efficacite comparee de deux schemas de traitement preventif

Thèse de médecine : Paludisme et grossesse
Ministère des Enseignements
Secondaire, Supérieur et de la
Diawara Mk
République du Mali
Un Peuple – Un But – Une Foi
Recherche Scientifique
UNIVERSITÉ DE BAMAKO
FACULTÉ DE MÉDECINE, DE PHARMACIE ET
D’ODONTO – STOMATOLOGIE
ANNEE UNIVERSITAIRE : 2008-2009
N°………/
EFFICACITE COMPAREE DE DEUX SCHEMAS DE
TRAITEMENT PREVENTIF INTERMITTENT A LA
SULPHADOXINE-PYRIMETHAMINE CHEZ LA
FEMME ENCEINTE AU MALI.
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE ……/……/2009
devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie et
d’Odonto-Stomatologie
Par DIAWARA Moussa Karim
Pour obtenir le Grade de Docteur en Médecine
(DIPLOME D’ETAT)
Président :
Pr. Amadou Ingré DOLO
Membre :
Dr. Boubacar TRAORE
Co-directeurs :
Dr Kassoum KAYENTAO
Dr. DIAKITE Oumou S. MAIGA
Directeur:
FMPOS / DNS
Pr. Ogobara K. DOUMBO
Thèse de médecine : Paludisme et grossesse
Diawara Mk
DEDICACES
A Allah le Tout miséricordieux et le Très miséricordieux.
Toi qui écoute celui qui te loue, je ne cesserai point de te louer aussi bien longtemps que Tu
me garderas dans cette vie d’ici bas.
A toutes les victimes du Paludisme ce travail vous est dédié.
A toutes celles qui en voulant donner une vie ont perdue la leur.
A ma Patrie
Puisse ce travail modeste contribuer à ton édification.
A ma Mère feu Djeneba Kanté In memorium.
Premier visage que j’ai cherché et le dernier que j’ai croisé.
Les mots me manquent ce jour pour te gratifier.
Ta religiosité, le respect du soi, l’amour du prochain avaient fait de toi une détentrice des
trois dimensions de la vie.
Nous souhaiterions te compter parmi nous en cet instant solennel mais l’Irréprochable en a
voulu autrement.
Nous vivons dorénavant du souvenir de ta présence et de tes verbes.
Saches que l’effort que tu as consenti dans la famille ne sera jamais vain.
Dors en paix Chère maman que le Très miséricordieux t’accepte dans son paradis. Amen
A mon Père Abdoul Karim.
Il y a 2 fois 11 ans quand tu guidais mes premiers pas à l’école, tu avais comme but de faire
de moi un homme capable de se servir et de servir les autres.
Cher père ce jour est la consécration de ce que vous aviez amorcé depuis quelques années.
Tu as toujours été à nos côtés aux moments de bonheurs qu’aux moments difficiles.
Ton sens de l’honneur, de la patrie, du courage et ton amour pour le travail bien fait m’ont
permis de forger un chemin dans la vie.
Ton objectif qui est de faire de ta famille une famille courageuse et unie sera atteint In
chaallah.
Je suis fier de toi en cet instant si solennel et émouvant pour la patience que tu as endurée.
Les mots ne pourront exprimer à fond ma reconnaissance en ton égard.
A mes Frères et Sœurs :
Aïcha, Abdoulaye, Aboubacar, Madjénè, Bassitan, Yaya, Mamouba, et la petite Zeinabou.
Cette œuvre est le témoignage de tant d’années d’absence en dehors du cadre familial, merci
pour votre fraternité et votre sympathie à mon égard.
Ce travail vous est entièrement redevable.
FMPOS / DNS
Thèse de médecine : Paludisme et grossesse
Diawara Mk
A mon homonyme Moussa Diabaté et famille.
Une motion particulière vous revient en cet instant émouvant.
Votre auguste soutien moral et matériel ne m’a jamais fait défaut tout au long de mes études.
Les mots ne sauront point vous traduire mon attachement et ma gratitude en votre égard.
Cher homonyme ce travail t’est entièrement redevable.
Je vous souhaite une meilleure santé pour le diabète qui vous indispose depuis quelques
années.
A mes grands parents paternels feu Souleymane Diawara et Ténèmadiè Bagayoko.
Mon souhait était d’achever ce travail devant vous mais le Tout puissant en a voulu
autrement.
Que le Très miséricordieux vous accepte dans son paradis. Amen
A mes grands parents maternels.
Puisse Allâh vous garder encore longtemps. Votre soutien ne m’a jamais fait défaut durant
toutes ces longues années.
A mes oncles :
Basidiki, Abdoulaye, Salim, Seydou, Zakaria, feu Mamadou dit
Ibrahim et Soumaïla Soumaoro.
La liste est loin d’être exhaustive.
Merci pour votre soutien moral et matériel.
Bognini tous Diawara,
A mes Tantes : Djamila, Alimatou, Bako, Setou toutes Diawara, Sitan Bagaka et Maïmouna
Soumaoro.
Puisse ce travail faire votre fierté aujourd’hui.
FMPOS / DNS
Thèse de médecine : Paludisme et grossesse
Diawara Mk
Remerciements
Aux familles Diawara : Kayes, Bamako, Kati, Ségou, San
Recevez ici l’expression de ma profonde reconnaissance.
Aux Familles Diakité et Diabaté : Kayes, Kita, Bamako, Kati
Merci pour vos soutiens moral et matériel.
A l’ensemble du personnel du SIS/DNS : merci pour votre concours
Au Dr Bouyagui Traoré : merci pour ton soutien constant
A la Direction Régionale de la Santé de Ségou.
Merci d’avoir accepté cette recherche au sein de votre région.
A l’équipe socio-sanitaire de Bla.
Notamment le médecin chef Dr Moussa Traoré et le chef de service du développement social
Mamari Sidibé.
Les autres médecins, les assistants médicaux (Abdala Traoré, Adama Dramé,Tidiane
Tangara), Ba N’golo et ses coéquipiers, les sages femmes, l’ensemble des infirmiers, les aides
soignants, les manœuvres, le gardien Djiguiba et sa famille
Votre soutien a été total dans l’élaboration de ce travail. Il est aussi le vôtre.
Aux CScoms de Touna, Kéméni, et Dougouolo.
Merci de votre assistance dans la réussite de ce travail.
Aux stagiaires : Safiatou Traoré, Salimata Moro, Djénèba Diabaté, Seydou Tangara, Issa
Tangara, Alou mallé Salim Dembélé. La liste est loin d’être exhaustive.
Je vous suis reconnaissant pour le service rendu.
A mes amis de Bla : Abdoulaye Traoré, Fassara Sissoko, Souleymane Goïta dit Père
Catholique, Kadi Haïdara, Moulaye Coulibaly, Zakaria Haïdara et leurs familles respectives.
Merci pour avoir rendu mon séjour agréable.
A la famille Sissoko de Bla, Merci pour votre hospitalité
A la Famille Dembélé de Bla, Bamako et San, avec une pensée très tendre
A tous mes amis de Bamako : Alpa Touré, Mohamed Konaté, John Kennedy, Bocana Traoré,
Gabriel Koné, Alpha Gaye Bill Gates, Yaye Diarra, Abdoulaye Sissoko dit Blo Tanti Julie. La
liste n’est pas exhaustive.
Merci pour tous.
Aux familles Diarra de Koulikoro et Bamako notamment ma nièce FIFI avec une pensée
affectueuse
A la famille Camara de Magnambougou : Merci pour tous, Qu’Allah te bénisse.
Aux familles Kouma, Dramé, et Bathyli de Sogoniko : Merci pour tous.
FMPOS / DNS
Thèse de médecine : Paludisme et grossesse
Diawara Mk
A Mamadou Bagayoko et famille : Merci pour tous.
A l’ensemble du personnel du DEAP/MRTC : merci pour tous
Plus particulièrement :
Aux Docteurs Maïga, Guirou E, Ongoïba A, Doumbo S, Saye R, Dara A, Doumtambé D.
