Amélioration de la prise en charge du diabète gestationnel grâce à

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Amélioration de la prise en charge du diabète gestationnel grâce à
MAI 10
MEDECINE DES MALADIES METABOLIQUES
Trimestriel
62 RUE CAMILLE DESMOULINS
92442 ISSY LES MOULINEAUX CEDE - 01 71 16 55 00
Surface approx. (cm²) : 6657
N° de page : 38-59
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Dossier thématique
Télémedecine et diabète
M.-F. Safraou1, F.-X. Sallee1,
E. Nobécourt1, R. Ducloux1,
Y. Ville2, J.-J. Altman1
' Service de diabetologie,
Hopital Europeen
Georges-Pompidou,
AP HP Paris
2
Maternite Hopital Necker,
AP-HP Paris
Amélioration de la prise en charge
du diabète gestationnel
grâce à la télémédecine,
en milieu hospitalier et en ville
Improvement of gestational diabètes management
by telemedicine, in hospital as in private practice
Résumé
Les donnees récentes incitent a optimiser la prise en charge
du diabete gestationnel (DG) Les technologies nouvelles de la
telemedecine, telesurveillance et teleconsultation, permettent de
faire face a une demande grandissante Notre experience de la
telemedecine dans la prise en charge du DG a ete évaluée sur
une période d'un an
La strategie de depistage et de prise en charge du DG en milieu
hospitalier, et ses particularités en ville, précèdent la presentation du suivi electronique, son impact sur le déroulement de la
grossesse, sur la mere et le bebe L'analyse du questionnaire
de fin de grossesse apprécie le ressenti par les meres de cette
strategie
Les decisions medicales, comme la mise a l'insuline, sont accélérées La majorité des bebes sont nes a terme avec un poids
normal, sans aucune complication Le suivi electronique est
considère, majoritairement, comme une approche tres pratique,
rapide, conviviale et innovante, a coût reduit
Le programme comporte un suivi en post-partum pour prevenir
l'émergence du diabete de type 2 chez ces meres a risque
Summary
Even without consensuel approach, récent publications give us
strong arguments to mtensify screenmg and management of
gestational diabètes
Our experience using telemedicine in gestational diabètes management has been evaluated dunng a one-year penod
We demonstrate that permanent electronic assistance, telemonitoring and e-consulting, provides excellent results in a large
cohort of patients at hospital as well as in a private structure
Adéquate therapeutic decisions mainly insulin therapy initiation,
can be taken within a short time frame Continuous coaching and
monitoring of insulin doses make it possible to achieve optimal
glycémie control quickly Babies are born in excellent conditions
for themselves and their mothers
Women expressed their total satisfaction for this practical and
convivial approach With improved reassurance, their good psychological wellbeing seems to be remforced
Telemedicine in gestational diabètes management Gould be a
valuable educational tool also and a good example of possible
improvements of quality of care in diabètes
Mots-clés : Diabete gestationnel - telemedecine
- telesurveillance - teleconsultation
Key-words: Gestational diabètes - telemedicine
- telemonitoring - e-consulting
Introduction
Correspondance :
Jean-Jacques Altman
Service de diabetologie
Hopital Europeen Georges-Pompidou
20, rue Leblanc
75908 Paris cedex 15
lean jacques [email protected] aphp fr
© 2010
Elsevier Masson SAS Tous droits reserves
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Maigre la fréquence du diabete gestationnel (DG), qui affecte jusqu'à 10% des
grossesses en France, il n'y a toujours
aucun consensus, ni sur les modalités
du depistage et ses criteres, ni sur la
conduite de la prise en charge et ses
benefices [1 -4]
Trois grandes etudes récentes, australienne ACHOIS (Australian Carbohydrate
Intolérance Study in Pregnant Women)
en 2005 [5], internationale HAPO
(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy
Outcome) en 2008 [6] et plus récemment,
en 2009, l'étude americaine de /'Institute
of Child Health and Human Development
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[7], nous confortent dans l'idée qu'il est
nécessaire de diagnostiquer et de traiter
le DG
La telemedecine, etymologiquement
« medecine a distance », utilise les
methodes modernes de communication
pour améliorer de nombreuses facettes
de la medecine [8-11] teleconsultation,
telesurveillance, teleassistance, teleexpertise, sont des neologismes medicaux récents
Au nombre des benefices et avantages
attendus de la telemedecine figurent, par
exemple, le délai d'obtention de consultation, le confort du patient et la qualite
de l'expertise [12-14]
La collaboration du service de diabetologie de I hôpital europeen Georges
Pompidou (HEGP) avec la maternite de
l'hôpital Necker de Pans, structure prenant en charge en moyenne 2 DOO grossesses par an et qui nous confie par
conséquent une cohorte de pres de
200 DG par an, nous a conduit, pour
faire face à une importante demande
de consultations [8, 12], a recourir a la
telesurveillance et la teleconsultation
Par ailleurs, nous comptons parmi nos
collaborateurs, un diabetologue de ville,
spécialise dans la prise en charge du DG,
qui est également un fervent adepte de
la telemedecine
Apres avoir rappelé la strategie de
depistage et de prise en charge du DG
en milieu hospitalier et ses particularités
en pratique de ville, nous préciserons la
place du suivi electronique, son impact
sur le déroulement de la grossesse, sur
l'état de la mere et du bebe Notre questionnaire, complete en fin de grossesse
par les meres, permet d'évaluer leur ressenti de cette telesurveillance et teleconsultation, ou e-consulting
Patientes et méthodes
ll s'agit d'une etude prospective, observationnelle et comparative hôpital/ville
sur une période d'un an
La stratégie dè prise en charge
• À l'hôpital
La maternite de l'hôpital Necker et le
service de diabetologie de l'HEGP appliquent un programme de depistage systématique du DG, fonde sur les facteurs
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de risque classiques et sur les glycémies
a jeun (GAJ) et postprandiales (OPP) au
1er et au 3e trimestre Nous avons choisi
les seuils de normalité suivants GAJ
<0,90g/l et OPP < 1,10g/l
Sans test de O'Sulhvan, ni HGPO préalables, les DG diagnostiques bénéficient
d'une prise en charge initiale medicale,
dietetique et d'une formation a l'autosurveillance glycemique (ASG) assurees
respectivement par le medecin, la diététicienne et l'infirmière
Causes et conséquences du DG sont
expliquées et dédramatisées, les conseils
alimentaires adéquats sont prodigues Le
lien vers le site Internet d'éducation destine aux patients est systématiquement
donne aux patientes ll contient en effet
un chapitre tout particulièrement destine
au DG (www hegp fr/diabeto)
• En ville
Les patientes sont adressées au diabetologue par des correspondants divers,
gynécologues de ville ou hospitaliers
Les criteres de depistage appartiennent
a chacun, avec des valeurs seuil de normalité dans l'ensemble plus elevees qu'a
l'hôpital
La prise en charge educative et de suivi
est conduite exclusivement par le diabetologue de ville Sa strategie est identique a celle qui est adoptée a l'hôpital
Les meres accouchant chacune dans
la maternite de leur choix, la prise en
charge de l'accouchement et du diabete
périnatal est propre a chaque etablissement
Le suivi électronique
Des la prise en charge initiale, les patientes reçoivent un carnet electronique
(tableau Excel dynamique) personnalise
(nom de la patiente et de son diabetologue), permettant de noter les six glycémies par jour rythmées par les trois
principaux repas (GAJ, OPP) et d'inscrire les types et doses d'insuline le cas
échéant, ainsi que les commentaires
pertinents ayant trait a l'alimentation ou
a des evenements intercurrents
Un code couleur s'affiche automatiquement des l'inscription de la glycémie et
permet de repérer ainsi les glycémies
normales, en vert (GAJ < O 90 g/l, OPP
< 1,10 g/l), douteuses, en orange (GAJ
entre 0,9 et 1 g/l, OPP entre 1,10 et
1,20 g/l), ou pathologiques, en rouge
(GAJ > 1 g/l, OPP > 1,20 g/l)
Les patientes sont invitées a transmettre ce carnet electronique deux fois/
semaine par courriel, avec une garantie
de réponse rapide dans les 24 heures
grâce à une astreinte electronique permanente, a l'hôpital comme en ville
Si la quasi-totalité des glycémies est dans
l'objectif sous dietetique seule, l'ASG est
réduite a deux contrôles par jour et poursuivie jusqu'à la fin de la grossesse
Ce suivi electronique est complete par
une consultation classique lors de la
mise a l'insuline, ou, a titre plus exceptionnel, pour des soucis imprévus
Les patientes sont invitées a deposer
leurs interrogations et commentaires
régulièrement, via cette astreinte electro-
Les points essentiels
• Le diabète gestationnel (DG) concerne jusqu'à 10 % des grossesses ll a des conséquences sur l'accouchement, la sante de la mere et du nouveau-né
• Devant l'afflux des demandes, la telemedecine peut contribuer a l'amélioration de
sa prise en charge.
• Notre experience montre que telesurveillance et teleconsultation, via une astreinte
electronique [email protected], ont permis de suivre une importante cohorte
de DG.
• La qualite de la prise en charge est reflétée par les excellents resultats métaboliques
et obstétricaux dans notre population
• Le questionnaire d'évaluation, complete en post-partum, par courriel, montre que
les patientes ont plebiscite la facilité, la rapidité, la convivialité, le contact interactif
permanent et rassurant de cette strategie.
• Cette approche est d'accès facile, a l'hôpital comme en ville, equitable, a coût reduit,
indépendante des contraintes géographiques, et permet un confort de haut niveau
associe a une grande qualite d'expertise.
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nique, tout au long de la grossesse. Elles
adressent un faire-part a l'accouchement
et sont incitées à consulter à 3 mois du
post-partum.
Ces télésurveillance et téléconsultation sont assurées à l'hôpital grâce au
programme Diabgest et à son courriel
dedié [email protected] En ville,
elle repose sur une adresse courriel
classique.
Le questionnaire
d'évaluation de la stratégie
Les patientes sont invitées à repondre en
post-partum, par courriel, à un questionnaire d'évaluation de 30 items, résume
en encadre.
Résultats
Sur une période d'un an, 143 patientes
ont pu bénéficier de cette approche avec
suivi électronique : 113 à l'hôpital, 30 en
ville.
Les résultats présentés sont issus des
questionnaires qui ont pu être analyses
à ce jour, soit au total 75/143 (52,4 %),
dont 21/30 (70,0 %) dans le bras ville, et
54/113 (47,7 %) dans le bras hôpital.
La figure 1 montre, qu'à l'hôpital, la prise
en charge diététique est légèrement plus
fréquente que l'msulmotherapie, alors
que cette derniere est largement prépondérante en ville
Les principales caractéristiques concernant la mère et son bébe sont comparables dans les deux cohortes (tableau I) :
la majorité des bébés sont nés à terme,
sans problème et avec un poids normal
Dans les deux cohortes, les accouchements spontanés sont minoritaires, avec
un nombre extrêmement important de
césariennes en ville
Le suivi électronique, en ville comme à
l'hôpital, est considéré majoritairement
comme facile à comprendre, à remplir,
à envoyer, rapide, convivial, avec infiniment plus d'avantages que d'inconvénients (tableau ll).
Discussion
Le diabete gestationnel existe et a des
conséquences certaines sur la santé de
la mere, l'accouchement, la santé du
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Questionnaire d'évaluation dè la prise en charge
du diabète gestationnel par télémédecine
• Traitement : diététique ou insuline ?
• Si insuline : date de début, durée, nombre total d'unités en fin de grossesse.
• Accouchement : à terme, spontané, provoqué, voie basse ou césarienne.
• Nouveau-né : rang de naissance, poids, hypoglycémie, allaitement.
• À propos des consultations par courriel : nombre de courriels envoyés.
• Le tableau est-il facile à comprendre, facile à remplir, les couleurs automatiques vous
ont-elles aidées, inquiétées ; voulez-vous changer quelque chose ?
• La méthode de consultation par courriel : facilité, rapidité, les réponses sont-elles
rapides, conviviales, daires ?
• Avantages (à cocher) : pas de déplacement en consultation, gam de temps, moins de
fatigue, rassurant, occasion d'un contact permanent possible avec un médecin, cela
permet de poser des questions, cela permet de mieux gérer les moments difficiles
ou de doute, autres avantages.
• Inconvénients (à cocher) : pas de dialogue en tête à tête avec un médecin, impersonnel et froid, stressant d'attendre la réponse, trop compliqué techniquement, autres
inconvénients
*,• Suggestions et commentaires éventuels.
