
remettre respectivement le prix Louis-Hébert et le prix Mérite CIQ. Cette
remise de prix a eu lieu lors de l’assemblée annuelle de l’OPQ, le 9 juin.
Le prix Louis-Hébert
à Jacques Turgeon
Photos : Gracieuseté de l’OPQ
L’OPQ a décerné le prix Louis-Hébert à Jacques Turgeon, pharmacien, « pour
son apport remarquable à la profession en sa qualité d’enseignant, d’auteur
et de chercheur. » Titulaire d’un doctorat en métabolisme des médicaments
de l’Université Laval, Jacques Turgeon
a complété ses études par un postdoctorat à l’Université Vanderbilt à
Nashville aux États-Unis.
À la tête du Centre de recherche du
CHUM depuis 2007, il dirige l’un des
plus importants centres de recherche
francophone en santé en Amérique
du Nord, comptant plus de 300 chercheurs et 1500 employés. À ce titre,
il poursuit ses recherches dans le
domaine de la détermination des
facteurs pouvant expliquer la variabilité interindividuelle dans la réponse
aux médicaments.
« Rares sont les médecins ou les pharmaciens qui n’ont pas assisté à une formation de M. Turgeon sur les interactions médicamenteuses » a souligné Diane
Lamarre, présidente de l’OPQ, lors de la remise de prix. « Tout en occupant des
fonctions de haut niveau, M. Turgeon a toujours continué de se rendre disponible pour communiquer les dernières connaissances aux professionnels de la
santé. »
« La progression des connaissances dans le domaine pharmacologique a été
très importante au cours des 20 dernières années », a pour sa part mentionné
Jacques Turgeon, par l’entremise d’un message vidéo diffusé à l’occasion de la
remise de prix. « Je me suis toujours investi pour qu’on puisse les rendre
applicables. »
honorés
Le prix du CIQ
à Hélène Blanchette
La pharmacienne Hélène Blanchette a reçu le
prix Mérite CIQ des mains du président du
Conseil interprofessionnel du Québec (CIQ),
Richard Gagnon.
Le CIQ, qui regroupe 45 ordres professionnels
et plus de 326 000 membres, décerne chaque
année le prix Mérite CIQ pour rendre hommage
à un professionnel s’étant démarqué par son
implication dans le développement de son ordre
professionnel ou pour sa contribution au rayonnement de la profession.
Membre de l’OPQ depuis 1990, Hélène
Blanchette s’est impliquée pendant de nom
breuses années dans les activités de l’Ordre à
titre d’administratrice (entre 2001 et 2009) et de
présidente de comités. En plus de ces activités, elle supervise, à titre de clinicienne
associée à la Faculté de pharmacie de l’Université de Montréal, des étudiants en
pharmacie dans le cadre de leur stage de 4e année en milieu communautaire.
« Faire partie d’un ordre professionnel est un privilège », a fait observer Hélène
Blanchette lors de la remise de son prix. « Le cadre législatif et réglementaire peut
sembler lourd de premier abord. Mais tout comme s’adonner à certains loisirs, la
voile par exemple, comporte des contraintes, il n’empêche pas moins qu’on ressent une grande liberté lorsqu’on les pratique. Comme pharmacienne, ma compétence et la confiance que m’accordent mes patients font en sorte que je me
sens libre chaque jour lorsque j’exerce ma profession. Et nous sommes responsables de chérir cette liberté pour le bien de nos patients. »
Communicatrice de grand talent, Hélène Blanchette est depuis 2003 la rédactrice en chef de Québec Pharmacie, une revue qui fournit à tous les pharmaciens
communautaires et d’établissements francophones une formation continue
exhaustive et de haut niveau.
De plus, elle signe sur une base régulière un blogue très fréquenté dans ProfessionSanté.ca, un portail à l’usage exclusif des pharmaciens, des médecins, des
infirmières et des gestionnaires en santé.
27
LES pages bleues
Le syndrome
des jambes sans repos
Le traitement du syndrome des jambes sans repos a beaucoup évolué cette dernière décennie avec l’arrivée des agonistes dopaminergiques non dérivés de l’ergotamine. Cependant, cette pathologie demeure relativement peu connue des professionnels de la santé et de la
population en général. Le présent article vise à parfaire vos connaissances sur le syndrome des jambes sans repos et sur les différents
traitements offerts afin que vous soyez mieux outillés pour intervenir dans vos milieux de pratique.
Introduction
Le syndrome des jambes sans repos se carac
térise par une sensation inconfortable dans
les jambes, accompagnée d’un besoin irré
sistible de les bouger quand elles sont au
repos et améliorée par l’activité. Les patients
parlent aussi de fourmillements, de raideurs,
de picotements, d’impatience et d’une sen
sation de « bougeotte ». Environ 10 % de la
population canadienne souffre du syndrome
des jambes sans repos et, parmi tous ceux
qui en sont touchés, environ le tiers a des
symptômes d’intensité modérée à élevée qui
requièrent une pharmacothérapie.
Le syndrome des jambes sans repos peut
aussi survenir de façon secondaire à une
grossesse, par exemple, ou à diverses patho
logies, comme l’insuffisance rénale termi
nale et l’urémie, pour ne nommer que les
plus connues. On a également associé le syn
drome à d’autres pathologies, entre autres
l’insuffisance veineuse, les polyneuropa
thies, les maladies rhumatismales, les radi
culopathies, la fibromyalgie, les myélopa
thies, la sclérose en plaques et la maladie de
Parkinson2,3,6-9. Certains médicaments peu
vent aussi exacerber les symptômes : le
tableau I en dresse la liste.
Épidémiologie
Diagnostic
Le syndrome des jambes sans repos peut se
manifester à tout âge, mais, en moyenne, les
premiers symptômes apparaissent avant
l’âge de 18 ans (chez 33 à 45 % des patients)1,2.
La prévalence du syndrome augmente avec
l’âge. En général, l’état se maintient ou se
dégrade jusqu’à l’âge de 70 à 80 ans et tend à
s’améliorer par la suite1,2. Les femmes sont
plus touchées que les hommes, pour un rap
port d’environ 2:11,2,4. De plus, la prévalence
dans la population asiatique est inférieure à
celle dans la population caucasienne. Dans
notre pays, les Canadiens français sont plus
touchés que les Canadiens anglais, ce qui
renforce la théorie d’une étiologie géné
tique2.
Quatre critères sont essentiels au diagnostic
du syndrome des jambes sans repos5 : 1) un
besoin irrésistible de bouger les jambes,
habituellement accompagné ou causé par
une sensation inconfortable dans les jam
bes; 2) les symptômes surviennent ou empi
rent au repos (par exemple, en position
assise ou couchée); 3) les symptômes sont
partiellement ou totalement soulagés par le
mouvement; et 4) les symptômes empirent
en soirée et durant la nuit. De plus, le dia
gnostic peut être appuyé par une réponse
positive à la thérapie dopaminergique, une
histoire familiale positive ou la présence de
mouvements périodiques des jambes durant
le sommeil (contraction involontaire des
jambes)5.
Les symptômes sont habituellement bila
téraux, mais peuvent aussi être unilatéraux.
Les bras sont parfois aussi atteints, et très
rarement, le tronc et le visage2,5,6. Le dia
gnostic est donc basé sur l’examen clinique.
Par ailleurs, le niveau de ferritine sérique
devrait être mesuré chez tous les patients1-4,6,9.
En effet, on sait qu’il y a une prévalence éle
vée de déficit en fer chez les patients atteints
(jusqu’à 25 %)2. Il y a également une relation
inverse entre la gravité des symptômes et les
niveaux de ferritine sérique : les patients
ayant une ferritine sérique inférieure à
45-50 mcg/mL ont généralement des symp
tômes plus importants1-3,9. Il est également
possible d’évaluer la gravité des symptômes
à l’aide d’un questionnaire (10 questions)
Pathophysiologie
Dans la plupart des cas, le syndrome des
jambes sans repos est idiopathique. La cause
précise du syndrome des jambes sans repos
primaire n’est pas encore connue et de nom
breuses recherches ont été effectuées. On
estime que des facteurs génétiques ont un
rôle à jouer, ce qui s’appuie notamment sur
le fait que, selon les études, 40 à 90 % des
patients souffrant du syndrome des jambes
sans repos idiopathique ont une histoire
familiale positive1-3,5-7. De plus, les travaux
de recherche pointent vers l’implication
d’une anomalie du système dopaminergi
que dans le système nerveux central et d’un
déficit en fer dans la pathogenèse du
syndrome1,2,6,8.
Texte rédigé par Marie-Ève Legris, B. Pharm.,
étudiante à la maîtrise en pratique pharmaceutique, option établissement de santé, Université
de Montréal, et Marie-Ève Morin, B. Pharm.,
Pharmacie André Lajeunesse et associée.
Révision : Dre Amélie Fradet, omnipraticienne
au CHUQ (Hôpital Saint-François-d’Assise),
et Chantal Duquet, B. Pharm., M Sc.
Texte original soumis le 22 janvier 2010.
Texte final remis le 26 avril 2010.
Tableau I
Médicaments exacerbant
le syndrome des jambes
sans repos1-3,7,8
Antagonistes des récepteurs dopaminergiques centraux
(ex. : neuroleptiques, métoclopramide)
Antihistaminiques
Lithium
Antidépresseurs
n surtout les tricycliques, la mirtazapine
et les inhibiteurs sélectifs du recaptage
de la sérotonine
n sauf le bupropion
Caféine
31
LES pages bleues
mis au point et validé par l’International
Restless Legs Syndrome Study Group10. Un
examen neurologique complet, des tests de
laboratoire (formule sanguine, fonction
rénale) et une électromyographie peuvent
permettre d’éliminer d’autres causes des
symptômes rapportés par le patient (surtout
s’il y a une présentation atypique) et d’iden
tifier les syndromes des jambes sans repos
secondaires2.
Impacts sur la qualité de vie
Évidemment, puisque les symptômes sont à
leur paroxysme au coucher, le syndrome des
jambes sans repos entraîne des troubles du
sommeil. En conséquence, les patients peu
vent souffrir d’épuisement et de somnolence
diurne excessive, ainsi que de dépression et
d’anxiété associée1,2,6,9. Ils ont également de
la difficulté à supporter les positions assises
prolongées, par exemple lors d’une réunion,
d’une séance de cinéma ou d’un voyage en
avion.
Un traitement devrait être instauré lors
que les symptômes sont importants ou
dérangeants pour le patient et que les mesu
res non pharmacologiques sont ineffica
ces 2,8 . Les symptômes sont considérés
comme modérés à intenses lorsqu’ils sur
viennent au moins 15 jours par mois ou que
le patient obtient un score de plus de 15 au
questionnaire de gravité mentionné plus
haut1.
réfractaire correspond à un syndrome quoti
dien traité par un agoniste dopaminergique,
mais avec une réponse inadéquate : une
réponse initiale sous-optimale malgré une
dose adéquate de médication, une réponse
inadéquate avec le temps malgré une aug
mentation des doses, des effets secondaires
intolérables liés au traitement ou à une inten
sification des symptômes qui ne peuvent être
maîtrisés à l’aide d’une dose additionnelle de
médication plus tôt dans la journée3. Puisque
le traitement du syndrome des jambes sans
repos est possiblement à vie, il importe de
donner la plus petite dose efficace possible4,6.
Le tableau II montre les doses et les princi
paux effets indésirables des différents médica
ments utilisés dans le syndrome des jambes
sans repos.
Cas clinique 1
Madame LP, une femme de 34 ans, souffre du
syndrome des jambes sans repos depuis quelques années. Sa maladie est présentement
bien maîtrisée grâce à du pramipexole (MirapexMD) 0,25 mg die. La semaine dernière, elle
a consulté son médecin qui lui a prescrit de la
mirtazapine (RemeronMD) à raison de 15 mg
die pour une dépression. Deux à trois jours
après l’instauration de cette thérapie, les
symptômes du syndrome des jambes sans
repos de madame LP se sont aggravés. Quelles
sont vos interventions ?
Principes de traitement
Objectifs thérapeutiques
Traitement non pharmacologique
Dans la prise en charge du syndrome des
jambes sans repos, on vise à améliorer la
qualité de vie des patients en éliminant les
symptômes à la fois la nuit et lors des activi
tés sédentaires, ce qui permet au patient
d’améliorer la qualité de son sommeil, de
minimiser sa somnolence diurne et de par
ticiper sans souci à des activités demandant
une position assise prolongée2.
Le traitement du syndrome des jambes sans
repos commence souvent par l’identification
de différents éléments modifiables pouvant
aggraver les symptômes chez un patient. Par
exemple, plusieurs médicaments sont associés
à une aggravation du syndrome des jambes
sans repos (tableau I). La première étape est
donc, si possible, de modifier ou d’éviter la
prise des médicaments concernés1-3,7,8. Certai
nes références mentionnent aussi qu’une
bonne hygiène de sommeil pourrait être béné
fique. Par exemple, il est recommandé de se
coucher et de se lever à des heures régulières,
de restreindre au minimum les activités dans
la chambre à coucher et d’éviter les activités
perturbantes avant le coucher8. Des mesures
physiques peuvent aussi être tentées lors d’un
syndrome des jambes sans repos d’intensité
légère. Par exemple, les patients peuvent
essayer de bouger les jambes, de prendre des
bains chauds, de se faire des massages, d’étirer
les membres inférieurs ou d’utiliser des dispo
sitifs à compression pneumatique pour dimi
nuer leurs symptômes2,6,8,11. Des exercices phy
siques modérés peuvent aussi faire partie du
traitement de base. L’inactivité ou les activités
Approche thérapeutique
Le choix d’un traitement pour un patient
donné doit tenir compte de la fréquence et de
la gravité de ses symptômes. La figure 1 pré
sente un algorithme de traitement selon les
trois types de syndrome des jambes sans
repos : intermittent, quotidien et réfractaire.
Le syndrome des jambes sans repos intermit
tent se définit par des symptômes qui sont
assez dérangeants pour nécessiter une théra
pie, mais qui ne sont pas assez fréquents pour
être traités par une médication régulière. Le
syndrome des jambes sans repos quotidien
présente des symptômes fréquents et assez
dérangeants pour nécessiter une médication
régulière. Le syndrome des jambes sans repos
32
physiques trop intenses peuvent, au contraire,
précipiter les symptômes. On mentionne éga
lement que des activités procurant une stimu
lation mentale (p. ex., jeux vidéo, mots croi
sés) pourraient diminuer les symptômes1. Le
maintien d’un poids santé et une bonne ali
mentation sont aussi à privilégier8. De plus,
certaines données suggèrent qu’un apport
limité en alcool, en tabac et en caféine pourrait
également être bénéfique chez ces patients1,3,8.
Bref, plusieurs approches non pharmacolo
giques peuvent être tentées pour améliorer la
qualité de vie des patients atteints du syn
drome des jambes sans repos, mais il existe
très peu de données confirmant le réel impact
bénéfique de ces mesures1,3,4.
Traitement pharmacologique
Cas clinique 2
Monsieur RM, un homme de 42 ans, est traité
pour le syndrome des jambes sans repos avec
deux comprimés de lévodopa/carbidopa
(SinemetMD) 100/25 mg, une heure avant le
coucher. Depuis deux semaines, ses symptômes apparaissent plus tôt dans l’après-midi, et
même quelques fois le matin. Quelles sont vos
interventions ?
1. Agents dopaminergiques
Plusieurs classes de médicaments peuvent être
utiles pour soulager et/ou atténuer les symp
tômes associés au syndrome des jambes sans
repos. Parmi ceux-ci, les agents dopaminergi
ques sont considérés comme une première
ligne de traitement lors d’un syndrome d’in
tensité modérée à importante9. Cette classe de
médicaments est aussi utile pour traiter un
syndrome des jambes sans repos d’intensité
faible ou de type intermittent qui ne répond
pas adéquatement aux mesures non
pharmacologiques2.
Ces dernières années, le traitement du syn
drome des jambes sans repos a beaucoup évo
lué. Jusqu’en 2004, les deux médicaments les
plus recommandés étaient la lévodopa (conte
nue dans le SinemetMD et le ProlopaMD ) et le
pergolide (PermaxMD)8. Depuis ce temps, deux
agonistes dopaminergiques, le ropinirole
(RequipMD) et le pramipexole (MirapexMD),
ont été respectivement les premier et deuxième
agents à obtenir l’indication officielle aux
États-Unis et au Canada pour le traitement du
syndrome des jambes sans repos. Ce sont
aujourd’hui les agents ayant été les plus étu
diés pour cette indication1.
a) Lévodopa
Le premier agent dopaminergique utilisé dans
le syndrome des jambes sans repos a été la
lévodopa. Ce précurseur de la dopamine,
Le syndrome des jambes sans repos
principalement utilisé dans la maladie de Par
kinson, provoque une augmentation des
niveaux de dopamine dans le cerveau2. La
lévodopa doit être associée à un inhibiteur de
la décarboxylase ne traversant pas la barrière
hémato-encéphalique (tel que la carbidopa ou
le bensérazide) afin de minimiser la dégrada
tion de la lévodopa en dopamine dans les tis
sus périphériques2.
Plusieurs études ont démontré que la combi
naison de ces deux médicaments est efficace
dans le traitement du syndrome des jambes
sans repos12-14. La lévodopa peut être adminis
trée seulement au besoin (chez les patients
ayant des symptômes intermittents) ou selon
un horaire régulier. La lévodopa est l’agent
dopaminergique qui agit le plus rapidement2.
Par contre, à cause de sa faible demi-vie, la pré
paration à libération immédiate ne supprime
pas toujours les symptômes durant toute la
nuit. Il est alors nécessaire d’utiliser les prépa
rations à libération prolongée ou de fraction
ner les doses au cours de la journée pour obte
nir une efficacité de plus longue durée15.
Chez certains patients (principalement ceux
ayant besoin de plus faibles doses ou ceux souf
frant de symptômes intermittents), cette théra
pie peut demeurer efficace et avec un profil
d’effets indésirables tolérable pendant plu
sieurs années2. Ces effets indésirables pour
raient même être moins fréquents avec la lévo
dopa qu’avec d’autres agents dopaminergiques8.
Par contre, l’inconvénient principal associé à la
lévodopa est une aggravation des symptômes à
la suite d’une prise régulière, communément
appelée « intensification »1-3,5-7,16. Ce phéno
mène est principalement lié aux agents dopa
minergiques : en effet, aucun cas d’aggrava
tion des symptômes n’a été rapporté avec des
thérapies non dopaminergiques, sauf de façon
anecdotique chez un petit nombre de patients
sous tramadol2,4,16,17. Lorsque ce phénomène
se produit, les symptômes de la maladie peu
vent apparaître plus tôt qu’à l’habitude, par
exemple l’après-midi et même le matin. L’in
tensité des symptômes peut aussi augmenter.
De plus, des parties du corps qui n’étaient pas
touchées auparavant, principalement les bras,
peuvent l’être dorénavant2,9. Même si des étu
des ont montré que l’intensification pouvait
aussi survenir avec les agonistes des récepteurs
dopaminergiques18, ce phénomène se mani
feste surtout avec la lévodopa. L’apparition de
cet effet indésirable, qui a une prévalence pou
vant aller jusqu’à 73 %16, est aussi plus élevée
lors de l’utilisation de doses plus importantes
de lévodopa (≥ 200 mg/jour), ainsi que lors
que la première prise de la journée a lieu avant
18 h. Pour minimiser l’aggravation des symp
tômes, il peut être nécessaire de diminuer les
doses, de modifier le moment de la prise et
même de sevrer l’agent2,16. On note également
comme effet secondaire particulier l’effet
rebond qui représente une récurrence des
symptômes au petit matin survenant chez 20
à 35 % des patients3.
Bref, la lévodopa n’est plus une première
ligne de traitement lors d’un syndrome des
jambes sans repos d’intensité modérée à éle
vée, mais elle demeure une excellente option
de traitement lors d’une utilisation occasion
nelle (lors de symptômes intermittents) ou en
présence de symptômes légers nécessitant de
faibles doses (maximum 200 mg/jour)8. Cette
médication est aussi utile quand le syndrome
est associé à certaines activités spécifiques, tel
les qu’un voyage en avion, un long trajet en
voiture ou une soirée au théâtre3.
b) Agonistes des récepteurs
dopaminergiques dérivés de l’ergotamine
Les agonistes dopaminergiques ont la capacité
de lier les récepteurs à la dopamine et de pro
duire des effets similaires à ce neurotransmet
teur. Les agonistes dopaminergiques peuvent
être séparés en deux grandes classes : les déri
vés de l’ergotamine et les non-dérivés de
l’ergotamine.
Les agents dérivés de l’ergotamine, tels que
la cabergoline (DostinexMD), le pergolide (Per
maxMD) et la bromocriptine (ParlodelMD), ont
montré une efficacité dans le traitement du
syndrome des jambes sans repos. Par contre,
ces agents ne font pas partie de l’arsenal théra
peutique de base pour ce syndrome. En effet,
en raison de sa courte demi-vie (deux à
huit heures), l’utilisation de la bromocriptine
est limitée lors des symptômes courants2. De
plus, la Federal Drug Administration (FDA)
américaine n’a pas approuvé ces médicaments
pour cette indication à cause des effets secon
daires potentiellement graves qui leur sont
reliés. En effet, la cabergoline et le pergolide
sont associés à un risque de complications
cardiaques (valvulopathie cardiaque) et de
fibrose pulmonaire, ce qui a même entraîné le
retrait du marché du pergolide en 20071. Bref,
les agonistes dopaminergiques dérivés de l’er
gotamine ne sont pas recommandés comme
première ligne de traitement dans le syn
drome des jambes sans repos. S’ils sont utili
sés, un monitorage cardiopulmonaire étroit
doit être effectué pour détecter la présence de
fibrose pulmonaire et de problème
valvulaire16.
c) Agonistes des récepteurs
dopaminergiques non dérivés
de l’ergotamine
En raison des effets indésirables cardiaques liés
aux agonistes dopaminergiques dérivés de l’er
gotamine, ceux-ci ont cédé leur place aux
agents non dérivés de l’ergotamine : le ropini
role et le pramipexole. Ces derniers sont pré
sentement les deux seuls agents ayant l’indica
tion officielle au Canada et aux États-Unis
pour le traitement du syndrome des jambes
sans repos1,2,8,16. La rotigotine, un autre agent
de cette classe présenté sous forme de timbre
cutané, est en vente aux États-Unis pour le
traitement de la maladie de Parkinson et est
présentement en instance d’approbation par la
FDA pour le traitement du syndrome des jam
bes sans repos. Contrairement aux dérivés de
l’ergotamine, aucun monitorage pour évaluer
Figure 1
Algorithme de traitement du syndrome des jambes sans repos3,8,31
Syndrome des jambes Syndrome des jambesSyndrome des jambes
sans repos intermittent
sans repos quotidien
sans repos réfractaire
nLévodopa
nAgoniste dopaminergique
nChanger pour :
nAgoniste dopaminergique
n Gabapentine n autre agoniste dopaminergique
nOpiacé de faible puissance
nOpiacé de faible puissance n gabapentine
n Benzodiazépine ou tramadol n opiacé de forte puissance ou tramadol
nAjouter :
n benzodiazépine
n opiacé de faible puissance
n gabapentine
Mesures non pharmacologiques
33
LES pages bleues
la fibrose valvulaire n’est recommandé avec les
agonistes non dérivés de l’ergotamine.