Aux Internes : Koné Y, Sangaré AK, Bathyli, Abou
La liste n’est pas exhaustive.
Au Professeur Flabou bougoudogo
Directeur Général de l’INRSP
Nous avons beaucoup admiré vos qualités scientifique et pédagogique, votre simplicité et
votre disponibilité font de vous un Maître que nous garderons en mémoire.
Votre supervision pendant l’élaboration de ce travail a été noté avec intérêt.
Cher Maître, recevez ici l’expression de nos
remerciements.
sentiments respectueux et de nos vifs
Au Professeur Mamadou Souncalo Traoré
Maitre de Conférences au Département d’Enseignement et de Recherche en Santé
Publique à la FMPOS.
Trouvez ici cher Maître, l’expression de notre profonde gratitude, et de notre estime constante
pour votre concours dans l’amélioration de la qualité de ce travail.
FMPOS / DNS
Thèse de médecine : Paludisme et grossesse
Diawara Mk
Hommage Particulier aux Honorables membres du jury
A notre Maître et président du jury :
Professeur Amadou Ingré Dolo.
Professeur émérite de Gynécologie et d’Obstétrique à la Faculté de
Médecine, de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie.
Chef du Service de Gynécologie et d’Obstétrique du CHU Gabriel Touré
Père Fondateur de la Société Malienne de Gynécologie et d’Obstétrique.
Président du Réseau Nationale de lutte contre la Mortalité Maternelle
Point Focal de la Vision 10-20
Cher Maître, nous nous réjouissons de la spontanéité avec laquelle vous avez
accepté de présider ce jury, malgré vos multiples occupations.
Vous avez toujours éveillé en nous la joie de savoir et de travailler.
Votre simplicité et votre disponibilité font de vous un Maître que nous garderons
en mémoire.
Cher Maître, recevez ici l’expression de nos sentiments respectueux et de nos
vifs remerciements. Que le Tout Puissant vous assiste dans votre lutte contre les
mortalités maternelle et néo-natale
FMPOS / DNS
Thèse de médecine : Paludisme et grossesse
Diawara Mk
A notre Maître et Juge :
Docteur Boubacar Traoré.
Maître Assistant de Parasitologie et de Mycologie à la Faculté de Médecine
de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie.
Chef du laboratoire d’immunologie génétique et parasitaire
PREMA du MRTC/DEAP/FMPOS.
de l’unité
Cher Maître nous avons beaucoup admiré vos qualités humaine, scientifique et
pédagogique.
Votre dynamisme et votre dévouement font de vous un Maître exemplaire.
Cher Maître, recevez ici l’expression de notre profonde gratitude et de notre
attachement constant.
FMPOS / DNS
Thèse de médecine : Paludisme et grossesse
Diawara Mk
A notre Maître et co-directeur de thèse
Docteur Kassoum Kayentao
Biostatisticien au Département d’Epidémiologie des Affections Parasitaires/
MRTC.
Cher Maître, malgré vos nombreuses occupations, vous avez tenu à suivre de
très près ce travail du début jusqu’ à ce jour. Vos conseils et encouragement ne
nous ont jamais fait défaut.
Dr Kayentao, je ne vous apprends rien en vous disant qu’il ne suffit pas de
savoir mais qu’il faut aussi avoir l’art de faire savoir, cet art vous l’avez.
Cher Maître, trouvez ici l’expression de nos remerciements sincères. Que le tout
puissant vous bénisse.
FMPOS / DNS
Thèse de médecine : Paludisme et grossesse
Diawara Mk
A notre Maître et co-directrice de thèse :
Docteur Diakité Oumou Soumana Maïga
Conseillère technique en Santé Publique au Ministère de la Santé
Cher Maître vous avez toujours été disponible et patiente malgré vos multiples
charges pour nous prodiguer des conseils et suggestions.
Votre rigueur scientifique, votre courage et votre optimisme font de vous l’une
des rares femmes de science dans notre pays.
Cher Maître, tout en vous réitérant nos remerciements, nous vous souhaitons
longévité, et santé.
FMPOS / DNS
Thèse de médecine : Paludisme et grossesse
Diawara Mk
A notre Maître et Directeur de thèse
Professeur Ogobara K. DOUMBO
MD, Msc, DMT, PHD
Professeur émérite de Parasitologie et de Mycologie à la Faculté de
Médecine, de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie.
Médecin
chef
du
Département
d’Epidémiologie
des
Affections
Parasitaires.
Directeur du Pôle d’Excellence de Recherche sur le Paludisme, Malaria
Research and Training Center (MRTC).
Membre de l’Académie Nationale Française de Médecine.
Cher Maître merci pour la confiance placée en nous pour faire ce travail.
Nous sommes très fiers de nous compter parmi vos élèves. Nous avons pu
réaliser ce travail grâce à votre qualité de Maître chercheur.
Vous nous avez permis de puiser à souhait dans votre grande expérience.
Cher Maître, permettez nous de vous rappelez que le manque d’amour n’est
point un instrument de la théorie de la connaissance, et mieux nous vous
admirons davantage nous découvrons en vous un scientifique honnête, et dévoué
au travail.
Soyez assuré, cher Maître de notre attachement constant et de notre profonde
estime.
FMPOS / DNS
Thèse de médecine : Paludisme et grossesse
Diawara Mk
Sommaire
I - INTRODUCTION ............................................................................................................... 1
II-GENERALITES : ................................................................................................................ 3
III- LES OBJECTIFS : .......................................................................................................... 17
IV-METHODOLOGIE: ........................................................................................................ 19
V- RESULTATS :................................................................................................................... 26
VI- COMMENTAIRES ET DISCUSSION : ....................................................................... 34
VII- CONCLUSION : ............................................................................................................ 39
VIII- RECOMMANDATION : ............................................................................................. 40
IX- REFERENCES : .............................................................................................................. 42
ANNEXES ................................................................ ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
FMPOS / DNS
Thèse de médecine : Paludisme et grossesse
Diawara Mk
SIGLES ET ABREVIATIONS
ASACO ........ : Association de Santé Communautaire
CPN ............. : Consultation Prénatale
CQ ................ : Chloroquine
CSA ............. : Chondroïtine Sulfate A
CSCom ........ : Centre de Santé Communautaire
CSRéf .......... : Centre de Santé de Référence
CTA .............. : Combinaison Thérapeutique à base d’Arthémisine
DEAP ............ : Département d’Epidémiologie des Affections Parasitaires
DHFR ........... : Dihydro-Folate Réductase
DNS .............. : Direction Nationale de la Santé
DNPFSS ....... : Direction Nationale de la Planification et de la Formation Sanitaire et
Sociale
DRPSIA ........ : Direction Régionale du Plan de la Statistique de l’Informatique et
l’Aménagement du territoire
FMPOS ......... : Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie
g/dl ................ : gramme/décilitre
G6PD ............ : Glucose-6 Phosphate Déshydrogénase
Hb ................. : Hémoglobine
HTA .............. : Hypertension artérielle
INRSP ........... : Institut National de Recherche en Santé Publique
INF-γ............. : Interféron-gamma
IP................... : Indice Plasmodique
MII ................ : Moustiquaire Imprégnée d’Insecticide
MRTC ........... : Malaria Research and Training Center
OMS ............. : Organisation Mondiale de la Santé
°C .................... : Dégré Celsuis
PDSC ............ : Plan de Developpement Sanitaire du Cercle
PfEMP1 ........ : Plasmodium falciparum Erythrocyte Membrane Protéine 1
PNLP ............ : Programme National de Lutte contre le Paludisme
SIS ................ : Système d’Information Sanitaire
SLIS .............. : Système Local d’Information Sanitaire
SP .................. : Sulfadoxine-Pyriméthamine
TGF-β………: Tumour Growth Factor-Beta
TNF-α………: Tumour Necrosis Factor-Alfa
TPI ................ : Traitement Préventif Intermittent
VIH ............... : Virus de l’Immunodéficience Humaine
FMPOS / DNS
I - INTRODUCTION
Le paludisme, l’une des plus veilles affections de l’humanité [1], demeure de nos jours
encore un problème majeur de santé publique.