Cohorte Hopital
Insuline 44 %
Dietetique seule 56 %
Cohorte Ville
Insuline 81 %
Dietetique seule 19 %
Figure 1 : Traitement du diabète gestationnel dans les deux cohortes : A) en hôpital ; B) en
ville.
nouveau-né [5,6, 7,15,16]. L'objet de ce
travail n'est pas d'en évaluer les modalités de dépistage, ni la stratégie thérapeutique, maîs d'analyser en quoi les outils
de la telémédecine peuvent contribuer à
améliorer sa prise en charge.
Dans l'art médical, la relation médecinmalade, la rencontre entre deux personnes,
est une valeur fondamentale La télemedecine, ou médecine a distance, constitue
un paradoxe qui doit être justifié. De fait,
dans la télé-expertise, le patient est bien
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Tableau I : Principales caractéristiques des patientes des deux cohortes (hôpital, ville)
Hôpital
- Traitement
Ville
Insuline
Dietetique
Insuline
Dietetique
- Nombre
24 (44 %)
30 (56 %)
1 7 (81 %)
4(19%)
- Âge (ans)
35 (27-48)
35 (24-44)
34 (27-40)
32 (22-35)
- Courriels échanges (n)
10(6-25)
6(2-15)
29 (5-70)
4 (3-5)
- Terme (SA)
38(33-41)
38(36-41)
38 (34-40)
37 (36-39)
- Spontané
12,5 %
63,3 %
18,0%
50,0 %
- Provoqué
66,7 %
20,0 %
29,0 %
50,0 %
- Césarienne
20,8 %
16,7 %
53 %
0%
3202
(1 640-4 205)
3 122
3312
(2240-3910)
(2550-4 160)
2970
(2 020-3 640)
8,3 %
O%
5,8 %
0%
0%
0%
5,8 %
0%
60,8 %
86,7 %
41 %
50 %
Accouchement
- Poids de naissance (g)
- Macrosomie
(> 4 DOO g)
- Hypoglycémie néonatale
- Allaitement
Rang de naissance
1 ; 2 ; 3 et plus (%)
65 % , 26 % ; 9 %
65% ; 2 5 % ,10%
Insuline
- Début (SA)
24 (8-36)
23(10-32)
- Durée (SA)
1 1 (2-30)
15(5-25)
- Dose moyenne/jour
29 U (5 U -100 U)
34 U (4 - 77) (Jl
- Équilibre du diabète,
d'après les patientes
Bon • 31 ,8 %
Moyen 63,7 %
Insuffisant 4,5 %
Bon 85 %
Moyen 15%
Insuffisant . O %
SA semaine d'aménorrhée
exclu, puisqu'il s'agit pour un demandeur
de requérir sur dossier l'avis d'un expert,
en l'absence du patient. L'une des formes
les plus abouties et spectaculaires de la
télémedecine est la téleassistance. Elle
peut aller de l'aide a la réalisation d'un
simple pansement, à la tres médiatique
assistance à la réalisation d'exploration
d'imageries, par exemple l'échographie
Encore plus impressionnants, les actes
chirurgicaux à distance, parfois accompagnés de robotisation. Pour ce qui est
de notre experience, elle utilise d'autres
aspects de la télémédecine : la télésurveillance et la teleconsultation
L'aspect telésurveillance repose sur la
transmission interactive d'un carnet
d'autosurveillance glycemique electronique. Les patientes communiquent leur
adresse électronique, au même titre que
leurs données démographiques habituelles, et le carnet leur est transmis le jour
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même, sous Excel, sur une adresse dédiée
diab [email protected] Les patientes sont
invitées à remplir directement le tableau et
à le téletransmettre deux fois par semaine.
Comme cet envoi peut-être accompagné
de commentaires sur la dietétique, l'activité physique, les éventuels evénements
intercurrents, des questions sur l'insulinothérapie quand celle-ci a été instituée,
et comme les commentaires médicaux
rapides, dans les 24 heures, s'accompagnent de réponses à ces questions et, en
particulier, d'une aide a l'adaptation des
doses d'insuline, cette télésurveillance
est donc complétée par une téléconsultation à distance, dont l'utilité réside
principalement dans les modifications
thérapeutiques. Grâce a cette strategie,
la décision de mise à l'insuline a toujours
pu être prise dans un délai inférieur a une
semaine. La différence entre le pourcentage de mise à l'insuline en ville (81 %)
et à l'hôpital (44 %) vient probablement
des critères diagnostiques différents dans
les deux cohortes En mettant la limite de
la normalité a des valeurs plus élevées,
la cohorte de ville présente des troubles
glycémiques plus sévères, moins ou pas
de faux positifs, peut-être quèlques faux
négatifs, et nécessite plus souvent le recours à l'insuline. Dans tous les cas, le
coaching continu d'adaptation des doses
d'insuline permet d'obtenir très rapidement les contrôles parfaits nécessaires.
La qualité de cette prise en charge est
attestée par les très bons resultats métaboliques et obstétricaux. Un équilibre de
qualite (95 % des cas a l'hôpital, 100 %
en ville) est rapidement obtenu. Quant à
l'aspect obstétrical, les nouveau-nés des
deux cohortes sont nés en moyenne à
la 38e semaine d'aménorrhée, avec des
poids moyens normaux, approximativement de 3,200 kg Les resultats sont identiques en ville ou à l'hôpital, quel que soit
le traitement, dietétique ou insuline Nous
ne notons que d'exceptionnelles macrosomies. Aucune complication neonatale
n'est à déplorer. Le nombre d'accouchements provoqués est élevé . de 20 % par
voie basse dans le groupe diététique a
l'hôpital, il passe à 67 % en cas d'insuline.
Le nombre de césariennes est de près de
20 % dans ces deux groupes, et dépasse
50 % dans le groupe ville sous insuline.
Dans la majorité des cas, il n'a pas été
retrouvé de raisons médico-obstétricales
indiquant formellement ce mode d'accouchement Même dans les milieux avertis, le mot insuline rappelle les mauvais
résultats des décennies antérieures dans
la prise en charge des grossesses chez
la diabétique de type 1 [17, 18] Le pourcentage de césariennes devrait tres significativement baisser, n'étant par exemple
nullement justifié par des macrosomies.
Le questionnaire d'évaluation de la prise
en charge électronique permet de mesurer
directement l'appropriation par les patientes de cet outil de télésurveillance et de
téléconsultation. En moyenne, sept courriels (2 à 25) à l'hôpital et 24 (3 à 70) en
ville, ont été échanges entre les médecins
et leurs patientes, ce qui reflète d'emblée
l'absence d'obstacles culturels devant
une méthode aussi novatrice. Le nombre
beaucoup plus éleve d'échanges en ville
peut s'expliquer par la pratique du médecin concerné, grand fervent de la commu-
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Tableau ll Reponses cles patientes au questionnaire d'évaluation
Réponses
Questionnaire d'évaluation
Carnet electronique
- Facile a comprendre '
facile 86% plutôt facile 14%
plutôt difficile O % difficile O %
- Facile a remplir ?
facile 86% plutôt facile 14%
plutôt difficile O % difficile O %
- Les couleurs aident'
beaucoup 90 % plutôt 10%
pas beaucoup O % pas du tout O %
dialogue en tete a tete et quelque chose
d'impersonnel
Conflits d'intérêt
Les auteurs déclarent n avoir aucun conflit d in
teret relatif au contenu de cet article
Conclusion
Les enjeux de la telemedecine sont mul-
- Les couleurs inquiètent '
oui 20 % oui plutôt 32 %
pas trop 24 % pas du tout 24 %
tiples, d ordre technologique, organisa-
- Voulez-vous changer quelque chose '
non 95 % oui 5 %
médico-économique Notons en parti-
tionnel, juridique, scientifique, culturel,
culier qu'aucune hospitalisation conventionnelle n a ete nécessaire Comparée
Le suivi par courriel
- L'envoi par courriel est facile 9
- L'envoi par courriel vous prend du temps '
facile 90% plutôt facile 10%
plutôt difficile O % difficile O %
rapide 90% plutôt rapide 10%
plutôt du temps O % trop O %
a des strategies de prise en charge différentes, nécessitant par exemple trois
hopitaux de jour, l'économie réalisée est
de l'ordre de 2 DOO euros sans compter
de substantielles economies en frais de
- La réponse est rapide '
rapide 80 % plutôt rapide 20 %
plutôt pas O % pas O %
transport ll devra bien entendu exister
- La réponse est conviviale '
oui 76 % plutôt 24 %
plutôt pas O % pas O %
activite qui ne doit pas non plus rester
- La réponse est claire '
oui 86% plutôt 14%
plutôt pas O % pas O %
de meme un cout, meme s'il est tres
un cadre conventionnel pour cette
éternellement gratuite, car elle a tout
inférieur a celui des autres strategies
Un avantage majeur de cette approche
Les avantages '
est son acces facile, equitable, indepen-
- Pas de deplacement en consultation
71 %
dant des contraintes démographiques
- Gam de temps
76%
et géographiques, et permettant un
- Moins de fatigue
38 %
- C'est rassurant
71 %
- C'est l'occasion d'un contact permanent
76 %
- Cela permet de poser des questions
76 %
- Cela permet de mieux gerer le traitement
52 %
confort de haut niveau pour les patientes qui bénéficient d une grande qualite
d'expertise
Nous avions initie cette experience de
telemedecine appliquée au diabete gestationnel pour des raisons essentiellement conjoncturelles, devant l'afflux
Les inconvénients '
des patientes Depuis, a la satisfaction
- Il n'y a pas de dialogue en tête a tete
19 %
commune de l'équipe medicale et des
- C'est impersonnel, froid
patientes, elle a dépasse cet avantage
premier, permettant aux femmes un
- C'est trop complique techniquement
10 %
5%
5%
Autres commentaires et suggestions '
10%
- Il est stressant d'attendre la réponse
acces accru, rapide, de qualite, a coût
reduit Cette experience est largement
citee dans un rapport récent [8] remis
au gouvernement sur l'avenir de la tele-
nication et chez qui la telephonie régulière
une forme antérieure de telemedecine a
ete avantageusement remplacée par la
telesurveillance et la teleconsultation
Pour la tres grande majorité des patientes
le carnet electronique est facile a com
prendre et a remplir Le code couleur automatique apporte a toutes les femmes
une aide supplementaire Cet echange
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de courriels est juge facile rapide dans
les deux sens (envoi et réponse) et reste
convivial pour plus de trois quarts des
femmes Les avantages qu elles plebisci
tent sont le gam de temps la suppression
des déplacements pour consultation, le
contact interactif permanent et rassurant Line minorité d entre elles (moins de
20 %) déplore cependant la disparition du
medecine Notre programme, qui comporte une consultation 3 mois apres
l'accouchement pour contribuer a prevenir l'émergence du diabete de type
2 chez la mere, dont la prevalence est
d'environ 30 % [19], en fait également
un outil educatif et de prevention
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Références
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4917524200501/GCP/MPR/3
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Med 2009,361 1339-48
[8] Altman J-J, Safraou M-F, Ducloux R, et al
L'informatique medicale contribue a l'amélioration de la qualite de la prise en charge medicale
des patients a propos de deux expériences du
service de diabetologie de l'HEGP ln La telesante un nouvel atout au service de notre bienêtre Rapport Pierre Lasbordes, 15 octobre 2009
p 196-7
[9] Loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant
reforme de l'hôpital et relative aux patients, a la
sante et aux territoires Journal Officiel, 22 juillet
2009
[10] Direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins (DHOS) Simon P, Acker D La
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soins Rapport Paris DHOS, 2008
[11] Haute Autorite de Sante (HAS) Définitions
des actes de telemedecine et etats des lieux ln
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of missed postpartum diabètes in women with
récent gestational diabètes mellitus'? Diabètes
Care 2009,32 1960-4
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S. Franc, D. Dardari, B. Boucherie,
A. Daoudi, G. Charpentier
Federation de diabetologie,
Centre hospitalier Sud-Francilien,
Corbeil-Essonnes
La télémédecine appliquée
au diabète :
les résultats acquis
et les perspectives à venir
Telemedicine in diabètes:
Current results and perspectives
Résumé
Les objectifs de la télémédecine (TM) sont sans doute différents
selon que l'on considère les diabétiques de type 1, où la TM a été
conçue surtout pour les aider à mieux contrôler leurs glycémies, ou
les diabétiques de type 2, où la TM pourrait venir en renforcement
d'un système de som défaillant du fait de la diminution du nombre
de médecins face à une augmentation rapide de la prévalence de la
maladie De très nombreuses expérimentations ont été publiées, la
plupart échouant à démontrer des resultats supérieurs à une prise
en charge traditionnelle. Deux voies semblent toutefois prometteuses . d'une part, des appareils de poche communicants de type
smartphone, avec une double fonctionnalité : ils sont charges d'un
logiciel appliquant les prescriptions du médecin et sont capables
de resoudre en temps réel un problème immédiat du patient, par
exemple calculer la dose d'insuline du repas ou bien optimiser un
choix alimentaire De plus, l'ensemble des données est transmis
aux soignants, ce qui permet une télesurveillance et/ou des téléconsultations. Pour les patients diabétiques de type 2, des systèmes de renforcement de la prise en charge sont en cours d'étude
à grande échelle pour pallier a la penurie relative de médecins. Ces
systèmes associent diversement des programmes interactifs par
Internet, couples a des messages e-mail ou SMS, ou bien téléphoniques par des infirmières, ou des cali centers spécialisés.