Plusieurs études ont démontré l’efficacité du
ropinirole19-22 et du pramipexole23-26 dans le
traitement du syndrome des jambes sans
repos. Contrairement aux autres classes de
médicaments étudiées, le ropinirole et le pra
mipexole ont fait l’objet d’études de plus
grande envergure (avec un nombre plus consi
dérable de patients et pendant une plus longue
période). Par exemple, une étude multicentri
que de 200721 effectuée sur plus de 300 patients
a démontré l’efficacité du ropinirole dans le
syndrome des jambes sans repos, et cette effi
cacité s’est même maintenue après 52 semai
nes de traitement. Cette étude rapporte aussi
que le phénomène d’aggravation des symptô
mes (tel qu’observé avec la lévodopa) peut sur
venir avec le ropinirole, mais avec une inci
dence beaucoup plus faible (environ 2,3 %
après un an de traitement). Parmi les études les
plus récentes sur le pramipexole, l’équipe de
Winkelman26 a publié en 2006 une étude ran
domisée à double insu d’une durée de
12 semaines évaluant l’efficacité et l’innocuité
de ce traitement chez 344 patients. Le prami
pexole a été démontré statistiquement supé
rieur au placebo pour amoindrir les symptô
mes et améliorer le sommeil chez les patients
atteints d’un syndrome des jambes sans repos
d’intensité modérée à importante. En somme,
il y a suffisamment de preuves pour conclure
que le ropinirole et le pramipexole sont clini
quement efficaces pour soulager les symptô
mes et améliorer le sommeil des patients
atteints du syndrome des jambes sans repos16.
Au total, les études sur le ropinirole ont porté
sur plus de 1000 patients et celles sur le prami
pexole en ont regroupé autant. Toutes les étu
des comparant le ropinirole ou le pramipexole
au placebo ont été favorables à l’agoniste dopa
minergique non dérivé de l’ergotamine. La
prévalence des effets indésirables les plus fré
quemment rapportés (tels que les nausées, la
somnolence et les étourdissements) n’était pas
constante dans toutes les études et il paraît dif
ficile de déterminer si l’un ou l’autre des deux
traitements est mieux toléré. Pour le moment,
aucune donnée ne permet de préférer un agent
dopaminergique non dérivé de l’ergotamine
par rapport à un autre7. L’équipe de Quilici27 a
publié en 2008 une méta-analyse comparant
l’efficacité et l’innocuité du ropinirole et du
pramipexole pour soulager le syndrome des
jambes sans repos. Les auteurs concluent que
le pramipexole serait le plus efficace et le mieux
toléré. Par contre, il est important de noter
qu’aucune étude comparant directement les
deux traitements n’a été effectuée jusqu’à pré
sent. De plus, la méta-analyse a été financée et
menée par la compagnie qui commercialise le
pramipexole.
34
Par ailleurs, les patients atteints du syn
drome des jambes sans repos nécessitent des
doses plus faibles d’agonistes dopaminergi
ques que les personnes atteintes de Parkinson.
Cela pourrait expliquer pourquoi les effets
secondaires plus importants se manifestant
chez les patients atteints de Parkinson (comme
les dyskinésies, les hallucinations, les attaques
de sommeil et les psychoses) sont beaucoup
plus rarement rapportés chez les patients
atteints du syndrome des jambes sans
repos7,8,28. L’impulsivité (pouvant se manifes
ter par le jeu compulsif, une augmentation
importante de la libido ou des achats compul
sifs) apparaît aussi principalement chez les
parkinsoniens prenant des agonistes dopami
nergiques, mais quelques cas ont été rapportés
chez des patients atteints du syndrome des
jambes sans repos2,28.
2. Les anticonvulsivants
Les anticonvulsivants sont une solution de
rechange thérapeutique aux agents dopami
nergiques pour le traitement du syndrome des
jambes sans repos. Cependant, ils ont généra
lement une meilleure efficacité chez les
patients présentant des douleurs ou des neu
ropathies périphériques16.
a) Gabapentine (NeurontinMD)
Les raisons expliquant l’efficacité de la gaba
pentine dans le syndrome des jambes sans
repos ne sont pas encore claires, mais il est
probable qu’une combinaison de l’effet sédatif
et de l’effet modulateur au niveau sensoriel
soit une partie de la réponse16.
Un nombre limité d’études démontrent
que la gabapentine est efficace pour soulager
les symptômes présents lors d’un syndrome
des jambes sans repos29,30. L’équipe de Gar
cia-Borreguero29 a effectué une étude croisée
(24 patients ont reçu un placebo pendant six
semaines et la gabapentine pour six autres
semaines) qui a démontré une amélioration
des symptômes chez les patients prenant de
la gabapentine. Pour sa part, l’équipe de
Happe30 a effectué une étude randomisée
ouverte de quatre semaines avec 16 patients
comparant la gabapentine et le ropinirole, et
les deux agents ont démontré une efficacité
comparable.
La gabapentine est souvent considérée
comme une bonne solution de rechange aux
agonistes dopaminergiques lorsque les
patients y sont intolérants ou que le phéno
mène d’aggravation des symptômes survient.
Ce médicament est aussi considéré comme un
traitement de choix chez les patients ayant un
syndrome des jambes sans repos douloureux
ou associé à des neuropathies périphériques
ou à un syndrome de douleurs chroniques
indépendant 3,31.
b) Carbamazépine (TegretolMD)
La carbamazépine a été le premier anticon
vulsivant à être étudié pour le syndrome des
jambes sans repos dans les années 198032,33.
L’étude de Lundvall32, une étude croisée ran
domisée à double insu, a évalué l’efficacité de
la carbamazépine par rapport au placebo
chez six patients atteints d’un syndrome des
jambes sans repos (deux périodes de quatre
semaines). Les auteurs concluent que la car
bamazépine est supérieure au placebo pour
le soulagement des symptômes bien que leur
analyse ne repose que sur des paramètres
subjectifs et aucune statistique. Telstad et
coll.33 ont aussi mené une étude randomisée
à double insu comparant la carbamazépine
au placebo chez 174 patients pendant cinq
semaines. Les auteurs ont démontré que les
patients ayant reçu la carbamazépine ont eu
un nombre inférieur d’épisodes par semaine.
Par contre, puisque ces deux études ont été
effectuées il y a plusieurs années, avant la
mise en place de critères objectifs pour poser
le diagnostic et faire le suivi du syndrome des
jambes sans repos, il est préférable de conser
ver la carbamazépine comme solution de
rechange aux traitements dont l’efficacité est
mieux prouvée16. De plus, son profil d’effets
secondaires potentiellement graves nécessite
un monitorage étroit, ce qui limite l’utilisa
tion de la carbamazépine dans la pratique
actuelle.
c) Acide valproïque (DepakeneMD)
Une étude randomisée a évalué l’efficacité de
l’acide valproïque dans le syndrome des jam
bes sans repos : l’équipe de Eisensehr34 a
comparé l’acide valproïque à libération pro
longée au lévodopa/bensérazide chez
20 patients inclus dans une étude randomi
sée, croisée et à double insu (période de trois
semaines pour chacun des traitements). Les
auteurs concluent qu’il n’y a pas de différence
significative entre les deux traitements pour
le soulagement des paresthésies et des pro
blèmes de sommeil. Par contre, considérant
le profil d’effets indésirables potentiellement
graves, le monitorage étroit requis et les don
nées limitées, l’utilisation de l’acide val
proïque ne devrait être considérée qu’en tant
que solution de rechange. D’autres études
seraient nécessaires pour établir avec certi
tude l’efficacité de ce médicament dans le
syndrome des jambes sans repos, quoique
leur utilité soit discutable étant donné l’ac
cessibilité à des options qui causent moins
d’effets indésirables16.
d) Topiramate (TopamaxMD)
Très peu d’études ont évalué spécifiquement
l’efficacité du topiramate pour soulager le
syndrome des jambes sans repos. Une étude
prospective espagnole de 90 jours pendant
laquelle 19 patients ont pris le topiramate
démontre une certaine efficacité de cet agent à
réduire les symptômes. La qualité du sommeil
s’est aussi améliorée mais de façon non statis
tiquement significative. Cependant, les
patients recrutés présentaient des symptômes
atypiques, ce qui rend une extrapolation diffi
cile. Bref, il est évident que d’autres études de
plus grande envergure sont nécessaires pour
confirmer l’efficacité du topiramate dans le
syndrome des jambes sans repos16.
Par ailleurs, le topiramate présente aussi,
comme la carbamazépine et l’acide val
proïque, plusieurs effets indésirables typi
ques des anticonvulsivants. Il présente égale
ment un potentiel à induire un état d’acidose,
dû à son effet inhibiteur sur l’anhydrase
Tableau II
Traitements pharmacologiques du syndrome des jambes sans repos 3,9,16,31
Médicaments
Posologie quotidienneEffets indésirables
Commentaires
Carbidopa/
Dose initiale de 25/100 mg (½ à 1 co) Nausée, diarrhée, dyspepsie, hypotensionAdministrer de 1 à 2 heures avant le début
lévodopa
et augmenter ad 50/200 mg
orthostatique, étourdissements, faiblesse des symptômes. Début d’action rapide,
musculaire, somnolence, maux de tête, souvent dès la première dose
effet rebond, intensification Agonistes dopaminergiques dérivés de l’ergotamine
Cabergoline
0,5 à 3 mg/jrNausée, vomissements, constipation, maux Longue demi-vie (> 24 h)
de tête, étourdissements, somnolence.
Fibrose pulmonaire et valvulopathie
cardiaque avec la cabergoline
Bromocriptine 5 à 15 mg/jrFaible demi-vie
Agonistes dopaminergiques non dérivés de l’ergotamine
Pramipexole
Dose initiale : 0,125 mg/jr Nausée, vomissements, sédation,
Ajustement : augmenter de 0,125 mg confusion, étourdissements
tous les 2 à 3 jours. Dose efficace : 0,5 à 2 mg
Moment optimal de prise : 2 h avant
le coucher. Peut être divisé en 2 ou 3 doses
si besoin
Ropinirole
Dose initiale : 0,25 mg Nausée, étourdissements, fatigue,
Ajustement : augmenter de 0,25 mg somnolence
tous les 2 à 3 jours
Dose efficace : 1 et 4 mg
Anticonvulsivants
Gabapentine
300 à 3600 mg/jr en 2 ou 3 prises Sédation, étourdissements, ataxie,
si besoin
fatigue, gain de poids, tremblements,
œdème périphérique
Carbamazépine 200 à 600 mg/jrSomnolence, ataxie, anémie aplasique, Inducteur enzymatique
agranulocytose, thrombocytopénie
Acide valproïque Pas de dose officielle : Sédation, étourdissements, tremblements,
étudiée à 600 mg/jr
nausée, diarrhée, gain de poids,
thrombocytopénie
Topiramate 25 à 100 mg/jr
Étourdissements, somnolence, ataxie,
ralentissement psychomoteur,
risque de néphrolithiase
Opiacés
Oxycodone 5-30 mg/jr en 1 à 3 prisesSédation, constipation, nausée, rétention
urinaire, dépression respiratoireAussi : codéine 30-180 mg/jr
ou propoxyphène 100-600 mg/jr,
en 2 à 3 prises
Méthadone
2,5-20 mg/jr en 2 prises Tramadol 50-100 mg/jr en 1 à 3 prises
Benzodiazépines
Clonazépam
0,25 à 2 mg au coucherSédation, étourdissement, tolérance,
risque de chutes
35
LES pages bleues
carbonique, ce qui nécessite un monitorage taire aux thérapies de première ligne plus courte demi-vie, telle que le lorazépam
prophylactique16.
puisqu’elle n’a été étudiée que dans cette (AtivanMD), l’oxazépam (SeraxMD) ou le téma
zépam (RestorilMD)31.
population spécifique3,16.
3. Les opiacés
Bref, cette classe de médicaments ne fait pas
Bien que les opiacés n’aient pas d’indication c) Tramadol (TramacetMD/ZytramMD)
partie de la première ligne de traitement pour
officielle dans le traitement du syndrome des Le tramadol a été étudié dans un essai clini le syndrome des jambes sans repos et elle est
jambes sans repos, ils sont souvent utilisés en que ouvert37 chez 12 patients. L’efficacité était plutôt utilisée chez des patients avec des symp
monothérapie ou en association avec un évaluée par une échelle de gravité des symp tômes légers ou intermittents, particulière
agent dopaminergique. Cependant, aucune tômes qui n’a pas été validée. Dix patients ment les jeunes patients, ou chez les patients
étude n’a évalué l’efficacité et l’innocuité ont trouvé le tramadol plus efficace que les présentant des difficultés à trouver le som
d’une telle association16. L’effet des opiacés autres traitements qu’ils avaient essayés par meil6,7,31. Une benzodiazépine peut aussi être
dans le syndrome des jambes sans repos n’est le passé, un patient n’y a vu qu’un effet combinée aux agonistes dopaminergiques
pas connu, mais il ne dépend possiblement modeste, alors que le dernier patient n’a res dans les cas réfractaires1.
que de leurs propriétés sédatives et analgési senti aucun soulagement. À cause de la faible
ques31. Il est recommandé de les réserver en qualité de cette étude, le tramadol doit être 5. Autres traitements
deuxième ligne, chez les patients qui ne peu considéré en dernière ligne dans le traite Les suppléments de fer par voie orale pour
vent tolérer les agents dopaminergiques ou ment du syndrome des jambes sans repos2,16. raient être bénéfiques chez les patients qui
ne sont pas soulagés par ces derniers4,7. Il De plus, des cas rapportés d’aggravation des sont déficients en fer, tandis que les supplé
s’agit aussi d’un choix raisonnable chez les symptômes chez un petit nombre de patients, ments par voie intraveineuse pourraient être
patients avec un syndrome des jambes sans comme celle observée avec les agents dopa bénéfiques chez les patients dont le syn
repos douloureux1.
minergiques, suggère une utilité limitée du drome des jambes sans repos est lié à une
Le potentiel d’abus des opiacés ne devrait tramadol 16 . D’autres études seraient insuffisance rénale terminale4,6,16. Cependant,
d’autres études sont nécessaires pour clari
pas limiter leur utilisation dans le traitement nécessaires.
fier le rôle du fer dans le traitement du syn
du syndrome des jambes sans repos. En effet,
drome des jambes sans repos. Une revue
la dépendance aux opiacés dans ce contexte 4. Les benzodiazépines
est rare, sauf chez les patients ayant une his Théoriquement, les bénéfices des benzodia Cochrane est par ailleurs en cours sur le
toire antérieure d’abus3. Par ailleurs, il est zépines dans le syndrome des jambes sans sujet41. On recommande pour l’instant de
recommandé de surveiller l’apparition de repos consisteraient en une réduction de traiter par du fer jusqu’à ce que la ferritine
problèmes respiratoires, tels que l’apnée du l’insomnie, du temps d’endormissement et soit supérieure à 50 mcg/L et le pourcentage
sommeil2,16. Les trois opiacés présentés ci- des éveils causés par les mouvements invo de saturation de la transferrine, supérieur à
dessous sont ceux qui ont fait l’objet d’études lontaires des jambes durant la nuit. La ben 20 %1,3.
D’autres médicaments ont été étudiés
pertinentes. Les autres opiacés, comme la zodiazépine la plus utilisée dans cette indica
codéine ou le propoxyphène, pourraient tion est le clonazépam (RivotrilMD). Par dans le cas du syndrome des jambes sans
aussi être considérés dans le choix de contre, il existe un nombre restreint d’études repos, mais ils ne sont cités qu’à titre inforévaluant son efficacité dans le traitement du matif à cause de leur plus faible efficacité, de
traitement3,31.
syndrome des jambes sans repos38-40. Ces étu leur profil d’effets indésirables moins favoMD
a) Oxycodone (Supeudol )
des, qui ont été effectuées pendant de courtes rable et/ou des données limitées. Ces traiteL’oxycodone a été évaluée dans une étude périodes (quelques jours à huit semaines) et ments comprennent la clonidine (Catacroisée35 dans laquelle chacun des 11 patients avec un nombre limité de patients (6 à 26), presMD), l’amantadine (SymmetrelMD), le
recevait un traitement pendant deux semai ne démontrent pas avec certitude l’efficacité baclofen (LioresalMD), l’acide folique et le
nes et un placebo pendant deux semaines du clonazépam dans l’amélioration de l’état magnésium2-4,16.
également. L’oxycodone s’est montrée supé global des patients atteints du syndrome des
rieure au placebo dans l’amélioration de l’in jambes sans repos. L’équipe de Saletu40 a Populations spéciales
confort dans les jambes, du sommeil et de la montré que le clonazépam entraînait une Grossesse
vigilance diurne. Ce médicament est donc amélioration de la qualité du sommeil chez La grossesse peut précipiter un syndrome des
considéré comme une solution de rechange les patients traités. Par contre, il n’y a eu jambes sans repos, principalement au troi
efficace dans le traitement du syndrome des aucune différence entre le groupe clonazé sième trimestre. Toutefois, les symptômes se
pam et le groupe placebo en ce qui a trait au résorbent généralement après l’accouche
jambes sans repos1-3,16.
nombre de mouvements périodiques des ment1,2,6,8. L’utilisation de médicaments pour
MD
b) Méthadone (Metadol )
soulager les symptômes doit être prise en
jambes durant la nuit.
La méthadone a, quant à elle, fait l’objet
De plus, la somnolence diurne, les étourdis considération puisque les troubles du som
d’une étude de cas36. Durant cette étude, sements ainsi que le risque de chutes associé meil liés au syndrome des jambes sans repos
27 patients, qui avaient connu un échec avec limitent quelque peu l’utilisation des benzo peuvent contribuer à un accouchement diffi
au moins deux agonistes dopaminergiques, diazépines, surtout chez les personnes âgées. cile ou à la prématurité2,8. Néanmoins, le trai
ont essayé la méthadone pendant une durée Le développement possible d’une dépendance tement est habituellement réservé aux cas gra
moyenne de 23 mois. Parmi les 27 patients, à cette classe de médicaments est aussi une ves. Les opiacés (particulièrement la codéine
huit ont quitté l’étude à cause d’effets indési autre préoccupation quant à l’utilisation à et la morphine43) sont l’option la plus sécuri
rables ou d’un manque d’efficacité. Ceux qui long terme des benzodiazépines. Ces effets taire durant la grossesse2,8. Cependant, un
sont restés ont vu une amélioration de leurs indésirables sont d’autant plus importants suivi étroit est nécessaire, car ils peuvent
symptômes d’environ 75 %. Cette thérapie avec le clonazépam, compte tenu de sa longue potentiellement exposer le bébé à un sevrage
devrait ainsi être réservée aux patients avec demi-vie. Il pourrait être préférable de le ou à une dépression respiratoire à la nais
un syndrome des jambes sans repos réfrac modifier pour une benzodiazépine ayant une sance43.
36
Pédiatrie
Le syndrome des jambes sans repos est rare
chez les enfants et est plus difficile à diagnos
tiquer. Il est souvent associé à un trouble
déficitaire de l’attention avec hyperactivité
(TDAH)2,7,8. Puisque les études sont limitées
dans la population pédiatrique, il est préféra
ble de commencer par les mesures non phar
macologiques (hygiène de sommeil, restric
tion de stimulants et caféine, etc.). Les
agonistes dopaminergiques se sont montrés
efficaces dans le soulagement du syndrome
des jambes sans repos et, si nécessaire, pour
raient bénéficier aux symptômes du
TDAH2,7,8.
Insuffisance rénale et urémie
Dans le cas du syndrome des jambes sans
repos associé à l’insuffisance rénale et à l’uré
mie, le meilleur traitement est d’en éliminer
la cause. En effet, ces patients ne sont pas
soulagés par la dialyse, mais par une greffe
rénale1,2,6-8. L’administration de fer par voie
intraveineuse peut aussi être efficace, mais
son effet tend à s’atténuer avec le temps. Il
pourrait être nécessaire de répéter le
traitement16.
Effet placebo
Puisque le syndrome des jambes sans repos
répond à la fois à des agents dopaminergi
ques et à des opiacés, deux systèmes forte
ment impliqués dans l’effet placebo, une
méta-analyse44 a été effectuée en 2008 pour
quantifier l’ampleur de l’effet placebo dans
cette pathologie. Les auteurs ont constaté
qu’en moyenne le tiers des patients ont eu
une amélioration substantielle de leurs
symptômes, alors qu’ils recevaient un pla
cebo. L’effet placebo était important en ce
qui concerne la gravité des symptômes
(mesurée à l’aide du questionnaire de l’Inter
national Restless Legs Syndrome Study
Group), modéré pour la qualité de vie et fai
ble pour la somnolence diurne, la qualité et
la durée du sommeil44. Cet effet placebo est
comparable à celui lié à l’insomnie ou à la
dépression44.
