Le syndrome de congestion pelvienne, du diagnostic au

Syndrome de congestion pelvienne
Du diagnostic au traitement
Yann LE BRAS
Edgard BALIAN, Arnaud HOCQUELET, Nicolas GRENIER
CAFCIM
14 décembre 2013
Définitions
 SCP: ensemble de manifestations cliniques
conséquence d’une insuffisance veineuse
pelvienne chronique (IVPC)
 IVPC: 4 grands type de tableaux cliniques




SCP
Varices des membres inférieurs d’origine pelvienne
Névralgie pelvienne
Varices périnéales et vulvaires
SCP. Prévalence
 1/3 des femmes multipares sont confrontées à des
douleurs pelviennes chroniques dont


30% sont liées à un SCP isolé
15% sont liés à un SCP intriqué à une autre
pathologie
Clinique du SCP
 Se manifeste à partir de la deuxième grossesse
 Douleurs


Fosse iliaque G ou diffuse
Aggravées en position debout, en fin de journée et
en période prémenstruelle
 Dyspareunie: fréquente et caractéristique

Sensibilité: 93% Spécificité: 70%
 Pesanteur périnéale, dysurie à type d’urgences
mictionnelles
Clinique du SCP
CARACTÉRISTIQUE DE LA POPULATION
Nombre de patientes incluses
Age moyen
33
41,4 (20-65)
Nombre moyen de grossesses
2,15 (0-5)
Douleurs pelviennes > 6mois
32 (97%)
Dyspareunies
20 (60%)
Varices vulvaires
11 (33%)
Varices des MI
13 (39%)
Dysurie
2 (6%)
Evaluation of the efficacy of endovascular treatment of pelvic congestion syndrome
A. Hocquelet et al, Diagnostic and interventional Imaging (2013)
Exploration para-clinique du SCP
 Echographie abdominale et pelvienne avec
doppler couleur


Indispensable
Bonne valeur prédictive dans le diagnostic des
varicoses génitales
 IRM pelvienne et Angio IRM dynamique
abdomino pelvienne +++
 TDM abdomino-pelvienne et phléboscanner
 Phlébographie abdomino-pelviennne

Précède le geste thérapeutique le plus souvent
Echographie
 Etape 1: étage abdominal


Echographie rénale: situation, morphologie
Veine rénale gauche avec doppler: situation.
Recherche d’un pincement au niveau de la pince aortomésentérique (Nutcracker syndrome)
 Etape 2: Veines gonadiques


Mesure du diamètre: pathologique si > 7mm
Recherche d’un reflux provoqué ou permanent
Echographie
 Etape 3: échographie pelvienne



Sus pubienne: pathologie pelvienne associée.
Varicose péri-utérine (> 6mm)
Endo-vaginale: pathologie intriquée. Varicose périvaginale
Périnéale: exploration des varices périnéales
Echographie. étape 1: Veine rénale G et Veines gonadiques
7,6mm
Pince aorto mésentérique
Veine gonadique refluente
Veine gonadique G dilatée (coupe sagittale)
Echographie. étape 3: Recherche des varices pelviennes
Varices para utérines G (8mm)
Reflux à la pression abdominale
Echographie
 Etape 4 facultative
étude des points de fuite veineux pelviens vers les
membres inférieurs
 Indication: associée au bilan de varices des MI si
syndrome de congestion pelvienne associé ou
varices périnéales
 6 points de fuite par hémi pelvis
I: canal inguinal superficiel P: canal pudental
 O: point obturateur
C: point Clitoridien
 GS
GI
glutéal supérieur et inférieur (varices fessières)

Echographie. Etape 4: Recherche de points de fuite pelvien
Varices para vulvaires G
D’après C. Fransceschi
Point de fuite P (pudental) G
Angio IRM veineuse abdominopelvienne
 Pelvis



Séquence axiale SE T1
Séquences T2 avec saturation de graisse: axiale,
sagittale et coronale
Séquence T1 3D après contraste
 Abdomen pelvis


Séquence Abdominale EG T2
Séquence d’angio IRM 4D dynamique coronale
centrée sur les veines gonadiques
IRM: séquences morphologiques T2 STIR, T1 3D C+ (VIBE)
T2 STIR axial
T2 STIR sagital
T2 STIR axial (varices périnéales)
T2 EG
IRM: Angio IRM Dynamique 4D (TWIST-SIEMENS)
Angio IRM veineuse abdominopelvienne
 Plan d’analyse

Etage abdominal




Reins: situation, morphologie
Veine rénale G: Nutcracker?
Veines gonadiques: diamètre, reflux
Etage Pelvien



Pathologie associée: endométriose?
Varices pelviennes: diamètre, situation
Varices périnéales: situation par rapport au points de
fuite vus à l’écho doppler
IRM: Plan d’analyse
T1 C+: Veine rénale
T1 C+: Veine ovarienne
T2 STIR: Pelvis
T2 STIR: périné
Angio IRM veineuse abdominopelvienne
 Avantages



Se substitue à la phlébographie diagnostique pour
les veines gonadiques
Informations sur le sens des flux dans les veines
Examen de référence pour la recherche d’une cause
locale ou d’une pathologie associée
 Inconvénients


Ne permet pas la visualisation des valvules et de
leur fonctionnement
Points de fuite pelviens mal évalués
TDM abdomino-pelvienne.
Phléboscanner
 Diagnostic +