Summary
The goals of telemedicine (TM) probably differ depending on
whether one cons/ders patients with type 1 diabètes for whom
TM has been designed to help them to hetier control their blood
glucose values or patients with type 2 diabètes (T2D) for whom
TM could be used to remforce an inefficient healthcare system
due to the decreasmg number of physicians facmg a rapidly
growmg disease. Numerous trials hâve been published, most of
them failed to demonstrate the superiority for TM intervention
vs. usual care.
Two approaches seem promising, however. Firstly, communicatmg hand-held devices like smartphones with a double
functionality they contain a software implementing the physician's recommendations and are able to solve in real-time
any problem the patient may encounter, for example, insulm
dose calculation for méats or optimization of food choices ln
addition, all data are transmitted to caregivers, allowmg remote
monitoring and/or teleconsultations Second/y, with regard to
T2D, reinforcement support systems are bemg assessed in
large studies to overcome the relative physician sportage.
These systems variously combine interactive programs via
internet, coupled with e-mail, SMS or telephone calis with
nurses or specialized call-centers.
Mots-clés : Télémédecine - téleconsultation - diabète
- contrôle glycémique - nouvelles technologies - Internet.
Keywords: Telemedicine - e-consultmg - diabètes
- glycémie control - new technologies - internet.
Correspondance :
Introduction
Sylvia Franc
Federation de diabetologie
Centre hospitalier Sud-Francilien
59, bd Henn-Dunant
91100 Corbeil-Essonnes
sylvia [email protected] fr
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DIABEO
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Les autorités de santé fondent actuellement beaucoup d'espoirs dans la
télémédecine, et les medias s'en font
régulièrement l'écho : « la télémédecine
peut être un bras de levier puissant pour
conduire la restructuration de l'organisation des soins voulue par le législateur dans la loi HPST (Hôpital, Patients,
Santé, Territoires) » [1]. Ainsi, est envisagée « La place de la Télémédecine
dans /'organisation des soins » dans le
récent rapport de la DHOS (Direction
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de l'hospitalisation et de l'organisation
des soins) [1]. Leurs auteurs, Pierre
Simon et Dominique Acker, y définissent les quatre champs couverts par
la télemédecine : téleconsultation,
télé-expertise, telésurveillance et téléassistance. Le diabete y est en bonne
place ainsi, « Les médecins de competence polyvalente exerçant dans les
établissements de proximité devront
être reliés par télémédecine avec les
medecins spécialistes des établissements de référence L'enjeu d'une telle
organisation pour certaines urgences
cardiovasculaires (accident vasculaire
cérébral, infarctus myocardique) ou
métaboliques (insuffisance rénale chronique, diabète) est évident... » et, « Les
maladies les plus coûteuses dans leur
prise en charge actuelle, pouvant tirer
un bénéfice tant en matière de qualité et
de sécurité des soins qu'en matière de
réduction des depenses de santé grâce
à la télésurveillance à domicile, sont :
l'insuffisance cardiaque, l'insuffisance
rénale, le diabète et l'hypertension
arterielle ». Le rapport Lasbordes sur la
telésanté, commandité par le Premier
Ministre, consacre deux pages au diabète et au système Diabéo [2] Enfin, le
Conseil national de l'Ordre des médecins (CNOM) a pris position en déclarant que « Lacte de télemedecine est
un acte médical a part entière » [3]. La
télémedecine pourrait avoir un double
objectif : tout d'abord, être un élément
de solution aux problèmes de pénurie
de medecins, généralistes ou specialistes, et d'isolement ou eloignement des
centres de soins de nombreux patients,
dans un contexte de ressources budgétaires de plus en plus limitées, d'autre
part, être un outil en soit d'amélioration de la qualité des soins grâce à la
sophistication des outils électroniques
désormais disponibles.
Les obstacles à la prise
en charge du diabète
et les domaines
d'améliorations possibles
proposés à la télémédecine
Qu'en est-il en réalité en diabétologie ? Et quelles sont les expériences
réussies, et elles ne sont pas si nom-
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breuses, nous le verrons, qui permettent de tracer l'avenir ? Il faut d'emblée
distinguer dans ce domaine, le diabète
de type 1 (DTI), auquel il faut rattacher
les diabètes de type 2 (DT2) traites par
multi-injections ou pompe à insuline, de
plus en plus nombreux, et les DT2 traités par régime ou par antidiabétiques
oraux (ADO) ± une injection d'insuline
lente, qui posent des problèmes bien
différents.
Diabète de type 1
Dans le cas du DTI et des diabètes
apparentes, des progrès considérables
ont eté obtenus grâce à la généralisation
des schémas therapeutique physiologiques basal-bolus par multi-injections
ou pompe à insuline, puis des programmes éducatifs d'msulinothérapie dite
« fonctionnelle » Toutefois même après
la mise en place de tels outils, les résultats restent insatisfaisants • la moyenne
du taux d'HbA1c était de 8,4 % à la fm
de l'étude DARNE (Dose adjustment
for normal eatmg) [4] , elle était de
7,9 %, six ans après l'initiation du programme d'msulinothérapie « flexible »
DTTP (Diabètes treatment and teachmg
programs) chez les 9 583 patients de
la cohorte allemande [5] ; c'est également le taux moyen d'HbA 1c (7,9 %)
du sous-groupe de DTI de l'échantillon
national représentatif français dans la
récente enquête Entred (Échantillon
national témoin représentatif des personnes diabétiques) de 2007 [6] Ceci
indique bien que beaucoup de patients
DTI ont un taux d'HbA1c chroniquement supérieur à 8 %, alors même
qu'ils sont bien suivis, bien éduqués
et bénéficient du schéma therapeutique désormais recommandé : insuline
basale et prandiale avec de préférence
un analogue de l'insuline par multimjections ou pompe à insuline, insuline
prandiale titrée en fonction de la quantité de glucides prandiaux, du niveau
glycemique preprandial et de l'activité
physique prévue [7]
Les raisons de ces résultats insatisfaisants sont probablement multiples :
si l'on met à part les cas relativement
rares d'instabilité « organique », le plus
souvent il s'agit de difficultés du patient
de « faire avec » les contraintes de la
maladie, difficultés aussi d'appliquer
correctement au quotidien les regles
complexes du calcul des doses d'msulmes en particulier prandiales, ce qui
conduit à l'injection de doses inappropriées provoquant hypoglycémies, ou
plus souvent hyperglycémies repétées,
difficultés a se rendre régulièrement à
la consultation du spécialiste, d'autant
plus que ces patients - souvent jeunes, travaillent - hésitent à perdre une
journée pour leur visite médicale. Enfin,
dernière difficulté et non des moindres :
le carnet papier, outil traditionnel de
communication des donnees du patient
et de ses resultats au jour le jour, vers
le médecin, est de plus en plus mal
accepté, mal rempli ou absent Dans
cette situation tres fréquente, le medecin dispose de très peu d'informations
fiables pour fournir à son patient les
recommandations correctes nécessaires à l'adaptation de son traitement. La
telémédecine a sans doute des propositions a faire dans ce domaine
Diabète dè type 2
Dans le cas du DT2, les problèmes
posés sont différents sa prévalence
augmente rapidement, alors que le
nombre de médecins, qu'il s'agisse
des diabétologues ou des médecins
généralistes, ne suit pas la même évolution (donnees du CNOM). En France,
les patients DT2 sont, d'après les
données de la Caisse nationale d'assurance-maladie des travailleurs salaries (Cnamts), suivis a 90 % par leur
médecin géneraliste. La rarefaction de
l'offre de soins dans l'espace (déserts
medicaux et concentration des structures de soins) comme dans le temps
(delais longs entre les consultations),
a conduit nécessairement a se tourner
vers la télémédecine qui est très vite
apparue comme une solution possible aux problèmes de pénurie de soignants, d'isolement ou d'eloignement
des patients des centres de soins. Par
ailleurs, plus que la plupart des maladies chroniques, le DT2 nécessite non
seulement des changements de comportement (contrôle de l'apport calorique, en particulier glucido-hpidique,
et augmentation de l'activité physique)
maîs aussi des ajustements de traitements, assurés au mieux par un feedback fréquent avec l'équipe soignante,
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cette derniere n'étant pas limitee au
seul médecin maîs élargie a des paramédicaux formes. Plus encore qu'en
renforcement du systeme de soins
existant, la telemedecine - et c'est
sans doute là son intérêt majeur - peut
être utilisée pour optimiser les ressources disponibles, les consultations traditionnelles étant alors remplacées par
des consultations de telémédecine plus
courtes, maîs répétées et centrées sur
l'adaptation des comportements et du
traitement antidiabétique.
Les expériences réalisées
avec la télémédecine
dans le diabète de type 1
Schematiquement, trois types de
méthodes ont eté testés pour tenter
d'améliorer la prise en charge des
DTI . la consultation téléphonique, les
systemes centres sur le transfert des
glycémies avec un feedback rétrospectif concernant l'adaptation des doses
d'insuline, par un médecin ou une infirmière via téléphone, SMS ou e-mail,
enfin des systèmes utilisant des smartphones et associant feedback automatique immédiat et consultation de
télémédecine.
La consultation téléphonique
Elle est sans doute, en diabétologie,
l'ancêtre de la télémédecine avec
l'expérience fondatrice de Miller et
Goldstein [8] Plus récemment, à
Vancouver, au Canada [9], un suivi
téléphonique rapproché a eté propose
à des diabétiques msulino-traités mal
contrôles (HbA1c < 8,5 %). Quarantesix patients (52 % de DTI) se sont
prêtes à l'étude Après tirage au sort,
23 ont bénéficié de trois consultations
d'environ 15 minutes par semaine,
réalisées par une infirmière spécialisée et centrée sur l'adaptation des
doses d'insuline. Au bout de 6 mois,
le taux d'HbA1c moyen de ce groupe
était passé de 9,6 % à 7,8 %, tandis
que le groupe témoin, poursuivant sa
prise en charge habituelle voyait son
taux d'HbA1c moyen passer de 9,4 %
à 8,9 %. La différence entre les deux
groupes est clmiquement très appréciable et statistiquement significative
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(p < 0,01) et le système est donc efficace, comme le serait tout système
permettant une prise en charge rapprochée des patients, ainsi que l'a bien
montre le Diabètes control and complications trial (DOCT) [10]. Maîs un tel
système est des plus coûteux : dans
cet exemple 17,25 heures par semaine
de temps infirmier, soit l'équivalent
d'un mi-temps, pour 23 patients i Peu
de centres peuvent offrir une telle prestation.
Les systèmes centres
sur la télétransmission
cles données glycémiques,
avec retour par un soignant
De tres nombreux essais ont été
publiés utilisant différents systèmes.
On peut tenter de les systématiser
en trois catégories : La première est
la simple télétransmission des données glycémiques contenues dans un
lecteur a mémoire Ainsi 31 DTI, mal
équilibrés (HbA1c > 7,8 %) ont transmis
régulièrement à leur équipe soignante,
pendant 6 mois, les données de leur
Accu-check® via le modem Accuhnk [11] Seule la moitié des patients,
randomisés, recevaient un feedback
téléphonique par une infirmière, dans
les 24 h, et voyaient leur taux d'HbA1c
s'améliorer significativement, passant
de 9,8 % a 7,8 % (p = 0,03). Le taux
d'HbA1c moyen du groupe contrôle,
sous l'effet étude, passait de 8,8 % à
8,2 % Dans une autre etude, 40 DTI
mal contrôles (HbA1c > 8 %) ont aussi
transmis régulièrement les données de
leur lecteur Esprit® via le microphone
de leur telephone (système Glucobeep)
[12] Le feedback était assuré chez
20 patients randomisés, par neuf
consultations téléphoniques en plus
des trois consultations habituelles de
routine Les autres patients, qui constituaient le groupe contrôle, bénéficiaient
du même nombre de consultations
pendant les 6 mois, soit 12 au total,
maîs en face à face Le résultat était
bon, et identique entre les deux groupes au bout de 6 mois (HbA1c = 7,6 %),
maîs évidemment le coût était bien
différent d'un groupe à l'autre. Ceci
tend à indiquer que, si la transmission
des données glycémiques facilite le
travail du personnel soignant, ce qui
compte c'est bien l'usage qui en est
fait et, in fine, la consultation centrée
sur l'adaptation du traitement, quelles
qu'en soient les modalités (consultation
en face à face ou par téléphone).