Prise de position
À la suite de l’analyse des différentes référen
ces consultées, il appert que la pierre angulaire
du traitement pharmacologique du syndrome
des jambes sans repos demeure le ropinirole et
le pramipexole. Cependant, tel que mentionné
précédemment, il n’y a pas encore de données
probantes prouvant la supériorité d’un de ces
deux agents. Puisque l’étiologie de la patholo
gie n’est pas entièrement connue, des essais
portant sur d’autres molécules de différentes
classes ont été réalisés avec un succès mitigé. Il
reste à démontrer si la sédation induite par les
anticonvulsivants, les opiacés et les benzodia
zépines est un avantage ou non de ces classes,
comparativement aux agonistes dopaminer
giques. D’une part, cet effet pourrait favoriser
un meilleur sommeil, mais cela pourrait aussi
occasionner de la somnolence diurne non
souhaitée16. Ces agents sont donc conservés
comme solution de rechange. En ce qui
concerne les associations, les experts les sug
gèrent dans les cas de symptômes réfractaires,
bien que ni leur efficacité ni leur innocuité
n’aient été établies9.
En outre, plusieurs questions demeurent
sans réponse. Tout d’abord, une meilleure
compréhension du mécanisme de la patho
logie nous permettrait de mettre au point
des médicaments plus spécifiques, et donc
plus efficaces. Pour l’instant, il serait perti
nent de comparer les traitements disponi
bles entre eux. En effet, la majorité des étu
des publiées évalue l’efficacité des
traitements par rapport au placebo. De plus,
les études cliniques devraient inclure un
nombre plus important de patients pour
avoir un plus grand impact statistique.
Enfin, une durée de suivi d’un minimum de
deux à trois ans serait plus adéquate pour
évaluer l’incidence du phénomène d’aggra
vation des symptômes. En attendant des
études plus approfondies, les meilleures
options de traitement demeurent le ropini
role et le pramipexole.
Conclusion : le rôle du pharmacien
À notre avis, le rôle du pharmacien dans la
prise en charge des patients souffrant du syn
drome des jambes sans repos est tout d’abord
d’en connaître les symptômes pour pouvoir
adresser à un médecin ceux qui les présentent.
Ensuite, comme pour tous les patients, le
pharmacien devrait assurer le suivi de l’effica
cité et de l’innocuité de la médication en étant
particulièrement à l’affût de l’apparition de
l’effet rebond ou de l’intensification des symp
tômes. Enfin, puisque le syndrome des jambes
sans repos est relativement peu connu des
professionnels de la santé, le pharmacien
devrait être prêt à répondre à des questions
éventuelles sur le sujet. n
Références
1. Bayard M, Avonda T, Wadzinski J. Restless legs syndrome. Am Fam Physician 2008; 78: 235-40.
2. Satija P, Ondo WG. Restless legs syndrome : pathophysiology, diagnosis and treatment. CNS Drugs
2008; 22: 497-518.
3. Silber MH, Ehrenberg BL, Allen RP, et coll. An algorithm for the management of restless legs syndrome.
Mayo Clin Proc 2004; 79: 916-22.
4. Trenkwalder C, Hogl B, Winkelmann J. Recent
advances in the diagnosis, genetics and treatment of
restless legs syndrome. J Neurol 2009; 256: 539-53.
5. Allen RP, Picchietti D, Hening WA, et coll. Restless
legs syndrome: diagnostic criteria, special considerations, and epidemiology. A report from the restless
legs syndrome diagnosis and epidemiology workshop at the National Institutes of Health. Sleep Med
2003; 4: 101-19.
6. Ekbom K, Ulfberg J. Restless legs syndrome. J Intern
Med 2009; 266: 419-31.
7. Ondo WG. Restless legs syndrome. Neurol Clin 2009;
27: 779-99, vii.
8. Hening WA. Current guidelines and standards of
practice for restless legs syndrome. Am J Med 2007;
120: S22-7.
9. Earley CJ. Clinical practice. Restless legs syndrome. N
Engl J Med 2003; 348: 2103-9.
10. Walters AS, LeBrocq C, Dhar A, et coll. Validation of
the International Restless Legs Syndrome Study
Group rating scale for restless legs syndrome. Sleep
Med 2003; 4: 121-32.
11.Lettieri CJ, Eliasson AH. Pneumatic compression
devices are an effective therapy for restless legs syndrome : a prospective, randomized, double-blinded,
sham-controlled trial. Chest 2009; 135: 74-80.
12. Benes H, Kurella B, Kummer J, et coll. Rapid onset
of action of levodopa in restless legs syndrome : a
double-blind, randomized, multicenter, crossover
trial. Sleep 1999; 22: 1073-81.
13. Collado-Seidel V, Kazenwadel J, Wetter TC, et coll.
A controlled study of additional sr-L-dopa in L-doparesponsive restless legs syndrome with late-night
symptoms. Neurology 1999; 52: 285-90.
14. Saletu M, Anderer P, Hogl B, et coll. Acute doubleblind, placebo-controlled sleep laboratory and clinical follow-up studies with a combination treatment
of rr-L-dopa and sr-L-dopa in restless legs syndrome.
J Neural Transm 2003; 110: 611-26.
15.Calado PS. Le syndrome des jambes sans repos.
Pharmactuel 2001; 34: 65-9.
16.Trenkwalder C, Hening WA, Montagna P, et coll.
Treatment of restless legs syndrome : an evidencebased review and implications for clinical practice.
Mov Disord 2008; 23: 2267-302.
17. Garcia-Borreguero D, Allen RP, Kohnen R, et coll.
Diagnostic standards for dopaminergic augmentation
of restless legs syndrome : report from a World Association of Sleep Medicine-International Restless Legs
Syndrome Study Group consensus conference at the
Max Planck Institute. Sleep Med 2007; 8: 520-30.
18. Winkelman JW, Johnston L. Augmentation and tolerance with long-term pramipexole treatment of restless legs syndrome (RLS). Sleep Med 2004; 5: 9-14.
19. Allen R, Becker PM, Bogan R, et coll. Ropinirole
decreases periodic leg movements and improves
sleep parameters in patients with restless legs syndrome. Sleep 2004; 27: 907-14.
20. Bliwise DL, Freeman A, Ingram CD, et coll. Randomized, double-blind, placebo-controlled, short-term
trial of ropinirole in restless legs syndrome. Sleep
Med 2005; 6: 141-7.
21. Garcia-Borreguero D, Grunstein R, Sridhar G, et
coll. A 52-week open-label study of the long-term
safety of ropinirole in patients with restless legs syndrome. Sleep Med 2007; 8: 742-52.
22. Trenkwalder C, Garcia-Borreguero D, Montagna P,
et coll. Ropinirole in the treatment of restless legs
syndrome : results from the TREAT RLS 1 study, a 12
week, randomized, placebo controlled study in 10
European countries. J Neurol Neurosurg Psychiatry
2004; 75: 92-7.
23. Miranda M, Kagi M, Fabres L, et coll. Pramipexole
for the treatment of uremic restless legs in patients
undergoing hemodialysis. Neurology 2004; 62: 831-2.
24. Montplaisir J, Nicolas A, Denesle R, et coll. Restless legs syndrome improved by pramipexole : a
double-blind randomized trial. Neurology 1999; 52:
938-43.
25. Saletu M, Anderer P, Saletu-Zyhlarz G, et coll.
Acute placebo-controlled sleep laboratory studies
and clinical follow-up with pramipexole in restless
legs syndrome. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci
2002; 252: 185-94.
26. Winkelman JW, Sethi KD, Kushida CA, et coll. Efficacy and safety of pramipexole in restless legs syndrome. Neurology 2006; 67: 1034-9.
37
LES pages bleues
27. Quilici S, Abrams KR, Nicolas A, et coll. Meta-analysis of the efficacy and tolerability of pramipexole
versus ropinirole in the treatment of restless legs
syndrome. Sleep Med 2008; 9: 715-26.
28.Stoner SC, Dahmen MM, Makos M, et coll. An exploratory retrospective evaluation of ropinirole-associated psychotic symptoms in an outpatient population
treated for restless legs syndrome or Parkinson’s
disease. Ann Pharmacother 2009; 43: 1426-32.
29. Garcia-Borreguero D, Larrosa O, de la Llave Y, et
coll. Treatment of restless legs syndrome with gabapentin : a double-blind, cross-over study. Neurology
2002; 59: 1573-9.
30. Happe S, Sauter C, Klosch G, et coll. Gabapentin
versus ropinirole in the treatment of idiopathic restless legs syndrome. Neuropsychobiology 2003; 48:
82-6.
31. Lafontaine AL. Restless legs syndrome. Dans : Gray
J, ed. Therapeutic Choices. 5th éd. Ottawa : Association des pharmaciens du Canada; 2007: 239-46.
32. Lundvall O, Abom PE, Holm R. Carbamazepine in
restless legs. A controlled pilot study. Eur J Clin Pharmacol 1983; 25: 323-4.
33. Telstad W, Sorensen O, Larsen S, et coll. Treatment
of the restless legs syndrome with carbamazepine : a
double blind study. Br Med J (Clin Res Ed) 1984; 288:
444-6.
34. Eisensehr I, Ehrenberg BL, Rogge Solti S, et coll.
Treatment of idiopathic restless legs syndrome (RLS)
with slow-release valproic acid compared with slowrelease levodopa/benserazid. J Neurol 2004; 251:
579-83.
35. Walters AS, Wagner ML, Hening WA, et coll. Successful treatment of the idiopathic restless legs syndrome in a randomized double-blind trial of oxycodone versus placebo. Sleep 1993; 16: 327-32.
36. Ondo WG. Methadone for refractory restless legs
syndrome. Mov Disord 2005; 20:345-8.
37. Lauerma H, Markkula J. Treatment of restless legs
syndrome with tramadol : an open study. J Clin Psychiatry 1999; 60: 241-4.
38. Boghen D, Lamothe L, Elie R, et coll. The treatment
of the restless legs syndrome with clonazepam : a
prospective controlled study. Can J Neurol Sci 1986;
13: 245-7.
39. Montagna P, Sassoli de Bianchi L, Zucconi M, et
coll. Clonazepam and vibration in restless legs syndrome. Acta Neurol Scand 1984; 69: 428-30.
40. Saletu M, Anderer P, Saletu-Zyhlarz G, et coll. Restless legs syndrome (RLS) and periodic limb movement disorder (PLMD) : acute placebo-controlled
sleep laboratory studies with clonazepam. Eur Neuropsychopharmacol 2001; 11: 153-61.
41.Trotti LM, Bhadriraju S, Becker LA. Iron for restless
legs syndrome. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD007834. DOI:
10.1002/14651858.CD007834.
42.Rottach KG, Schaner BM, Kirch MH. Restless legs
syndrome as a side effect of second generation antidepressants. Journal of Psychiatric Research 2009;
43: 70-5.
43. Morin C, Prot-Labarte S, Ferreira E, et coll. Migraines et douleurs. Dans : Ferreira E, ed. Grossesse et
allaitement : Guide thérapeutique. Montréal : Éditions du CHU Sainte-Justine; 2007: 599-637.
44. Fulda S, Wetter TC. Where dopamine meets opioids :
a meta-analysis of the placebo effect in restless legs
syndrome treatment studies. Brain 2008; 131: 902-17.
7) Parmi les énoncés suivants, lequel n’est pas
un critère essentiel au diagnostic du syndrome
des jambes sans repos ?
A. Un inconfort dans les jambes causant une envie irrésistible
de les bouger
B. Un soulagement apporté par le mouvement des jambes
C. Des troubles du sommeil
D. Une augmentation des symptômes au repos
E. Une augmentation des symptômes le soir et la nuit
8) Parmi les énoncés suivants concernant la pathophysiologie du syndrome des jambes sans repos,
lequel est vrai ?
A. Le syndrome des jambes sans repos est une forme précoce
de maladie de Parkinson.
B. Les patients ayant un niveau de ferritine sérique élevé
ont généralement des symptômes plus importants.
C. La dompéridone exacerbe les symptômes du syndrome
des jambes sans repos.
D. Le bupropion n’exacerbe pas les symptômes du syndrome
E. La grossesse n’a aucune influence sur le syndrome
9) Parmi les approches thérapeutiques énoncées
ci-dessous, laquelle est la meilleure pour un patient
atteint du syndrome des jambes sans repos qui
présente également des neuropathies périphériques ?
A. Lévodopa/carbidopa
B. Gabapentine
C. Clonazépam
D. Oxycodone
E. Sulfate ferreux
10) Parmi les énoncés suivants concernant le traitement
du syndrome des jambes sans repos, lequel est faux ?
A. Les mesures non pharmacologiques sont très efficaces
dans le traitement du syndrome des jambes sans repos.
B. La méthadone devrait être réservée aux patients ayant
des symptômes réfractaires.
C. La lévodopa n’est pas considérée comme une première
ligne de traitement lors des symptômes quotidiens
d’intensité modérée à élevée.
D. Le clonazépam peut être utile chez les patients dont le sommeil
est très dérangé par le syndrome des jambes sans repos.
E. L’effet placebo est relativement important dans le
syndrome des jambes sans repos : environ un patient sur
trois voit ses symptômes s’améliorer sous placebo.
11) Parmi les énoncés suivants concernant les agents
dopaminergiques, lequel est faux ?
A. L’effet rebond est plus important avec la lévodopa
qu’avec les autres agents dopaminergiques.
B. Le pramipexole et le ropinirole sont les deux seuls agents
à avoir une indication officielle au Canada pour le traitement du syndrome des jambes sans repos.
C. La cabergoline n’est plus une première ligne de traitement
compte tenu des risques de fibrose pulmonaire et de
valvulopathie cardiaque associés.
D. Les études ont montré avec certitude que le pramipexole
est mieux toléré et plus efficace que le ropinirole pour
soulager le syndrome des jambes sans repos.
E. Les effets secondaires plus sérieux rapportés avec le
pramipexole et le ropinirole dans la maladie de Parkinson
(dyskinésies, hallucinations, attaques de sommeil,
psychoses, impulsivité) sont beaucoup moins fréquents
chez les patients atteints d’un syndrome des jambes sans
repos.
38
Le diabète
en pédiatrie
AUSSI...
Quoi de neuf
dans le traitement
du diabète ?
Un supplément de
Quoi de neuf
en matière de diabète ?
Aperçu des nouvelles tendances en matière de prévention,
des nouveaux outils d’évaluation pour la pratique,
des risques de cancer et des nouveaux traitements
Par Maryann Hopkins, BSP, éducatrice certifiée en diabète
Réviseur scientifique de la version française : Frédéric Poitras, B. Pharm.,
pharmacien de pratique communautaire, chargé de cours et
responsable des soins pharmaceutiques I et II, Faculté de pharmacie, Université Laval.
En 2009, le Modèle canadien des coûts du
diabète, un nouvel outil économique mis au point
pour l’Association canadienne du diabète, a
permis de prédire que 9,9 % de la population
canadienne sera atteinte de diabète en 2020, en
hausse par rapport à 4,2 % en 20001. Ce qu’indique cette statistique, en définitive, c’est qu’actuellement, au Canada, 20 personnes en moyenne
reçoivent un diagnostic de diabète toutes les
heures, jour après jour. Ce même rapport estime
que le fardeau économique du diabète au Canada
s’élèvera à 16,9 milliards $ en 2020, contre 12,2
milliards, actuellement en 2010. Les pharmaciens
seront particulièrement intéressés de savoir que
l’on s’attend à ce que les médicaments représentent 4 % de cette estimation de dépense.
Maryann Hopkins ([email protected]) est une pharmacienne clinicienne spécialisée dans les soins aux diabétiques à
l’Hôpital d’Ottawa, en Ontario. Elle fait également partie du comité des experts qui ont participé à l’élaboration des Lignes directrices
de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le traitement du diabète au Canada.
S3
Prévention du diabète
Modifications du mode de vie ou metformine :
efficacité pendant au moins une dizaine d’années
Bien que des études d’intervention aient démontré que
les modifications du mode de vie ou la prise de metformine peuvent prévenir ou retarder l’apparition du
diabète, on ne sait pas encore très bien pendant
combien de temps ces interventions peuvent être
efficaces2,3. L’étude DPPOS (Diabetes Prevention
Program Outcomes Study), une extension de l’étude
Diabetes Prevention Program Study originale, a été
publiée en novembre 20094. Celle-ci a déterminé qu’une
intervention intensive sur le mode de
vie appliquée sur 10 ans permet de
réduire de 34 % l’incidence du diabète,
comparativement au placebo. Ces
interventions sur le mode de vie
consistaient en des stratégies visant à
aider les patients à perdre 7 % de leur
poids corporel et à les inciter à faire un
minimum de 150 minutes d’activité
physique d’intensité modérée par
semaine. Par ailleurs, chez les autres
sujets pour qui l’intervention consistait
à prendre de la metformine au cours
de la période de suivi de 10 ans, une
réduction de 18 % de la progression
vers le diabète fut observée, comparativement au placebo. Par conséquent,
l’utilisation d’interventions sur le mode
de vie ou la prise de la metformine
peut prévenir ou retarder le développement du diabète de type 2 pendant au moins 10 ans.
Les chercheurs du groupe Diabetes Prevention Program
(DPP) prévoient maintenant une troisième phase de
suivi de cette étude afin de chercher à évaluer les
résultats et les bénéfices de ces interventions mises en
application à long terme et, donc, de bien définir les
avantages de la prévention du diabète.
S4
Mise en application de lignes
directrices de pratique clinique
pour le traitement du diabète
Les Lignes directrices de pratique clinique 2008 de l’Association canadienne du diabète pour la prévention et le
traitement du diabète au Canada sont des lignes directrices fondées sur des données probantes reconnues
internationalement. Elles ont été élaborées afin de guider
les praticiens dans le traitement et la prévention du
diabète au Canada5. De nombreux guides cliniques ont
été établis pour le traitement de différentes maladies ou
problèmes de santé; toutefois, le groupe qui s’est
Vous pouvez
télécharger le document
sur www.diabetes.ca
intéressé au diabète est allé un peu plus loin en créant
des outils pour aider les professionnels de la santé à
incorporer les recommandations relatives au diabète à
leur pratique quotidienne.
Quoi de neuf dans le traitement du diabète ?
une exposition prolongée aux toxines exogènes, à une
production accrue d’acides biliaires qui peuvent devenir
cancérigènes et à l’hyperinsulinémie11.
L’association entre le cancer et le diabète de type 1 est
toutefois moins claire. Il semble cependant que le diabète
de type 1 accroît d’environ 20 % le risque global de
cancer – les cancers de l’estomac, de l’endomètre et du
col de l’utérus étant ceux qui y sont le plus étroitement
associés16.
Les traitements du cancer et le diabète
Tel que mentionné au préalable, des publications
récentes se sont concentrées sur l’association entre
l’insuline glargine et le cancer7-10. Les données de ces
publications ont cependant donné lieu à beaucoup de
débats17,18. Les spécialistes du diabète ont des avis
partagés, les patients sont souvent inquiets, les professionnels de la santé sont parfois dans la confusion, et les
comités et les commissions ont fait des commentaires
peu utiles dans la pratique quotidienne, car ils laissent le
choix de maintenir ou de retirer le traitement insulinique
aux professionnels de la santé.
Les associations américaines et canadiennes du diabète
ont fait des déclarations laissant penser que les données
observées sont contradictoires et discutables, et qu’on ne
sait pas très bien si une sorte d’insuline accroît plus le
risque de cancer qu’une autre19,20. Ces associations
Cancer et diabète
Des publications récentes suggérant une association
potentielle entre l’insuline glargine et le cancer7-10 ont
incité de nombreux diabétiques à poser des questions à
leur pharmacien au sujet de leurs risques d’avoir un
cancer. Il faut d’abord faire ressortir que des données
épidémiologiques récentes permettent de penser que le
fait d’être diabétique peut être un facteur de risque
indépendant de développement de divers types de
cancer11. Les résultats d’une vaste étude de mortalité
menée par Coughlin et coll. permettent de penser que le
diabète peut être lié aux décès par cancers du côlon, du
foie, du pancréas et de la vessie chez les hommes, et du
côlon, du pancréas et du sein chez les femmes11.
En 2005, une méta-analyse (portant sur plus de
9000 sujets) a fait une revue systématique de 36 études
qui avaient étudié l’association entre le cancer du
pancréas et le diabète12. L’étude a elle aussi conclu que le
diabète de type 2 est un facteur de risque indépendant
de cancer du pancréas, avec une augmentation du risque
de 1,7 fois.
Larson et coll. ont eux aussi réalisé plusieurs méta-analyses pour déterminer la relation entre divers cancers et le
diabète. Leur méta-analyse de 2007 a montré une
multiplication potentielle par 1,2 du risque de cancer du
sein chez les femmes diabétiques13, tandis que leur
méta-analyse de 2006 avait montré une multiplication
par 1,2 du risque de cancer de la vessie chez les sujets
diabétiques14. Selon leur méta-analyse de 2005, les sujets
diabétiques avaient un risque de cancer colorectal
multiplié par 1,315.
On pense actuellement que l’association entre le
diabète de type 2 et le cancer serait médiée par l’hyperinsulinémie, l’hyperglycémie, le syndrome métabolique et
la résistance à l’insuline11. Le lien se ferait par l’intermédiaire de modifications dans la croissance des cellules, via
les récepteurs de l’insuline et les récepteurs des facteurs
de croissance insulinomimétiques 1 (IGF-1R). On pense
que l’association avec le cancer du côlon serait liée à un
temps de transit ralenti de la nourriture et, de ce fait, à
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S5
Nouveaux agents antidiabétiques
Deux nouveaux agents pour le traitement
du diabète de type 2 ont été mis sur le marché
en 2009.
Une association sitagliptine/
1. metformine
Le médicament Janumetmd, une association de
metformine et de sitagliptine, a été le premier
traitement associant la metformine et un inhibiteur
de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) à être mis en
vente au Canada. Cet agent est indiqué dans les cas
où la metformine et les modifications du mode de
vie ne permettent pas une maîtrise optimale du
diabète ou chez les sujets qui prennent déjà de la
metformine et de la sitagliptine séparément.
