Benoît Dervaux (Directeur du LEM « Lille Economie

Indicateurs de qualité de vie
et de santé
Benoît DERVAUX
Lille Economie & Management (UMR 8179)
CNRS, Université Catholique de Lille, USTL-Lille 1
Séminaire « économie de la sécurité routière »
Lundi 2 juin 2008
Les critères fondant l’allocation des
ressources dans le domaine sanitaire
• L’accès au marché :
– Sécurité
– Efficacité
– Qualité
– Efficience
• Evaluation économique = déterminer la
valeur des nouvelles interventions ou des
innovations thérapeutiques, diagnostiques
ou de prévention
Les types d’analyse
• Le choix du critère d’efficacité
• Analyse coût-efficacité: unité physique
• Analyse coût-utilité : QALYs
• Analyse coût-bénéfice : en UM
• CBA > CUA > CEA
Les QALYs (1)
• Prise en compte simultanée de la survie et
de la qualité de vie
U(q,t) = H(q) x t
• Facile à expliquer aux médecins,
pragmatique
• Interrogations :
– Les QALYs représentent-ils correctement les
préférences individuelles ?
– Les biais de mesure
Les QALYs (2)
Parfaite santé
Qualité de vie
(pondération)
1.0
0
Sans intervention
Durée(années)
Les QALYs (3)
Parfaite santé
Qualité de vie
(pondération)
1.0
Avec intervention
Ga
in
Q
0
AL
Y
Sans intervention
Durée(années)
L’évaluation économique
µ ∆ C = µ CT − µ CR
QI
QII
Stratégie T
est
rejetée
R =
µ ∆C
µ ∆E
∆C
µ ∆ E = µ ET − µ ER
∆E
Stratégie T
est
retenue
QIII
QIV
La montée en charge …
Quelques exemples
Intervention
Référence
ICER
Road safety education program VERSUS No
program IN Population of NSW, Australia
Shiell
1993
Aust J Public Health
National regulation against using a cellular
telephone while driving VERSUS No regulation
against using a cellular telephone while driving in
US population
Redelmeier
1999
Med Decis Making
Safety-belt program (law passed permitting
officers to stop vehicles for a safety-belt use
violation alone) VERSUS No intervention IN The
Navajo Nation (population of approximately
200,000) in Arizona, New Mexico, and Utah
Zaloshnja
2003
Accid Anal Prev
Cost-Saving
Streetlight project (installation of 28 streetlights
along a 1.1- mile section of highway to reduce
pedestrian injuries) VERSUS No intervention IN
The White Mountain Apache tribe (population of
approximately (10,000) in Whiteriver, Arizona
Zaloshnja
2003
Accid Anal Prev
Cost-Saving
$740
$390000
CEA Registry
https://research.tufts-nemc.org/cear/default.aspx
La mesure des utilités
• Trois approches:
– L’échelle visuelle analogue (Visual Analog
Scale ou Rating Scale) VAS ou RS
– Le Time-Trade-Off (TTO): échange d’années
de vie contre guérison
– Le Standard-Gamble (SG): loterie (risque)
dont le gain est la guérison à long terme et la
perte le décès immédiat
L’EVA
Le standard gamble (SG)
Alternative A
Alternative B
1-p
Mort immédiate
Rester avec certitude
dans l'état de santé
actuel (S)
p
Santé parfaite
Si p=1, la loterie conduit à l’état de santé parfaite.
Si p=0, la loterie conduit à coup sûr au décès
U(S) = p* U(santé parfaite) + (1-p*) U(mort immédiate)
U(S) = p* 1 + (1-p*) 0 = p*
Le Time Trade-Off (TTO)
Etat de santé
Qp
Santé parfaite
Q
Santé actuelle
Mort
t'
U(S) = t’ / t
t
Temps
QALY et préférences (1)
• Sous quelles conditions, le modèle est-il valide ?
U(q,t) = H(q) x t
• Indépendance en utilité
[ p : (q1 , t ); (q2 , t )] f [ p : (q3 , t ); (q4 , t )]
Alors [ p : (q1 , t ′); (q2 , t ′)] f [ p : (q3 , t ′); (q4 , t ′)]
Si
Et symétriquement / qualité de vie
QALY et préférences (2)
• Constance de la proportionalité des arbitrages
(q1 , t1 ) ≈ (q2 , t2 )
Alors (q1 , α t1 ) ≈ (q2 , α t 2 )
Si
• Neutralité au risque / survie
∀α ≥ 0
Les limites (1)
• Biais de l’EVA
• Les différentes méthodes d’EVA ne produisent pas
des classements constants des mêmes états de
santé.
• Les valeurs de l’utilité de l’EVA dépendent du
nombre d’états de santé évalués
• Biais du TTO
– Concavité de l’utilité des années de vie
• Le TTO suppose que l’utilité de la durée de vie est
linéaire. Or empiriquement la relation s’avère
concave. Les individus valorisent plus les années
de vie proches que celles éloignées
=> sous-évaluation de l’utilité dans le TTO
Les limites (2)
• Biais du SG
– Le poids des probabilités
• Les individus accordent un poids plus important
aux probabilités faibles (sur estimation de p)
=> sur-évaluation l’utilité dans le SG
– L’aversion au risque
• Les individus éprouvent une aversion au risque de
décès
=> sur-évaluation l’utilité dans le SG
Les limites (3)
• Biais communs au TTO et au SG
– L’aversion aux pertes
• Les individus sont plus sensibles aux pertes
qu’aux gains.
• Pour le TTO : l’aversion à la perte rendra les
individus plus réticents à abandonner des années
de vie
=> sur-évaluation l’utilité dans le TTO
Dans le cas du SG : la probabilité de gain p devra
être très supérieure à celle de la perte (1-p)
=> sur-évaluation l’utilité dans le SG
Les limites (4)
• Le SG est préféré par les économistes car il est plus
proche de la théorie des préférences
• Empiriquement, les biais du TTO se compensent
• La valeur des préférences révélées (ou utilité) est
différente d’une méthode à l’autre:
Utilité_SG > Utilité_TTO > Utilité_VAS
Fonctions d’utilité multi-attributs
u ( x ) = ∑ k j u j (x j ),
Linéaire
Multiplicative
j
( )
u(x ) = 1