Dans le monde on estime à environ 300 millions de cas aigus de paludisme par an avec
1,5 à 2 millions de décès dont 1 million d’enfants [2,3]. La grande majorité des décès
surviennent en Afrique au Sud du Sahara.
En Afrique le paludisme touche essentiellement les jeunes enfants de moins de cinq ans
[2] et les femmes enceintes [4]. En effet on recense par an au moins 30 millions de
femmes enceintes dans les régions impaludées d’Afrique sachant que moins de 5 pour
100 de ces femmes ont accès à des interventions efficaces [4].
Sur le plan économique, le paludisme entraînerait une perte annuelle d’environ 12
milliards de dollars US du PIB (Produit Intérieur Brut) en Afrique au Sud du Sahara
alors qu’une fraction de cette somme faramineuse suffirait à le maîtriser [2].
Cette vulnérabilité de l’Afrique peut s’expliquer par le fait que la plupart des cas de
paludisme en Afrique subsaharienne sont dus au Plasmodium falciparum, la forme
potentiellement mortelle de la maladie et cette région héberge aussi les espèces de
moustiques les plus efficaces dans la transmission de la maladie [2].
Depuis le début du XXème siècle l’association paludisme et grossesse, l’anémie
maternelle et faible poids de naissance a fait l’objet de plusieurs études, les arguments
pouvant expliquer cette susceptibilité élevée de la femme enceinte sont de plus en plus
mieux connus, ils tiennent compte des interactions entre un antigène parasitaire et un
récepteur cellulaire rendant facile l’adhésion des hématies infectées par Plasmodium
falciparum au syncytiotrophoblaste [7].
Les manifestations cliniques du paludisme durant la grossesse sont fonction de
l’intensité de la transmission et de la parité. Ainsi dans les zones de transmission
instables ou faibles les femmes enceintes n’ont pas une immunité élevée et font un
paludisme maladie généralement en cas d’infection plasmodiale quelque soit leur parité.
De même dans ces zones la mortalité maternelle peut découler soit directement du
paludisme (forme grave) soit indirectement d’une anémie secondaire sévère, les
avortements spontanés, la prématurité, le retard de la croissance intra-utérin, le faible
poids de naissance, le décès néonatal peuvent être observés [4, 6].
1
En revanche, dans les zones de transmission stable où la plupart des femmes adultes ont
un niveau d’immunité relatif, l’infection palustre se caractérise principalement par le
déclenchement d’une anémie secondaire et par la présence de parasites dans le placenta
induisant une altération dans les échanges nutritifs materno-foetals avec pour
conséquence majeur la naissance d’un enfant de faible poids. Aussi, les primigestes et
les secondigestes peuvent être sujettes au paludisme grave [4, 6] et cette gravité est
étendue aux multigestes en cas de co-infection VIH/sida [9, 10].
Le Mali à l’instar des autres pays d’Afrique subsaharienne ne fait pas exception à cette
endémie où l’incidence du paludisme simple est de 85,65 pour 1000 habitants (SLIS
2007).
Sur les 600000 gestantes qu’on recense par an seules 36% sont suivies et dans la grande
majorité des cas cette surveillance n’a lieu qu’au 6ème mois de la grossesse, parmi elles
85% sont suivies en milieu urbain et 45% en milieu rural [11, 12].
L’association paludisme et grossesse a fait l’objet de plusieurs études au Mali, ces
études concernaient d’une part l’impact de la parasitose sur la mère et le nouveau-né et
d’autre part les schémas prophylactiques utilisés. Il ressort de ces études que :
- La prévalence du paludisme au cours de la grossesse varie de 13 à 58% ; les
primipares, primigestes, étaient les plus touchées et cela pendant le deuxième et
troisième trimestre de la grossesse [13, 14, 15,16, 19].
- La SP (Sulfadoxine-pyriméthamine) était plus efficace sur le Plasmodium
falciparum que la Chloroquine (CQ) en chimio-prévention [17, 18, 19, 20].
La morbidité accrue du paludisme au cours de la grossesse a suscité l’instauration d’une
chimio-prévention antipalustre dans nos pays à haut niveau de transmission palustre,
c’est dans cette optique que l’OMS recommande le Traitement Préventif Intermittent
(TPI) à la SP en évitant le 1er trimestre et le 9ème mois et l’usage de supports imprégnés
d’insecticide comme mesures préventives du paludisme au cours de la grossesse [21,
22]. Ce schéma chimio- préventif semble être plus simple moins coûteux plus efficace
par rapport à l’ancien basé sur la prise hebdomadaire de 300mg de Chloroquine à partir
du 1er mois de la grossesse jusqu’à l’accouchement et auquel le plasmodium présentait
des résistances [19, 23, 24].
A ce jour l’efficacité du traitement préventif intermittent à la SP fait l’unanimité. C’est
ainsi que Schulman et al ont montré que le TPI à la SP chez les primigestes kenyanes
permettait de réduire le risque d’infection périphérique et d’anémie à l’accouchement
[62].
Cependant au Mali au terme d’une étude randomisée 24,5 % des gestantes qui étaient
sous TPI à la SP présentaient une infection placentaire, selon cette même étude plus de
deux doses de SP pourraient être nécessaires pour prévenir l’infection placentaire [25].
Au Ghana un taux d’infection placentaire de 11% a été observé chez des accouchées
ayant reçu trois doses de SP en TPI durant leur grossesse [24].
2
A l’heure actuelle, plusieurs études ont montré que la séropositivité VIH augmente la
susceptibilité de la femme enceinte au paludisme [9, 10].
Il est à noté aussi que l’Afrique subsaharienne est l’une des régions les plus touchées par
le VIH/sida. Environ 55% des adultes infectés sont des femmes en âge de procréer [26].
Compte tenu de la vulnérabilité de la gestante face au paludisme, cette susceptibilité
étant élevée en cas de co-infection VIH, et la fréquence élevée des réinfestations dans
les zones d’endémie ; alors il nous a parût opportun d’évaluer l’efficacité de trois doses
de SP par rapport à deux doses de SP en traitement préventif intermittent.
A notre connaissance, il existait peu ou pas d’études sur un essai similaire dans la région
Ouest africaine ; celle-ci est une première au Mali et correspond à un essai clinique.
Hypothèse de recherche :
Le traitement préventif intermittent à 3 doses de SP est plus efficace que celui de 2
doses de SP sur les parasitémies périphérique et placentaire et sur la prévalence de
l’anémie en zone de transmission stable de paludisme.
II-GENERALITES :
II-1 Aperçu historique
L’extraordinaire richesse de l’histoire du paludisme ne nous permet de faire un traité
exhaustif de ce sous-chapitre, cependant nous parlerons de quelques évènements
importants.
3
En effet depuis la haute antiquité les rapports ont été établis entre les fièvres tierce ou
quarte d’allure intermittente et saisonnière avec les eaux stagnantes des marais, lacs et
étangs (le mot paludisme vient du mot palud dérive du latin palus signifiant marécage)
d’abord par les indiens puis par les égyptiens [1, 8].
Les tradi-thérapeutes chinois ont décris le paludisme sous trois signes principaux
(céphalée, hyper pyrexie, sueur froide) attribués à trois démons faisant référence aux
trois phases successives de l’accès palustre simple. C’est ainsi qu’il a fallu attendre les
années 1630 pour que Don Lopez mette en évidence la qualité fébrifuge de l’écorce de
quinquina et les fièvres ont été classées en fièvre sensible et non sensible à la quinine.
En 1880 Alphonse Laveran découvre le premier plasmodium et le dernier découvert par
Stephens en 1922 [8]. Ronald Ross démontre le rôle du moustique du genre anophèle
dans la transmission du paludisme en août 1897.
II-2 Epidémiologie du paludisme :
Le paludisme sévit dans le monde tropical et intertropical. Les facteurs comme :
- la modalité de la transmission,
- l’espèce plasmodiale en cause,
- les réactions de défense de l’hôte face à l’agression, font que l’impact du
paludisme en termes de morbidité et de mortalité, et l’impact socio-économique
varie d’une région à une autre d’un pays à un autre et même dans différentes
zones d’un pays donné.