Janumet doit être pris deux fois par jour à raison de
50 mg de sitagliptine par comprimé, associé à un
choix de trois doses de metformine (500 mg,
750 mg ou 1 000 mg par comprimé). En plus d’être
une nouvelle option de traitement, cette association permet de réduire le grand nombre de
comprimés que doivent prendre les sujets diabétiques. Il faut également noter que, le 15 décembre 2009, la sitagliptine a été approuvée au Canada
en monothérapie pour traiter les patients qui ne
peuvent pas prendre de metformine ou qui ne la
tolèrent pas.
2.
Un nouvel inhibiteur de la DPP-4
Un deuxième inhibiteur de la DDP-4 a fait son
entrée sur le marché canadien en 2009. La
saxagliptine (Onglyzamd) a été approuvée pour le
traitement du diabète de type 2 en tant que
thérapie d’association à la metformine ou à une
sulfonylurée. La dose recommandée est de 5 mg
une fois par jour à prendre toujours à la même
heure avec ou sans nourriture.
Dans une étude clinique à répartition aléatoire à
double insu contrôlée avec placebo, De Fronzo et
coll. ont montré que la saxagliptine 5 mg par jour
associée à la metformine fait baisser le taux
d’hémoglobine glyquée (HbA1c) de moins de
1 % (c.-à-d. 0,69 % avec la saxagliptine, contre une
augmentation de 0,13 % avec le placebo)22. Avec la
dose quotidienne de 5 mg, 44 % des sujets ont
atteint un taux d’HbA1C inférieur à 7 %, comparativement à 17 % des sujets recevant le placebo.
Dans un essai multicentrique randomisé à double
insu, une association de 5 mg par jour de saxagliptine et de 7,5 mg par jour de glyburide a été
comparée à un placebo associé à une dose de
10 mg de glyburide (augmentée
progressivement à un maximum
de 15 mg). Le taux d’HbA1c a
été réduit de 0,64 % dans le
groupe saxagliptine,
comparativement à une
augmentation de 0,08 %
dans le groupe placebo23.
Bien que les inhibiteurs de la
conseillent aussi aux patients de ne pas cesser de s’administrer de l’insuline, mais de parler avec leur médecin de
la façon de traiter leur diabète. D’autres études seront
nécessaires pour examiner la relation entre l’utilisation de
l’insuline et le cancer. Il est à noter que la metformine
semble réduire le risque de cancer du pancréas21.
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post
S7
DPP-4 existants soient moins efficaces pour
abaisser le taux d’HbA1c que d’autres traitements
dont nous disposons pour traiter le diabète de
type 2, ils améliorent les variations de la glycémie
postprandiale quand ils sont associés à la metformine ou, dans le cas de la saxagliptine, à une
sulfonylurée22,23. Il s’agit là d’un effet clinique très
significatif dans la mesure où le taux d’HbA1c se
rapproche de 7 %, car l’abaissement de la glycémie
postprandiale s’associe de façon plus importante à
l’HbA1c que l’abaissement la glycémie plasmatique
à jeun24.
Les effets secondaires les plus fréquemment
signalés avec la saxagliptine dans les évaluations
S8
préalables à la mise en marché ont été les infections
des voies respiratoires, les infections urinaires et les
maux de tête. Quand cet agent est ajouté à une
sulfonylurée, les patients peuvent être plus à risque
de faire de l’hypoglycémie25. L’efficacité de cet
agent, ainsi que ses effets indésirables semblent
être actuellement similaires à ceux de la sitagliptine.
Cependant, comme on ne dispose pas encore de
résultats d’études comparatives, il est difficile de
déterminer si un agent est supérieur à l’autre.
On peut maintenant utiliser ces deux nouveaux
médicaments pour traiter les diabétiques. Des
observations consécutives à la mise en marché
aideront à définir leur place dans le traitement. |
Références 1. Canadian Diabetes Association. An economic tsunami : the cost of diabetes in Canada, décembre 2009. www.diabetes.ca/documents/get-involved/FINAL_Economic_Report.pdf (consulté le 7 janvier 2010). 2. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE et coll. Reduction in the
incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med, 2002;346:393-403. 3. Pan XR, Li GW, Hu YH et coll. Effects of diet
and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes study. Diabetes Care, 1997;20:537-44.
4. Diabetes Prevention Program Research Group. 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Lancet, 2009;374:1677-86. 5. Canadian Diabetes Association. Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the
prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes, 2008;32(Suppl 1). www.diabetes.ca/files/cpg2008/cpg-2008.pdf (consulté le 7
janvier 2010). 6. Canadian Diabetes Association. Introducing the 2008 clinical practice guidelines tool kit. Theme #1: cardiovascular risk assessment
and reduction. www.diabetes.ca/for-professionals/resources/cpg-toolkit/ (consulté le 7 janvier 2010). 7. Colhoun HM, SDRN Epidemiology Group. Use
of insulin glargine and cancer incidence in Scotland: a study from the Scotish Diabetes Research Network Epidemiology Group. Diabetologia,
2009;52:1755-65. 8. Hemkens LG, Grouven U, Bender R et coll. Risk of malignancies in patients with diabetes treated with human insulin or insulin
analogues: a cohort study. Diabetologia, 2009;52:1732-44. 9. Jonasson JM, Ljunj R, Talback M et coll. Insulin glargine use and short-term incidence of
malignancies–a population-based follow-up study in Sweden. Diabetologia, 2009; 52:1745-54. 10. Currie CJ, Poole CD, Gale EAM. The influence of
glucose-lowering therapies on cancer risk in type 2 diabetes. Diabetologia, publié en ligne le 2 juillet 2009. http://webcast.easd.org/press/glargine/d
ownload/090740Curriecorrectedproofs.pdf (consulté le 7 janvier 2010). 11. Coughlin SS, Calle EE, Teras LR et coll. Diabetes mellitus a predictor of cancer mortality in a large cohort of US adults. Am J Epidemiol, 2004;159;1160-7. 12. Huxley R, Ansary-Moghaddam A, Berrington de Gonzalez A et coll.
Type II diabetes and pancreatic cancer: a meta-analysis of 36 studies. Br J Cancer, 2005;92:2076-83. 13. Larson SC, Mantzoros CS, Wolk A. Diabetes mellitus and risk of breast cancer: a meta-analysis. Int J Can, 2007;121:856-62. 14. Larson SC, Orsinii N, Bismark K et coll. Diabetes mellitus and risk of bladder cancer; a meta-analysis. Diabetologia, 2006;49:2819-23. 15. Larson SC, Orsinii N, Wolk A. Diabetes mellitus and risk of colorectal cancer: a metaanalysis. J Natl Cancer Inst, 2005;97:1679-87. 16. Smith U, Gale EAM. Does diabetes therapy influence the risk of cancer? Diabetologia, 2009;52:1699-708.
17. Stumvoll M, Nawroth PP. The insulin glargine dilemma: an opportunity for the diabetes community? Diabetologia, 2009;52:1987-9. 18. Simon D.
Diabetes treatment with insulin glargine and risk of malignancy: methodological pitfalls and ethical issues. Diabetologia, libre accès, 27octobre 2009.
www.springerlink.com/content/hv0184142k832k37/?p=aac67d27c2ba4b13af8477bd248dc941&pi=1 (consulté le 7 janvier 2010). 19. Canadian Diabetes Association statement on insulin glargine and the possible link to cancer; 3 juillet 2009. www.diabetes.ca/get-involved/news/canadian-diabetes-association-statement-on-insulin-glargine-and-the-possibl/ (consulté le 7 janvier 2010). 20. American Diabetes Association. Statement from the
American Diabetes Association related to studies published in Diabetologia; 26 juin 2009. www.diabetes.org/for-media/2009/statement-from-theamerican-2009-1.html (consulté le 7 janvier 2010). 21. Donghui LI, Yeung SJ, Hassan MM et coll. Antidiabetic therapies affect risk of pancreatic cancer.
Gastroenterology, 2009;137;482-8. 22. DeFronzo RA, Hissa MN, Garber JL et coll. The efficacy and safety of saxagliptin when added to metformin therapy in patients with inadequately controlled type 2 diabetes with metformin alone. Diabetes Care, 2009;32:1649-55. 23. Chacra AR, Tn GH, Apanovitch A et coll. Saxagliptin added to a submaximal dose of sulfonylurea improves glycemic control compared with uptitration with sulfonylurea in
patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial. Int J Clin Pract, 2009;63:1395-406. 24. Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of
fasting and postprandial plasma glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of type 2 diabetic patients. Diabetes Care, 2003;26:881-5.
25. Bristol-Myers Squibb Canada. Onglyza (saxagliptin), monographie de produit. Montréal (QC); 14 septembre 2009. www.bmscanada.ca/upload/
File/pdf/products/ONGLYZA%20PM%20English%20Approved%202009-09-14.pdf (consulté le 15 janvier 2010).
Le diabète
en pédiatrie
Prise en charge, surveillance
et précautions particulières
chez les enfants et les adolescents
Par Peggy Apostolides, B. Sc. Pharm., éducatrice agréée en diabète*
Révision scientifique de la version française : Jean-François Bussières,
B. Pharm. M. Sc., M.B.A., F.C.S.H.P., chef du département de pharmacie
et de l’unité de recherche en pratique pharmaceutique, CHU Sainte-Justine.
Le diabète sucré est la maladie endocrinienne la plus
courante et c’est l’une des maladies chroniques
auto-immunes les plus fréquentes chez les
enfants1. Le diabète de type 1 est le type
de diabète le plus souvent diagnostiqué
chez les enfants, représentant plus de 90 % des
cas chez les enfants et les adolescents2. Au Canada,
l’incidence moyenne du diabète de type 1 est d’environ
25 cas pour 100 000 chez les enfants de la naissance à
l’âge de 14 ans2. Un très grand nombre de données
permettent désormais de penser que l’incidence du
diabète de type 1 est en augmentation chez les enfants.
Plusieurs théories ont été mises de l’avant pour
expliquer cette augmentation, dont le nombre accru
de naissances par césarienne, des facteurs alimentaires (p. ex., carence en vitamine D ou exposition
aux protéines du lait de vache ou aux céréales),
exposition réduite aux infections infantiles et hausse
de l’obésité chez les enfants)3.
Peggy Apostolides ([email protected]) est pharmacienne clinicienne et éducatrice agréée en diabète à l’unité pédiatrique médicale de l’IWK Health Centre d’Halifax, en Nouvelle-Écosse. Ses domaines de pratique clinique actuels sont les soins aux
patients pédiatriques hospitalisés en médecine générale, ainsi que les services de distribution et de préparations stériles à la pharmacie centrale. L’auteure remercie Sheilagh Crowley, RN, BN, CDE, infirmière enseignante en diabète à la clinique de diabète pédiatrique
de l’IWK, et Robin Shaw, B. Sc. Pharm., de l’IWK Health Centre, pour l’aide qu’elles lui ont apportée dans la rédaction de cet article.
S11
Le diabète de type 2 est également en hausse chez les
enfants. Aux États-Unis, on estime que l’incidence du
diabète de type 2 chez les enfants a été multipliée par 10 à
30 dans les 10 à 15 dernières années1. Le diabète de type 2
est souvent associé à certaines populations à haut risque (ex.
: Autochtones, Afro-Américains, Hispaniques, Asiatiques)4 et
il est plus souvent diagnostiqué dans la deuxième décennie
de la vie chez les enfants et les adolescents obèses2. D’autres
facteurs de risque sont les antécédents familiaux, l’obésité,
l’exposition au diabète in utero, l’acanthosis nigricans, le
syndrome des ovaires polykystiques, l’hypertension, la
dyslipidémie et la stéatose hépatique non alcoolique2.
Étiologie/physiopathologie
Comme le diabète de type 1 se caractérise par une carence
absolue de la sécrétion d’insuline, les personnes atteintes
sont prédisposées à l’acidocétose. La pathogenèse est
complexe, la plupart des cas étant causés par la destruction
médiée par les lymphocytes T des cellules bêta des îlots du
pancréas, entraînant des symptômes qui se développent de
façon insidieuse avec le temps, après que plus de 90 % des
cellules bêta ont été détruites2. Le processus peut commencer des mois ou des années avant l’apparition des symptômes cliniques2,5 et on pense qu’il implique des déclencheurs
environnementaux (chimiques ou viraux) qui provoquent la
destruction des cellules bêta du pancréas. Bien que ces
déclencheurs restent largement inconnus, on associe
l’infection à entérovirus au développement d’anticorps
associés au diabète dans certaines populations. La rubéole
congénitale est un déclencheur connu2. En dehors de
l’agrégation familiale, qui compte pour environ 10 % des cas
de diabète de type 1, il n’y a pas de modèle d’acquisition
reconnaissable2.
On distingue souvent les sujets à risque accru de développer le diabète de type 1 par la mesure des anticorps, par les
marqueurs génétiques et par des tests intraveineux de
tolérance au glucose3. À l’heure actuelle, on ne connaît
aucun moyen de prévenir ou de retarder l’apparition du
diabète de type 1, bien que plusieurs études en cours
tentent d’examiner le rôle de divers traitements (ex. :
S12
vaccination par l’acide glutamique décarboxylase6 en vue
de prévenir la maladie ou d’induire une rémission1,2).
Le diabète de type 2 survient quand la sécrétion d’insuline
est insuffisante pour faire face à la demande accrue associée
à la résistance à l’insuline. Cela peut aller d’une prédominance de la résistance à l’insuline avec une carence relative en
insuline à un défaut prédominant de la sécrétion associé à
une résistance à l’insuline. Le diabète est souvent associé à
d’autres caractéristiques de la résistance à l’insuline (ex. :
hyperlipidémie, hypertension, obésité). L’âge moyen au
moment du diagnostic chez les jeunes est de 13,5 ans, ce qui
coïncide avec les changements associés à la puberté et au
développement d’une résistance à l’insuline chez certains
sujets qui pouvaient n’avoir eu aucun symptôme jusque-là2.
Diagnostic
Chez l’enfant, le diagnostic de diabète, quel qu’en soit le
type, est généralement établi sur la base de l’absence ou de
la présence de symptômes cliniques (ex. : polyurie, polydipsie, fatigue, vision brouillée, perte de poids et hyperglycémie manifeste (qui doit être mesurée en laboratoire et non
pas à l’aide d’un glucomètre personnel). Le tableau 1
propose une liste des symptômes de diabète qui peuvent se
manifester chez les enfants et les adolescents.
Trois méthodes peuvent être utilisées pour diagnostiquer
le diabète (tableau 2). En l’absence d’une hyperglycémie
manifeste accompagnée d’une décompensation métabolique aiguë1, chaque méthode doit être confirmée dans les
jours suivants par l’une des trois méthodes indiquées au
tableau 2. Au moment de la manifestation de la maladie,
une bandelette réactive trempée dans l’urine confirmera
généralement la présence de glycosurie.
Environ 21 % des sujets nouvellement diagnostiqués
présentent de l’acidocétose diabétique7. En biochimie,
l’acidocétose diabétique se définit par une glycémie
> 11 mmol/L (200 mg/dL), par un pH veineux de 7,3 ou par
un taux de bicarbonate < 15 mmol/L, ainsi que par une
cétonémie et une cétonurie2. L’acidocétose diabétique se
produit quand il y a un manque relatif ou absolu d’insuline
circulante, ce qui entraîne une augmentation des taux
Le diabète en pédiatrie
Tableau 1
Symptômes possibles de diabète chez les enfants et les adolescents2
Symptômes non émergentsaSymptômes émergentsb
Énurésie (peut être confondue avec Hyperventilation (peut être confondue avec
une infection urinaire ou attribuée à une la pneumonie ou l’asthme)
consommation de liquide plus importante)
Mauvais développement/perte de poids Déshydratation grave/ vomissements fréquents
chez un enfant jusque-là en bonne santé
Candidose vaginale (en particulier Polyurie constante malgré la présence
chez les filles prépubères)
de déshydratation
Vomissements (peuvent être confondus Joues rouges/haleine fruitée due à l’acidocétose
avec une gastroentérite)
Infection cutanée récurrente
Conscience défaillante
Irritabilité et baisse des résultats scolaires
Choc/hypotension
d’hormones contre-régulatoires (c.-à-d. glucagon, cortisone,
hormone de croissance) qui accélère le catabolisme des
réserves de glucose (glycogénolyse) et accroît la production
de glucose par le foie et par les reins (gluconéogenèse).
Cela mène à l’hyperglycémie, à l’hyperosmolalité et à une
augmentation de la lipolyse et de la cétogenèse. La
formation de cétones est pour l’organisme la façon de
produire une « source de carburant de rechange » puisque,
sans insuline, le glucose ne parvient pas à pénétrer dans les
cellules; cependant, l’acétose crée, à son tour, un état
d’acidose métabolique qui se traduit parfois par une haleine
« fruitée ». Les symptômes de l’acidocétose diabétique sont
la déshydratation, une respiration rapide et profonde (aussi
appelée respiration de Kussmaul), la nausée, les vomissements, les douleurs abdominales, la perte progressive des
capacités mentales et la perte de connaissance2.
Si l’acidocétose diabétique n’est pas traitée rapidement,
elle mène au coma et finalement à la mort. Ses complications sont l’œdème cérébral, l’hypoglycémie, l’hypokaliémie
et l’acidose hyperchlorémique2. Chez l’enfant, les facteurs de
risque sont un mauvais contrôle métabolique ou des
épisodes antérieurs d’acidocétose diabétique, l’oubli
d’administrer de l’insuline, une défaillance de la pompe à
insuline, le fait d’être une fille prépubère ou adolescente, ou
un enfant ayant des troubles psychiatriques (dont des
troubles de l’alimentation)2. On observe un taux plus élevé
d’acidocétose diabétique lors du diagnostic initial chez les
enfants de moins de cinq ans, chez qui certains des
symptômes sont difficiles à discerner. Il faut mentionner que
les enfants atteints de diabète de type 2 peuvent également
présenter une acidocétose diabétique2.
Les autres facteurs à prendre en considération quand on
pose un diagnostic de diabète chez les enfants sont
l’utilisation de médicaments susceptibles d’accroître la
glycémie de façon transitoire ou de provoquer une
résistance à l’insuline. Il s’agit des corticostéroïdes (ex. :
prednisone, dexaméthasone), de certains médicaments
d’oncologie (ex. : L-asparaginase), des immunosuppresseurs
(ex. : tacrolimus, cyclosporine) et des antipsychotiques
atypiques (ex. : rispéridone, olanzapine)2.
Traitement
Quel que soit le type de diabète, le traitement doit porter à
la fois sur la médication, sur le régime alimentaire et sur
l’exercice physique. Il faut également proposer un soutien
psychologique puisque le patient va devoir traverser une
phase d’adaptation à son diagnostic de diabète et qu’une
assistance permanente sera nécessaire pour aider l’enfant
ou l’adolescent à s’adapter à son nouveau mode de vie.
Diabète de type 1
L’insulinothérapie reste la pierre angulaire du traitement des
enfants et adolescents atteints de diabète de type 1, même
si des recherches se penchent sur la possibilité d’utiliser des
traitements d’appoint (ex. : des analogues synthétiques de
l’amyline, comme le pramlintide, et des peptides ayant des
effets semblables à ceux de l’hormone incrétine humaine
GLP-1 [glucagon-like peptide-1], comme l’exénatide)8.
A) Les symptômes non émergents sont ceux qui ne sont généralement pas considérés comme urgents par les parents.
B) Les symptômes émergents sont ceux qui sont normalement constatés dans les services d’urgence.
S13
Tableau 2
Critères du diagnostic de diabète sucré1,2
Le pancréas fabrique naturellement l’insuline de deux
façons : par une lente sécrétion continue dans le sang
(l’insuline basale) et par des sécrétions plus importantes qui
se produisent par à-coups quand la glycémie s’élève,
habituellement après les repas (l’insuline à bolus). Le
traitement consiste à imiter ce processus physiologique à
l’aide d’injections quotidiennes multiples (IQM) sous-cutanées d’insuline ou d’une perfusion continue d’insuline en
administration sous-cutanée à l’aide d’une pompe à insuline.
Le régime choisi dépend de plusieurs facteurs, dont l’âge de
l’enfant, le coût du traitement et la personne qui administrera l’insuline. Par exemple, la plupart des écoles n’autorisent
pas les enseignants ou leur personnel à administrer l’insuline
(ni le glucagon). Ainsi, un enfant d’âge scolaire qui est
incapable de s’injecter son insuline aura besoin d’un
protocole excluant l’insuline lors du repas du midi.
Pour traiter les enfants, on préfère généralement les
insulines à action rapide (ex. : insuline lispro, insuline aspart
ou insuline glulisine), car il est souvent difficile de prédire
quand un bébé ou un petit enfant mangera et quelle
quantité de nourriture il absorbera. Du fait de leur délai
d’action rapide (10 à 15 minutes), ces insulines permettent
une souplesse d’administration après que l’enfant a mangé9.
Il sera nécessaire d’associer à l’insuline à action rapide une
insuline à action intermédiaire (ex. : NPH) ou une insuline
basale (ex. : insulines glargine ou détémir). Les protocoles
couramment appliqués aux enfants sont :
n un régime « deux fois par jour (bid) » dans lequel une
insuline NPH et une insuline à action rapide sont
administrées avant le petit-déjeuner et avant
le souper.
n un régime « trois fois par jour (tid) » dans lequel une
insuline à action rapide est administrée au petit-déjeuner et au souper, et une insuline à action intermédiaire
au petit-déjeuner et au coucher.
n un régime par injections quotidiennes multiples dans
lequel on administre une insuline à action rapide avant
l’heure des repas (en fonction du rapport insuline/
glucides) et une insuline intermédiaire ou à longue
durée d’action à l’heure du coucher.
Le régime par injections quotidiennes multiples (IQM)
permet plus de souplesse et assure la meilleure maîtrise de
la glycémie2, mais il exige de compter les glucides que l’on
va absorber, ce qui peut s’avérer compliqué. Ce type de
régime exige également de contrôler plus fréquemment la
glycémie et les enfants doivent être capables de s’administrer eux-mêmes leur dose d’insuline au moment du repas de
midi, ce qui n’est pas toujours possible. Le tableau 3 donne
des conseils sur l’utilisation de l’insuline avec les enfants.