Des systèmes plus sophistiqués ont
éte élabores avec mise à disposition
pour le patient d'un ordinateur fixe lui
permettant de saisir et de transmettre
autre chose que ses glycémies Ainsi,
le « T-IDDM (Telematic management
of insulm-dependent diabètes me/litus) project » [13], subventionne par la
Communaute europeenne, permet à
un patient de transférer les glycémies
de son lecteur vers un ordinateur fixe,
d'y saisir ses doses d'insuline, son alimentation, éventuellement la présence
ou non d'acétone et différentes autres
informations, puis de transmettre l'ensemble de ces données à son médecin
qui pourra alors lui repondre via Internet.
Si les resultats préliminaires ne montrent
pas de modifications significatives du
taux d'HbA1c, l'accueil a été positif de
la part des médecins, maîs à l'évidence
beaucoup plus mitigé de la part des
patients.
L'usage d'un Palmtop [14] améliore
l'acceptabilité du système, jugée
bonne par 44 patients sur 57. Toutefois,
après 6 mois d'étude en traitement
croisé et une transmission des données
tous les 6 jours en moyenne, il n'est
guère observé d'amélioration du taux
d'HbA 1c , même s'il y a plus d'adaptations thérapeutiques. (Jn autre système complexe, le système DIABTel,
centre sur la transmission des données, a également été développe [15].
Dans ce système, les patients disposaient d'un Palmtop capable d'intégrer
directement les données glycémiques
de leur lecteur. Ces données étaient
ensuite transmises par le patient sur
l'ordinateur du médecin avec un retour
possible par SMS. Le systeme DIABTel
a ainsi ete testé, en traitement croise,
chez 10 patients DTI, traités par pompe
à insuline sous-cutanée. Bien que ce
système offre la possibilité de télétransmettre directement les donnees
de la pompe dans le Palm, les résultats obtenus en termes de réduction du
taux d'HbA1c sont décevants : HbA 1c à
8,0 ± 0,6 % pendant la phase active vs
7,8 ± 0,6 % pendant la phase contrôle
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(p = 0,073). Sans doute la courte duree
de l'étude, maîs aussi la faiblesse du
feedback vers le patient (SMS) expliquent-elles, en partie au moins, l'absence de resultats significatifs d'un
point de vue clinique
Enfin, des patients traités par pompe
à insuline ont transmis toutes les
semaines leurs données glycémiques
via un PDAphone charge du logiciel
Gluconet®. Ils recevaient en retour toutes les semaines de la part d'un diabétologue expérimenté, des indications
par SMS visant a optimiser l'adaptation
de leurs doses d'insuline Malgré cela,
au bout de 6 mois, leur taux d'HbA1c
n'était pas différent de celui du groupe
contrôle Néanmoins, les indices de
qualité de vie s'amélioraient [16]
Le système T+ combine comme les
autres, transmission des données glycémiques et feedback téléphonique par
une infirmière spécialisée avec quèlques innovations . la transmission des
donnees glycémiques se fait en deux
temps : 1) du lecteur One Touch® Ultra
vers un télephone portable grâce à un
socle Blue Tooth, adaptable au lecteur One Touch® puis, 2) du téléphone
vers le soignant, via GPRS et site web
sécurise sur lequel le soignant peut
consulter les données de son patient.
Le feedback est double
- d'une part une analyse graphique
automatique des glycémies est retournée au patient sur l'écran de son telephone sous la forme d'histogrammes
et de courbes ;
- d'autre part une infirmière appelle par
téléphone le patient pour commenter
ses glycémies (figure 1). Ce système
a été testé en Angleterre [17] chez
80 DTI, âgés de 18 à 60 ans, mal équilibrés (HbA1c 8 à 11 %) Tous ont reçu
le systeme T+. Après randomisation,
une moitié des patients recevait un tel
feedback, l'autre moitié constituait le
groupe contrôle et n'en recevait pas,
à l'exception du rappel graphique des
glycémies des dernières 24 heures.
Apres 9 mois, les patients qui avaient
reçu l'ensemble des analyses graphiques et surtout le rappel téléphonique par l'infirmière (une consultation
de 7 minutes en moyenne toutes
les 2,5 semaines) voyaient leur taux
d'HbA1c passer de 9,2 % a 8,6 %, ce
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qui n'était guère différent du groupe
contrôle (passant de 9,3 % à 8,9 %).
Ceci montre bien qu'en matière de
DTI, la visualisation graphique, aussi
parfaite soit-elle, de resultats glycémiques souvent anarchiques, n'a guère
d'utilité pour le patient. Ceci montre
aussi que le soignant, même qualifié,
a peu d'influence s'il ne dispose que
des glycémies et non de l'ensemble
des informations nécessaires, en particulier doses d'insuline, alimentation et
algorithmes d'adaptations précis pour
conseiller son patient
Dans l'ensemble, les resultats de ce
concept de transmission des glycémies avec feedback rétrospectif
sont décevants, quels que soient les
perfectionnements technologiques
apportés Une meta-analyse [11] a eté
réalisée à partir de sept essais randomisés chez des DTI adultes Tous les
patients transmettaient (par téléphone
ou Internet) soit des glycémies seules,
soit des glycémies associées à des
informations sur les doses d'insuline,
l'alimentation et l'exercice physique
Le retour était fait le plus souvent par
telephone ou par e-mail Cette métaanalyse a pu montrer une amelioration
significative, maîs limitée (-0,4 %), du
taux d'HbA1c moyen, comparativement
aux patients contrôles, maîs cette différence n'a pu être obtenue qu'après
exclusion d'une étude conduite chez
des enfants. Il semble bien que ces
systemes, essentiellement ascendants,
transmettant une masse de glycémies,
ne permettent pas un retour réellement
efficace par un soignant, sauf à multiplier les contacts téléphoniques hebdomadaires, ce qui n'est ni réalisable
ni acceptable en routine sur le long
terme
Les carnets électroniques
« actifs » sur smartphone
ll faut donc envisager des systèmes
plus élaborés et plus attractifs pour le
patient, lui offrant d'une part une aide
immédiate à la décision des doses
d'insuline et, d'autre part, la teletransmission automatique de l'ensemble
de ses données, non seulement les
données glycémiques maîs également
les doses d'insuline, l'alimentation et
Consultation
Téléphonique
Figure 1 : Exemple de système centré sur la télétransmission des glycémies à partir de la
mémoire d'un lecteur glycémique via Blue Tooth et téléphone portable. Conseils en retour
en deux temps : immédiat, par un graphique automatique des glycémies, et retardé, par un
soignant au téléphone qui conseille l'adaptation rétrospective des doses d'insuline (système T+).
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l'exercice physique, selon un format
d'emblée interprétable par le soignant,
équivalent au carnet papier dont nous
avons l'habitude Lin smartphone,
couple a un site web securise, pourrait remplir cette double fonction cet
objet en permanence disponible pour
le patient, peut incorporer un carnet de
surveillance glycemique actif, proposant en particulier lors des repas, une
dose d'insuline calculée a partir d'algorithmes prescrits par le medecin Lin
tel systeme est sans doute bien plus
attractif pour un diabétique jeune (ou
moins jeune ') que le traditionnel carnet
papier La mise en forme automatique,
parfaitement claire de l'ensemble des
donnees, se ht sur l'écran du soignant,
et peut permettre soit une telesurveillance par les soignants autorises si
la situation le reclame, soit des teleconsultations courtes, programmées
ou décidées par le medecin, délivrant
des avis précis centres sur le traitement, maîs assurant aussi un contact
et un soutien personnalise par l'équipe
soignante bien connue du patient
Enfin, l'ensemble des donnees peut
être conserve dans une base de donnees immédiatement accessible a
l'analyse statistique Rappelons que
le systeme n'a aucune autonomie ni
responsabilite en soi, et qu'il ne fait
guère que mettre au format electronique la prescription medicale, qui reste
de la seule responsabilite du medecin,
ce que nous réalisons habituellement
de vive voix et si possible avec un écrit
remis au patient La responsabilite de la
prescription appartient donc bien entierement au medecin et non au vecteur,
pas plus du reste l'électronique que
la feuille de prescription medicale sur
papier traditionnel De tels systemes se
développent actuellement
- Le « Diabètes Interactive Diary »
(DID) [18] est un smartphone comportant un programme qui intègre
pour chaque patient le « CHO ratio »
ou unîtes d'analogue rapide par portion de glucides, etabli préalablement
par le medecin, ainsi que le facteur de
correction glycemique en cas d'hyperglycémie pre-prandiale, et un facteur
de correction en cas d'exercice physique Lin tel programme permet a la
machine de proposer au patient une
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dose d'insuline prandiale adaptée aux
objectifs glycemiques pre-etablis et
calculée selon
- la glycémie pre-prandiale saisie par
le patient,
- les apports de glucides également
saisis par le patient a travers une liste
alimentaire ,
- les exercices physiques éventuellement prévus
Le point fort de ce systeme est la liste
electronique alimentaire illustrée Le
patient sélectionne le type et la quantité d'aliments souhaites, et la machine,
calcule automatiquement les glucides
supposes ingères
Le point faible de ce systeme est la
médiocrité de la connexion avec le
medecin via le seul SMS Ce systeme
a ete expérimente pendant 3 mois chez
50 DTI traites par un schema basai
bolus et bien équilibres (HbA1c 7,2 %
en moyenne) Au terme de l'étude les
patients restaient bien équilibres, et
neuf patients sur 10 souhaitaient poursuivre avec ce systeme, tout en assumant eux-mêmes les frais d'achat et de
fonctionnement Les fonctions les plus
appréciées étaient, comme on pouvait
s'y attendre, le calcul automatique des
quantités d'hydrates de carbone et de
la dose d'insuline
Une etude randomisée multicentrique,
incluant 130 patients suivis pendant
6 mois, vient de confirmer les resultats
décevant d'un systeme centre principalement sur le décompte des hydrates
de carbone les patients equipes du
systeme et ayant bénéficie de 6 heures
d'éducation, voyaient leur taux d'HbA1c
passer de 8,2 % a 7,8 % en moyenne,
alors qu'il diminuait de façon équivalente, de 8,4 % a 7,9 % en moyenne,
dans le groupe contrôle Tout au plus
le temps d'éducation, important, étaitil deux fois moindre dans le premier
groupe (6 heures vs 12 heures) [19]
Le système Diabeo est destine aux
patients DTI pratiquant ou non l'insuhnotherapie fonctionnelle ll s'agit d'un
carnet electronique sur smartphone que
nous avons mis au point avec l'aide de
la firme Voluntis Ce carnet permet le
calcul automatique des doses d'insuline prandiale en fonction de la quantité
d'hydrates de carbone ingérée, de la
glycémie pre-prandiale et de l'activité physique, selon les algorithmes
et objectifs glycemiques initialement
prescrits par le medecin (figure 2) Le
systeme propose aussi une adaptation
du paramétrage de la dose d'insuline
en fonction de la quantité de glucides
ingères (« unîtes par portion »), ainsi
que de l'insuline basale (insuline lente,
ou debits de base d'une pompe a insuline) en cas de resultats hors objectifs
Enfin, le systeme transmet l'intégralité
des donnees via GPRS sur un site web
securise Le personnel soignant auto-
Les points essentiels
- La télémédecine dans le diabète
- Dans le diabete de type 1, la telemedecine repose sur des outils technologiques
permettant une optimisation en temps reel du traitement du patient (décompte des
glucides, optimisation des doses d'insuline) avec des objets nomades de type smartphone, en permanence disponibles pour le patient
- Dans le diabete de type 2, la telemedecine repose sur des outils visant une modification du comportement du patient (alimentation et activite physique en plus d'un
ajustement du traitement), ils sont destines a une prise en charge a large échelle
des patients
- Les prérequis d'un système qui « marche »
- Systeme « nomade » en permanence a disposition du patient,
- Systeme simple de transfert des donnees vers le soignant sous un format facilement
analysable ;
- Retour immédiat vers le patient (messages automatises le plus souvent) ;
- Possibilite de communiquer avec le soignant ; la qualite du lien est la cle de la
reussite
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risé peut les consulter dans un format
directement interprétable d'emblée
(figure 3) Ceci permet des consulta-
tions courtes, en moyenne de 5 minutes, maîs itératives et adaptées aux
situations d'initiation ou de renforce-
Pour
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Figure Z : Systeme Diabeo. Premiere fonctionnalité proposition automatique de dose avant un
repas L'écran de gauche visualise la prescription medicale pour le paramétrage de I insulmotherapie fonctionnelle celui de droite calcule une proposition de dose en fonction de la glycémie
preprandiale (1 95 g/l, ici) et de la ration de glucides envisagée (2,5 portions de 20 g) chez un
patient prévoyant une activite physique inhabituelle
Figure 3 : Systeme Diabeo. Seconde fonctionnalité teletransmission via un site web protege,
des donnees du patient (a gauche) vers l'écran du soignant autorise (a droite) sous forme de
donnees récapitulatives hebdomadaires avec les commentaires éventuels du patient
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ment du suivi therapeutique De telles
consultations permettent de rester dans
le « capital temps-médecin » moyen
disponible (30 minutes par semestre
et par patient environ) Les premieres
évaluations réalisées [20, 21] montrent
l'excellence des resultats obtenus en
termes de profil glycemique, les glycémies postprandiales restant tres
exactement au même niveau que les
glycémies pre-prandiales La satisfaction des patients semble excellente
et, dans leur grande majorité, ceux-ci
souhaitent poursuivre avec ce systeme,
éventuellement a leurs frais, plutôt que
de retourner au carnet papier passif
traditionnel [21] Line etude multicentrique randomisée vient de confirmer
l'amélioration métabolique apportée
par un tel systeme [22] Elle a inclus
180 adultes DTI traites par basal-bolus
depuis plus de 6 mois (par pompe a
insuline ou multi-mjections) et chromquement déséquilibres (HbA1c > 8 % a
au moins deux reprises consécutives ,
taux d'HbA1c initial 9,1 ±1,1 %) Ces
patients ont ete randomises en trois
groupes, pendant 6 mois contrôle
avec suivi habituel par consultations
trimestrielles (Gl), systeme Diabeo
avec consultations trimestrielles
(G2), et systeme Diabeo couple a des
consultations téléphoniques brèves
tous les 15 jours et sans consultation
face a face (GS) Les patients n'ayant
bénéficie que du carnet electronique
(G2) améliorent leur taux d'HbA1c de
0,7 % (p < 0,01) en moyenne a 6 mois,
comparativement au groupe contrôle,
et chez les patients ayant bénéficie
en plus du suivi telemedical (GS), le
taux d'HbA1c s'améliore en moyenne
de 0,9 % (p < 0,001) par rapport au
groupe contrôle sans augmentation
des hypoglycémies Dans ce dernier
groupe, le temps medical utilise pour
les consultations téléphoniques reste
identique a celui des consultations face
a face des groupes 1 et 2 (1,2 h), maîs
le temps perdu par les patients est bien
moindre et il n'y a aucune depense de
transport, ni aucune journee de travail
perdue Ce systeme est désormais disponible en routine, et accessible aux
diabetologues et a leurs patients (equipes d'un smartphone) qui le souhaitent
La compatibilité du systeme avec les
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principaux standards du marché est en
cours. Des discussions sont actuellement en cours avec la Cnamts en vue
de son remboursement
Les expériences réalisées
avec la télémédecine
dans le diabète de type 2
Compte tenu du nombre de patients
présentant un DT2, la télémedecine
vise une prise en charge a grande
échelle. On y retrouve les trois types
de methodes précédemment décrits
dans le DTI, qui seront repris dans
ce chapitre, et auxquels il faut ajouter
des expériences plus simples centrées
sur l'information et visant à délivrer au
patient un message éducatif à moindre
coût.