D’après Mc Donald on distingue :
 les zones de paludisme stable où la forte transmission du paludisme entraîne une
prémunition, les manifestations pathologiques sont limitées ainsi aux classes d’âges
les plus jeunes tandis que les adultes sont moins touchés.
 les zones de paludisme instable où le caractère épisodique ne permet pas le
développement de la prémunition, dans ces zones toutes les classes d’âge peuvent
développer la maladie sous forme simple ou grave.
Entre ces deux situations sus-citées se présente
une multitude de situations
intermédiaires.
4
Au Mali 5 faciès de transmission saisonnière épidémiologiques ont été décrits par
Doumbo et al [59].
 Une zone soudano guinéenne à transmission saisonnière longue de 4-6 mois, le
paludisme y est holoendémique avec un indice plasmodique(IP) d’environ 85% de
juin à novembre. La pluviométrie varie de 1300 à 1500mms d’eau par an. La
prémunition est acquise autour de 5 ans.
 Une zone de transmission saisonnière courte de 3 à 4 mois. Elle correspond à la zone
Nord soudanienne et au Sahel. Le paludisme y est hyper endémique avec un indice
plasmodique (IP) variant entre 50-75%. La prémunition est atteinte autour de 9ans.
La pluviométrie varie de 700-1300mms d’eau par an.
 Une zone de transmission sporadique voire épidémique correspondant au Sahara.
L’IP est inférieur à 50% toute la population est exposée au risque de paludisme
grave et compliqué.
 Des zones de transmissions bi ou plurimodales comprenant le delta inférieur du
fleuve Niger et les zones de barrages : Sélingué, Manatali, Markala. Le paludisme y
est méso endémique, l’IP est inférieur à 40%. La prévalence de l’anémie palustre est
très élevée dans la tranche d’âge de moins de 9ans.
 Les zones peu propices à l’impaludation, les milieux urbains (Bamako, Mopti). Le
paludisme y est hypo endémique avec un IP inférieur à 10%.
II-2-1 Agent pathogène et vecteur :
Agent pathogène :
Les plasmodies sont des protozoaires appartenant à l’embranchement des Sporozoaires
et à l’ordre des haemosporididea.
Sur plus de 100 espèces plasmodiale identifiées ce jour, 4 espèces sont spécifiquement
responsables de paludisme chez l’homme. Il s’agit du :
- Plasmodium falciparum, auquel on attribue la quasi-totalité des décès dus au
paludisme, est l’espèce la plus fréquente en Afrique subsaharienne, au Mali il
représente 80 à 95% de la formule parasitaire [Koita O 1988],
- Plasmodium ovale,
- Plasmodium malariae,
- Plasmodium vivax, sa présence a été confirmée en transmission autochtone au
Nord du Mali dans la population leucoderme en 1988.
Rappelons aussi que plusieurs espèces simiennes peuvent rarement infester l’homme, il
s’agit entre autre du : Plasmodium knowlesi, et P. simium en tant que zoonoses,
Plasmodium cynomolgi en tant qu’accident de laboratoire [8].
5
Vecteur :
La transmission du paludisme se fait par l’anophèle femelle, environ une soixantaine
d’espèce ont un rôle en tant que vecteur du paludisme chez l’homme.
Les vecteurs les plus efficaces sont : Anopheles gambiae sl, Anopheles funestus,
Anopheles maculipennis, Anopheles arabiensis.
Au Mali les deux premiers transmettent le paludisme entre 18h et 6heures. Leur durée de
vie moyenne est de un mois.
II-2-2- Cycle biologique : (voire Figure I)
Deux hôtes sont nécessaires à l’accomplissement du cycle : l’homme hôte intermédiaire
hébergeant la multiplication asexuée ou schizogonique du parasite et le moustique du
genre Anophèle hôte définitif où se déroule la multiplication sexuée ou sporogonique
Etape humaine :
La schizogonie se déroule en deux phases :
Une phase hépatique et une phase érythrocytaire, C’est aussi au niveau de cette dernière
phase que le cycle sexué est amorcé.
Etape Anophèlienne:
La sporogonie débute dans l’estomac de l’Anophèle femelle et se termine dans ses
glandes salivaires avec l’apparition de formes infestantes : les sporozoïtes.
Le cycle est fondamentalement le même quelque soit la plasmodie de mammifère en
cause.
Cependant deux parasites humains (P.vivax et P.ovale) de même que quelques
plasmodies de singes, peuvent donner naissance pendant des années à des rechutes dues
à une forme quiescente du parasite appelée hypnozoïte.
La durée du cycle chez l’Anophèle varie (10-40 jours) en fonction de facteurs tels que la
température ou l’espèce plasmodiale. Le développement diminue ou cesse avec le froid
(environ 16°c pour P.vivax, 18°c pour P.falciparum) et s’arrête à la limite supérieure de
45°c.
La durée de la phase hépatique chez l’homme dépend de l’espèce mais varie de 6-9 jours
pour P.falciparum, P.ovale, P. vivax, tandis que elle peut atteindre 15 jours pour
P.malariae. La duré de la phase érythrocytaire varie de 46-48 heures pour P.falciparum,
P.ovale, P.vivax et pouvant atteindre 72 heures pour P.malaria.
Bien que la grande majorité des infections humaines sont la conséquence d’une piqûre
infestante, on note cependant trois modes anormaux de transmission, responsables d’une
infection palustre caractérisée par la brièveté de leur incubation et par l’absence de
6
rechute : transmission par voie transplacentaire à l’origine d’un paludisme congénital,
transfusion sanguine, et plus rarement la contamination par aiguille de laboratoire [8].
Figure 1: Cycle des plasmodies [8].
7
II-3 Immunologie et physiopathologie :
II-3-1 Immunologie :
La grossesse ou gestation est un processus physiologique au cours duquel le fœtus se
développe dans l’organisme de sa mère depuis la conception jusqu’ à ce qu’il puisse
survivre hors de l’organisme maternel.
L’embryon, le fœtus et ses annexes peuvent être considérés comme une allogreffe car
l’embryon ou le fœtus possède des antigènes étrangers à la mère, hérités du père, mais
cette allogreffe n’est pas rejetée comme le sont les autres allogreffes expérimentales et
chirurgicales, cela sous entend un problème immunologique majeur.
En effet la greffe d’installation progressive, est rendue possible par la mise en place de
l’unité utéro-placentaire, l’adaptation du système immunitaire maternel et l’immaturité
du système immunitaire fœtal.
L’unité utéro-placentaire résulte de l’installation du trophoblaste (d’origine fœtale) dans
la déciduale maternelle qui provient de la transformation de l’endomètre utérin [28].
Durant la grossesse, l’unité utéro-placentaire produit surtout des cytokines de type Th2
systémique notamment l’interleukine-10 (IL 10), l’interleukine-4 (IL- 4) et le TGF-β.
Ces cytokines polarisent la balance vers une réponse de type Th2 et défavorise ainsi le
développement d’une réponse Th1. Ce qui serait favorable à l’évolution de la grossesse
[28].
Parmi les hypothèses pouvant rendre compte des mécanismes responsables de
l’augmentation de la sensibilité au paludisme durant la grossesse nous avons :
- l’hypercortisolémie beaucoup plus marquée chez les primigestes.
- l’immunosuppression locale qui serait plus importante en raison de la synthèse
des facteurs immunosuppresseurs par le placenta, notamment les œstrogènes
[33], il est admis que les taux d’œstrogènes diminuent avec la parité, ce qui peut
rendre compte aussi de la moindre susceptibilité au paludisme des multigestes par
rapport au primigestes, de plus toujours au niveau local, en cas d’infection
placentaire par le plasmodium, il existe vraisemblablement une importante
production locale de TNF-α et l’INF-γ qui dérégulerait l’équilibre cytokinique en
augmentant la réponse Th1.