On utilise désormais de plus en plus souvent des pompes à
insuline (qui injectent continuellement de l’insuline en
sous-cutané) chez les bébés et les enfants. Beaucoup de
patients les préfèrent, car elles constituent la méthode la plus
physiologique d’administration de l’insuline que nous ayons
à notre disposition10. Des études ont montré que la maîtrise
du diabète à l’aide des pompes à insuline est similaire à celle
obtenue avec les IQM, avec des taux d’hypoglycémie qui
1. Symptômes du diabète plus concentration de glucose plasmatique aléatoire ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL).
(aléatoire = à n’importe quel moment de la journée sans tenir compte de l’heure du dernier repas)
ou
2. Concentration de glucose plasmatique à jeun ≥ 7,0 mmol/L (≥ 126 mg/dL)
(à jeun = aucun apport calorique depuis au moins huit heures)
ou
3. Glycémie ≥ 11,1 mmol/L (≥ 200 mg/dL) deux heures après une surcharge de glucose dans le cadre d’un
test oral de tolérance au glucose
(un test oral de tolérance au glucose doit être effectué en suivant les indications de l’OMS, à l’aide d’une
surcharge de glucose contenant l’équivalent de 75 g de glucose anhydre dissous dans de l’eau [ou 1,75 g
par kg de poids corporel jusqu’à un maximum de 75 g])16
S15
ce
Astu vertir
on
Pour c e glycémie
d
tures
/L,
c
e
l
s
mmol
de
n
e
L
/d
de mg z la valeur
divise
ar 18.
p
L
d
/
en mg
semblent comparables, sinon inférieurs10,11. Les pompes
fonctionnent en programmant un taux basal d’insuline à
perfuser en continu dans la circulation sanguine, ainsi que
S16
des ajouts de bolus pour contrebalancer les apports de
glucides. Les pompes les plus récentes comportent des
caractéristiques « intelligentes » permettant à l’utilisateur de
programmer le nombre de glucides qu’il doit absorber et la
pompe calcule ensuite la dose du bolus nécessaire pour tel
ou tel repas. On peut également, si on le désire, programmer
plus d’un taux basal pour différents moments de la journée
en fonction des fluctuations individuelles de la glycémie.
Normalement, on utilise des insulines à action rapide avec
les pompes à insuline 9,10. Il est très important que l’utilisateur connaisse bien les signes et les symptômes de
l’hyperglycémie, car l’acidocétose peut se développer très
rapidement en cas de mauvais fonctionnement de la
pompe ou de problème d’absorption de l’insuline au point
d’injection. II est recommandé à tous les utilisateurs d’une
pompe à insuline de se servir d’un appareil de contrôle du
taux de cétone sanguin, qui mesure l’hydroxybutyrate-bêta,
la cétone qui est la plus rapidement produite par l’organisme. On doit conseiller aux utilisateurs de pompe à insuline
de vérifier la présence de cétones dans leur sang quand leur
glycémie est supérieure à 14,0 mmol/L2. Ils doivent aussi
apprendre à utiliser des stylos injecteurs ou des seringues
d’insuline en cas de doute quant au bon fonctionnement de
la pompe. Dans ce cas, plus tôt on s’injecte de l’insuline,
moins le risque d’acidocétose diabétique est élevé.
Diabète de type 2
Le traitement du diabète de type 2 doit s’attaquer au mode
de vie et aux habitudes de santé de l’ensemble de la famille
en mettant l’accent sur une alimentation saine et sur
l’activité physique. Il faut éventuellement parler aussi
d’abandon du tabac, de perte de poids et de traitement des
problèmes psychologiques. Les médicaments utilisés pour
abaisser la glycémie chez les enfants sont la metformine
orale et l’insuline, ainsi que, parfois, les sulfonylurées2. On
doit toujours commencer par essayer la metformine, car elle
permet de perdre du poids sans risque d’hypoglycémie. On
ne dispose actuellement que de peu d’information sur
l’utilisation d’autres classes de médicaments chez les
enfants et les adolescents. De nouvelles études seront
nécessaires pour évaluer l’utilité des nouveaux traitements4.
Il est possible que la protéinurie, l’hypertension,
l’obésité et la dyslipidémie soient présentes au moment
du diagnostic de diabète de type 2. Le médecin doit
réévaluer ces aspects au minimum une fois par an et
S17
Tableau 3
Conseils pour l’utilisation de l’insuline chez les enfants2
Conserver les fioles d’insuline non ouvertes au réfrigérateur. Une fois ouverts, les fioles/stylos injecteurs sont
utilisables pendant quatre semaines à température ambiante.
Utiliser un stylo injecteur pour chaque type d’insuline.
Mélanger l’insuline à action intermédiaire en faisant rouler lentement 10 à 20 fois les fioles/stylos d’insuline
entre les mains avant de les utiliser.
Quand on aspire plus d’un type d’insuline dans une seringue, il faut toujours commencer par l’insuline claire,
puis aspirer l’insuline trouble pour éviter l’inactivation de l’insuline à courte durée d’action ou à action rapide.
Pour éviter le gaspillage, on peut se procurer des cartouches de 3 ml au lieu de 10 ml pour les enfants qui
sont traités à l’aide de petites doses d’insuline.
Les très jeunes enfants ont parfois besoin d’insuline diluée (avec un diluant provenant de chez le fabricant),
mais il faut prendre des précautions particulières pour diluer le produit et l’aspirer dans la seringue. L’insuline
à action rapide peut être diluée à 10 unités/ml ou à 50 unités/ml avec un diluant NPH stérile et conservée
pendant un mois pour être utilisée dans des pompes pour bébés ou pour très jeunes enfants.
Injecter l’insuline selon un angle de 90° par rapport à la peau.
Les zones d’injection acceptables sont l’abdomen, les fesses, le devant de la cuisse ou la face latérale du bras; s’assurer
d’utiliser une zone où il y a suffisamment de tissu adipeux sous-cutané (l’abdomen et les fesses de préférence).
Faire une rotation des points d’injection dans une même zone anatomique pour éviter l’apparition de
lipohypertrophie.
Des seringues de plus petit format (30, 50 ou 100 unités) peuvent être nécessaires pour les enfants,
de même que des aiguilles plus courtes pour les seringues et les stylos injecteurs.
Ne jamais réutiliser les aiguilles ou les lancettes, car cela peut causer plus de douleur, ainsi
qu’un risque d’infection.
Il faut toujours évaluer les causes des injections douloureuses pour vérifier si l’angle et la profondeur
de l’injection sont corrects (et si on ne pénètre pas dans le muscle).
mesurer la tension artérielle à chaque visite. Un
inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
(IECA) ou, en cas de contre-indication, un antagoniste
des récepteurs de l’angiotensine (ARA) peuvent être
utilisés pour traiter l’hypertension. Les patients doivent
être suivis pour surveiller les effets secondaires potentiels des IECA : hyperkaliémie, toux sèche, maux de tête
et impuissance2.
On utilise parfois des statines et des chélateurs des acides
biliaires pour traiter la dyslipidémie chez les enfants en cas
d’échec des mesures portant sur l’alimentation, mais tout le
monde n’est pas d’accord pour traiter ce problème de santé
chez les enfants du fait du manque de données d’innocuité
à long terme sur l’utilisation des statines chez les enfants12.
Si on utilise une statine, il est prudent de surveiller les
symptômes au niveau des muscles et des tissus conjonctifs
(du fait du risque potentiel accru de rhabdomyolyse) ainsi
que les enzymes hépatiques (du fait d’un risque accru
d’hépatotoxicité). De même, tous les adolescents sexuellement actifs devraient être conseillés en matière de contra-
S18
ception du fait du risque tératogénique potentiel des
statines et des IECA12.
Surveillance du diabète
L’autosurveillance glycémique (ASG) est un aspect bien
établi du plan de traitement du diabète. Le tableau 4 passe
en revue les valeurs cibles de la glycémie et de l’hémoglobine glyquée (HbA1c) chez les enfants et les adolescents. La
fréquence de l’ASG varie selon les individus, mais, habituellement, quatre à six contrôles journaliers sont associés à une
meilleure maîtrise de la glycémie chez les patients qui
reçoivent de l’insuline. L’ASG doit être effectuée avant les
repas afin de déterminer les doses d’insuline. Il faut aussi
l’effectuer chaque fois que l’on soupçonne une situation
d’hypoglycémie, avant, pendant et après un exercice et plus
souvent quand l’enfant est malade.
Il peut aussi être utile, aussi bien pour les diabétiques de
type 2 que de type 1 qui utilisent la méthode des IQM
dosées en fonction du rapport insuline/glucides, de
connaître leur glycémie postprandiale. De plus, il faudrait
Tableau 4
Cibles de glycémie et d’HbA1c recommandées pour les enfants
et les adolescents atteints de diabète de type 1 1,2
Âge HbA1c (%)aTaux de glucose Taux de glucoseCommentaires
(an)
plasmatique à plasmatique 2 h
jeun/préprandial après un repasb
(mmol/L)
(mmol/L)
< 6
< 8,5
6,0-12,0
–
Prendre des précautions particuliè
res pour minimiser les risques
d’hypoglycémie du fait de la possi
ble association entre l’hypoglycé
mie grave et une déficience
cognitive par la suite
Les valeurs cibles doivent être gra6-12 < 8,0
4,0-10,0
–
duées en fonction de l’âge de l’enfant
13-18 ≤ 7,0
4,0-7,0
5,0-10,0
Appropriées pour la plupart
des adolescentsC
HbA1c = hémoglobine glyquée A) L’ISPAD (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes) recommande une valeur cible
d’HbA1c < 7,5 % pour toutes les tranches d’âge. B) On effectue rarement un contrôle postprandial chez les jeunes enfants, sauf chez
ceux qui utilisent une pompe à insuline pour qui on ne dispose pas de valeurs cibles. C) Pour les adolescents chez qui cela peut être
fait en toute sécurité, on peut envisager de viser une plage de glycémie normale (c.-à-d., pour un taux d’HbA1c ≤ 6,0 %, une glycémie à
jeun/préprandiale de 4,0 à 6,0 mmol/L et un taux de glucose plasmatique deux heures après un repas de 5,0 à 8,0 mmol/L).
mesurer la glycémie à 3 h du matin si on soupçonne une
hypoglycémie nocturne ou en cas d’hyperglycémie se
produisant systématiquement le matin. Il est utile de tenir un
journal des valeurs de glycémie pour déceler des tendances
ou des présentations qui reviennent régulièrement, ce qui
peut servir à adapter le traitement. Au moins une fois par an,
les valeurs glycémiques obtenues à l’aide du glucomètre de
l’enfant doivent être comparées à des valeurs obtenues en
laboratoire afin de s’assurer de la précision des lectures
réalisées à l’aide du glucomètre. Les lectures ne doivent pas
varier de plus de 20 % pour les glycémies supérieures à
4,2 mmol/L et une variation moindre doit être acceptée en
cas de glycémie inférieure ou égale à 4,2 mmol/L1.
Les systèmes de surveillance continue de la glycémie
mesurent les concentrations de glucose dans le liquide
interstitiel. Il existe deux types d’appareils : les systèmes « en
temps réel », qui affichent les résultats de la glycémie
directement sur le système de surveillance, et d’autres qui
n’ont pas cette capacité. Il a été démontré que les appareils à
affichage en temps réel permettent de réduire la durée de
l’hypoglycémie nocturne, de l’hyperglycémie et de l’hypoglycémie chez les patients traités par l’insuline1, et qu’ils ont
un effet positif sur l’HbA1c2,13. On a toutefois constaté des
discordances entre les données de ce type d’appareil et les
véritables glycémies à des périodes où la glycémie fluctuait
rapidement1,2. De ce fait, il reste nécessaire d’effectuer des
tests de glycémie capillaire afin de calibrer l’appareil et de
prendre des décisions thérapeutiques. Les appareils qui ne
donnent pas un affichage en temps réel sont utilisés de
façon rétrospective, en général sur une période de 72 heures.
Les résultats peuvent être téléchargés sur un ordinateur
pour être analysés et ils peuvent aider à détecter des
épisodes d’hypoglycémie ou d’hyperglycémie passés
inaperçus. On constate aussi des écarts avec les appareils
qui ne donnent pas un affichage en temps réel. Comme il y
a de plus en plus de patients qui utilisent ces nouvelles
technologies, il est important que les professionnels de la
santé connaissent bien ces nouveaux systèmes13.
Complications
Hypoglycémie
L’hypoglycémie est la complication aiguë la plus fréquente
dans le traitement du diabète de type 1. Elle se définit par
une glycémie inférieure à 4,0 mmol/L, bien que des
symptômes puissent être ressentis au-dessus de cette limite
s’il y a eu une importante variation du taux de glucose
sanguin habituel d’un individu1. Les symptômes de
l’hypoglycémie sont résumés au tableau 5.
S19
Tableau 5
Symptômes de l’hypoglycémie2
SignesSymptômesSymptômes
autonomes
neuroglycopéniques
non spécifiques
Tremblements
Difficulté à se concentrer
Mal de tête
Palpitations cardiaques
Vision brouillée
Fatigue
Sudation
Trouble de l’élocution
Symptômes comportementaux
Pâleur
Perte de connaissance
Faim
Convulsions
Irritabilité
Nausée
Confusion
Cauchemars
Fourmillement
Faiblesse/somnolence
Pleurs inconsolables
Non traitée, l’hypoglycémie peut entraîner la mort. Il s’agit
d’une complication particulièrement effrayante à laquelle
les familles doivent faire face, car les enfants d’âge préscolaire et les bébés sont incapables de détecter ou de traiter par
eux-mêmes ne serait-ce que des hypoglycémies mineures. Il
est donc important que les pharmaciens connaissent bien
le traitement et qu’ils participent à l’information des
membres de la famille pour leur apprendre à réagir
promptement.
On traite les hypoglycémies de légères à modérées (le
patient ressent des symptômes, mais il est capable de
s’autotraiter) avec 15 g de glucose. Soit avec :
n 15 g de glucose sous forme de tablettes
n ¾ de tasse de jus ou 175 mL d’une boisson non
alcoolisée standard (c.-à-d., non diète)
n 6 bonbons Life Savers
n 15 mL (1 cuillère à soupe) de miel
n 15 mL (3 cuillères à café) ou 3 sachets de sucre dissous
dans un verre d’eau
toujours inférieure à 4,0 mmol/L, ils doivent prendre 15 g de
glucose de plus. Une fois que la crise d’hypoglycémie a été
traitée avec succès, il faut prendre le repas ou la collation
habituelle selon le moment de la journée. Mais s’il leur faut
attendre plus d’une heure pour le repas prévu, ils doivent
prendre une collation (comportant 15 g de
glucides et une source de protéines) afin
d’éviter le retour de l’hypoglycémie1.
Dans le cas d’un enfant inconscient de cinq
ans et moins, l’hypoglycémie devrait être traitée
à l’aide de glucagon 0,5 mg administré en
injection sous-cutanée (SC) ou intramusculaire
(IM). Les sujets de plus de cinq ans doivent
recevoir 1 mg de glucagon SC ou IM. Les
membres de la famille qui s’occupent d’un enfant
diabétique doivent être formés à l’utilisation du
glucagon le plus rapidement possible après le
diagnostic afin de savoir comment réagir en cas
d’urgence1.
Une hypoglycémie grave chez une personne consciente
(qui a besoin de l’aide d’une autre personne et dont la
glycémie est de façon caractéristique inférieure à
2,8 mmol/L) devrait être traitée au moyen de 20 g de
glucides, de préférence sous forme de tablettes de
glucose1.
Quel que soit le degré de l’hypoglycémie, tous les patients
doivent savoir qu’il faut attendre 15 minutes après avoir
traité une crise avant de revérifier la glycémie. Si celle-ci est
Hyperglycémie, plan d’action
pour les jours de maladie
Les signes et les symptômes de l’hyperglycémie
sont semblables à ceux qui ont été constatés au
moment du diagnostic (p. ex., polyurie, polydipsie, nausée et vomissements, perte de poids).
Quand la glycémie s’élève au-dessus de
14,0 mmol/L, des tests pour vérifier la présence
de cétones dans le sang ou dans les urines
S21
Tableau 6
Voyager quand on est diabétique – Conseils pratiques pour les patients17,18
À faireÀ
Emportez en double tout ce dont vous avez besoin (piles supplémentaires, glucomètre et pompe à insuline, contenant pour objets pointus et tranchants, insulines à courte et à longue durée d’action et seringues, glucagon [même pour les utilisateurs de pompes en cas de panne de la pompe]).
Gardez vos médicaments dans vos bagages à main; si possible, demandez à un compagnon de voyage de prendre N
des fournitures supplémentaires dans ses bagages à main au cas où les vôtres seraient perdus ou volés; utilisez des sacs isothermes pour conserver l’insuline; tenez votre sac bien organisé (avec les médicaments secs
séparés des fournitures pour le diabète).
Faites une liste de tout ce dont vous avez besoin (ordonnances, médicaments, fournitures) – donnez une copie de vos ordonnances à quelqu’un qui reste chez vous au cas où vous les perdriez. Notez les réglages de votre pompe et gardez-les avec vous. Notez le numéro de votre médecin pour les cas d’urgence et cherchez où se trouve l’hôpital local et comment vous y rendre si vous voyagez à l’étranger.
Renseignez-vous sur votre destination : y a-t-il un réfrigérateur ? Où se trouve l’épicerie la plus proche ? Y a-t-il un médecin à proximité? Votre assurance vous couvre-t-elle au cas où vous devriez être hospitalisé(e) d’urgence ?
Communiquez avec la compagnie aérienne avant de partir pour savoir si elle a des exigences de sécurité particulières et s’il est possible de choisir ses repas à bord des avions. Pour plus de renseignements, consultez le site www.tsa.gov
doivent être effectués2. Le test des cétones dans le sang est
plus précis et il devrait être recommandé à toutes les
personnes qui utilisent une pompe à insuline, car elles sont
à risque plus élevé d’évoluer plus rapidement vers l’acidocétose diabétique puisqu’elles n’ont pas de dépôts sous-cutanés d’insuline2. Un plan d’action devrait être établi pour la
famille au cas où des cétones seraient détectées dans le
sang ou dans les urines.
Un plan d’action devrait également être établi pour les
jours de maladie, où il est conseillé de surveiller plus
fréquemment la glycémie. On ne devrait jamais interrompre
les injections d’insuline en période de maladie, car cela
accroîtrait le risque d’acidocétose diabétique. En cas de
vomissements violents, une évaluation par du personnel
médical peut être nécessaire pour éviter la déshydratation
et la progression vers l’acidocétose diabétique2.
Précautions particulières
Adolescents
Le soin des adolescents peut représenter un défi particulier
dans la mesure où ils ont tendance à vouloir faire des
S22
expériences et à ne pas respecter le traitement. Par
conséquent, le soutien ou la supervision des parents sont
extrêmement importants. Par ailleurs, les taux d’hormones
fluctuants sont souvent associés à un besoin d’insuline
accru, ce qui complique le maintien d’une bonne maîtrise
de la glycémie durant cette période2.
Il est important de parler de la consommation de tabac et
d’alcool, de la contraception et de la grossesse aux adolescents, car tout cela peut avoir un impact important sur le
traitement du diabète et sur l’incidence de complications
futures. Les questions relatives à l’image de soi peuvent
aussi poser un problème chez les adolescents et même chez
les filles prépubères, et il n’est pas rare que des enfants de
cet âge omettent de s’injecter leur insuline afin de perdre du
poids. On doit réagir aussitôt devant un tel comportement,
car il peut se traduire par le développement de l’acidocétose
diabétique, une mauvaise maîtrise de la glycémie, la
dépression et des troubles de l’alimentation. L’acquisition du
permis de conduire peut aussi poser un problème à cette
période, mais elle est possible à condition qu’il n’y ait pas
d’antécédents d’inconscience de l’hypoglycémie.
À ne pas faire
Faire ses bagages à la dernière minute : vérifiez au moins huit semaines avant le départ auprès de votre équipe
de soins diabétiques afin de vous assurer d’avoir vos lettres attestant la nécessité médicale (qui devraient préciser
le type de maladie et les médicaments et fournitures nécessaires pour la traiter, vos ordonnances, les vaccins dont
vous pourriez avoir besoin et les conseils pour ajuster les doses d’insuline en fonction du décalage horaire).
Ne mettez pas vos médicaments ou vos fournitures dans vos bagages à enregistrer à cause des risques de retard
ou de perte des bagages.
Commander vos médicaments à la pharmacie à la dernière minute : il faut s’y prendre tôt pour être certain
que les fournitures supplémentaires arriveront à temps.
Le diabète à l’école
Les parents d’enfants d’âge scolaire nouvellement diagnostiqués s’inquiètent souvent de la façon dont leurs enfants
vont pouvoir gérer leur diabète dans le contexte de l’école.
L’Association canadienne du diabète a publié des normes de
soins à l’intention des enfants atteints du diabète de type 1
qui vont à l’école14. Bien que les règlements et les lois varient
d’une province à l’autre, certains grands thèmes communs
peuvent être abordés. Les parents sont incités à aller
rencontrer les enseignants et la direction de l’école
afin de s’assurer qu’un système d’éducation
adéquat a été mis en place pour satisfaire aux
besoins de leur enfant. S’ils ont besoin d’aide
dans ce domaine, un éducateur en diabète peut
être appelé pour assurer la liaison en présence
de représentants de l’école et des parents. Les
enseignants sont parfois en mesure d’apporter leur aide pour l’autosurveillance
glycémique si une formation leur a été
donnée et ils devraient
pouvoir mettre
un endroit tranquille à la disposition de l’enfant pour qu’il
fasse ses tests de glycémie.
Il peut être bon de faire une présentation dans la classe de
l’enfant afin que ses camarades aussi bien que ses professeurs soient au courant des signes et des symptômes de
l’hypoglycémie et de l’hyperglycémie, et qu’ils soient en
mesure de les reconnaître. L’enfant devrait porter un
bracelet d’alerte médicale et disposer impérativement en
tout temps d’une provision de tablettes de glucose et de
collations en cas d’hypoglycémie14. Des études
laissent penser qu’il y a place pour des
améliorations en matière de soins du
diabète dans le contexte scolaire; elles
suggèrent aussi qu’il serait nécessaire
qu’une infirmière scolaire supervise
le soin des élèves diabétiques et
que l’on mette l’accent sur la
formation du personnel
scolaire15.