Délivrance
d'un programme éducatif
La délivrance en trois séances par
des éducateurs (infirmière et diététicienne) d'un programme educatif centre sur la connaissance du diabète,
sa prise en charge et sur le dépistage
de ses complications a montré, dans
une population de sujets diabétiques
(n = 56 ; HbA1c initiale : 8,6 ± 1,8 %),
une même réduction du taux d'HbA1c,
que ce programme éducatif soit délivré lors de consultations traditionnelles
individuelles ou par l'intermédiaire de
vidéoconférences ; le taux d'HbA1c
était ainsi de 7,8 ± 1 , 5 % dans les
deux groupes immédiatement après le
programme d'éducation, et se maintenait a ce taux 3 mois apres la derniere
séance [23] ll semble donc que pour
des messages éducatifs généraux, la
télémédecine puisse faire aussi bien
qu'une prise en charge traditionnelle.
La consultation téléphonique
Des études déjà un peu anciennes
[24, 25] ont montré que le suivi téléphonique de patients diabétiques par
une infirmière spécialisée améliorait
l'équilibre glycémique. Toutefois, de
tels programmes s'avèrent souvent
prenants et coûteux
Les interventions sur de larges populations ont conduit nécessairement à
tenter d'orienter l'action du personnel
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infirmier sur les patients identifiés comme
les plus en difficulté Dans l'étude de
Piette étal., conduite chez 248 Vétérans
(Anciens combattants) diabétiques [26],
les patients ont éte randomisés en deux
groupes ; ceux du groupe intervention
(Gl, n = 124) avaient une serie d'évaluations téléphoniques automatisées visant
à identifier les sujets les plus en difficulté
qui bénéficieraient en priorité de l'intervention ciblée d'une infirmière d'éducation (suivi téléphonique). La durée
des contacts avec l'infirmière était en
moyenne de 6 mm/mois/patient. Cette
infirmière n'était pas dans le centre de
soins et n'avait pas de contact physique direct avec les patients, ni d'accès
a leur dossier medical. Elle s'entretenait au cours des appels des résultats
glycémiques avec le patient et délivrait
des messages éducatifs plus généraux
Les patients du groupe contrôle (GC, n
= 124) avaient quant à eux, une prise en
charge traditionnelle. Les taux d'HbA1c
initiaux étaient comparables entre les
deux groupes (Gl vs GC 8,8 ± 1,8 % vs
8,6 ± 1,8 %), et l'évaluation à 12 mois ne
retrouvait pas de différence (A d'HbA1c,
Gl vs GC =-0,3 % , p = 0,10] Seul
résultat positif, le nombre de patients
qui obtenait un taux d'HbA1c < 7 % était
deux fois plus important dans le Gl que
dans le GC (17 % vs 8 % ; p = 0,04).
Ces resultats quelque peu décevants
ont sans doute plusieurs explications :
méconnaissance totale par l'infirmière
de l'histoire du patient, temps de
contact très court avec celui-ci, caractère genéral de l'intervention délivrée et
systeme d'identification des patients les
plus en difficulté peu efficient.
En France, le système de consultations téléphoniques a connu un regain
d'intérêt avec le programme Sophia,
lance en France par la Cnamts, début
2008 Ce programme repose sur un
accompagnement différentiel des
patients suivant leur niveau de risque
individuel, lui-même évalué d'après la
sévérité des complications du diabete.
Les patients jugés a « faible risque » se
sont vus proposer l'envoi d'information
sur la maladie. Ceux jugés à « risque
intermédiaire ou eleve », pour lesquels
l'objectif était de réduire la sévérité des
complications et d'éviter la survenue
de nouvelles complications se sont
ainsi vus proposer des appels téléphoniques par des infirmières qualifiées.
Les résultats des évaluations de ce
programme pilote, qui a concerné une
population cible de 136 DOO patients
diabétiques repartis dans 10 départements métropolitains, ne sont pas
encore connus, maîs ce programme
devrait être étendu prochainement à
d'autres départements.
Des interventions téléphoniques, avec
un cali center employant un personnel non médical, ont également éte
développées pour en limiter les coûts.
Très intéressante à cet égard est l'expérience conduite à Salford, en banlieue de Manchester, en Angleterre,
avec un cali center pour le suivi d'une
large population de patients DT2 à
faibles ressources [27]. Ce cali center
employait à temps partiel deux professionnels avec « d'excellentes voix, calmes, rassurantes et professionnelles »
selon les termes de la publication, qui
avaient eté formés au préalable pendant 3 mois au dépistage des lacunes
éducatives des patients diabétiques et
a l'appréciation de leur éventuel désir
de changer leur comportement, de leur
observance au traitement et de leur pratique de ('autosurveillance glycémique.
Cette intervention a été conduite sous
le contrôle d'une infirmière spécialisée
en diabétologie. Sur 2 894 patients DT2,
soit 80 % des patients DT2 recenses
a Salford, 508 ont accepte de participer à l'étude et ont été randomisés
en deux groupes • 176 patients ont ete
inclus dans le groupe contrôle (prise en
charge habituelle) et 332 patients dans
le groupe intervention Ces derniers
étaient contactés par le call-center, a
une fréquence variable selon leur niveau
glycemique initial • appel téléphonique
de 20 minutes . 1) tous les 3 mois si leur
taux d'HbA1c de départ était < 7 % ;
2) toutes les 7 semaines si leur taux était
entre 7,1 % et 9 % ; 3) tous les mois
si leur taux était au-dessus de 9 %.
Au total, après 12 mois et plus de
4 DOO consultations téléphoniques, le
taux d'HbA1c moyen s'était améliore de
0,31 % dans le groupe intervention par
rapport au groupe contrôle ([Intervalle
de confiance a 95 %, IC95 % 0,110,52] ; p = 0,003). Plus intéressante est
l'analyse différentielle selon le contrôle
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glycemique initial qui a ete réalisée
les patients initialement bien équilibres
(HbA1c < 7 %) le restaient , les patients
insuffisamment équilibres (HbA1c entre
7 et 9 %) voyaient leur taux d'HbA 1c
s'améliorer significativement par rapport
au groupe contrôle (-0,49 % ,p< 0,001)
En revanche, la difference était minime
et non significative (-0 37 % , p = 0,33)
pour les patients tres mal contrôles
(HbA1c > 9 %) Ces resultats suggèrent que l'intervention d'un call-center,
simple et peu coûteuse, peut être utile
lorsqu'il existe des lacunes éducatives
de base, des oublis ou un simple besoin
de remotivation, maîs elle n'est plus efficace en cas d'obstacles plus importants
au traitement, tels que les attitudes de
déni ou de refus, habituellement associées aux déséquilibres glycemiques
sévères
Les systèmes centres
sur la télétransmission
des données glycémiques,
avec retour par un soignant
Comme pour le DTI, de tres nombreux
essais ont ete publies utilisant différents
systemes centres sur le transfert des
donnees On peut tenter de regrouper
en trois catégories, ces systemes qui
permettent au patient de transmettre
outre ses glycémies, toute une serie de
donnees utiles pour la prise en charge
de son diabete et des éventuels facteurs
de risque associes
Les systèmes couplant telephone
cellulaire et site web
Nombre de ces systemes font intervenir
un telephone cellulaire couple a un serveur
a distance Dans l'étude pilote americaine
rapportée par Qumn ef al [28], le systeme
décrit (WellDoc™ System) comprenait un
lecteur de glycémies One Touch® Ultra
qui transmettait les donnees de glycémie
capillaires par Blue Tooth vers un telephone portable , ces donnees étaient
ensuite transmises du telephone vers un
serveur a distance , des messages automatiques étaient immédiatement génères en retour selon les recommandations
établies par le soignant, et apparaissaient
sur l'écran de telephone du patient Le
soignant pouvait visualiser les donnees
du patient sur son ecran d'ordinateur et
le contacter si besoin Trente patients
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DT2 ont ainsi ete inclus dans l'étude et
randomises en deux groupes le groupe
intervention bénéficiait du systeme de
telephone cellulaire couple a Internet, le
groupe contrôle d'un suivi conventionnel Les resultats a 3 mois sont tout a fait
etonnants reduction moyenne du taux
d'HbA1c de -2,03 % dans le groupe intervention contre -0,68 % dans le groupe
contrôle (p < 0,02) maîs ce, pour un
niveau glycemique moyen tres eleve de
depart HbA1c respectivement a 9,51 %
et 9,05 % Dans le groupe intervention,
84 % des patients ont eu des modifications ou des ajustements thérapeutiques
par les soignants, contre 23 % dans le
groupe contrôle (p = 0,02) Côte patient,
le feedback immédiat et la possibilite de
recevoir les conseils d'une infirmière sur
les adaptations de traitement d'après les
resultats glycémiques et, côte soignant,
l'envoi de carnets de bord permettant
une lecture facile et rapide des donnees,
sont sans nul doute les principaux points
forts de ce type de systeme L'étude
coréenne rapportée par Yoon ef al [29],
conduite chez 51 patients DT2, est
basée sur un systeme comparable Les
patients du groupe intervention devaient
accéder régulièrement a un site web en
utilisant un telephone cellulaire, ou se
connecter a Internet et saisir leurs donnees (glycémies, en particulier) de façon
hebdomadaire Ces patients se voyaient
alors adresser des recommandations par
l'équipe soignante (infirmières, medecins)
a la fois par le telephone cellulaire (SMS)
et via Internet, tandis que les patients du
groupe contrôle étaient vus par leur diabetologue en consultations traditionnelles
tout au long de l'étude A 12 mois, il était
note une amelioration du taux d'HbA1c
dans le groupe intervention par rapport
au groupe contrôle a tous les temps de
l'évaluation (O, +3, +6, +9, +12 mois ,
p < 0,05), a 12 mois, la variation moyenne
du taux d'HbA1c par rapport au debut de
l'étude était, la encore, tres importante,
diminution de -1,32 % dans le groupe
intervention et augmentation de +0,81 %
dans le groupe contrôle
Les systèmes reposant
sur un site web uniquement
Ces systemes qui ne comprennent pas
de telephone font intervenir un site web
avec une composante interactive le
plus souvent, le site web délivrant un
contenu ainsi qu'un feedback aux participants Un tel systeme a ete teste dans
l'étude de Kwonef al [30] 110 patients
DT2 ont ainsi ete randomises en deux
groupes de même taille Les patients
des deux groupes recevaient les mêmes
recommandations initiales une a trois
glycémies par jour, 3 jours/semaine au
moins Dans le groupe intervention, les
patients avaient acces a un site web
et devaient envoyer leurs resultats de
glycémies pratiquées avant et apres les
repas, ainsi que des informations sur
leur traitement (type, dose d'insuline et
posologie d'ADO) Ces donnees étaient
visualisées par l'équipe soignante
constituée de trois medecins endocrinologues d'une diététicienne, et d une
infirmière Les patients pouvaient également enregistrer des changements de
pression arterielle (RA) ou de poids corporel, et interroger l'équipe soignante
via Internet Ils recevaient en retour
des recommandations via Internet,
établies suivant les Recommandations
coréennes Dans le groupe contrôle,
les patients ont eu deux a trois consultations traditionnelles au cours des
12 semaines d'étude Dans le groupe
intervention, le taux d'HbA1c moyen est
passe de 7,6 % a 6,9 % (A d'HbA1c
-0,5 % , p < 0,001), alors qu'il s'est
détériore dans le groupe contrôle, passant, en moyenne, de 7,2 % a 7,6 %
(Ad'HbA 1c +0,3 % , p < 0,001) avec
une difference significative entre les
deux groupes a 12 semaines (p < 0,001)
L'interactivité du systeme était importante, puisque le nombre moyen de
questions posées par chaque patient
du groupe intervention pendant l'étude
était de 14 Ces bons resultats se sont
maintenus sur le long terme Ainsi, chez
les 80 patients DT2 qui ont participe a
l'étude long terme [31], le benefice en
terme d'HbA1c dans le groupe intervention par rapport au groupe contrôle
s'est maintenu a 30 mois (6,9 ± 0,9 %
vs 7,5 ± 1,0 % , p = 0,023) Lanalyse
différentielle selon les niveaux glycémiques initiaux a montre des reductions
significativement plus importantes du
taux d'HbA1c dans le groupe intervention par rapport au groupe contrôle,
qu'il s'agisse de patients bien (HbA1c
< 7 %) ou mal contrôles (HbA1c > 7 %)
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Le caractère interactif du système, avec
la possibilite d'interroger le personnel
soignant, est sans doute la son atout
majeur.