II-3-2 La physiopathologie :
La physiopathologie du paludisme chez la femme enceinte se distingue des autres
formes de paludisme par la cytoadhérence des érythrocytes infectées aux cellules de la
syncytiotrophoblaste du placenta (couche de tissu fœtal en contact avec la circulation
maternelle), ce qui conduit à une séquestration importante des parasites dans le placenta.
8
Cette cytoadhérence est attribuée à la capacité des hématies infectées par des souches
plasmodiales des femmes enceintes, à adhérer à un récepteur placentaire, la chondroïtine
Sulfate A ou CSA [7, 32,33].
Les parasites placentaires possèdent un phénotype d’adhésion particulier qui les
différencie des parasites obtenus chez les enfants, les hommes ou les femmes non
enceintes. Les parasites placentaires adhèrent préférentiellement à la CSA, alors que les
parasites non issus de femme enceinte présentent rarement ce phénotype. Ces derniers
adhèrent classiquement à différents récepteurs, notamment CD36 et ICAM-1(Inter
cellular cell Adhésion molécule -1), de l’hôte humain [33].
Les parasites capables d’infecter le placenta constituent une fraction de la population
parasitaire (les érythrocytes infectées par les plasmodiums exprimant la protéine
PfEMP-1) se distinguant par des propriétés génétiques, antigéniques et phénotypiques
spécifiques [7, 34].
En effet la principale hypothèse concernant la physiopathologie du paludisme associé à
la grossesse est que, les parasites dont la protéine PfEMP-1 est capable de lier la CSA
sont incapables de lier tout autre récepteur, et que les parasites présentant ce phénotype
ne constituent jamais une population prépondérante chez les autres individus [35, 36].
Les primigestes ne possèdent que peu d’immunité spécifique de souche contre ces
parasites adhérents au CSA et sont sensibles à la maladie, liée à la multiplication de ces
variants. Il a été démontré que les anticorps de multipares bloquent l’adhésion des
parasites placentaires au CSA [28].
Les parasites placentaires possèdent un phénotype sérologique unique et ne réagissent
pas avec des anticorps d’hommes adultes de zone d’endémie.
De plus les anticorps dirigés contre les parasites placentaires ne sont observés que dans
le sérum de femmes vivant en zone d’endémie palustre et ayant eu des enfants [37, 38].
Ceci peut donc expliquer pourquoi les primigestes vivant en région d’endémie sont plus
susceptibles au paludisme que les multi gestes, ces dernières possédant une immunité
capable de bloquer l’adhésion des parasites au placenta [28].
Retentissement du paludisme sur la grossesse ;
Morbidité et mortalité maternelle :
Dans les zones de transmission instable du paludisme les femmes enceintes risquent
deux ou trois fois plus de développer une maladie grave découlant de l’infection palustre
que les femmes adultes non enceintes vivant dans la même zone.
Dans ces zones la mortalité maternelle peut découler soit directement du paludisme
(forme grave), soit indirectement d’une anémie grave liée au paludisme. En outre,
l’infection palustre risque de provoquer toute une gamme d’effets dommageables :
avortements spontanés, insuffisance pondérale à la naissance et décès néonatal [4].
Alors que dans les zones de transmission stable, les primigestes sont les plus
susceptibles au paludisme et cette susceptibilité décroît au cours des grossesses
ultérieures si bien que, chez les multi gestes le risque d’infection plasmodiale ne
9
semble pas plus élevé que les femmes non enceintes de même âge [28]. Dans ces zones
les manifestations cliniques aigues sont rares et se limitent le plus souvent à une
hyperthermie dont la survenue est d’autant plus probable que la densité parasitaire est
élevée. Ceci est valable aussi bien chez les multi gestes que chez les primigestes, qui en
dépit d’une susceptibilité accrue à l’infection conservent une immunité efficace vis-àvis des symptômes cliniques [39, 40,41]. Cependant l’anémie est le signe le plus
fréquent chez ces femmes enceintes infectées et touche davantage les primigestes que les
multi gestes [42, 43, 44,45]. En pratique, seules les anémies très sévères, susceptibles
d’être aggravées par les hémorragies du post partum semblent représenter un danger
incontestable pour la mère [46].
Plusieurs mécanismes peuvent intervenir dans la genèse de l’anémie :
- la destruction directe des hématies parasitées par l’hémolyse et des hématies non
parasitées par phénomène de sensibilisation,
- la phagocytose et l’opsonisation des globules rouges parasites ou non dans la rate
(hémolyse extravasculaire),
- la dysérythropoièse secondaire à la lyse massive des hématies (anomalie de
production des globules rouges),
- l’hypersplénisme,
- un déficit en folates du à l’augmentation des besoins en acide folique.
La liste n’est pas exhaustive.
Morbidité et mortalité fœtale et néonatale :
Le faible poids de naissance (poids du nouveau-né inférieur à 2500 grammes à la
naissance), est plus fréquent lorsque le placenta est impaludé que lorsqu’il est sain.
La diminution du poids de naissance représente un réel problème de santé publique, ces
enfants étant sujets à une morbidité et à une mortalité accrues [47, 48].
Le mécanisme de survenue de l’insuffisance pondérale à la naissance a longtemps été
attribué à un retard de croissance intra utérin, plutôt qu’à un accouchement prématuré,
du fait de la diminution des échanges trophiques entre la mère et le fœtus, liée à
l’infection placentaire [40, 44].
En effet, prématurité et retard de la croissance intra utérin sont en fait associés, sans
qu’il soit possible de déterminer un mécanisme préférentiel en fonction de la date de
l’infection placentaire [49].
Il a été constaté un taux de mortinatalité plus élevé dans les zones d’endémies palustre
surtout chez les primigestes qui ont une plus grande susceptibilité vis-à-vis de l’infection
plasmodiale [40].
Toutes fois aucune des enquêtes effectuées en zone d’endémie stable ne permet de
conclure à une association directe entre le paludisme pendant la grossesse (infection
placentaire) et l’augmentation de la fréquence des naissances d’enfants mort-nés [28]
10
II-4 Les anémies de la grossesse :
Selon l’OMS, on parle d’anémie durant la grossesse lorsque le taux d’hémoglobine est
inférieur à 11g/dl ou un taux d’hématocrite en dessous de 33% [50]. On distingue deux
grands types d’anémie au cours de la grossesse : l’anémie physiologique de la grossesse
et les anémies vraies.
II-4-1 L’anémie physiologique :
Elle commence à partir de la huitième semaine de la grossesse par une baisse du taux
d’hématocrite chez la femme enceinte. Elle se poursuit jusqu’à la trente deuxième
semaine de la grossesse où elle se stabilise au tour de 11g/dl d’hémoglobine après cette
période, elle peut s’accentuer jusqu’à 10,5g/dl d’hémoglobine lors de l’accouchement.
Le myélogramme reste normal, la masse sanguine s’élève de 40% de la normale, la
masse globulaire augmente souvent mais toujours inférieure à 20%. L’anémie
physiologique est due à une hémodilution et disparaît rapidement après l’accouchement
[15].
II-4-2 Les anémies vraies de la grossesse :
Les anémies vraies sont caractérisées par un taux d’hémoglobine plus bas (<10g/dl) avec
ou sans anomalie des constantes érythrocytaires ou des autres éléments figurés du sang.
Les anémies vraies de la grossesse concernent 10 à 20 % des femmes des pays
industrialisés, 70 à 80% des gestantes des pays à bas niveau économique et
particulièrement 24 à 99 % en Afrique de l’Ouest [5].
Dans les pays à bas niveau économique non impaludés, les étiologies prédominantes
sont les carences nutritionnelles notamment la carence en fer.
Dans les zones d’endémie palustre, le paludisme apparaît comme la principale cause
selon plusieurs auteurs. Les autres causes couramment rencontrées sont : les carences en
fer et en folates, les inflammations chroniques, les hémoglobinopathies [19].
Figure 2 : Facteurs impliqués dans la genèse de l’anémie de la grossesse et leurs
conséquences.