Sortir les médicaments de leur emballage d’origine : laissez vos médicaments dans l’emballage portant l’étiquette
de la pharmacie pour éviter tout problème avec la sécurité dans les aéroports.
Supposer que vous trouverez facilement les aliments/collations que vous consommez habituellement : mieux vaut
emporter/préparer votre propre nourriture pour de courts voyages; pour les voyages aériens, assurez-vous que les
collations/les repas sont bien emballés au cas où il y aurait des retards; parlez de la planification détaillée de vos
repas avec une diététicienne.
Partir du principe que la maîtrise de la glycémie se passera comme chez vous : des activités différentes
(p. ex., natation, randonnées), des repas différents, des changements d’horaires peuvent influer sur la glycémie.
Il est essentiel de bien planifier ces aspects pour conserver une bonne maîtrise.
Suite à la page S30
S23
Le diabète en camp de vacances et lors des voyages
Il existe partout au Canada des camps de vacances pour enfants diabétiques qui
constituent un excellent moyen pour les enfants de côtoyer d’autres jeunes qui ont
les mêmes problèmes d’adaptation du mode de vie qu’eux. Il y a des camps de
vacances pour différents âges (depuis les plus jeunes écoliers aux adolescents) avec
des activités adaptées en fonction de l’âge. Les parents qui envoient leurs enfants
dans des camps « approuvés par l’Association canadienne du diabète » peuvent être
certains que des professionnels de la santé formés à l’administration de l’insuline, à
l’autosurveillance glycémique et au traitement des complications figurent parmi le
personnel, et que les enfants qui ne peuvent pas fournir leur propre insuline ou
assurer leur autosurveillance glycémique recevront toute l’aide nécessaire.
Il peut être problématique de voyager avec des enfants diabétiques, mais cela est
possible avec une bonne planification. Il est recommandé de prendre contact avec
l’équipe des soins diabétiques plusieurs semaines avant le départ, surtout quand on
doit partir à l’étranger, afin de s’assurer de passer des vacances en toute sécurité et
en étant bien préparé. Le tableau 6 donne quelques conseils pratiques et une liste
de sites Internet. |
Références 1. Canadian Diabetes Association/Association canadienne du diabète. Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes
in Canada. Can J Diabetes, 2008;32(Suppl 1):S1-S201. (En français : www.diabetes.ca/documents/
about-diabetes/CPG_FR.pdf) 2. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD)
clinical practice consensus guidelines 2009 compendium. Pediatr Diabetes, 2009:10(Suppl 12):3–
32;71-99;134-45;185-94. 3. Ma RCW, Chan JCN. Incidence of childhood type 1 diabetes: a worrying
trend. www.medscape.com/viewarticle/709733 (consulté le 6 octobre 2009). 4. Weigensberg MJ,
Goran MI. Type 2 diabetes in children and adolescents. Lancet, 2009;373:1743-4. 5. Taplin CE, Barker
JM. Natural evolution, prediction, and prevention of type 1 diabetes in youth. Endocr Res, 2008;33(12):17-33. 6. Ludvigsson J. Therapy with GAD in diabetes. Diabetes Metab Res Rev, 2009;25:307-15.
7. Neu A. Ketoacidosis at diabetes onset is still frequent in children and adolescents. A multicenter
analysis of 14,664 patients from 106 institutions. Diabetes Care, 2009;32:1647-8. 8. Raman VS, Heptulla RA. New potential adjuncts to treatment of children with type 1 diabetes mellitus. Pediatr Res,
2009;65:370-4. 9. Miles HL, Acerini CL. Insulin analog preparations and their use in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. Paediatr Drugs, 2008;10(3):163-76. 10. Shalitin S, Phillip M. The
use of insulin pump therapy in the pediatric age group. Horm Res, 2008;70(1):14-21. 11. Churchill JN,
Ruppe RL, Smaldone A. Use of continuous insulin infusion pumps in young children with type 1 diabetes: a systematic review. J Pediatr Health Care, 2009;23:173-9. 12. Maahs DM, Wadwa RP, Bishop F
et coll. Dyslipidemia in youth with diabetes: to treat or not to treat? J Pediatr, 2008;153:458-65.
13. Danne T, Lange K, Kordonouri O. Real-time glucose sensors in children and adolescents with
type-1 diabetes. Horm Res, 2008;70:193-202. 14. Association canadienne du diabète. Normes de soins
à l’intention des élèves atteints de diabète de type 1 à l’école; 2008;1-7. http://www.diabetes.ca/documents/get-involved/FINAL_Standards_of_Care_French_D2.pdf (consulté le 18 janvier 2010). 15. Tolbert R. Managing type 1 diabetes at school: an integrative review. J Sch Nurs, 2009;25(1):55-61.
16. World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its
complications. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. WHO/NCD/NCS/99.2. Geneva.
Ref Type: Report. 1999. 17. Boerner H. Tips to trip by. Diabetes Forecast, 2008;61(5):42-5. 18. Lumber
T, Strainic PA. Have insulin, will travel. Diabetes Forecast, 2005;58(8):50-4.
S30
SantéPUBLIQUE
Encore peu connue au Québec, la maladie de Lyme est un problème de santé publique dans plusieurs régions des États-Unis. Les États les
plus touchés sont nos voisins directs, soit ceux du nord-est du pays. Selon le CDC (Center for Disease Control and Prevention), plus de
35 000 cas auraient été rapportés aux États-Unis en 2008, soit deux fois plus qu’en 19981. Un phénomène d’autant plus inquiétant que
cette maladie est largement sous-diagnostiquée : seulement 25 à 30 % des cas seraient rapportés aux autorités de la Santé publique2.
Dans cet article, nous analyserons les facteurs
expliquant la progression de cette maladie,
puis nous verrons pourquoi elle est si difficile
à diagnostiquer. Nous ferons le point sur sa
présence au Québec et préciserons le rôle du
pharmacien dans la lutte contre cette maladie.
L’agent et le vecteur
Mais saurons-nous les reconnaître ? En effet,
la maladie de Lyme est également appelée « la
grande imitatrice ». L’éventail de symptômes
possibles est large et peu spécifique (fatigue,
éruptions cutanées, douleurs articulaires,
méningite et troubles cognitifs). De fait, elle
est souvent confondue avec d’autres maladies,
comme la sclérose en plaques, la fatigue chronique et l’arthrose4.
Le symptôme le plus important à reconnaître
par le pharmacien est la première étape de la
maladie, appelée « stade précoce localisé »; ainsi
il pourra orienter son patient vers le médecin. À
cette étape, le patient présente un érythème
migrant (EM) : plaque rouge de plus de 5 cm de
diamètre (en moyenne 16 cm), évolutive, généralement en forme de cible, qui apparaît à l’endroit de la morsure 3 à 30 jours après la fin du
Texte rédigé par Christophe Augé, Pharm. D.,
M.Sc., Ph.D. chimie thérapeutique (France),
étudiant en actualisation, Université de Montréal.
Texte original soumis le 22 février 2010.
Texte final remis le 20 mars 2010.
L’agent causal est une bactérie spirochète du
Révision : Marie-France Beauchesne, Pharm. D.,
professeure agrégée de clinique, Faculté de
genre Borrelia (Borrelia burgdoferi) transmise
pharmacie, Université de Montréal.
par la morsure des tiques du genre Ixodes. Dans
l’est de l’Amérique du Nord, il s’agit de la tique
Ixodes scapularis, communément appelée
« tique du chevreuil » ou « tique à pattes noires », caractéristique qui la différencie d’autres
espèces aux pattes plus claires. La tique n’est pas
un insecte, mais un acarien, elle n’a donc pas
trois paires de pattes mais quatre, ce qui la distingue des puces, des poux et des punaises.
La présence de ce parasite hématophage,
seul vecteur de cette maladie, est une condi- Figure 1
tion sine qua non pour déclarer une zone Cycle de vie des tiques de l’espèce Ixodes scapularis
« endémique ». La progression de la maladie
Printemps
Été
est donc directement liée à la dissémination
de ce parasite.
Œufs
Comme toutes les tiques, Ixodes scapularis a
un cycle de vie de deux ans et trois repas
Larve
(figure 1). Comme les deux premiers repas
sanguins peuvent avoir lieu aussi bien sur des
mammifères que sur des oiseaux, tout particulièrement les oiseaux migrateurs, la tique
peut parcourir plusieurs centaines de kilomèNymphe
tres au cours de ses repas, qui dureront trois à
cinq jours. Lorsqu’elle se détache, si elle se
trouve dans un milieu propice à la suite de son
cycle, elle pourra se développer, se reproduire
et, à terme, créer une nouvelle zone endémique. Toutefois, les grands froids ne sont pas les
Hiver
Automne
conditions idéales de leur développement.
C’est pour cette raison que, jusqu’à récemment, les autorités sanitaires pensaient le Québec indemne de tout risque.
Une étude effectuée à l’Université de MonAdulte
tréal, basée sur les changements climatiques,
prévoit, d’ici 10 à 30 ans, une dissémination
d’Ixodes scapularis, avec un risque dit « modéré »
sur l’ensemble du territoire (excepté le Grand
Nord du Québec) et un risque élevé dans les
Nymphe
régions du sud, notamment la Montérégie3.
Œufs
La maladie
Les cas de maladie de Lyme pourraient donc
devenir plus fréquents d’ici quelques années.
41
SantéPUBLIQUE
repas et peut durer de quelques jours à huit
semaines. Cet érythème est présent dans 68 à
80 % des cas. Il est à noter que seul 20 % des
patients se souviennent d’avoir été mordus4. En
effet, la tique mesure 0,3 à 5 mm et la morsure
est indolore. Si la maladie n’est pas traitée à cette
étape, elle va poursuivre son évolution vers les
stades précoce disséminé (rashs multiples,
atteintes articulaires, méningite, paralysie faciale,
troubles cardiaques…) et tardif disséminé
(troubles cognitifs, arthrite récidivante…).
Diagnostic
Le diagnostic est principalement clinique : la
présence de symptômes associés à une exposition potentielle à des tiques en région endémique peut justifier une sérologie4. Le sérodiagnostic de la maladie de Lyme se fait par la
combinaison de deux tests : un test immunologique ELISA effectué au Laboratoire de
santé publique du Québec (LSPQ) et, en cas
de positivité, un test Western Blot au Laboratoire national de microbiologie de Winnipeg.
La sérologie est utile pour confirmer le diagnostic, mais le nombre élevé de faux positifs
(dus à d’autres infections à spirochètes ou virales, ou encore à des maladies auto-immunes) et
de faux négatifs (faibles concentrations d’anticorps : seuls 20 % des patients présentant un
érythème migrant auront une sérologie positive) limite son utilisation diagnostique. Cela
implique qu’en région non endémique, la
majorité des résultats positifs sont réputés faussement positifs, à moins que le tableau clinique
ne soit très évocateur de la maladie de Lyme.
D’où l’importance d’un suivi étroit de la carte
d’endémicité.
Traitement
L’algorithme de traitement est résumé dans le
tableau I. Le choix du traitement est fonction
du stade de la maladie. Le stade 1 ainsi que les
stades 2 dits « légers » seront traités par des
agents oraux. Les stades 2 compliqués (avec
atteinte neurologique) et les stades 3 nécessitent
des agents parentéraux. On peut trouver plus de
détails sur les choix de traitements dans les travaux de Wormser5. L’efficacité du traitement
serait de l’ordre de 95 à 100 % au stade précoce
localisé, mais elle diminuerait avec l’évolution
Tableau I
Traitements recommandés pour la maladie de Lyme
à ses différents stades4,5.
Stade 1Érythème migransAdultes :
Doxycycline 100 mg per os b.i.d. 14-21 jours
Stade 2Érythème migransAmoxicilline 500 mg per os t.i.d. 14-21 jours
multipleCéfuroxime axetil 500 mg per os b.i.d 14-21 jours
Paralysie faciale
Enfants > 8 ans :
Arthrite sans atteinte Doxycycline 2 mg/kg b.i.d 14-21 j (max 100 mg b.i.d)
neurologique
Bloc cardiaqueEnfants < 8 ans :
de premier degréAmoxicilline 40 à 50 mg/kg/jour en 3 doses 14-21 j
(max 500 mg t.i.d.)
Céfuroxime axetil 15 mg/kg b.i.d. 14-21 j (max 500 mg b.i.d.)
Neuro-borréliose
Adultes :
Ceftriaxone 2 g IV q24 h 10-28 jours
Arthrite avec atteinteCéfotaxime 2 g IV q8 h 10-28 jours
neurologiquePénicilline G 3 à 4 millions UI q4 h 10-28 jours
Doxycycline 100 à 200 mg per os b.i.d
Bloc cardiaque
(si allergie aux ß-lactames) 10-28 jours
de deuxième
et troisième degrés
Enfants :
Stade 3Arthrite récurrenteCeftriaxone 50 à 75 mg/kg IV q24 h (max 2 g) 10-28 jours
Céfotaxime 50 à 66 mg/kg IV q8 h 10-28 jours
Atteinte neurologiquePénicilline G 33 000 to 66 000 UI/kg q4 h 10-28 jours
tardive
Doxycycline 2 à 4 mg/kg b.i.d. (si allergie aux ß-lactames)
10-28 jours (uniquement chez les enfants > 8 ans)
42
vers le stade tardif 4. Il est à noter que, lors du
traitement, 15 % à 30 % des patients présenteront une réaction de Jarisch-Herxheimer. Cette
réaction se traduit par une aggravation des
symptômes (fièvre, céphalées et exacerbation
de l’atteinte cutanée) durant les 24 premières
heures du traitement, due à la libération des
antigènes lors de l’élimination des bactéries.
Le vecteur est-il présent au Québec ?
Au Canada, le nombre de sites où la tique I. scapularis est réputée établie est passé de 1 en 1993
à 13 en 20086. Ces sites se trouvent en Ontario,
en Nouvelle-Écosse et au Manitoba. Il est à noter
que la confirmation de l’établissement d’une
population de tiques exige l’identification des
trois stades de la tique (larve, nymphe et adulte)
sur deux années consécutives, dans un lieu
donné. De plus, pour qu’un site soit considéré
comme endémique, on doit retrouver la bactérie à la fois chez le vecteur et le réservoir.
En ce qui concerne le Québec, la polémique
sur la présence ou non du vecteur et de la maladie fait rage depuis plusieurs années. Une surveillance passive basée sur l’envoi de tiques au
LSPQ, principalement par les vétérinaires, a
permis de constater une augmentation
constante du nombre de tiques de l’espèce en
question. De 1990 à 2006, environ 11 % des
tiques recueillies de cette espèce étaient positives pour B. burgorferi.
Pour faire le point, l’Institut national de santé
publique du Québec (INSPQ) a lancé en 2007
une étude épidémiologique sur les zoonoses
transmises par les tiques dans le sud-ouest du
Québec6. Lors de cette étude, les tiques ont été
récoltées et analysées de juin à octobre sur
46 sites différents, surtout en Montérégie et en
Estrie. Des prélèvements sérologiques ont également été faits sur les hôtes potentiels (principalement des souris et des cerfs de Virginie)
pour vérifier leur exposition à la bactérie. Parmi
les 717 tiques récoltées, 353 appartenaient à l’espèce I. scapularis (99 larves, 49 nymphes,
78 femelles et 127 mâles adultes). Par ailleurs,
3 nymphes, 11 adultes et 3 souris étaient positives à B. bugdorferi. La deuxième partie de l’étude
(2008) n’a pas été publiée à ce jour, toutefois,
dans son feuillet d’information sur la maladie
de Lyme paru en janvier 20107, l’INSPQ nous
informe que celle-ci a confirmé que la tique survit et se reproduit dans quelques sites situés en
Montérégie, à proximité des rivières Richelieu et
Yamaska et le long du fleuve Saint-Laurent.
Peut-on être infecté au Québec ?
La maladie de Lyme est à déclaration obligatoire
(MADO) au Québec depuis novembre 2003.
Mais malgré la polémique, jusqu’à récemment,
aucun cas n’était reconnu acquis au Québec. Les
quelques cas avérés chaque année étaient tous
réputés avoir été acquis à l’étranger. De fait,
notre province était déclarée indemne de cette
maladie et l’absence de voyage en zone endémique était un critère d’exclusion du diagnostic.
Cela n’est plus le cas. Dans le bulletin du
réseau d’alerte et d’information zoosanitaire du
ministère de l’Agriculture, des Pêcheries et de
l’Alimentation du Québec (MAPAQ) de
décembre 2009, on apprend que le premier cas
reconnu acquis au Québec a été diagnostiqué
en septembre 2008, chez un résidant du Centre-du-Québec. On nous y informe également
que, depuis 2008, quelques cas ont été diagnostiqués chez des personnes n’ayant pas voyagé à
l’extérieur de la province8.
Si le risque de contracter la maladie de Lyme
demeure très faible, il pourrait augmenter dans
les prochaines années. C’est dès maintenant
qu’il importe d’informer la population et de
promouvoir les mesures préventives pour éviter
les morsures de tiques. En tant que professionnel de la santé de première ligne, le pharmacien
se doit de jouer un rôle dans cette lutte.
Rôle du pharmacien : informations
et mesures de prévention
Les tiques vivent généralement dans les régions
boisées ou les hautes herbes. Afin de prendre
chacun de ses repas, la tique monte en haut
d’une tige ou d’un brin d’herbe et tente d’accrocher les hôtes potentiels qui passent à sa portée.
Le premier conseil est donc de porter des vête-
ments longs et clairs, ainsi que des souliers fermés lors des promenades en forêt et de rester
sur les sentiers en évitant les hautes herbes.
L’utilisation d’un insectifuge contenant du
DEET (N,N-diéthyl-3-méthylbenzamide) a
démontré son efficacité9.
Il est assez délicat de convertir les μmoles/cm2
utilisées dans les études cliniques en pourcentage de concentration et en nombre d’applications journalières nécessaires à une protection
optimale. Toutefois, il semble qu’il n’y ait pas
avantage à utiliser des produits ayant une
concentration supérieure à 30 %4.
Après les promenades, il faut examiner minutieusement son corps, ainsi que celui des enfants
et des animaux de compagnie afin de déceler la
présence de tiques. Le repérage précoce est très
important puisque la transmission de la maladie du vecteur vers l’hôte ne se fait qu’après 24
à 36 heures. En effet, la bactérie vit à l’intérieur
des intestins du vecteur, soit la tique, et pour
être transmise, elle doit remonter vers l’appareil
buccal. Un retrait précoce de la tique diminue
donc grandement le risque d’infection.
Toute manipulation nécessite le lavage des
mains. Pour prélever une tique, on doit utiliser
une pince à cils placée contre la peau, sur les
parties dures de la tique. La pince doit être serrée sur la tête de la tique, puis délicatement mais
fermement tirée afin d’extraire les pièces buccales de la peau. Il est important de ne pas laisser
une partie de la tique dans la plaie, qui pourrait
alors s’infecter. Il faut également veiller à ne pas
presser les parties molles de la tique, car cela
provoquerait une régurgitation qui augmenterait les risques de transmission. La désinfection
du site de la morsure complète l’extraction.
Pour l’identification, il est conseillé de placer
la tique, si possible intacte, dans un contenant
hermétique et de l’emmener chez un médecin
ou un vétérinaire. Pour plus d’informations et
pour imprimer le formulaire devant accompagner le spécimen, consultez la référence 4.
Étant donné la faible incidence de la maladie
au Québec, toutes les morsures de tiques ne
nécessitent pas une prophylaxie. Toutefois, si
des symptômes de la maladie se manifestent
ou si une rougeur apparaît à l’endroit de la
morsure, le patient devra être dirigé rapidement vers un médecin.
Il faut préciser que la maladie de Lyme n’est
pas la seule maladie transmise par la morsure
de tiques. D’autres pathologies, comme les rickettsioses (Rickettsia rickettsii responsable de la
fièvre pourprée des montagnes rocheuses, ou
Rocky Mountain spotted fever), les ehrlichioses
(Anaplasma phagocytophilum), la tularémie
(Francisella tularensis) et bien d’autres infections notamment virales (Arbovirus, Coltivirus), peuvent être véhiculées par des tiques de
toutes espèces. Il revient donc au pharmacien
d’ouvrir l’œil au retour du beau temps. n
gie, manifestations cliniques, diagnostic, traitement
et prévention à l’intention des professionnels de la
santé. Agence de la santé et des services sociaux de
l’Estrie. Septembre 2009. [En ligne. Page consultée le
11 mars 2010.] www.santeestrie.qc.ca/sante_publi
que/protection_maladies_infectieuses/documents/
MaladiedeLyme_sept09.pdf
5. Wormser GP, et coll. The Clinical Assessment, Treatment, and Prevention of Lyme Disease, Human Granulocytic Anaplasmosis, and Babesiosis : Clinical
Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society
of America. Clin Infect Dis 2006 : 43(9); 1089-134.
6. Nguon S, Milord F, Ogden N, Trudel L, Lindsay
R, Bouchard C. Étude épidémiologique sur les zoonoses transmises par les tiques dans le sud-ouest du
Québec – Premier volet : année 2007. [En ligne. Page
consultée le 11 mars 2010.] www.inspq.qc.ca/pdf/
publications/865_ EtudeEpiZoonoses.pdf
7. Trudel L, Serhir B. La maladie de Lyme. [En ligne.
Page consultée le 11 mars 2010.] www.inspq.qc.ca/
pdf/publications/ 1042_Lyme2009.pdf
8. Vincent C, Pépin M. La maladie de Lyme. Raizo, bulletin zoosanitaire 2009 : 67; 1-7. [En ligne. Page consultée le 11 mars 2010.] www.mapaq.gouv.qc.ca/NR/
rdonlyres/138B8C0A- 073D -409E -ADE0 7D60BEA54F89/0/Bulletinlymedecembre09.pdf
9. Carroll JF, Klun JA, Debboun M. Repellency of deet and
SS220 applied to skin involves olfactory sensing by two
species of ticks. Med Vet Entomol 2005 : 19; 101–6.