Les systèmes plus complexes
Des systèmes beaucoup plus sophistiques ont éte élaborés, avec mise à
disposition pour le patient d'un ordinateur lui permettant de saisir et de
transmettre depuis son domicile toute
une serie de données. De tels systèmes
ont notamment eté développes pour
assurer la prise en charge de patients
DT2 dans des conditions particulières
(lieu de residence éloigné du centre
de soins, conditions sociales difficiles,
sujets âges).
- Dans le projet IDEATel, 1 665 DT2,
bénéficiaires du système d'assurance
Medicare, d'âge moyen 71 ans, résidant dans des zones isolees de l'État
de New-York, aux Etats-Unis, ont ete
randomises en deux groupes : soit
prise en charge par telemedecine
(groupe intervention, Gl), n = 844 ; soit
suivi habituel (groupe contrôle, GC), n
= 821. Le groupe intervention disposait
d'une unite de télémédecine à domicile avec vidéoconférence, système de
suivi à distance de la glycémie capillaire et de la FA, avec la possibilité pour
l'infirmière d'accéder aux données du
patient et communiquer avec lui par un
système de messagerie. Toutefois, maigre cet equipement lourd et coûteux
(3 425 $ par unité de telémedecine, en
2006), les resultats métaboliques sont
décevants, le taux d'HbA1c passant, en
moyenne, de 7,35 % à 6,97 % à 1 an
dans le Gl, et de 7,42 % à 7,17 % dans
le GC, avec une différence moyenne
d'HbA1c entre les deux groupes de
seulement 0,18 % a 1 an, statistiquement significative (p < 0,006), maîs
non pertinente climquement, de plus,
si les patients du groupe intervention
se disaient très satisfaits du systeme,
seuls 41 % d'entre eux ont repondu au
questionnaire de satisfaction [32]. La
différence à 5 ans entre les deux groupes n'est guère meilleure (A d'HbA1c •
0,29 % [IC95 % • 0,12-0,46]) [33]
- Bien que reposant sur un schéma
comparable, l'étude de faisabilité sur
12 mois, rapportée par McMahon et al.
[34], évaluant un système de prise en
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charge de la glycémie et de la FA basée
sur le web chez des patients avec un
DT2 mal contrôle, a montré des résultats plus favorables : 104 patients DT2,
ayant un taux d'HbA1c > 9 %, pris en
charge par le service du système de
soins de Boston pour Vétérans, ont eté
inclus Tous ont suivi une séance d'une
demi-journée d'éducation sur le diabete
et ont rencontre une équipe d'éducateurs (une infirmière, un nutritionniste et
un pharmacien) Ces 104 patients ont
eté randomisés en deux groupes : prise
en charge habituelle (groupe contrôle,
GC • n = 52) ou prise en charge renforcée par l'intermédiaire d'un site web
(groupe intervention, Gl : n = 52). Dans
ce dernier groupe, les patients recevaient un carnet de notes électronique,
un système pour suivre les glycémies
et la FA au domicile, et l'accès au site
web de prise en charge Les données
des systèmes de surveillance (glycémies et FA) étaient téléchargées sur le
site web et présentées sous une forme
facilement lisible (graphiques/tableaux)
pour le patient et pour le soignant qui les
analysait Le site fournissait des modules d'éducation et les patients pouvaient
communiquer avec le soignant par une
messagerie interne via le site web. Les
caractéristiques de base des deux groupes de patients étaient comparables (Gl,
HbA1c moyenne 10,0 % ; GC, HbA1c
moyenne . 9,9 %) Une reduction significative du taux d'HbA1c a ete obtenue
dans les deux groupes (p < 0,001 ) à 3,6,
9 et 12 mois, par rapport au taux initial
et elle était plus importante au cours du
temps (12 mois) dans le Gl par rapport
au GC (p < 0,05) A 12 mois, la réduction
par rapport au début de l'étude était de
-1,6 ± 1,4 % dans le Gl, et de -1,2 ±
1,4 % dans le GC Plus intéressante est
la corrélation entre le niveau d'utilisation du système et le niveau de contrôle
glycémique Les sujets qui ont utilisé le
site web en continu réduisaient plus leur
taux d'HbA1c que ceux qui l'ont utilisé
de façon intermittente (-1,9 ± 1,2 % vs
-1,2 ± 1,2 % , p = 0,051) ou que ceux
du groupe contrôle (p < 0,05) Un plus
grand nombre de téléchargements de
données sur le site web était associé à
une reduction plus importante du taux
d'HbA1c (tertile le plus eleve de données
téléchargées : -2,1 ±1,1 %, tertile le
plus bas . -1,1 ± 1,7 % ;p < 0,05). Cette
corrélation entre le degré d'amélioration
du taux d'HbA1c et le degré d'mteractivité souligne à nouveau la nécessite
de contacts fréquents pour une bonne
efficacité du système.
Les carnets électroniques
« actifs » sur smartphone
Comme pour le DTI, des systèmes
de télémédecine faisant intervenir
des smartphones ont ete développés,
pouvant assurer plusieurs fonctionnalités : collecte des données, aide a la
décision des doses d'insuline lente, et
possibilite de transfert des donnees
via Internet vers un site web sécurise
avec un retour possible du soignant
vers le patient. Ces outils, de petite
taille, très maniables, visent à conférer une plus grande autonomie au
patient dans la gestion de sa maladie.
Certaines expériences publiées dans le
DT2 sont centrées sur l'adaptation des
doses d'insuline, d'autres sur la prise
en charge diététique ou l'activité physique. L'évaluation, lorsqu'elle existe,
repose généralement sur revolution
des taux d'HbA1c.
Interventions centrées
sur l'adaptation de la dose
d'insuline basale
Chez les patients DT2 dont l'équilibre
glycémique était insuffisant sous ADO et
pour lesquels l'introduction d'une injection d'analogue lent de l'insuline au coucher était envisagée, il a eté montre que
la dose d'insuline était souvent insuffisante pour permettre un bon contrôle
de la glycémie a jeun et ce, malgré les
recommandations données par leur soignant. Le système T+, précédemment
décrit [17] a été adapte et modifié pour
émettre automatiquement une recommandation d'augmenter la dose d'insuline selon la prescription du médecin,
tant que les glycémies à jeun (GAJ) restaient au-dessus du seuil fixe Une étude
de faisabilité a montre que les patients
adhéraient au système et arrivaient en
dessous du seuil fixé pour la glycémie
à jeun (dans cette étude 1,10g/l)en
moyenne en 22 jours, et s'y maintenaient, avec un taux d'HbA1c ramené,
en moyenne, de 8,5 % à 7,1 % au bout
de 3 mois [35]
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Interventions centrées
sur la diététique
• Une première étude a évalué, aux
États-Unis, le résultat de l'intervention
d'un nutritionniste couplée à l'usage
d'un ordinateur de poche personnel
(PDA, Personal Data Assistant) avec
base alimentaire, pour déterminer l'index glycémique des aliments et orienter les choix alimentaires des patients
DT2 [36]. Dans cette population, ayant
un taux d'HbA1c moyen initial de 8 %,
le résultat, en terme de réduction du
taux d'HbA 1c à 6 mois, est seulement de -0,5 % (p = 0,02). Ce résultat
modeste, associé au faible effectif de
l'étude (n = 13), à l'absence de groupe
contrôle, et au niveau de satisfaction
très mitigé à l'égard du système, laisse
penser que ce système ne dépassera
pas le stade expérimental. Les principales critiques étaient la difficulté
à trouver les aliments consommés
dans la base alimentaire, la contrainte
d'enregistrer en continu les aliments
consommés, ou la taille de l'écran jugé
trop petit.
• Plus intéressante est l'étude de Tsang
ef al. [37], conduite à Hong-Kong, dont
l'objectif était d'évaluer un systeme de
suivi informatisé du diabète pour transmettre des données de diététique Une
étude interventionnelle prospective a
ainsi éte conduite, en traitement croisé,
sur 6 mois (12 semaines, intervention, et
12 semaines, contrôle) chez 20 patients
diabétiques (type de diabète non précise). Un carnet électronique de poche,
connecté à une ligne téléphonique, a
été utilisé pour monitorer la diététique
et les résultats des valeurs de glycémies ; ces donnees étaient ensuite
envoyées, via un modem, deux fois par
semaine à l'équipe soignante du centre. Les patients recevaient un feedback
immédiat automatisé sur le contenu de
l'alimentation (glucides, protides, lipides, calories). Ils pouvaient également
poser des questions et obtenir des
suggestions du soignant par e-mails.
Pendant les périodes d'utilisation du
système (intervention), la réduction
moyenne du taux d'HbA 1c était de 0,825 % (p < 0,019) par rapport aux
périodes de contrôle. Les patients
étaient satisfaits du système : 95 %
l'ont jugé facile à utiliser, et 63 % utile
DIABEO
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Ce bon resultat laisse penser qu'une
intervention centrée sur la diététique
peut s'avérer intéressante dans la prise
en charge de patients DT2, en particulier lorsque le patient peut disposer,
comme dans cette étude, d'un feedback
automatique immédiat. Il n'est toutefois
pas certain que de tels résultats soient
transposables, ou généralisables, dans
nos populations de patients DT2.
