Occlusion

Syndrome Occlusif
Dr B. Nunes
Service de Chirurgie Digestive
I. Définition
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Lʼocclusion intestinale aiguë (OIA) est lʼarrêt du transit intestinal, des matières et des gaz.
Devant tout syndrome occlusif, il faut répondre à 3 questions :
- Existe-t-il des signes de choc ou de souffrance intestinale ?
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=> signes généraux (hypoTA, T°, tachycardie, épanchement digestif; stade ultime :
pneumatose pariétale : infection bactérienne à l'intérieur de la paroi : création de bulles
perforation ++)
- Quel est le niveau anatomique de lʼocclusion ?
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Haut : Vomissement en premier, météorisme abdo pas important
- Quel est son mécanisme ?
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=> K colon, volvulus, fecalome, bride.. SCANNER AVEC INJ°
II. Diagnostiquer un syndrome occlusif.
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A/ Diagnostic Positif
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Le syndrome Cardinal : «le carré de tradition»
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• douleur abdominale
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• arrêt des matières et des gaz
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• nausées ou vomissements
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• météorisme abdominal
=> Leurs variations permet de préciser le siège ou le mécanisme de lʼocclusion
Retentissement occlusion : DEC, DIC, tachycardie, fièvre...
Examen physique : tympanisme (perte de la matité pré hépatique : pneumopéritoine/
perforation), diminution de BHA (bruits hydro-aériques), OH, cicatrices (éventrations), TR
(systématique).. attention aux hernies !
Radiologie : les niveaux hydro-aériques (NHA) = ASP debout de face.
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=> niveau liquidien horizontal (stase liquidienne)
+ large que haut, centraux => intestin grèle
+ haut que large, non centré => colon
{Injection produit contraste sonde naso-gastrique + radios : h+1 estomac / h+3 grele / h+6
caecum (normalement)}
Syndrome Occlusif
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Examen de référence : TDM + inj° produit de contraste
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-> diagnostic positif (Niveaux Hydro Aériques)
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-> diagnostic du siège de lʼocclusion (anse grèle, tumeur colon..)
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-> diagnostic étiologique
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-> diagnostique de souffrance intestinale (injection)
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(pneumatose pariétale... indication de la PEC)
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-> diagnostic différentiel
Exemples :
caecum rempli, anses grèles dilatées,
avec un rétrécissement => bride
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parois épaissies => tumeur colon
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B / Diagnostic du siège de lʼocclusion
Nausées / Vomissements
Arrêt des matières et des gaz
Météorisme
Niveaux Hydro-Aériques
Occlusion Haute
(grêlique)
Occlusion Basse
(colique)
Précoces
Tardifs
Tardif
Précoce
Discret
Important
+ larges que hauts
nombreux
centraux
+ hauts que larges
peu nombreux
périphériques
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C/ Diagnostic du mécanisme
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Strangulation : torsion dʼun segment intestinal sur son méso
- début brutal, sans prodrome, douleur vive
- vomissement ou débâcle diarrhéique réflexe ++
- absence de BHA +++ (silence auscultatoire)
=> volvulus du côlon sigmoïde, ou du caecum
TTT : gastro qui passe son fibroscope, sinon chirurgical : en urgence
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Obstruction : obstacle endoluminal, pariétal ou extrinsèque
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- début progressif, état général longtemps conservé
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- vomissements tardifs
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- BHA conservées voire augmentés (signes de lutte)
Syndrome Occlusif
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D/ Diagnostic Etiologique
=> soit fonctionnel («intestin paresseux») ou mécanique/organique («bouché»)
Obstacle Mécanique
Intraluminal
Bezoard (conglomérat dʼaliments non digérés faisant obstacle)
Calcul (Iléus Biliaire : le calcul de la vésicule vient éroder sa paroi, création dʼune fistule vers lʼiléon; ce
dernier sʼarrête le plus souvent au niveau de lʼiléon terminal car péristaltisme moins important)
Paralysie, Fécalome
Pariétal
Cancer
Inflammatoire : Crohn (fistulisant avec colon, vessie & nécrosant: souvent dernière anse
grêle), RCH (rectocolite hémorragique)
Autre : tuberculose, ischémie, radiothérapie, hématome, invagination intestinale ( image en
cocarde au scanner, arrive le plus souvent chez lʼenfant; tube distal en doigt de gant inversé)
Extra
Luminal
Brides Post-Opératoire, Adhérences
Volvulus, Hernie Etranglée
Carcinose Péritonéale, Tumeur Ovarienne
Paralysie du Péristaltisme
Iléus
Reflexe
Coliques Néphrétiques, Inf° pleuro-pulmonaire, syndrome coronarien, GEU
Pseudo
Obstruction
Intestinale
Métabolique (hypercalcémie, hypokaliémie, acidose)
Médicaments (opiacés, anti-cholinergiques, neurologiques) «morphine = duphalac»
Maladie Générale (diabète, hypothyroïdie, sclérodermie)
Syndrome dʼOgilvie (pseudo obstruction colite)
grossesse extra utérine TORSION DʼANNEXE
Traumatisme, Hématome Psoas, Pancréatite, Péritonite, isch mésenterique
Strangulation
Obstruction
Occlusion Haute
Bride cicatricielle (ATC chir abdo => cicatrices..)