Références
1. Centers for Disease Control and Prevention. Division of Vector Borne Infectious Diseases, Lyme Disease
Statistics. [En ligne. Page consultée le 11 mars 2010.]
www.cdc.gov/ncidod/dvbid/lyme/ld_statistics.htm
2. Naleway AL, Belongia EA, Kazmierczak JJ, Greenlee RT, Davis JP. Lyme Disease Incidence in Wisconsin : A Comparison of State-reported Rates and Rates
from a Population-based Cohort. Am J Epidemiol
2002 : 155; 1120-7.
3. Ogden, NH. et coll. Risk maps for range expansion
of the Lyme disease vector, Ixodes scapularis, in
Canada now and with climate change. International
Journal of Health Geographics, 2008 : 7; 24-39.
4. Drapeau M. Agence de la santé et des services
sociaux de l’Estrie. La maladie de Lyme. Épidémiolo-
12) Lequel de ces énoncés est faux ?
A. Ixodes scapularis prend trois repas sanguins
au cours de son cycle.
B. Ixodes scapularis est présente dans certaines régions
du Québec.
C. Dans la majorité des cas, un diagnostic d’érythème
migrant est signe d’une sérologie positive.
D. Le DEET 30 % est un moyen de protection efficace.
E. Au moins un cas de maladie de Lyme a été acquis
au Québec.
13) Lequel de ces énoncés est vrai ?
A. La prophylaxie consécutive à une morsure de tique
doit être administrée automatiquement.
B. La sérologie est une méthode diagnostique fiable.
C. L’efficacité du traitement varie en fonction du stade
de la maladie.
D. L’érythème migrans apparaît toujours 3 à 30 jours
après la morsure.
E. La doxycycline est toujours le premier choix de traitement.
43
Pharmacovigilance
L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a adopté, à sa vingtième assemblée, il y a environ 40 ans, une résolution sur la création d’un
système international de surveillance des effets indésirables (EI) des médicaments. Le Canada s’est joint à cette initiative en 1968. Depuis,
plus de 90 pays participent à ce réseau international de surveillance1.
Texte rédigé par Jean-François Bussières,
B. Pharm., M.Sc., M.B.A., F.C.S.H.P., chef du
département de pharmacie et de l’unité de
recherche en pratique pharmaceutique,
CHU Sainte-Justine, et professeur titulaire de clinique,
Faculté de pharmacie, Université de Montréal,
Denis Lebel, B. Pharm., M.Sc., F.C.S.H.P.,
et Aurélie Closon, assistante de recherche, unité
de recherche en pratique pharmaceutique,
CHU Sainte-Justine.
Texte original soumis le 15 décembre 2009.
Texte final remis le 17 janvier 2010.
Révision : Christine Hamel, B. Pharm., M.Sc.
L’OMS définit la pharmacovigilance comme la
« science qui s’intéresse à la détection, à l’évaluation et à la prévention des EI des médicaments. La pharmacovigilance a pour objectifs
la détection précoce des interactions et des EI
nouveaux, la détection des augmentations de
la fréquence des effets indésirables connus,
l’identification des facteurs de risque et des
mécanismes pouvant expliquer les EI, l’évaluation du rapport bénéfice/risque et la diffusion
de l’information nécessaire à l’amélioration de
la prescription et de la réglementation du
médicament »2. L’OMS propose quatre catégories pour décrire la fréquence d’un EI, soit
très commun (> 10 %), commun (> 1 % et
< 10 %), peu commun (> 0,1 % et < 1 %), rare
(> 0,01 % et < 0,1 %) et très rare (< 0,01 %)3.
L’objectif de cet article est de présenter une
mise à jour de certains éléments relatifs à la
pharmacovigilance pour le pharmacien en
pratique communautaire et hospitalière. Cette
mise à jour présente le programme Canada
Vigilance et les nouveautés en matière de
déclaration et de consultation des données,
l’évolution de la pratique pharmaceutique en
ce qui concerne la pharmacovigilance, l’émergence de la pharmacogénomique et la mise à
jour de nos livres et signets utiles.
Canada Vigilance
Figure 1
Profil de la base de données
de Canada Vigilance4
Accueil › Médicaments et produits de santé › MedEffet Canada › Base de données des effets indésirables
Médicaments et produits de santé
Recherche dans la base de données en ligne des effets indésirables
de Canada Vigilance
1. Critères de recherche de déclaration
Canada Vigilance
44
Santé Canada définit le Programme Canada
Vigilance comme un « programme de surveillance après la mise en marché de Santé
Canada qui recueille et évalue les déclarations
d’effets indésirables présumés associés aux produits commercialisés au Canada ». Les données
sont principalement recueillies à l’aide d’un
système de surveillance spontané. Santé Canada
précise qu’on ne devrait pas dresser de comparaisons numériques entre les effets indésirables
associés à différents produits de santé à partir
des données des listes sommaires. Les produits
de santé commercialisés visés par ce programme incluent les médicaments sur ordonnance ou en vente libre, les produits biologiques, y compris les produits de fractionnement
du sang, ainsi que les vaccins thérapeutiques et
diagnostiques, les produits de santé naturels et
les produits radiopharmaceutiques. Ce programme recueille des déclarations d’effets indésirables présumés depuis 1965. Les déclarations
d’effets indésirables sont transmises à Santé
Canada par les professionnels de la santé et les
patients sur une base volontaire ou par l’inter-
médiaire des fabricants (détenteurs d’une autorisation de mise en marché) à partir du formulaire papier (SC/HC 4016) ou en ligne21.
Le programme Canada Vigilance est alimenté par sept bureaux régionaux, dont le
bureau de Canada Vigilance, qui offrent un
point de service aux professionnels et aux
consommateurs. Les bureaux régionaux
recueillent les déclarations et les transmettent ensuite au bureau national de Canada
Vigilance pour une analyse plus approfondie. La production d’une déclaration peut
maintenant se faire en ligne, par téléphone
ou en soumettant le formulaire de déclaration de Canada Vigilance par télécopieur ou
par la poste4.
Santé Canada définit un effet indésirable
(EI) comme « une réaction nocive et non
intentionnelle à un produit de santé commercialisé ». Un EI est réputé grave « s’il nécessite
ou prolonge l’hospitalisation, entraîne une
malformation congénitale ou une invalidité
ou incapacité persistante ou importante, met
la vie en danger ou entraîne la mort ». Santé
Canada précise qu’un EI, comparativement à
un événement indésirable, se caractérise par le
soupçon d’un lien causal entre le médicament
et la manifestation. Ainsi « un événement
indésirable, tel que le définit la ligne directrice
E2D de l’International Conference on Harmonization, signifie toute manifestation
médicale importune se manifestant chez un
patient qui a reçu un produit médicinal et ne
devant pas nécessairement présenter une relation de cause à effet avec le traitement en
cours. Un événement indésirable peut donc
correspondre à tout signe défavorable et non
intentionnel (par exemple, un résultat de
laboratoire anormal), symptôme ou maladie
temporellement associés à l’usage d’un produit médicinal, qu’il soit ou non considéré
comme relié à ce produit ».
En 2008, Santé Canada a reçu 20 360 déclarations d’EI provenant du Canada, dont 69 %
ont été considérées comme graves5. En comparaison, les détenteurs d’autorisation de mise
en marché ont reçu de l’étranger, pour la même
période, 241 417 déclarations. Ces déclarations
de l’étranger ne font pas partie de la banque de
données canadienne. Les produits pharmaceutiques représentent plus de 71 % des cas
d’EI déclarés, suivis des produits de biotechnologies (20 %), des produits biologiques (5 %),
des radio-pharmaceutiques (moins de 2 %) et
des produits de santé naturels (moins de 2 %).
Les déclarations viennent des détenteurs de
l’autorisation de mise en marché (72 %), des
patients et des professionnels de la santé hors
hôpital (23 %), des hôpitaux (5 %) et autres
(moins de 1 %). Les déclarants sont patients
ou consommateurs (30 %), médecins (25 %),
pharmaciens (18 %), professionnels de la santé
(15 %), infirmières (9 %) ou autres (3 %).
Santé Canada rapporte une augmentation de
16 % des déclarations de 2007 à 2008.
Bien que le système de pharmacovigilance
canadien soit volontaire, les détenteurs d’une
autorisation de mise en marché (DAMM)
sont tenus de soumettre les déclarations d’EI
reçues conformément aux exigences de la Loi
sur les aliments et drogues et son règlement
d’application. Les DAMM sont tenus de faire
parvenir au Programme Canada Vigilance,
dans un délai de 15 jours, toutes les déclarations d’EI graves survenus au Canada et toutes
les déclarations d’EI graves et imprévus survenus à l’étranger. Santé Canada a publié à l’été
2009 un nouveau document d’orientation à
l’intention de l’industrie concernant la déclaration des effets indésirables des produits de
santé commercialisés6. Chaque détenteur doit
soumettre tous les 12 mois un rapport synthèse de pharmacovigilance pour ses produits.
Ce rapport peut être utilisé pour soutenir les
demandes de modifications apportées à la
monographie d’un produit de santé.
Le tableau I présente un profil comparé des
données à recueillir selon Santé Canada, dans
le cadre des lignes directrices émises à l’inten-
tion de l’industrie et selon Kelly et coll7. L’article de Kelly et coll. hiérarchise l’importance
des données à recueillir (p. ex., essentiel,
nécessaire, souhaitable) dans la perspective
de publier un cas de pharmacovigilance. Ce
tableau met en évidence les points communs
et les différences, et peut guider la collecte de
données du pharmacien avant de procéder à
la revue documentaire et à la déclaration ou à
la publication d’un cas. Pour les produits de
santé naturels, il est suggéré d’inscrire le
binôme latin, la référence de l’auteur, la
famille, le type d’extrait (p. ex., aqueux ou
alcoolique, incluant le pourcentage de solvant), les parties de la plante utilisées (pour
les produits à base d’herbes médicinales), les
ingrédients et la quantité utilisée de chacun
d’eux (pour les produits mixtes – l’ingrédient
suspect) ainsi que le taux de dilution homéopathique (pour les produits homéopathiques). Enfin, en vertu des lignes directrices
émises à l’intention de l’industrie, Santé
Canada requiert des données sur le déclarant,
notamment la source de la déclaration (p. ex.,
essai clinique, ouvrage littéraire, déclaration
spontanée, autorité de réglementation), la
date à laquelle la déclaration d’événements a
été reçue pour la première fois par le détenteur d’une autorisation de mise en marché, le
pays dans lequel l’effet s’est produit, le type
(initial ou subséquent) et l’ordre (premier,
deuxième, etc.) des renseignements relatifs
aux cas signalés à Santé Canada, le nom et
l’adresse du détenteur d’une autorisation de
mise en marché, les noms et adresses postale
et électronique, les numéros de téléphone et
de télécopieur d’une personne-ressource chez
le détenteur d’une autorisation de mise en
marché et, enfin, le numéro d’identification
du détenteur d’une autorisation de mise en
marché pour le cas en cause (le numéro doit
être le même pour la déclaration initiale et
pour toute déclaration subséquente pour un
même cas).
Santé Canada a mis en ligne le 13 novembre 2009 une version améliorée de sa base de
données des effets indésirables (figure 1 - disponible en ligne). Cette nouvelle version a
permis de simplifier la mise en pages des critères de recherche, d’ajouter une fonction de
recherche par nom de commerce ou par
ingrédient actif d’un produit de santé ainsi
que par terme(s) ou groupe(s) de termes
décrivant un effet indésirable signalé, de présenter des renseignements supplémentaires
permettant d’obtenir de l’aide et un contexte,
et d’intégrer une fonction d’impression/ d’enregistrement/ d’exportation des résultats de
recherche en format de fichier Adobe PDF ou
Microsoft Excel. Santé Canada indique que la
banque de données sera mise à jour sur une
base trimestrielle. Cet organisme rappelle également aux usagers que « bien que la base de
données permette effectivement aux consommateurs de voir le genre d’effets indésirables
qui ont été signalés par des individus utilisant
un produit en particulier, l’information présentée est le reflet de l’opinion des personnes
qui produisent les rapports. La base de données ne fournit pas de renseignements
Figure 2
Déterminants de la déclaration d’effets indésirables aux médicaments
Système expert
Paradoxe des idéaux
Paradoxe de l’éloignement
Méfiance envers Santé Canada
Défiance envers l’industrie
La pharmacovigilance
Importance du principeComparaison avec
mais non application
d’autres systèmes experts
dans la pratique
Rétroactions inadéquates
Déclaration
Gravité principe commun
mais application différente
Pharmacovigilance
en second plan
Cercle vicieux de l’incertitude
du lien EI et M
Interdépendance des rôles de chacun
Le risque qui désensibilise
Paradoxe de la perception
Paradoxe de l’implication
L’individu
45
Pharmacovigilance
concluants sur l’innocuité des produits de
santé et ne peut remplacer les consultations
médicales ». De plus, il précise « qu’on ne peut
que soupçonner la plupart des effets indésirables (EI) des produits de santé à l’égard desquels on ne peut établir de lien prouvé de
cause à effet. Les notifications spontanées d’EI
ne peuvent servir pour déterminer l’incidence
des EI, étant donné que les EI ne sont pas suffisamment signalés et que l’étendue d’exposition des patients est inconnue ». Enfin, Santé
Canada précise que « la base de données est
régulièrement vérifiée pour des déclarations
en double ». Bien que la base de données soit
davantage utile aux fins de recherche et de
surveillance pour l’identification de signaux,
elle peut être utile dans le domaine clinique,
notamment pour vérifier si un médicament
donné comporte des déclarations quant à un
effet indésirable particulier. Il est à noter que
la recherche par ingrédient actif (dénomination commune ou nom générique) doit se
faire en utilisant l’épellation anglaise. Par
exemple, la recherche de toutes les déclarations pour la phénytoïne depuis 1965 jusqu’à
ce jour donne plus de 1170 déclarations de
différents EI. Rappelons ici que Santé Canada
étudie depuis quelques années le modèle
d’homologation progressive qui repose sur
une meilleure gestion des risques et une surveillance continue de l’innocuité, de la qualité
et de l’efficacité.
46
Bibliothèque idéale
Avec la refonte du doctorat professionnel en
pharmacie et l’évolution des différents programmes de formation, la pharmacovigilance est enseignée à la faculté de pharmacie
de l’Université de Montréal au premier cycle
(par exemple dans plusieurs cours systèmes
intégrant la pharmacothérapie et la surveillance de la thérapie médicamenteuse,
PHA-3210 – Le pharmacien et la communauté) et au deuxième cycle, dans le cadre du
D.E.S.S. en développement du médicament
(p. ex., PHL-6092 – Pharmacovigilance). Le
tableau II (page 48) présente une sélection
d’ouvrages et de liens utiles à la pharmaco
vigilance.
Pratique pharmaceutique
Dans le cadre de l’Enquête canadienne sur la
pharmacie hospitalière 2007-2008, les répondants ont rapporté un score moyen de 2,3
pour le monitorage d’effets indésirables au
dixième rang sur 22 activités pharmaceutiques cliniques pouvant être cotées. Une note
de 1 est attribuée pour un service systématique à tous les patients qui en ont besoin, une
note de 2 est attribuée à un service ciblant
ceux qui en ont le plus besoin, une note de 3
est attribuée à un service limité dans le temps
et pour la disponibilité des ressources, tandis
qu’une note de 4 est attribuée à un service
qui n’est pas assuré/offert8. Bien que la pré-
vention et la détection des effets indésirables
fassent partie intégrante des soins pharmaceutiques, la déclaration à une autorité réglementaire ou à un fabricant, ou la publication
d’un cas rapporté est beaucoup plus limitée. À
titre d’exemple, les pharmaciens du CHU
Sainte-Justine ont effectué un total de
36 449 interventions cliniques dont 5,5 % ont
porté sur la pharmacovigilance (prévention,
prise en charge), soit 60 % en oncologie, 27 %
aux soins intensifs pédiatriques, 7 % en pédiatrie, 2 % en obstétrique-gynécologie, et 4 %
détectés dans le cadre de l’administration des
médicaments au cours de l’exercice financier
2008-2009. Le département est doté d’un service de pharmacovigilance soutenu par la présence d’un assistant de recherche en soutien
aux cliniciens pour la documentation et la
déclaration. Le service comprend la tournée
quasi quotidienne des unités de soins afin
d’encourager la déclaration spontanée d’effets
indésirables survenus au cours des dernières
24 heures, la recherche documentaire en soutien aux cliniciens, la déclaration en ligne à
Santé Canada, la rédaction de cas aux fins de
publication et la participation à des activités
de recherche. Parmi les 1996 interventions
pharmaceutiques liées à la pharmacovigilance
et documentées dans le journal de bord des
pharmaciens, seuls 20 effets indésirables ont
fait l’objet d’une déclaration à Santé Canada
par l’assistant de recherche et seuls quelques-
uns ont fait l’objet d’une soumission9 ou
d’une publication 10-14 au cours des deux
dernières années.
Dans le cadre d’un projet de recherche sur
la pharmacovigilance de notre équipe, nous
avons étudié les déterminants de la nondéclaration d’un effet indésirable par les cliniciens15. La figure 2 présente un diagramme
d’Ishikawa modélisant les quatre principaux
obstacles à la déclaration d’un effet indésirable et les éléments explicatifs. Nul doute que
le pharmacien est le spécialiste du médicament et qu’il doit participer plus activement
à la documentation des effets indésirables
des médicaments, compte tenu de leur
impact sur la morbidité et la mortalité16. Par
exemple, Ackroyd-Stolarz et coll. ont publié
récemment une revue documentaire des
coûts associés aux effets indésirables des
médicaments chez les patients âgés de plus
de 65 ans, au Canada17. Les auteurs concluent
que la survenue d’un effet indésirable fait
passer en moyenne la durée d’hospitalisation
en Nouvelle-Écosse de 9,8 à 20,2 jours, pour
un coût moyen additionnel de 7500 $ par
patient.
Les scores obtenus par l’utilisation d’algorithmes comme ceux de Naranjo et coll. ne
devraient jamais être utilisés pour prendre
une décision clinique en ce qui concerne un
patient ou pour orienter la décision de rapporter un cas ou non. Toutefois, ils peuvent
être des outils utiles en recherche. Il existe
d’autres algorithmes, notamment celui de
l’OMS, le Karch & Lasagna Scale, le Kramer’s Scale et le European ABO System18.
Pharmacogénomique
La pharmacogénomique est l’identification
et l’étude des gènes et des produits correspondants qui influent sur les variations individuelles de l’efficacité et/ou de la toxicité des
produits thérapeutiques et de l’application
des données de génomique visant à donner
une assise informationnelle en vue de la mise
au point et/ou de l’application clinique des
produits thérapeutiques. Le génome humain
comporte plus de 3 milliards de bases dont
99,9 % sont identiques d’un individu à
l’autre. Toutefois, il existe des polymorphismes (plus de 3 millions de nucléotides) qui
expliquent les différences entre les individus. Certains polymorphismes peuvent
expliquer la variabilité de la réponse à une
dose de médicament.
Le département de pharmacie du CHU
Sainte-Justine participe depuis 2006 à un
réseau canadien de pharmacovigilance
pédiatrique. Financé par Génome Canada et
Génome-UBC, le projet Genotypic Approaches to Therapy in Childhood (GATC) a
mené à la création d’un réseau (CPNDS –
Canadian Pharmacogenomics Network for
Drug Safety)19. Ce réseau propose un projet
de recherche soumis localement aux comités
d’éthique de chaque établissement participant. Dans le cadre du service de pharmacovigilance du CHU Sainte-Justine, l’équipe de
cliniciens (pharmaciens, médecins, infirmières) identifie des patients consommateurs de
médicaments cibles présentant ou non un
effet indésirable. En collaboration avec le
pharmacien de l’équipe clinique, l’assistant
de recherche recrute les patients (généralement par l’entremise des parents), et l’infirmière prélève un échantillon de salive permettant le séquençage de l’ADN. À partir des
données recueillies et des effets indésirables
identifiés, l’équipe de recherche cherche à
établir des liens d’association entre la présence de polymorphismes et certains effets
indésirables20. À titre d’exemple, l’équipe de
UBC a établi un lien d’association entre des
polymorphismes (TMPT-rs12201199 et
COMT-rs9332377) et la survenue d’ototoxicité avec la cisplatine.
Conclusion
Cet article présente une mise à jour des éléments clés relatifs à la pharmacovigilance à
l’intention du pharmacien en pratique communautaire et hospitalière. n
Références et questions de formation
continue aux pages 48 et 49 
47
Pharmacovigilance
Références
1. Upsala Monitoring Centre (2009, octobre). « WHO
Programme for International Drug Monitoring ». Organisation mondiale de la santé. [En ligne, site consulté
le 27 novembre 2009.] Adresse URL : www.who-umc.
org/DynPage.aspx?id=13140&mn=1514#4
2. Upsala Monitoring Centre (2000, décembre). « Surveillance de la sécurité d’emploi des médicaments
guide pour la création et le fonctionnement d’un centre de pharmacovigilance ». [En ligne, site visité le 26
novembre 2009.] Adresse URL : www.who-umc.org/
graphics/7125.pdf
3. Upsala Monitoring Centre (1995, décembre). « Frequency of adverse drug reactions ». Organisation mondiale de la santé. [En ligne, site visité le 27 novembre
2009.] Adresse URL : www.who-umc.org/Dynpage.
aspx?id=22684
4. MedEffet Canada (2009, novembre). « Programme
Canada Vigilance ». Santé Canada. [En ligne, site visité
le 24 novembre 2009.] Adresse URL : www.hc-sc.gc.
ca/dhp-mps/medeff/vigilance-fra.php
5. MedEffet Canada (2008, décembre). « Déclaration
d’effets indésirables et d’incidents 2008 ». Santé
Canada. [En ligne, site visité 10 décembre 2009.]
Adresse URL : www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/
bulletin/carn-bcei_v19n2-fra.php#tab2
6. Santé Canada (2009, août). « Document d’orientation à l’intention de l’industrie - Déclaration des effets
indésirables des produits de santé commercialisés ».