Interventions centrées
sur l'activité physique
Un certain nombre de systèmes ont été
développés, visant à augmenter l'activité physique des sujets DT2. Ainsi, le
système D-Net a-t-il éte conçu avec
cet objectif (programme personnalise
sur 8 semaines, on-line, visant à augmenter le temps d'activité physique et
reposant sur l'intervention d'un coach
à distance). Ce système a eté teste
dans une population de 78 patients
DT2, sur 3 mois Cette intervention a
permis une augmentation modérée de
l'activité physique dans le groupe qui
utilisait le système , toutefois l'absence
d'évaluation métabolique en limite la
portée [38].
! Oc) loéfeuner
-
i -M ; jo
. - 200
La moyenne de vos dernières
glycémies est supérieure à
1,44 g/1, augmenter la dose de
•4,0 unités et prenez donc 45fl
unités au total.
9/zooe
vMf rit - I7/O
; •»• i<36
I ea I 2-i
41,0
««neill -I3/M/20M
^,4CI 1.20
Une version du systeme Diabéo a eté
adaptée au DT2 pour répondre aux différentes attentes des patients et de
leurs soignants. Ce système Diabéo
pour le DT2 est destiné aux patients
insuffisamment contrôles sous ADO
et qui justifient de l'introduction d'une
injection d'insuline basale le soir au
coucher Pour pallier aux insuffisances de titration de l'insuline basale,
le système Diabéo a eté adapté pour
apporter une proposition automatisée
de dose selon l'algorithme défini par
le médecin (figure 4) ll propose également, lorsque cette fonctionnalité
a été activée - et c'est là son côté
novateur -, un message automatique
délivrant des conseils sur la diététique (figure 5) ou l'activité physique
(figure 6) (fonctions de coaching), si
les résultats de glycémies postprandiales, ou de fin d'après-midi, sont
hors objectifs, ainsi qu'une intervention
en cas d'hypoglycémies et une incitation à faire plus de contrôles glycémiques à des moments choisis (figure 7)
Uaf p
samet! ll septembre MOO
«1,0
jl I
Vers un système plus complet
qui intègre les différentes
fonctionnalités
_
jumelin
Lbo 3,00
«5,0
Figure 4 : Aide à l'adaptation de la dose d'insuline avec le système Diabéo 2 : diabète de
type 2 traité par 41 U d'insuline lente au coucher, objectif glycémique du lever non atteint.
À gauche, les données du patient, à l'écran ; à droite, la recommandation qui s'affiche automatiquement (suivant la prescription électronique préalable du médecin).
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Vos glycémies après le
repas sont plus hautes que
ce qui est souhaitable pour
votre sante Avez-vous fait
des ecarts par rapport à ce
que vous aviez convenu
avec votre medecin ? Vous
est-il possible de reduire
votre ration de glucides
(pain, féculent ) tors des
prochains repas 7 Si non
discutez-en avec votre
medecin des que possible
Figure 5 : Aide au contrôle alimentaire en fonction des glycémie postprandiales avec le
système Diabéo 2 : diabète de type 2 traité par 43 U d'insuline lente au coucher + antidiabétiques oraux + régime, objectifs glycémiques postprandiaux non atteints. À gauche, les
données du patient, à l'écran ; à droite, la recommandation qui s'affiche automatiquement
(modifiable par le soignant suivant les patients).
«
Av
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Ap
vendredi 5 septembre 2008
Oë|eum«T f Omer {Nurt
Av
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mardi-07 10
Vous devez fare plus dè
glycémies pre-prandiales le
soir, au mons 2 par
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Retour
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Figure 6 : Incitation à faire plus de contrôles glycémiques : à gauche, les résultats glycémiques du patient, à l'écran ; à droite, la recommandation qui s'affiche automatiquement
(modifiable par le soignant suivant les patients).
DIABEO
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A Vos glycémies en fm
/ f \ d'après-midi sont plus
'
' hautes que ce qui es!
souhaitable pour votre
sante Avez-vous fait un
gouter ? Si oui. vous est-il
possible de l'éviter
désormais 9 Surtout si
vous pouviez augmenter
votre activite physique dans
Câpres midi, cela pourrait
régler le probléme Sinon
discutez-en avec votre
medecin des que possible.
Figure 7 : Incitation à faire plus d'activité
physique pour améliorer les glycémies de fin
d'après-midi : en haut, les résultats du patient,
en particulier ses glycémies en fin de journée,
hors objectifs ; en bas, la recommandation qui
s'affiche automatiquement (modifiable par le
soignant suivant les patients).
Ce système est actuellement en cours
d'évaluation dans le cadre de l'étude
multicentrique Télédiab2.
Conflits d'intérêt
Les auteurs déclarent n'avoir aucun conflit d'intérêt relatif au contenu de cet article.
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Conclusion
La télémédecine a connu depuis quèlques années une efflorescence d'expérimentations dont la plupart n'ont pas pu montrer une
supériorité par rapport d'une prise en charge traditionnelle. C'est ce qui explique les résultats négatifs ou au mieux, minces, de la
télémédecine appliquée au diabète évaluée de façon globale à travers des méta-analyses, additionnant pêle-mêle, toutes les études
quelles que soient les méthodes utilisées, le type de diabète (DTI ou DT2) ou les populations étudiées (enfants ou adultes). Ainsi, une
méta-analyse [39] a été réalisée à partir de neuf essais randomisés disponibles dans la littérature en 2005, impliquant 636 patients. La
baisse moyenne du taux d'HbA1c observée par rapport aux groupes contrôles, était de -0,11 %, c'est-à-dire cliniquement insignifiante
et statistiquement non significative. La méta-analyse de Verhoeven et al., pratiquée à partir des résultats regroupés de six essais
cliniques randomisés, a abouti à un constat similaire [40]. Très récemment, une nouvelle méta-analyse, incorporant quèlques études
supplémentaires, arrive au seuil de significativité statistique en faveur de la télémédecine, mais le gain en terme d'HbA1c est faible
(-0,21 %) et cliniquement peu important [41].
L'analyse comparative de ces études révèle que les systèmes efficaces pour une prise en charge à large échelle (chez les DT2 avant
tout) reposent sur une interactivité importante entre patient et soignant, condition indispensable à une action efficace et durable.
Pour les interventions plus technologiques (chez les DTI surtout), ce que les patients attendent, ce sont :
• des objets électroniques simples d'utilisation, directement disponibles, et que l'on peut mettre dans la poche. La preuve en
est l'engouement pour les smartphones et le succès des programmes qui ont utilisé leurs fonctionnalités. A contrario, la difficulté
d'obtenir adhérence du patient et bons résultats avec des systèmes faisant appel à des ordinateurs fixes, surtout s'il faut en plus y
télécharger son lecteur glycémique ;
• des programmes qui répondent immédiatement à la question posée : d'où les médiocres résultats des nombreux systèmes de
transferts de glycémies avec retour rétrospectif retardé concernant l'adaptation des doses d'insuline. D'où aussi, les succès brillants
des systèmes intégrant des algorithmes de calcul de doses automatique. Il en va de même pour l'alimentation ;
• une interactivité facile, avec un soignant connu : d'où les bons résultats obtenus avec les téléconsultations, et les moins bons résultats,
quand le contact humain se fait par l'intermédiaire d'un SMS ou d'un e-mail, ou bien lorsque la personne au bout du fil est une inconnue.
L'amélioration des téléphones-ordinateurs de poche, ou smartphones et la transmission sécurisée des données par GPRS et Internet
permettent désormais l'avènement de nouveaux outils d'un maniement très simple. On peut penser que ces « carnets électroniques
actifs » remplaceront, dans l'avenir, les traditionnels carnets papier, et permettront des propositions de doses d'insuline avec application automatique des algorithmes d'adaptations de doses prescrites au patient par son médecin. La saisie des glycémies ne sera
plus à faire, car il existe déjà des micro-lecteurs glycémiques pluggables dans des smartphones. En attendant la connexion directe
avec le capteur de glycémie et le retour vers la commande de la pompe ! Ils permettront aussi de guider les choix alimentaires via une
base de données alimentaire embarquée, très large et très maniable, d'encourager la dépense physique selon les circonstances et les
glycémies du moment. La télétransmission automatique des résultats permettra un meilleur suivi, avec probablement une économie de
temps pour le médecin, mais aussi pour le patient en lui supprimant un certain nombre de déplacements urbains, le temps d'attente
hospitalière et souvent, la journée de travail perdue. De tels systèmes peuvent être adaptés aussi bien aux sujets jeunes avec des
schémas thérapeutiques complexes, qu'aux sujets âgés avec schémas insuliniques simplifiés, ou même centres sur la résolution de
problèmes alimentaires ou de dépense physique.
Des études multicentriques restent à faire pour confirmer l'efficacité, la sécurité et la maniabilité de tels systèmes. La diffusion en
routine de ce type de prise en charge, qui jusqu'à présent n'a guère été réalisée avec la plupart des systèmes publiés, dépendra de
l'aptitude au changement des patients... et de leurs soignants. Mais elle dépendra aussi de la part prise en charge par l'Assurance
maladie et de la charge financière qui incombera au patient, ainsi que de la valorisation des consultations téléphoniques, en termes
de T2A pour les hôpitaux, ou de consultation libérale.
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L. Canipel1, D. Durain2,
P.-Y. Benhamou3, G. Charpentier4
' Directrice du Centre d'études et de recherches
pour l'intensification du traitement du diabete
(CERITD), Corbeil-Essonnes
2
Cadre de sante infirmier spécialise
en diabetolog/e, Service de diabetologie,
CHU de Nancy - Hôpital Jeanne-d'arc,
Dommartin-les-Toul
3
President du Groupe Telemedecine
de la Societe francophone du diabete (SPO)
Service d'endocrinologie,
CHU de Grenoble, Grenoble
4
President du Centre d'études et de recherches
pour l'intensification du traitement du diabete
(CERITD), Corbeil-Essonnes
Évolution des pratiques
pour les infirmiers
dans la prise en charge
du diabète de type 1
par télémédecine
Nurses' practices evolution for type 1
diabètes management via telemedicine
Résumé
La telemédecine et ses nouvelles technologies permettent
d'augmenter l'accessibilité aux soins de santé spécialisés. Le
carnet electronique est l'outil de telemedecine des patients diabétiques de type 1
Nous nous acheminons vers une nouvelle evolution du metier
d'infirmier grâce a l'apport de la télémédecine afin d'optimiser
la prise en charge du patient diabétique de type 1.
Mots-clés : Diabète de type 1 - telemedecine - infirmier
- carnet électronique
Summary
Telemedecine and new technologies permit growing accessibility
to medical spécifie cares Electronic data log is the tool used in
telemedicine by patients with type 1 diabètes
We move toward a new evolution of the nurse profession thanks
to the contribution of telemedicine and in order to optimize the
care of the patients with type 1 diabètes.
Key-words: Type 1 diabètes - telemedecine - nurse
- electronic data log
Le constat
Correspondance :
Lydie Canipel
Centre d'études et de recherches
pour l'intensification du traitement du diabete
(CERITD)
59, bd Henn-Dunant
91106 Corbeil-Essonnes cedex
direction&centd com
e 2010 - Elsevier Masson SAS - Tous droits reserves
DIABEO
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• 150 DOO à 200 DOO patients en France,
atteints de diabète de type 1 (DTI), qui
vivent ou vivront de plus en plus longtemps
• Lin nombre de soignants qui stagne
faute de moyens
• (Jn système de santé en restructuration
autour de la loi n° 2009-879 du 21 juillet
2009 portant sur la réforme de l'hôpital
et relative aux patients, à la santé et aux
territoires, dite loi HPST, qui redistribue
les moyens et les rôles
• Lin délai qui s'allonge pour obtenir un
rendez-vous médical.
• Des patients coupés de plus en plus
longtemps de leurs soignants.
Telle est la situation alarmante, aujourd'hui,
autour de la prise en charge du patient
DTI
L'histoire nous a souvent montre que de
toute période de crise jaillit une reflexion
pour pouvoir s'adapter a la nouvelle situation. Pourquoi choisir le metier d'infirmier,
difficile maîs riche au sem d'une equipe
pluridisciplinaire, prenant en charge des
patients atteints de maladie chronique ?
N'est-ce pas pour les satisfactions, les
bienfaits, l'aide, le plaisir trouvé dans la
relation de proximite soignant-patient ?