Veine gonadique dilatée si > 7mm
Veine gonadique incompétente si complètement
opacifiée à la phase portale du scanner
 Redresse l’orientation diagnostique dans les
indications de TDM digestive dans l’exploration
de douleurs chroniques
 Recommandée dans le bilan pré thérapeutique des
étiologies obstructives en particulier syndrome de
Cockett et du casse noisette (Nutcracker)
TDM pour douleurs pelviennes
Acquisition à 30 s après injection de PDC
TDM: Nutcracker syndrome
Mme BA, 50 ans, douleurs +++ fosse lombaire G et FIG, SCP, Hématurie.
Colique néphrétique??
TDM: Nutcracker syndrome
LM, 19 ans
Phlébographie abdominopelvienne
 Examen de référence pour les veines pelviennes


Cartographie anatomique et hémodynamique des
systèmes veineux pelviens
Evalue la valvulation et son degré d’incompétence
 De moins en moins dissociée de l’acte
thérapeutique
 Exploration de la veine gonadique G, des deux
troncs hypogastriques. gonadique droite en
fonction de l’angio-IRM
Phlébographie: technique
 Voies d’abord
 Voie veineuse brachiale droite
 Voie veineuse fémorale
 Etape 1: Système réno-ovarique
 Veine rénale G





Recherche d’un Nutcracker syndrome
Anomalie de position de la veine rénale
Reflux dans la veine gonadique G
Veine gonadique G
Veine gonadique D: en fonction de l’IRM
Phlébographie rénale G et Gonadique G
Phlébographie: technique
 Etape 2: étude sélective des collecteurs iliaques
internes antérieurs et postérieurs en valsalva
 Etape 3: cathétérisme hypersélectif des afférences
iliaques internes pathologiques (en fonction des
examens para cliniques)
T2 fat sat: varices vulvaires D
Phlébographie de la veine
hypogastrique D en valsalva
MME P…35 ans. 3 enfants. SCP +++ (EVA 8)
Angio IRM dynamique
Phlébographie gonadique G
Phlébographie hypogastrique D
Classification des anomalies veineuses
pelviennes (M.Greiner)
 Type I: pathologie de reflux
 Pathologie valvulaire
 Dilatation des veines pelviennes congénitale ou acquise
 Malformations veineuses
 Type II: pathologie de suppléance
 Obstacles supra pelviens
 Anomalie du retour veineux rénal G
 Pathologie de la veine cave inférieur
 Obstacles pelviens
 Primaires: May Turner syndrome
 Secondaires: thrombose
 Type III
 Endométriose, processus tumoraux, adhérences…
Traitement par embolisation
 Requis pré-thérapeutique

Consultation prélable




Confirmation du SCP
Echelle EVA
Information des possibilités de douleurs post thérapeutiques
Nécessité d’une consultation de suivi
 Contre Indications



Varices asymptomatiques
Varices pelviennes vicariantes (Type II)
Varices secondaires à une cause locale
 Acte



Sédation consciente
Bilan de coagulation, Créatinine, +/- BHCG
Traiter l’ensemble des veines pathologiques
Embolisation de la veine gonadique
 Emboliser au delà du dernier afférent
 Au niveau proximal

Sclérose en valsalva à la mousse sclérosante


Ou cyanoacrylate-2-n-butyle et dérivés



Aetotoxisclérol ® (3%)
Histoacryl ®
Glubran ®
Coils ou Plug
 Au niveau distal

Coils ou plug
Mme DC, 40 ans. Varices vulvaires aggravées après
une deuxième grossesse. SCP modéré à gauche (EVA
4/10)
Embolisation veineuse pelvienne
 Varicose issue des afférents iliaques internes



Traitement hypersélectif
Limité aux afférents pathologiques
Embolisation à la colle
 Fermeture des fuites vers les membres inférieurs



Traitement difficile (risque de migration)
Traitement hypersélectif
Embolisation à la colle
Mme DC, 40 ans. Varices vulvaires aggravées
après une deuxième grossesse. SCP modéré à
gauche (EVA 4/10)
Varices vulvaires G. Point de fuite OG
Opacification de la veine obturatrice G
Embolisation à la colle Glubran
Embolisation des varices
périnéales
 Par les afférences iliaques internes


Veines pudentales ou obturatrices
Embolisation hypersélective à la colle
 Si échec


Ponction percutanée directe des varices
Embolisation à la mousse
Mme CJ, 37 ans. SCP, varices périnéales G. Varice grande saphène G
Phlébographie Hypogastrique G: Reflux veine pudentale
Embolisation à la colle
Mme SA. Varices inguinales droites par la veine
du ligament rond (point de fuite IS Dt)
Sclérose à la mousse par ponction directe
Résultats
 Sur le syndrome de congestion pelvien (SCP)
94% de
diminution
de la
douleur
dont 60%
totalement
Evaluation of the efficacy of endovascular treatment of pelvic congestion syndrome
A. Hocquelet et al, Diagnostic and interventional Imaging (2013)
Résultats
 SCP



83% d’amélioration significative sur la douleur et
la dyspareunie
13% sans amélioration
4 % aggravation
Kim HS and al (2006) .Embolothérapy for pelvic congestion syndrome: long term Results.
JVIR 17: 289-97
 Fuites veineuses alimentant des varices des MI


77% de résultat complet
23% d’amélioration
Greiner M, et Al (2007). Leg varices orinating from the pelvis: diagnosts and treatment. Vascular
15: 70-8
Conclusions
 Savoir évoquer une insuffisance veineuse pelvienne
chronique devant



Un SCP (dyspareunies en particulier)
Une récidive précoce après traitement chirurgicale de varices des
membres inférieurs
Des varices périnéales
 Savoir faire le diagnostic d’une IVPC par au minimum une
échographie doppler abdomino-pelvienne et une IRM avec
une séquence dynamique d’angio-IRM
 Le traitement par embolisation est efficace à condition de
savoir sélectionner la population féminine qui pourra en
tirer bénéfice. Ce traitement n’est pas toujours facile et peu
nécessiter plusieurs séances.