(1 + k k j u (x j )) − 1,
k ∏
 j

∑k
j
=1
j
(1 + k ) = ∏ (1 + k k j )
j
u ( x ) = k1u (x1 ) + k 2u (x2 ) + L
Multi-linéaire
k12u ( x1 )u (x2 ) + k13u (x1 )u ( x3 ) + L
k123u ( x1 )u (x2 )u ( x3 ) + L ,
∑k =1
Un exemple: le HUI Mark III (1)
McMaster University
• Description de l’état de santé fonctionnel à partir de huit
attributs : la vision, l’audition, la parole, la mobilité, la
dextérité (manuelle), les fonctions cognitives (mémoire
et réflexion), les émotions (ressenti), la douleur
• L’état de santé d’un individu est représenté par un
vecteur des niveaux observés de chaque attribut. Les
attributs ont 1 à 5/6 niveaux
• Chaque vecteur correspond à un état de santé et donne
un niveau d’utilité/préférence
Un exemple: le HUI Mark III (2)
McMaster University
Un exemple: le HUI Mark III (3)
McMaster University
• Les pondérations des valeurs des attributs (dans l’utilité)
sont estimées à partir de l’évaluation de 15 états de
santé sur la population générale par SG
• A partir des scores et des utilités estimés de ces 15 états
de santé, on estime (par MCO) les pondérations
associées à chaque valeur des attributs
• On peut alors reconstruire l’utilité de 972.000 états de
santé
Un exemple: le HUI Mark III (4)
McMaster University
Vision
x1 b1
1 1.00
2 0.98
3 0.89
4 0.84
5 0.75
6 0.61
Hearing
x2 b2
1 1.00
2 0.95
3 0.89
4 0.80
5 0.74
6 0.61
Speech
x3 b3
1 1.00
2 0.94
3 0.89
4 0.81
5 0.68
Ambulation
x4 b4
1 1.00
2 0.93
3 0.86
4 0.73
5 0.65
6 0.58
Dexterity
x5 b5
1 1.00
2 0.95
3 0.88
4 0.76
5 0.65
6 0.56
Emotion
x6 b6
1 1.00
2 0.95
3 0.85
4 0.64
5 0.46
Cognition
x7 b7
1 1.00
2 0.92
3 0.95
4 0.83
5 0.60
6 0.42
Pain
x8 b8
1 1.00
2 0.96
3 0.90
4 0.77
5 0.55
Utilité attachée à un état de santé particulier :
u* = 1.371 (b1 * b2 * b3 * b4 * b5 * b6 * b7 * b8) - 0.371
Level
VISION
HEARING
SPEECH
AMBULATION
DEXTERITY
EMOTION
COGNITION
PAIN
2
1
1
2
1
2
1
3
u* = 1.371 (0.98 * 1.00 * 1.00 * 0.93 * 1.00 * 0.95 * 1.00 * 0.90) - 0.371 = 0.70
Relation between QALYs and DALYs
DALYs = healthy years lost
QALYs = healthy years gained
AVP
AVI
Les DALYs (1)
• The global burden of disease (WHO) :
– http://www.who.int/healthinfo/bod/en/index.html
– DALYs par cause et par pays en 2002 (y compris
accidents de la route)
– DALYs par facteur de risque
– Projections 2005, 2015, 2030
• Les poids reflétent la sévérité/gravité des états
de santé
• Les poids sont obtenus par PTO (persons tradeoff) auprès d’un groupe d’experts
Les DALYs (2)
 L 
DALY = 
 (C exp(− β x )) Dw N
 365 
L’estimation des DALY repose sur les paramètres suivants :
•La pondération mesurant le degré de perte de limitation d’activité dans
différentes dimensions de la vie courante (loisirs, éducation, sexualité,
activité professionnelle) ou la perte de qualité de vie en cas de survenue
de la maladie (Dw). Les maladies sont classées en six catégories ;
•l’âge de survenue de la maladie ou l’âge moyen au décès (x), utilisé à la
fois pour calculer la pondération mesurant l’importance de la santé à un
âge donné (Aw, fonction de deux paramètres constants : C et b) et le
nombre d’années de vie perdues en cas de décès prématuré par
référence à l’espérance de vie à l’âge x ;
•la durée de la maladie (L)
Les DALYs (3)
Les DALYs (4)
Les AVAI en France (1)
Source : Lapostolle et alii (2007)
Les AVAI en France (2)
Source : Lapostolle et alii (2007)
Merci de votre attention
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