Proximité fondamentale pour mener au
quotidien le difficile combat pour l'adhésion du patient au traitement Toutes
les études ont prouvé qu'un patient
observant est un patient qui améliore
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ses constantes biologiques et repousse
les complications
Le traitement
Les diabétiques ne meurent plus de leur
diabete depuis la decouverte de l'insuline en 1922 En suivant leur traitement,
ils peuvent mener une vie quasiment normale Ils doivent cependant maintenir un
bon equilibre glycemique, afin d'éviter
le plus possible les complications dues
a l'hyperglycémie (retmopathie, nephropathie, artériosclérose, neuropathie)
Seule l'insuline administrée a la plus
juste dose en fonction de sa glycémie,
de son apport alimentaire en glucides,
et de son activite physique, lui permet
de mener une vie normale et de reduire
fortement les effets néfastes de la maladie C'est le patient qui ajuste a chaque
prise alimentaire sa dose d'insuline , son
implication et sa connaissance du traitement sont importantes et indissociables
La vie du patient diabétique est une vie
de contraintes plunquotidiennes, sans
espoir de guerison ' Noter sa glycémie,
avant et apres chaque repas, noter les
quantités de glucides qu'il consomme,
calculer les doses d'insuline qu'il doit
s'injecter avant chaque repas et au
coucher et reporter le tout sur un carnet
papier de suivi glycemique qui dans ce
contexte de vie, est plus ou moins bien
tenu, voire pas du tout i
La télémédecine
La telemedecine est une « extraordinaire »
application des nouvelles technologies de
l'information pour augmenter l'accessibihte aux soins de sante spécialisée Elle
va des transferts de donnees (imagerie
medicale, enseignement a distance, donnees sur des patients ) a l'intervention
directe du soignant sur le malade (teleconsultation, teleassistance) Elle a ete
définie dans le rapport des Docteurs Pierre
Simon et Dominique Acker de la Direction
de l'Hospitalisation et de l'Organisation
des Soins (DHOS) pour la différencier de
latelesante (vastes champs d'application
des technologies numeriques pour le bien
être des personnes) [1] Quatre actes ont
ete retenus.
DIABEO
4917524200501/GCP/MPR/3
• La téleconsultation permet au patient
de consulter le soignant de reference a
distance ll doit être present, reconnaître son soignant et dialoguer, echanger
avec lui (avec webcam de preference
afin d'identifier son soignant) Cette
consultation a distance ne peut se faire
qu'avec l'accès au dossier patient
• La télé-expertise permet l'échange
d'expertises entre soignants autour d'un
même dossier patient
• La téléassistance sous la forme, soit
d'une assistance d'un personnel a un
autre personnel de sante, soit comme
nous le verrons plus tard dans notre propos, d'un outil « intelligent » qui aidera le
patient a ajuster ses doses d'insuline
• La télesurveillance, dans le cadre des
maladies chroniques, est un acte de surveillance en continue ou discontinue, par
exemple le suivi des constantes biologiques
A l'origine, quèlques pionniers dans différentes spécialités medicales (cardiologie, néphrologie, diabete ) animes par
la volonte de lutter contre la situation
d'appauvrissement des soins actuels
et cherchant une solution pour rendre
aux patients la proximite de son soignant auquel il a légitimement droit, en
utilisant le genie de l'informatique sans
bien sûr augmenter le coût de la prise
en charge de sa maladie C'est ce qu'a
réalise l'équipe du CERITD (Centre d'études et de recherche pour l'intensification
du diabete, Corbeil-Essonnes) autour du
Docteur Guillaume Charpentier en créant
le premier carnet electronique pour le
patient DTI, en collaboration avec la
societe d'éditeur de logiciel Voluntis, et
qui repond aux quatre actes de la telemedecine
Le carnet électronique
ll suffit de posséder un telephone, avec
une connexion Internet permettant les
synchronisations, de type Smartphones
et de charger, selon une procedure
simple le logiciel DIABEO® [édite par la
societe Voluntis], compatible pour l'instant avec l'environnement Wmdowsphone et, prochainement, sur i-phone et
Android Des son chargement, il assure
au patient la téléassistance le patient
saisit ses glycémies capillaires preprandiales quel que soit le lieu ou il se situe ll
y ajoute sa quantité de glucides ingérée,
et son activite physique Diabeo® permet
alors le calcul juste et automatique des
doses preprandiales d'insuline selon des
algorithmes valides sur 35 patients dans
l'étude PDAPHONE 1 menée a CorbeilEssonnes [2] et des objectifs glycemiques prescrits par son diabetologue Des
sa premiere synchronisation, le systeme
transmet l'intégralité des donnees au soignant via un site Internet securise [www
diabeo com] Le soignant peut alors
assurer la télésurveillance ll suit les
donnees sous un format tres aisément
analysable et organise, selon les besoins
individuels identifies de chaque patient,
des rendez-vous téléphoniques et assure
ainsi l'acte de téléconsultation, sans
deplacement au cabinet medical, ni de
frais de transport, ni d'arrêt de travail
C'est un patient rapproche de son soignant, rassure qui voit a partir de la juste
Les points essentiels
• Le constat : un nombre de soignants stagnant pour une prevalence accrue du diabete
de type 1.
• Le traitement : maintenir un bon equilibre, afin d'éviter le plus possible les complications.
• La telemedecine . extraordinaire application des nouvelles technologies de l'information pour augmenter l'accessibilité aux soins de sante spécialisée.
• Le carnet electronique : un patient rapproche de son soignant, rassure, qui voit à
partir de la juste dose d'insuline ses resultats glycemiques s'améliorer.
• Organisation de la prise en charge du patient diabétique de type 1 autour du carnet
electronique.
• Telémedecine, un nouveau rôle pour l'infirmier une nouvelle evolution du metier
d'infirmier a travers la mise en place de la telemedecine.
Eléments de recherche : TÉLÉMÉDECINE : exercice de la médecine par le biais des télécommunications, passages significatifs
MAI 10
MEDECINE DES MALADIES METABOLIQUES
Trimestriel
62 RUE CAMILLE DESMOULINS
92442 ISSY LES MOULINEAUX CEDE - 01 71 16 55 00
Surface approx. (cm²) : 6657
N° de page : 38-59
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dose d'insuline ses résultats glycémiques
s'améliorer, comme le montrent les résultats de l'étude multicentrique TELEDIAB1
(en partenariat avec Orange et Voluntis). 17
centres de diabetologie français ont suivi,
pendant 6 mois, 180 DTI adultes chroniquement déséquilibrés (HbA1c > 8 % à
au moins deux reprises consécutives)
Au bout de 6 mois, l'utilisation du carnet
electronique associé a la teléconsultation
améliore le taux d'HbA1c de 0,9 %, sans
augmentation des hypoglycémies, ni du
temps medical consacré à ces patients.
La majorité d'entre eux demandent à ne
pas être sépares de DIABEO® et ne veulent
plus revenir au carnet papier [3]
L'organisation dè la prise
en charge du patient DTI
autour du carnet électronique
Vouloir que tous les DTI bénéficient demain
de cette amélioration de leur taux d'HbA1c
grâce à un suivi électronique rapproché des
soignants, vouloir gommer la distance qui
les sépare, repose sur trois volontés : repenser nos circuits de soins, ne pas résister au
changement et redéfinir les rôles de chacun
au benéfice du patient.
Télémédecine : un nouveau
rôle pour l'infirmier
Si la telémédecine reste un acte médical,
par delegation, certains actes sont assurés par l'infirmier. Tout infirmier en service
d'éducation connaît le lien qui se créait
entre le patient et lui-même au cours d'un
appel téléphonique donne spontanément
à des patients inquiets et demandeurs.
Ce bénefice a été évalue à Vancouver
(Canada) ou, parmi 46 patients diabétiques (dont 52 % de DTI), 23 d'entre
eux ont bénéficié d'un suivi téléphonique
centré sur l'adaptation des doses par une
équipe d'infirmiers spécialises. Au bout
de 6 mois, à raison de trois consultations
par semaine de 15 mm, les patients ont
vu leur taux d'HbA1c s'améliorer de façon
significative [4] Maîs ce système est coûteux, phagocytant de temps infirmier.
Luxe que nous ne pouvons nous offrir
actuellement ! Il fallait trouver des outils
validés, moins coûteux et plus efficaces
encore ! Le carnet électronique réunit
DIABEO
4917524200501/GCP/MPR/3
toute l'équipe pluridisciplinaire autour
du suivi à distance du patient DTI. Le
médecin reste décisionnaire de la mise
ou non sous carnet electronique de son
patient. Sur prescription medicale, l'mfirmier joue un rôle essentiel : réaliser le
plan d'éducation personnalisé au suivi du
patient DTI par carnet électronique Un
plan d'éducation personnalise, que nous
avons mis en place au CERITD, depuis
un an déjà, avec nos infirmiers telémédecine, dès la première consultation en
complément de la consultation médicale
N'oublions jamais que le carnet electronique n'est qu'un outil pour améliorer la
prise en charge du patient diabétique. Il
ne peut se substituer au soignant. C'est la
qualite de la consultation initiale qui détermine le niveau d'observance future Le
plan d'éducation personnalise structure la
consultation paramédicale en trois temps.
Le premier temps est consacré a la prise
en charge globale du diabete en ayant
pour support la prescription medicale ;
dans un second temps, l'infirmier forme
le patient a l'utilisation optimisée de l'outil
ll se termine par la mise en place d'objectifs pédagogiques par le patient luimême. Le discours se structure autour
d'une analyse de la situation, puis d'une
évaluation par le patient de son niveau
de connaissance et/ou d'appropriation de
sa maladie, de l'outil, et se termine par
deux objectifs au maximum, identifies par
lui-même. Comme lors de tous changements, l'infirmier adapte son éducation
au rythme du patient, en tenant compte
des ressources individuelles Celui-ci
adaptera son discours en écoutant les
résistances aux changements de son
patient, en trouvant les mots ciblés et
justes afin d'essayer de lever ces résistances. Comme dans toute maladie chronique, nous sommes confrontes à des
moments de rejets de l'outil, c'est la que
le soignant accompagnera au rythme du
patient son retour vers le carnet electronique. La première consultation réalisée, le
suivi se met en place. Un rythme régulier
des synchronisations est sans nul doute
le meilleur reflet d'une observance au traitement Le rôle de l'infirmier est là aussi
primordial : assurer la télesurveillance, car
il est la véritable sentinelle du medecin au
bon suivi glycémique du patient.
Nous avançons vers une nouvelle evolution du métier d'infirmier à travers la mise
en place de la télemédecine. Pourquoi ne
pas réflechir à une organisation autour
d'un ou plusieurs infirmiers référents
telémédecine ?
Nous sommes confrontés aujourd'hui
à une situation qui n'a pas laissé nos
Autorités de sante indifférentes rapport
de monsieur le député Pierre Lasbordes
au Premier ministre [5], prise de position
du Conseil national de l'ordre des medecins (Cnom) en faveur de la télemédecine
[6] Elle ne peut donc pas laisser les soignants indifférents I Nécessité de refléchir sur nos pratiques quotidiennes et
à accepter de faire évoluer notre metier
en nous appropriant de nouvelles techniques au service des patients.
Remerciements
Nous remercions le groupe telemedecine DIABEO
de la Societe francophone du diabete (SPO),
les Professeurs Bruno Querci, Helene Hanaire,
Alfred Penfornis, Eric Renard, Yves Reznik, le
docteur Sylvia Franc, et Heloise Laroye, attachée
de recherche clinique au CERITD.
Conflits d'intérêt
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits
d'intérêts en relation avec cet article
Références
[1] Simon P, Acker D La place de la telemedicme
dans l'organisation des soins www decisionsante com/fileadmm/uploads/ /Rapport_telemedecine pdf
[2] Franc S, Dardan D, Boucherie B, et al Reallife application and validation of flexible intensive insulm therapy algonthms in type 1 diabètes
patients Diabètes Metab 2009,35 463-8
[3] Penfornis A, Clergeot A, Dardan D, et al,
TeleDiab-1 Study Group Amelioration de l'équilibre glycemique par le systeme de telemedecine
DIABEO chez des patients diabétiques de type
1 resultats de l'étude Telediabl Diabètes Metab
2010,36(Hors serie 1) A20 [Abstract O77]
[4] Thompson DM, Kozak SE, Sheps S Insulm
adjustment by a diabètes nurse educator improves
glucose control in insulin-requmng diabete patients
a randomized trial CMAJ 1999 161 959-62
[5] Lasbordes P La telesante un nouvel atout
au service de notre bien-être http //www.santesports gouv fr/lMG//pdf/2009_11 JlCLRapportTelesante pdf
[6] Legmann M, Lucas J Telemedecine les preconisations du Conseil National de l'Ordre des
Medecins , www web ordre medecin fr/rapport/
telemedecme2009 pdf
Eléments de recherche : TÉLÉMÉDECINE : exercice de la médecine par le biais des télécommunications, passages significatifs

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