Nutrition
Paludisme
Parasitoses,
Infections Chroniques
11
Hémoglobinopathies
Hémorragies
Faible
poids de
naissance
Anémie
maternelle
Mortalité
périnatale
Grossesse
Mortalité
maternelle
Source : [15]
II-5 Les antipaludiques :
Un antipaludique est un médicament naturel ou de synthèse qui, administré par voie
orale ou parentérale ou encore rectale, à dose unique ou à dose répétée permet de
détruire le parasite du paludisme ou de bloquer sa croissance dans le but de prévenir ou
de guérir la maladie palustre.
12
Les antipaludiques peuvent être classés selon plusieurs critères dont l’origine, la rapidité
d’action, le point d’impact des molécules.
- Selon l’origine : les antipaludiques naturels (la Quinine et les dérivés du
Quinghaosu) et les antipaludiques de synthèse.
- Selon la rapidité d’action : nous avons le groupe 1 (la Quinine, l’Artémisinine et
les amino-4-quinoleïnes) qui a une action rapide et le groupe 2 (les antifoliques
et les antifoliniques) qui a une action lente.
- Selon le mécanisme d’action des molécules nous distinguons : les schizontocides
les gamétocides et les sporonticides.
II-5-1 Les schizontocides :
II-5-1-1 Les amino-4-quinoléines : Ce sont la Chloroquine, l’Amodiaquine, la
Debaquine et la Sentonine.
 La Chloroquine : Nivaquine®, Aralen®, Resorchin®.
Elle a une absorption digestive très rapide et quasi complète (80%) et apparaît dans le
sang 30 minutes après son administration. Le pic de concentration sanguine est obtenu
entre la 3ème et la 4ème heure. Les parasites disparaissent du sang 48-72 heures après son
administration.
Elle est bien tolérée en dehors de la survenue de signes cutanés (éruptions, prurit,
pigmentation ardoisée des phanères) et la possibilité de troubles oculaires et digestifs
(nausée et vomissement).
 L’Amodiaquine : Flavoquine®, Camoquin®
Son absorption est rapide et sa biodisponibilité est élevée, ses effets secondaires
(troubles hépatiques et d’agranulocytose) la rendent contre-indiquer en prophylaxie.
La sécurité d’emploie de l’Amodiaquine chez la femme enceinte n’a pas été établie de
façon définitive, bien qu’aucun effet tératogène ne soit apparu au terme de plusieurs
années d’utilisation du produit.
Cependant son utilisation en association avec l’Artésunate est admise [64].
II-5-1-2 Les amino-alcools : Ce sont la Quinine, Mefloquine, Halofantrine
Luméfantrine
 La Quinine : Alcaloïdes (Quinine, Cinchonine, Cinchodine)
Sa bonne absorption par voie orale, intraveineuse et intra-rectale fait d’elle un
médicament de choix dans le traitement du neuropaludisme. Sa demi-vie est d’environ
11 heures avec une biotransformation hépatique. Ses effets secondaires sont surtout
l’hypoglycémie, vertiges et bourdonnements d’oreille.
 La Méfoquine (Lariam®) et l’Halofantrine (Halfan®) :
Elles ont toutes deux une absorption rapide.
La dose curative est de 25mg /kg /jour pour la Méfloquine et de 24mg/kg/jour pour
l’halofantrine.
13
Les effets secondaires :
La Méfloquine : nausée, prurit, vertiges, manifestations neuropsychiatriques, troubles
cardio-vasculaires.
L’Halofantrine : nausée, diarrhée, troubles du rythme ventriculaire, anémie hémolytique.
A ce jour la Méfloquine est utilisable au cours de la grossesse à partir du deuxième
trimestre [63].Quant à l’ Halofantrine elle reste toujours contre indiquer durant la
grossesse.
II-5-1-3 Les antimétabolites : Ce sont les antifoliques et les antifoliniques.
 Les antifoliques :
Sulfamides : Sulfadoxine (Fanasile), sulfamethoxazole
Sulfones : Dapsone, Acédapsone (Dilusone®)
Ils ont en commun une activité schizontocide lente. L’inconvénient des sulfamides est le
risque de réaction cutanéo-muqueuse le plus souvent banales mais parfois graves
(syndrome de Lyell). Les sulfamides traversent le placenta ; des cas d’ictères nucléaires
ont été observés avec les sulfamides à demi-vie longue, du fait de l’immaturité des
systèmes détoxifiants chez le nouveau-né. Les sulfones quant à eux exposent au risque
de leucopénie, d’agranulocytose, de méthémoglobinémie et d’anémie hémolytique chez
les déficitaires en G6PD.
 Les antifoliniques :
Biguanides : Proguanil (Paludrine®)
Diamidopyrimides : Pyriméthamine (Daparim®, Malocid®) et le Trimétroprime.
Ce sont les inhibiteurs de la dihydrofolate reductase (DHFR) responsable de la
transformation de l’acide folique en acide folinique. A ce jour il n’existe pas des
données pertinentes sur un éventuel effet malformatif ou foetotoxique de la
pyriméthamine lorsqu’elle est administrée durant la grossesse.
II-5-1-4 Artémisinine et dérivés : Artémisine, Artésunate, Artémether.
Ces produits appartiennent une nouvelle classe d’antipaludique dont la structure diffère
des autres antipaludiques connus ce jour. Ils possèdent peu d’effets secondaires, ont une
rapidité d’action schizontocide.
Actuellement l’Artémisinine et ses dérivés ne sont pas contre indiqués au cours de la
grossesse.
II-5-1-5 les associations schizontocides :
Il existe plusieurs combinaisons d’antipaludiques, les plus utilisées sont :
-Sulfadoxine + Pyriméthamine (Fansidar®)
Antipaludique associant un sulfamide antifolique et une diaminopyrimidine antifolinique
ayant des propriétés schizontocides à dose unique en inhibant le métabolisme de l’acide
folique dont l’hématozoaire a besoin pour sa croissance.
14
Leur demi-vie plasmatique est d’environ 4 jours pour la pyrimethamine et 8 jours pour
la sulfadoxine. Son usage est contre-indiqué durant le premier trimestre et le 9ème mois
de la grossesse.
Il existe la forme orale (500mg de sulfadoxine et 25mg de pyriméthamine) et la forme
injectable (ampoule de 2ml dosée à 400mg de sulfadoxine et 20mg de pyriméthamine).
- Méfloquine + Sulfadoxine-pyriméthamine (Fansimef®)
- Chloroquine + Proguanil (Savarine®)
- Artémether + luméfantrine (Coartem®)
- Artésunate + Méfloquine (Artéquin®)
- Atovaquone + Proguanil (Malarone®)
- Artésunate + Amodiaquine (Co-arsucam™)
- Artésunate + Sulfadoxine-pyriméthamine (Asunate® Denk)
- Chlorproguanil + Dapsone + Artesunate (CDA™ ou Lapdap plus™)
II-5-2 Les gamétocides : Les amino-8-quinoleines (Primaquine).
Ils sont les seuls capables de rompre le cycle de la transmission du paludisme en
inhibant la transformation des gamétocytes du sang humain en gamètes chez l’anophèle.
Ailleurs ils ont une activité significative sur les formes exo érythrocytaires de
Plasmodiums vivax et ovale. Leur toxicité (hémolyse chez les déficients en G6PD)
limite leur prescription.
II-5-3 Les sporonticides :
Ils agissent en inhibant la phase sporogonique.
A titre d’exemple nous citerons la Pyriméthamine,le Proguanil, le Trimétoprime.
II-6- Stratégie de prévention du paludisme au cours de la grossesse :
A ce jour en l’absence d’une thérapeutique vaccinale, l’utilisation de moustiquaires
imprégnées d’insecticide et la chimio-prévention restent les principales stratégies de
prévention du paludisme gestationnel.
La chimio-prophylaxie :
Le premier essai de chimio-prophylaxie a été réalisé au Nigeria en 1964 par David
Morley un pédiatre anglais avec la Pyriméthamine, et cela suite à une constatation
systématique entre impaludation placentaire et le faible poids de naissance.
Depuis, plusieurs essais ont eu lieu de la fin des années 80 au début des années 90,
utilisant différents antipaludiques (Chloroquine, Mefloquine, Sulfadoxinepyrimethamine, Dapsone-pyrimethamine).