Etranglement herniaire (Orifices herniaires : masse
Tumeur du grèle ou de la valvule de Bauhin
(Syndrome de Koenig : obstruction incomplète et
douloureuse, non réductibles et non impulsive à la toux)
intermittente; «intestin force = douleur, puis soulagement»)
Volvulus du grèle
Invagination Intestinale
Carcinose Péritonéale
Sténose inflammatoire (maladie de Crohn sujet jeune,
poussées inflammatoires, diarrhées, tuberculose)
Bézoard
Iléus Biliaire
Parasitose
Compression Extrinsèque (tumeur pelvienne,
adénopathie)
Hématome pariétal (surdosage en anticoagulants)
Occlusion Basse
Volvulus du colon ( ASP : image hydro-aérique en
arceau (double jambage))
pelvien
Volvulus du caecum
Cancer colorectal (Terrain : +60ans, +/-ATCD familiaux
de K colique; AEG (asthénie, amaigrissement);
Rectorragies +++; Alternance diarrhée/constipation;
syndrome rectal si tumeur rectale (épreintes, tenesmes...))
Fécalome
Sténose Inflammatoire
Syndrome Occlusif
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E/ Diagnostic de gravité : retentissement, souffrance intestinale ?
Occlusion par Obstruction
Signes Cliniques
Signes Biologiques
Risque de perforation digestive : Péritonite
Contracture
Défense
Ischémie de la Paroi
Acidose Métabolique
Iléus Réflexe
Dilatation intestinale
(sécrétions digestives = 5L/24h)
Hypoventilation
Vomissements (acides)
Translocation Bactérienne
Séquestration Liquidienne
Alcalose Métabolique
Sd Inflammatoire,HLPN*
Hyponatrémie
«Troisième Secteur»
Sepsis
Hyperkaliémie
⬈Hématocrite & Protidémie
Déshydratation
Troubles Hydro Électrolytiques
HypoVolémie Efficace
Hypotension ; tachycardie
*hyperleucocytose à
polynucléaires neutrophiles
Insuffisance Rénale Fonctionnelle
Diminution diurèse
• signes importants : hypotension, tachycardie, vérifier la diurèse (insuff rénale ?) = signes
de choc
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• En urgence :!
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VVP, prise de pouls et de la TA
Evaluation de la diurèse, SNGsonde nasogastrique en aspiration
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• Biologie :! !
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Ionogramme, Urée, Créatinémie, Protidémie
NFS CRP +/- lactates et Gaz du Sang
=> Le Malade doit être perfusé et réhydraté de manière systématique
Syndrome Occlusif
Occlusion par strangulation
- Syndrome sus-lésionnel identique (3° secteur,...)
- Syndrome lésionnel
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• lié à la compression dʼun axe vasculaire intestinal
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Compression Vasculaire
Ischémie et Perforation
Choc HypoVolémique
Stase Veineuse du Segment Digestif Volvulé
Extravasation de plasma
dans lʼanse exclue et le
péritoine
Défense
Contracture
Destruction de la barrière
muqueuse et prolifération
bactérienne
Passage dʼendotoxines dans le péritoine et le réseau capillaire
Tachycardie
⬊Tension Artérielle
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Choc septique
Rechercher les signes de nécrose intestinale
Clinique :!
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• Signes dʼirritation péritonéaux
• Choc
• «Importance de la douleur»
Biologie :!
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• Insuffisance Rénale
• Hyperkaliémie
• Syndrome Inflammatoire et HPLN importants
TDM + injection : Défaut de Réhaussement
Schéma de prise en charge
ASP Face debout/couché
ou Scanner
Grêle
Chirurgie
Ou simple surveillance
(avec aspiration gastrique)
index à la gastrograffine ?
Examen Clinique
Voie veineuse, SNG
Souffrance Digestive
Côlon
Lavement Hydrosoluble
Scanner Opacifié
Chirurgie en Urgence
Traitement Médical Endoscopique
Chirurgie
TTT médical : sonde naso-gastrique, ttt troubles hydro électrolytiques, mise à jeun