[En ligne, site visité le 23 novembre 2009.] Adresse
URL : www.hc-sc.gc.ca/ahc-asc/branch-dirgen/hpfbdgpsa/mhpd-dpsc/guidance-directrice_reportingnotification-fra.php
7. Kelly WN, Arellano FM, Barnes J et coll. Guidelines
for submitting adverse event reports for publication.
Drug Saf 2007; 30(5):367-73.
8. Hall K, Bussières JF, Harding J, et coll (2009, janvier). « Rapport canadien sur la pharmacie hospitalière 2007-2008 ». [En ligne, site visité le 27 novembre
2009.] Adresse URL : www.lillyhospitalsurvey.ca
9. Skalli S, Barret P, Villier C, et coll. CarbamazepineInduced Acute Generalized Exanthematic Pustulosis
(soumis pour publication).
10. Vandelecaere M, Barret P, Bussières JF. Thrombocytopénie avec pipéracilline. Québec Pharmacie 2009;
56(4):22-6.
11. Winterfeld U, Barret P, Bussières JF. Néphropathie
interstitielle aiguë médicamenteuse. Québec Pharmacie 2009; 56(2):31-4.
12. Coureau B, Bussières JF, Tremblay S. Cushing syndrome induced by misuse of moderate to high-potency
topical corticosteroids. Annals of Pharmacother 2008;
42(12):1903-7.
13. Bussières JF, Barret P, Ferreira E. Réaction cutanée
d’hypersensibilité retardée des héparines et héparinoïdes durant la grossesse. Québec Pharmacie 2008;
55(6):45-7.
14. Daudé MS, Barret P, Lebel D, et coll. Syndrome de
Stevens-Johnson induit par la phénytoïne et recommandations de génotypage. Québec Pharmacie 2010
(sous presse).
15. Nichols V, Thériault-Dubé I, Touzin J, et coll. Risk
perception and reasons for noncompliance in pharmacovigilance : A qualitative study conducted in Canada.
Drug Saf 2009; 32(7):579-90.
Tableau II
Sélection d’ouvrages et de liens utiles à la pharmacovigilance
Organismes réglementaires
Canada – Canada Vigilance
nInformation sur les effets indésirables
www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/advers-react-neg/index-fra.php
nBulletin canadien sur les effets indésirables
www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/bulletin/index-fra.php
nAvis, mises en garde et retraits
www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/advisories-avis/index-fra.php
nRapports et publications
www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/pubs/medeff/index-fra.php
nAbonnement à l’avis électronique Medeffet
www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/subscribe-abonnement/index-fra.php
nOutils de déclaration d’effets indésirables
www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/report-declaration/index-fra.php
nInterprétation des renseignements sur les effets indésirables
www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/databasdon/interpretation-fra.php
nCentre d’apprentissage sur les effets indésirables
www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/medeff/centre-learn-appren/index-fra.php
Europe – Eudravigilance
neudravigilance.emea.europa.eu/human/index.asp
nec.europa.eu/enterprise/pharmaceuticals/eudralex/vol-9/pdf/
vol9a_09-2008.pdf
Ce site permet la déclaration en ligne et le suivi des effets indésirables pour tous les produits pharmaceutiques commercialisés au sein de la Communauté européenne. Il ne comporte aucune base de données accessible au grand public. De plus, la documentation Eudralex présente
les bonnes pratiques de déclaration en matière de pharmacovigilance.
États-Unis - Food and Drug Administration – Medwatch
nwww.fda.gov/Safety/MedWatch/default.htm
Cette section du site permet de faire des recherches en texte libre sur un problème de santé lié à l’utilisation d’un médicament chez l’humain.
Le site ne comporte aucune base de données accessible au grand public. On peut aussi rechercher par nom générique de médicament.
nwww.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationfor PatientsandProviders/ucm111085.htm
Organisation mondiale de la santé - Uppsala Monitoring Center
nwww.who-umc.org/
Cet organisme a le mandat d’organiser la pharmacovigilance pour l’OMS.
48
Ouvrages
nMann RD, Andrews EB. Pharmacovigilance. Wiley. 2nd ed. 2007. 702 pages.
Un excellent ouvrage à caractère général sur la pharmacovigilance qui comporte cinq grands thèmes (notions de base, genèse d’un signal,
effets indésirables par systèmes, thèmes d’actualité et perspectives
futures) et 52 chapitres.
nCobert B. Manual of Drug Safety and pharmacovigilance. Jones & Bartlett Publishing Co. 2nd ed. 2006. 292 pages.
Un excellent ouvrage synthétique, à caractère général, sur la pharmacovigilance qui comporte 50 chapitres du général au spécifique
et précisant le cadre réglementaire américain et celui de plusieurs pays,
les populations cibles, etc. Chaque chapitre comporte une foire aux
questions pratiques.
nRick NG. Drugs : from discovery to approval. Wiley-Blackwell. 2nd ed.
2008. 466 pages.
Un bon ouvrage à caractère général sur la mise au point des
médicaments. Un pharmacien ne peut faire de pharmacovigilance sans
bien comprendre toutes les étapes de la mise au point du médicament.
nMhra B. Good Pharmacovigilance Practice Guide. Pharmaceutical Press.
1st ed. 2008. 211 pages. Un bon ouvrage britannique à caractère général sur la pharmacovigilance.
nBiron P. La pharmacovigilance de A à Z. 1997. Traité de
pharmacovigilance présenté par ordre alphabétique et destiné aux
professionnels de la santé. Il ne semble plus y avoir de version
électronique disponible sans frais.
nFood and Drug Administration - Good Pharmacovigilance Practices and Pharmacoepidemiologic Assessment
nwww.fda.gov/downloads/RegulatoryInformation/Guidances/
UCM126834.pdf
Ce document établit les bonnes pratiques en pharmacovigilance américaine.
16. Van Grootheest AC, de Jong-van den Berg LT. The role
of hospital and community pharmacists in pharmacovigilance. Res Social Adm Pharm 2005; 1(1):126-33.
17. Ackroyd-Stolarz S, Guernsey JR, MacKinnon NJ, et
coll. Adverse events in older patients admitted to acute
care : A preliminary cost description. Healthcare
Manage Forum 2009. 22(3): 32-6.
18. Organisation mondiale de la santé (2009, décembre). « Pharmacovigilance – Creating pharmacovigilance awareness. Causality Assessment » [En ligne, site
visité le 11 décembre 2009.] Adresse URL : www.pharmacovigilance.co.in/casualityassesment.html
19. Genome British Columbia (2009, décembre).
« Canadian pharmacogenomics network for drug
safety » [En ligne, site visité le 8 décembre 2009.]
Adresse URL : www.genomebc.ca/genomics_programs/research_projects/applied_health/gatc.htm
20. Ross CJ, Katzov-Eckert H, Dubé MP, et coll. CPNDS
Consortium. Genetic variants in TPMT and COMT are
associated with hearing loss in children receiving cisplatin chemotherapy. Nat Genet 2009; 41(12):1345-9.
21. Santé Canada. «Déclaration des effets indésirables».
[En ligne.] Adresse URL : https://www6.hc-sc.gc.ca/
medeffect/intro.do?method=intro
ASSOCIATIONS et autres
nInternational - International Society
of Pharmacovigilance
www.isoponline.org/
Cette association publie notamment
la revue Drug Safety.
nPharma Co – Pharmacovigilance
www.pharmacovigilance.co.in/home.html
Ce site indien du ministère de la Santé offre un
portail d’autant plus intéressant sur les outils
disponibles que de plus en plus de
médicaments sont fabriqués en Inde.
nPharmaceutical Information and Pharmacovigilance Association (PIPA)
www.pipaonline.org.uk/
Il s’agit de l’organisme britannique de pharmacovigilance.
nEuropean network of centres for pharmacoepidemiology and pharmacovigilance
www.encepp.eu/
Cet organisme regroupe les centres de pharmacovigilance en Europe.
nPharmacoepidemiology and Drug Safety
www3.interscience.wiley.com/journal/5669/
home?CRETRY=1&SRETRY=0
Périodique ayant un intérêt en pharmacovigilance.
nÉUA - Adverse drug events spontaneous triggered event reporting (ASTER)
www.asterstudy.com/
Cette étude a été menée afin d’évaluer la
mise au point d’un nouvel outil de déclaration
des effets indésirables.
14) Parmi les énoncés suivants sur
la pharmacovigilance au Canada,
indiquez celui qui est vrai.
A. En 2008, Santé Canada a reçu
10 360 déclarations d’effets
indésirables provenant du Canada,
dont 69 % ont été considérées
comme graves.
B. Les produits pharmaceutiques
représentent plus de 91 % des effets
indésirables rapportés à Santé
Canada.
C. Les déclarations d’effets indésirables
proviennent de détenteurs de
l’autorisation de mise en marché
dans 72 % des cas.
D. Les déclarants sont patients ou
consommateurs dans 50 % des cas.
15) Parmi les énoncés suivants sur
la mise à jour qui a été publiée
sur la pharmacovigilance,
lequel est vrai ?
A. Il est recommandé d’indiquer le
binôme latin dans la déclaration
d’effets indésirables aux produits
de santé naturels.
B. Il n’est pas nécessaire d’indiquer la
date de survenue de l’événement
indésirable déclaré.
C. Santé Canada a publié de nouvelles
lignes directrices sur la déclaration
des effets indésirables en 2010.
D. Une version améliorée de la base
de données des effets indésirables
au Canada a été mise en ligne en
novembre 2007.
49
Impact économique des interventions
cliniques du pharmacien
Objectif
Présenter les évaluations économiques des
études portant sur les interventions cliniques
de pharmaciens en milieu hospitalier.
Plan de l’étude
Revue documentaire; il ne s’agit pas d’une
revue systématique ni d’une méta-analyse.
Lieu
Les études incluses ont été recueillies et analysées de façon indépendante par un pharmacien hospitalier et un pharmacoéconomiste
de l’Université de Louvain, en Belgique. En cas
de désaccord lors de l’analyse, un autre pharmacien hospitalier était amené à participer
afin que l’on arrive à un consensus. Toujours
en cas de désaccord, l’étude était revue par un
comité composé de sept pharmaciens hospitaliers et d’un pharmacoéconomiste.
Participants
La revue documentaire porte sur les études
sélectionnées de 1996 à 2007, à partir des bases
de données suivantes : PubMed, National
Health Service Economic Evaluation Database, Cochrane Library, EconLit et Social
Sciences Citation Index. Parmi les 21 études
sélectionnées, 18 ont été menées en Amérique
du Nord, une en Australie, une autre aux PaysBas et une dernière en Malaisie. Ont été incluses dans la revue les études comportant minimalement un comparateur et des données de
coûts et de résultats en lien avec l’intervention
clinique. Ont été exclues les études portant sur
les activités ambulatoires.
Interventions
L’équipe de recherche a regroupé les interventions cliniques du pharmacien en cinq grandes catégories, soit : a) les interventions ciblant
une réduction des coûts; b) les interventions
en équipe interdisciplinaire, incluant les tournées; c) les interventions ciblant la prévention
des événements indésirables et des erreurs de
prescription; d) les interventions portant sur
la gestion optimale de l’antibiothérapie; et e)
les autres interventions.
Paramètres évalués
Pour chaque étude incluse dans l’analyse ont
été répertoriés le pays, l’année, le type d’évaluation économique, la taille de l’échantillon, le
contexte de pratique, l’intervention clinique
pharmaceutique, la durée de l’étude, les coûts
et les résultats. De plus, une évaluation qualitative de la méthodologie utilisée dans chacune
des études incluses a été réalisée à partir d’une
liste de critères pré-établis. Cette liste a permis
d’évaluer le devis ou le type d’étude utilisé, les
paramètres étudiés pour évaluer l’impact des
interventions sur les plans économique et clinique, ainsi que la méthode employée dans l’estimation ou l’évaluation des coûts qui y sont
associés, et la mise en pratique d’une analyse
différentielle des coûts et des résultats obtenus.
Texte rédigé par Grégory Perrier, 5e année
hospitalo-universitaire, Université Claude-Bernard
(Lyon 1), France, et Jean-François Bussières,
B.Pharm, M.Sc., MBA, FCSHP, chef du département
de pharmacie et de l’unité de recherche en
pratique pharmaceutique, CHU Sainte-Justine.
Résultats
Texte final remis le 6 octobre 2009.
Révision : Nicolas Paquette-Lamontagne, B.Pharm,
M.Sc., MBA, PMP.
Texte original soumis le 24 septembre 2009.
La recherche documentaire faite à partir de
mots-clés a permis d’identifier initialement 314
articles. Vingt et un d’entre eux ont été retenus
selon les critères d’inclusion représentant un
total de 33 376 interventions pharmaceutiques
pour 210 664 patients, dans des études variant
entre 30 jours et 4 ans. Dix-sept types d’interventions cliniques ont été identifiés, notamment le bilan comparatif des médicaments à
l’arrivée et au départ, incluant les conseils, le
monitorage thérapeutique, l’ajustement des
doses en insuffisance rénale ou hépatique, la
détection et la prévention des interactions et
événements indésirables, le maintien d’une liste
locale de médicaments, la participation active à
la tournée médicale, la revue d’utilisation et les
programmes de formation et de substitution.
Sur le plan économique, on recense des études
de coûts-minimisation, de coûts-efficacité et de
coûts-avantages. Les économies calculées et
annualisées varient entre 5800 $ et 4 254 345 $.
La majorité des interventions pharmaceutiques
décrites ne sont pas liées à des activités de prestations. La plupart des études se déroulent dans
des milieux de soins universitaires (p. ex., le plus
souvent rédigées par des résidents en formation) et décrivent une grande variété d’interventions et différentes clientèles (p. ex., médecine, chirurgie et soins intensifs). Les coûts
retenus incluent généralement les médicaments, les tests de laboratoire et, plus rarement,
les salaires des pharmaciens. Dans certaines études, les coûts évités (p. ex., les économies liées à
la prévention d’un effet indésirable) sont inclus.
Parmi les issues retenues, on retrouve principalement la durée de séjour, la probabilité ou le
taux de réadmission et le taux de mortalité.
Les auteurs soulignent les lacunes importantes en ce qui concerne l’évaluation économique
des études évaluées. Ces études ne tiennent
compte que de la perspective hospitalière (et
pas de la perspective du système de santé ou de
51
Impact économique des interventions cliniques du pharmacien
la société). Dans plusieurs cas, elles ont comparé les coûts à des sources et à des barèmes
externes qui ne sont pas forcément comparables ou applicables. La plupart des études reposent sur des issues intermédiaires plutôt que
finales (p. ex., on évalue la nécessité de recourir
à un médicament pour contrer un effet indésirable plutôt que l’impact sur la durée d’hospitalisation ou la mortalité), souvent sans groupe
témoin. De façon générale, les études ne précisent pas les méthodes utilisées pour évaluer les
interventions pharmaceutiques. Plusieurs d’entre elles ont omis de tenir compte des coûts liés
à la prestation des soins pharmaceutiques.
Conclusion
La plupart des évaluations pharmacoéconomiques des interventions cliniques des pharmaciens comportent des limites qualitatives et
quantitatives. Les auteurs recommandent que
les prochaines études soient comparatives
avec un groupe témoin et qu’elles incluent
une approche de coût-efficacité.
Discussion
est toujours concurrente de celle d’autres professionnels et de leur apprentissage au fil du
temps. Est-il nécessaire que le pharmacien soit
toujours présent ou l’effet de sa présence ne
transforme-t-il pas la pratique des médecins et
des infirmières qui le côtoient ?
Quelle est l’utilité de cette étude dans le
contexte québécois ? Le ministère de la Santé et
des Services sociaux, en collaboration avec l’Ordre des pharmaciens du Québec, a mené en
2009 une revue documentaire sur la hiérarchisation des soins en établissements de santé afin
de proposer un modèle de pratique dans le
contexte de la reconnaissance éventuelle des
pharmaciens spécialistes, de la pénurie de ressources, de l’évolution du circuit du médicament, de la nouvelle norme sur la gestion du
médicament proposée par Agrément Canada et
de l’évolution des pratiques professionnelles.
Cette revue documentaire, comme plusieurs
autres, doit être connue des pharmaciens québécois, pas seulement en milieu hospitalier,
mais aussi en milieu communautaire, parce que
ceux-ci sont appelés de plus en plus à travailler
en continuité, avec des outils papier et électroniques communs et, surtout, avec les mêmes
patients. Si, une fois de plus, ces études décrivent des pratiques hospitalières spécialisées et
un impact économique favorable, le rôle du
pharmacien devrait être reconnu : il détient une
formation universitaire de deuxième cycle
depuis bientôt cinq décennies, il est formé pour
réaliser les interventions spécialisées décrites
dans plusieurs de ces études, dans un contexte
de soins spécialisés, et il pourrait être encore
mieux utilisé et avoir plus d’impact s’il était
davantage reconnu. n
Les auteurs proposent une discussion éclairée
de leur analyse. Il faut retenir que les économies
semblent plus importantes dans les milieux
universitaires et les secteurs de soins spécialisés
où l’on a recours à une pharmacothérapie plus
complexe et coûteuse. Compte tenu du nombre
d’interventions pharmaceutiques et d’issues
mesurées, il est impossible de comparer ces études et de présenter des résultats agrégés de l’impact économique. Force est de constater que
presque toutes les études montrent que des économies ont été réalisées, mais toutes ne prennent pas en compte adéquatement tous les
coûts pertinents. On peut raisonnablement Référence
affirmer que le biais de publication qui limite De Rijdt T, Willems L, Simoens S. Economic effects of
généralement la diffusion de résultats négatifs clinical pharmacy interventions : A literature review. Am J
Health-Syst Pharm 2008; 65: 1161-72.
affecte aussi les études portant sur l’impact du
pharmacien. S’il est vrai que les études devraient Lecture suggérée
présenter de façon plus détaillée la nature de Kaboli P. Realizing the pharmacoeconomic benefit of clinl’intervention pharmaceutique, cette dernière ical pharmacy. Am J Health-Syst Pharm 2008; 65: 1123.
16)Parmi les énoncés suivants inspirés de la revue documentaire sur l’impact
économique des interventions cliniques du pharmacien, lequel est vrai ?
A.Les évaluations économiques ne sont que des études coûts-avantages.
B.Les évaluations économiques indiquent des économies annuelles d’au plus 144 500 $.
C.La plupart des évaluations économiques comportent des limites qualitatives et
quantitatives.
D.La plupart des études se déroulent dans des milieux de soins non universitaires et
décrivent une variété limitée d’interventions.
E. La plupart des interventions des pharmaciens sont réalisées lors d’activités de prestations.
53
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DANS LE PROCHAIN
NUMÉRO
DE LA MÈRE AU NOURRISSON
Le traitement de l’insomnie
chez la femme enceinte
Des troubles du sommeil sont fréquemment observés
chez la femme enceinte, bien que leur incidence exacte
demeure inconnue. Les modifications hormonales,
physiologiques, physiques et comportementales
peuvent affecter à la fois la qualité et la durée du
sommeil durant la grossesse. Outre les impacts de la
grossesse sur le sommeil seront explorées les données
d’efficacité de différentes options pharmacologiques
dans le traitement de l’insomnie de la population
générale, puis les données d’innocuité reliées à
l’utilisation de ces mêmes agents pharmacologiques
durant la grossesse.
LES PAGES BLEUES
Physiopathologie de la maladie
de Crohn et thérapies biologiques
La maladie de Crohn est une maladie inflammatoire
intestinale chronique et progressive qui peut affecter
tout le tube gastro-intestinal, mais qui touche
davantage l’iléon terminal, le côlon ascendant et la
région ano-rectale. Les causes exactes des maladies
inflammatoires intestinales ne sont pas connues. Les
rémissions sont généralement difficiles à obtenir.
Ainsi, la majorité des patients devront prendre à vie
leur médication, d’où l’importance de l’arsenal
thérapeutique.
INFOROUTE
Impact des sites de réseaux sociaux
en pratique pharmaceutique
Le développement du Web depuis les années 1990 a
bouleversé la gestion de l’information, les échanges
entre les personnes et les entreprises. Si le courriel
demeure un véhicule privilégié de communication, les
internautes recourent de plus en plus aux réseaux
sociaux, aux blogues, aux wikis et autres outils Web
facilitant le travail en équipe. Mais quel est l’impact des
outils de réseaux sociaux en pratique pharmaceutique ?
57
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Programme de formation continue
1200, avenue McGill College, bureau 800, Montréal (QC) H3B 4G7
Télécopieur : 514 843-2940
Questions de Formation continue
Noircir les cases.
9.A
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Formulaire de réponses
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8.A
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E
2,8 UFC de l’OPQ
Juin 2010
Répondre à 10
des 16 questions proposées
Réponses au
questionnaire de
novembre 2009
1. D
2.A
3. B
4. B
5. D
6. D
Date limite :
le 24 septembre
2010
7.C
8. B
9. D
10.C
11.C
Veuillez écrire lisiblement. Les réponses illisibles, ambiguës ou multiples seront rejetées.
N° de permis :Année d’obtention du diplôme :
Nom :Prénom :
Nom de la pharmacie :
Téléphone (bureau) :Télécopieur (bureau) :
Adresse :
Ville :Province :Code postal :
Hôpital
Industrie
Université/enseignement
Propriétaire de pharmacie
Indépendant
Chaîne/franchise
Bannière
Gouvernement
Autre – spécifiez :
Salarié en pharmacie communautaire
Indépendant
Temps complet
Chaîne/franchise
Temps partiel
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Remplaçant
Pharmacien membre de l’Ordre des pharmaciens du Nouveau-Brunswick
N° de permis :
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pensez-vous être plus en
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2)Ce contenu vous est-il utile
dans l’exercice de votre
profession ?
Oui
Non
3)Pourrez-vous mettre
en pratique cette information ?
Oui
Non
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êtes-vous satisfait(e)
de ce contenu ?
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Fax : (514) 843-2182
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Mayra Ramos
Formation continue de Pharmacy Practice, de Pharmacy Post,
des FC de Novopharm, d’autres FC approuvées par le CCEPP,
de Tech Talk (anglais) ou Coin Technipharm (français).
Fax : (416) 764-3937
Courriel : [email protected]

La maladie de Lyme au Québec

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