En Afrique intertropicale les études réalisées concluaient toutes à un gain de poids de
naissance dans le groupe ayant subit une chimio-prophylaxie, d’importance variable
selon les études et plus marquée chez les primigestes [28].
15
C’est en 1986 que l’OMS a recommandé la chimio-prophylaxie à la chloroquine chez
les gestantes.
Malheureusement ce schéma s’est heurté à plusieurs problèmes dont :
- la mauvaise compliance (15,4% des femmes au Mali) [57].
- l’émergence et la progression de la chimio-résistance des isolats de P.falciparum
à la CQ qui atteignait 40% en Afrique de l’Est et 13-17% au Mali.
De façon générale on initie des actions en vue de changer de stratégie dès que le taux de
résistance à ce médicament est entre 16-24%.
Le TPI à la SP
Le Malawi est le chef de file des pays d’Afrique de l’Est en terme de changement de
stratégie du paludisme gestationnel.
Les résultats des différents essais réalisés au Malawi et Kenya [52, 55, 61,62] ont
montré que le TPI est significativement plus avantageux avec la SP qu’avec la CQ.
- elle agissait mieux sur l’infestation placentaire, l’anémie et le faible poids de
naissance.
- En dépit de son coût moins onéreux 190F CFA (Comptoire Français pour
l’Afrique) deux fois par grossesse elle ne posait pas un problème d’observance.
- Ses effets secondaires n’étaient pas plus importants comparés à ceux des autres
antipaludiques.
Au vu de ces résultats, les pays d’Afrique de l’Est ont adopté le TPI à la SP comme
l’une des mesures de prévention du paludisme gestationnel. Le Malawi en 1993, le
Kenya en 1998 et la Tanzanie en 2001.
Sur recommandations de l’OMS basée sur les des évidences scientifiques les états de
l’Afrique de l’Ouest francophone ont adopté le TPI à la SP chez la femme enceinte lors
d’un atelier tenu à Ouagadougou au Burkina Faso en mars 2002. Au terme de cet atelier
les recommandations ont été formulées à l’endroit des programmes nationaux de lutte
contre le paludisme. Il s’agissait entre autre de:
-
favoriser l’introduction du TPI à la SP
augmenter le taux de CPN
accroître l’usage de moustiquaires imprégnées d’insecticide,
prendre en charge correctement les cas de paludisme chez la femme enceinte.
Au Mali à l’instar des autres pays d’Afrique de l’Ouest francophone où la chloroquinorésistance atteint le seuil de 24%, la prévention du paludisme au cours de la grossesse est
basée sur l’usage de moustiquaires imprégnées d’insecticide et le TPI à la SP.
16
III- LES OBJECTIFS :
III-1 Objectif Principal :
Evaluer l’efficacité de la Sulfadoxine-Pyrimethamine (SP) 2 doses versus 3 doses en
traitement préventif intermittent chez la femme enceinte sur les parasitémies
périphérique et placentaire, sur la prévalence de l’anémie, sur le faible poids de
naissance et sur les évènements adverses.
17
III-2 Objectifs Spécifiques :
-
Comparer les bras de traitement par rapport à l’indice plasmodique
prévalence de l’anémie à l’inclusion ;
et la
- Comparer les deux groupes de traitement par rapport à l’indice plasmodique
périphérique et la prévalence de l’anémie à l’accouchement ;
- Comparer le taux d’infection placentaire et la fréquence des faibles poids de
naissance dans les groupes de traitement ;
- Comparer les bras de traitement par rapport à la survenue d’évènement adverses.
18
IV-METHODOLOGIE:
IV-1 Cadre d’étude ;
Description du site d’étude :
Rappel historique :
Arrondissement depuis 1959, Bla a été érigé en cercle suivant l’ordonnance n° 77-44
CMLN du 12 juillet 1977. Le premier commandant de cercle y fut officiellement installé
le 5 octobre 1978.
Géographie :
Le cercle de Bla est situé dans la partie sud de la région de Ségou (4ème région
administrative du Mali).
Il a une superficie de 6200 km2 (soit 10% de celle de la région) pour une population de
255217 habitants avec une densité moyenne de 41,16 habitants/km2 (source : DRPSIA).
Le cercle est limité :
- au Nord par le cercle de Ségou,
- à l’Est par le cercle de San,
- au Sud par le cercle de Koutiala et,
- à l’Ouest par le cercle de Baraouéli.
Le fleuve Bani constitue sa frontière naturelle avec le cercle de Ségou.
Le relief est peu accidenté et le climat est normalement de type soudanien.
Les hauteurs de pluies varient entre 600 et 1000mm par an (source PSP 1981-1990
DNPFSS).
L’agriculture, l’élevage, le commerce et la pêche (le long du fleuve Baní) constituent les
principales activités économiques de la population.
La ville de Bla est le carrefour de deux axes routiers importants :
- Bamako – Gao (Par San, Sévaré, Douentza)
- Bamako - Bobo (Par Koutiala).
Organisation administrative :
Le cercle de Bla est divisé en 5 arrondissements 17 communes rurales et 217 villages.
Organisation sanitaire :
Le cercle de Bla dispose d’un Centre de Santé de Référence, de 25 CSComs
fonctionnels et de 13 maternités rurales.
L’actuel PDSC qui s’étend de 2005 à 2009 prévoit la création de deux nouveaux
CSComs.
19
Les activités préventives :
En 2006, le taux de CPN 1 était de 87% selon l’unité SIS du district sanitaire et le taux
d’accouchement assisté était de 60,92%.
Les activités curatives :
Les maladies prioritaires sont le paludisme, les infections respiratoires aigues hautes, les
diarrhées sans déshydratation, la malnutrition, les Infections respiratoires basses, la
bilharziose urinaire, le VIH/SIDA, la tuberculose (Monographie du cercle de Bla).
En 2007 sur les 29709 cas de paludisme enregistrés il y a eu 43 décès.
Toujours dans la prévention du paludisme :
- 72664 moustiquaires imprégnées d’insecticide ont été distribuées aux femmes
enceintes et aux enfants de 0-59 mois.
- 63 agents de santé ont été formés pour la prise en charge du paludisme et
l’utilisation des CTA.
- 4293 enfants de moins de 5 ans ont été traités par les CTA.
20
IV-2 Type d’étude :
Il s’agissait d’un essai clinique randomisé ouvert. Cet essai consistait à faire un tirage au
sort des femmes enceintes incluses avec allocation aléatoire des bras de traitement. Le
même nombre de femmes enceintes était inclus dans chaque bras de traitement. Un
groupe était soumis au TPI à la SP trois doses et l’autre au TPI deux doses.
IV-3 Période d’étude : Elle s’est déroulée d’avril 2006 à 2008.
IV-4 Population d’étude :
L’étude portait sur les femmes enceintes vues en CPN au CSCOM central et au CS Réf
de Bla et leurs nouveau-nés.
Les gestantes répondant aux critères d’inclusion étaient randomisées pour recevoir les
deux schémas de chimio-thérapie.
IV-4-1 Critères d’inclusion :
- Etre enceinte et se présenter à la CPN.
- Etre vue au deuxième trimestre de la grossesse (entre la 16ème et la 24ème
semaine de la grossesse).
- Etre résidante de la ville de Bla ou encore dans l’un des villages situés dans un
rayon de 15 à 20 kms de la ville.
- Avoir la volonté et la disponibilité de participer à l’étude et à respecter le
protocole (cf : fiche de consentement).
- Etre consentante.
IV-4-2 Critères de non inclusion :
-
Allergie connue aux Sulfamides.
Paludisme sévère.
Avoir une maladie chronique connue (rénale, hépatique).
Femme enceinte sous cotrimoxazole.
Femme enceinte ayant déjà reçu une dose de SP au moment de l’inclusion.
