FICHE D`INSCRIPTION — CAMPS DE DANSE QMDA — ÉTÉ 2016

FICHE D'INSCRIPTION — CAMPS DE DANSE QMDA — ÉTÉ 2016 (1 de 2)
DANSEUR
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Âge le jour du camp :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Téléphone :
Expérience en danse (si non-membre QMDA) :
CAMPS DE DANSE : VEUILLEZ INDIQUER UN X
CAMPS
Camp Ballet 1
Camp Ballet 2
A Class Act
Hip-Hop
Ultra Intensif
Pré-Saison
DESCRIPTION
27 juin au 1er juillet
7 ans +
4 au 8 juillet
7 ans +
18 au 20 juillet
9 ans et +
21 au 23 juillet
6 à 15 ans
8 au 12 août
8 ans et +
15 au 19 août
15 à 16 ans
DANS LA OU LES CASES QUI CORRESPONDENT À VOS CHOIX.
PRIX
(TX INCL.)
SEMAINE
COMPLÈTE
280$ semaine
60$ par jour
5 JOURS
280$ semaine
60$ par jour
5 JOURS
215$ (9-12)
250$ (13+)
3 JOURS
110$ / 3 jours
45$ par jour
3 JOURS
350$ semaine
80$ par jour
5 JOURS
190$ (reg 5-7)
200$ (int 6-9)
225$ (int 10+)
5 JOURS
SERVICE DE GARDE : VEUILLEZ INDIQUER UN X
CAMPS
PAR JOUR
M
J
M
V
TOTAL
S
Inscription payable via site web :
----------------
www.aclassactintensive.com
DANS LA OU LES CASES QUI CORRESPONDENT À VOS CHOIX (MONTANT DE 5 $ PAR PÉRIODE).
5 $ PAR PÉRIODE
AM (8h-9h) / PM (16-17h)
SEMAINE
COMPLÈTE
AM
5x AM/PM
Camp Ballet 1
L
L
M
PAR JOUR
M
J
V
S
TOTAL
PM
AM
Camp Ballet 2
5x AM/PM
PM
AM
A Class Act
5x AM/PM
PM
AM
Hip-Hop
3x AM/PM
PM
AM
Ultra Intensif
5x AM/PM
PM
AM
Pré-Saison
5x AM/PM
PM
* SI BESOIN DE PLUS TÔT OU PLUS TARD, NOUS CONTACTER VIA [email protected].
MÉTHODE DE PAIEMENTS
e
Rabais
30$ pour un 2 camp de 5 jours pour un même danseur
Nombre : ______
Paiement
Argent :
Chèque(s) :
Rabais total : _____________$
o
N : _______________________________
Pour un paiement en argent comptant, vous devez vous présenter directement au studio pour régler la facture avec la direction.
TOTAL
Coût total
Camps + Service de garde - Rabais
TOTAL : ________________________________$
FICHE DE SANTÉ - CAMPS DE DANSE QMDA - ÉTÉ 2016 (2 de 2)
Nom :
Prénom :
o
N Ass. maladie :
Expiration :
Adresse courriel du parent :
L'ENFANT VIT-IL AVEC :
ses parents
sa mère
son père
Y a-t-il un jugement de la cour concernant la garde de votre enfant :
autre : _________________________________________
oui
DÉPART DE L'ENFANT : À la fin de la chaque journée, l'enfant quittera le studio :
non
par lui-même
avec un adulte*
*Indiquez ici le nom de tous les adultes qui viendront chercher votre enfant au studio. Tout changement à cette liste doit être fait via [email protected].
1. __________________________________________________________ 3. __________________________________________________________
2. __________________________________________________________ 4. __________________________________________________________
PERSONNE À REJOINDRE EN CAS D'URGENCE
Nom d'un des parents ou tuteurs
Téléphone (résidence)
Téléphone (cellulaire)
Adulte autre que le père ou la mère
Adresse
Code postal
Téléphone (résidence)
Téléphone (cellulaire)
Lien avec la famille
parent
ami
voisin
VOTRE ENFANT SOUFFRE-T-IL(ELLE) ?
NON
OUI
Précisions (traitements / fréquence / etc.)
Allergies
Diabète
Asthme
Troubles cardiaques
Épilepsies
Autres
Veuillez prendre note que les Studios QMDAssociation et ses professeurs n'administrent aucun médicament.
Besoins particuliers de votre enfant qui nécessitent une attention spécifique, incluant les troubles de l'attention ou de comportement :
__________________________________________________________________________________________________________________________
Politique d’abandon et de remboursement camps estivaux QMDA 2016 :
Vous pouvez annuler votre contrat avant le début du camp sans frais. Vous pouvez aussi annuler votre contrat au cours du camp. Dans ce cas, vous devrez payer le coût des
services déjà reçus et une pénalité correspond à la plus petite de ces 2 sommes : 50 $ ou 10 % du coût des services qui n’ont pas été reçus.
Signature du parent : ____________________________________________________
Date : _________ /_________ /_________