IV-5 Echantillonnage :
IV-5-1 Taille de l’échantillon :
Les travaux de Kayentao K et coll. [26], ont montré une prévalence du paludisme
placentaire de 24,5% chez les primigestes et secondigestes après 2 doses de SP. Pour
l’ensemble des femmes enceintes, on peut estimer ce taux à 15%, environ, ce que
confirment d’autres données recueillies au Benin (Cot et coll., communication
personnelle). En tenant compte au départ d’une réduction de ce taux à 7,5% en cas de
traitement par TPI (SP 3 doses), 304 femmes par bras seront nécessaires (échantillon
21
total 608 femmes) pour montrer une différence entre les deux groupes de traitement (un
risque α de 5%, une puissance de 80%).
En tenant compte d’un taux de non compliance de 5% et d’un taux de perdus de vue au
cours du suivi de 20% le nombre de femmes nécessaires a été estimé à environ 760.
IV-6 Les variables mesurées :
Les principales variables mesurées ont été :
- la hauteur utérine: Elle était mesurée à l’aide d’un mètre ruban pour estimer l’âge
de la grossesse,
- la gestité: les gestantes étaient reparties en primigestes (une grossesse) en
secondigeste (2 grossesses) en multigeste (plus de 2 grossesses).
- la température : Elle était mesurée à l’aide d’un thermomètre axillaire, on parlait
de fièvre lorsque la température axillaire était supérieure ou égale à 37°5 c
(Celsius),
- le taux d’hémoglobine : il était mesuré pour rechercher l’anémie définie par un
taux d’hémoglobine inférieur à 11g/dl selon l’OMS [50].
- l’indice plasmodique : elle était définie comme la proportion des femmes ayant
une goutte épaisse positive, elle était déterminée à partir du sang périphérique à
l’inclusion, pendant le suivi, à l’accouchement et à partir du sang du placenta.
- le poids du nouveau-né à la naissance : on parlait de faible poids de naissance
lorsque le poids était inférieur à 2500grammes
IV-7 Matériels et technique de recherche utilisés
IV-7-1 La goutte épaisse : matériels et réactifs
-
Lames porte-objets neufs.
Vaccinostyle ou lancette stériles.
Alcool à 70°.
Coton sec hydrophile.
Marqueur indélébile.
Boîte OMS de conservation des lames.
Bac de coloration.
Tubes Falcon.
Râtelier.
Chronomètre.
Huile à Immersion.
Crayon de papier.
Solution de Giemsa concentrée.
Microscope optique binoculaire.
Comprimé tampon (dilution : 1 comprimé pour 1 litre d’eau).
22
Lecture des lames et estimation de la parasitémie :
Après rinçage et séchage les lames étaient lues au microscope à l’objectif 100 sous
immersion.
La parasitémie était évaluée par comptage des parasites sur 300 leucocytes. Le comptage
débutait dès l’observation du premier parasite dans le champ visionné en même temps
on comptait le nombre de leucocyte et le comptage finissait quand on atteignait 300
leucocytes.
La charge était exprimée en nombre de parasites par mm3 de sang sur la base de 7500
comme moyenne leucocytaire par mm3 de sang.
Exemple : Soit N la parasitémie par mm3 de sang, A le nombre de parasite compté et B
le nombre de leucocytes correspondant (300).
La parasitémie N= A (7500)/300.
IV-7-2 Le Taux de l’hémoglobine :
-
Coton hydrophile.
Alcool à 70°.
Gants latex.
Lancettes jetables.
Photomètre Hemocue.
Micro cuvettes Hemocue test.
les piles 1,5 voltes
Une blouse.
Réalisation :
A la suite de la seule ponction capillaire pour la confection de la goutte épaisse, nous
faisions en même temps le prélèvement pour le taux d’hémoglobine par les micro
cuvettes Hemocue test qui un conteneur jetable en plastique,renfermant un réactif (acide
de sodium) sous forme séchée couvrant l’embout de la micro cuvette conçue pour
prélever la quantité de sang nécessaire pour le test, on plaçait la pointe de la micro
cuvette au centre de la goutte et laisser le sang remonter par capillarite jusqu’à
remplissage. La lecture par le photomètre était faite immédiatement ou au plus tard dans
les 10 minutes après le remplissage en plaçant la micro cuvette remplie sur le porte
cuvette du photomètre, le résultat s’affiche après un bip sonore.
IV-7-3 Goutte épaisse du placenta :
Matériel : il ne diffère pas fondamentalement du matériel nécessaire pour la confection
de la goutte épaisse et était réalisée après la délivrance.
Technique : Après avoir bien nettoyé la face maternelle du placenta avec du papier
hygiénique, on faisait une incision à l’aide une lame porte objet neuve qu’on déposait
23
sur une autre nouvelle lame et avec la première placée au centre de la goutte on faisait
une rotation de manière à obtenir un cercle de 1cm de diamètre qu’on colorait au
Giemsa après séchage.
IV-8 Personnel de l’enquête :
Il était composé de médecins. De sages femmes, d’infirmières obstétriciennes, de
matrones des deux structures concernées pratiquant l’accouchement. Le remplissage des
fiches d’enquêtes, la confection des gouttes épaisses, la mensuration du taux
d’hémoglobine et la lecture des lames étaient faits par nous même et le technicien
supérieur de laboratoire.
La qualité de remplissage des dossiers était vérifiée périodiquement par nos superviseurs
de la DNS, du DEAP/MRTC et de l’INRSP.
Après l’enquête les données ont été acheminées à la DNS et 10% des lames ont été
relues par les lecteurs plus expérimentés du DEAP.
IV-9 Déroulement de l’enquête :
Elle s’est déroulée en quatre phases :
Phase d’inclusion :
Après avoir expliqué de façon détaillée le protocole d’étude à la gestante et obtenu son
consentement éclairé par sa signature ou empreinte digitale et celle de son témoin si
nécessaire, quant à son adhésion à l’étude.
La participante répondant aux critères d’inclusions choisissait au hasard son groupe de
traitement.
Elle plongeait la main dans une boîte pour retirer un bout de papier plié sur lequel était
initialement écrit les chiffres indiquant un groupe de traitement précis.
 Le groupe I ou groupe de trois doses de SP, groupe dans lequel chaque participante
doit recevoir 3 doses de SP dont la première, administrée à l’inclusion en prise
unique et les 2 doses restantes étaient administrées au cours du suivi avec au moins 1
mois d’intervalle.
 Le groupe II ou groupe de 2 doses où la participante doit recevoir deux doses de SP
dont la première à l’inclusion et la 2ème au cours du suivi avec au moins un intervalle
de 1 mois. Chaque dose comprend 3 comprimés de l’association SulfadoxinePyriméthamine soit 1500mg de Sulfadoxine et 75mg de Pyriméthamine.
Chaque participante avait un code d’identification (cf : fiche d’enquête). A cette phase
elle était interrogée minutieusement sur son identité, sa résidence ses antécédents
24
obstétricaux, le type de prévention anti paludique déjà utilisé pendant la grossesse en
cours.
Tous les renseignements ainsi collectés étaient portés sur les fiches, constituant ainsi le
dossier de chaque participante.
Après on procédait à un examen physique général et gynéco-obstétrical en particulier.
Les examens biologiques effectués systématiquement étaient :
- la goutte épaisse,
- le taux d’hémoglobine à l’aide du photomètre Hemocue.
- Les autres examens complémentaires étaient fonction du tableau clinique présent.
Après les examens (clinique et paraclinique) les participantes recevaient sous la
supervision des enquêteurs leur première dose d’antipaludique selon leur groupe de
traitement.
La prise de fer acide folique était conseillée à chaque participante de l’inclusion jusqu’à
4 semaines après l’accouchement, sachant que la prise de fer acide folique doit être
différé de celle de la SP de 10-14 jours.
Phase de suivi prénatal :
Toutes les gestantes étaient vues de façon mensuelle, elles étaient interrogées sur les
évènements survenus durant le mois. En dehors des visites mensuelles les participantes
pouvaient à leur demande être consultées à tout moment et au besoin être prises en
charges par l’équipe de l’étude.
Au cours du suivi, la survenue d’accès palustre simple était traitée selon les
recommandations du PNLP.
Les cas d’accès grave étaient traités par les sels de quinine à raison de 25mg/kg/jour
pendant au moins 7 jours.
Phase d’accouchement :
A cette phase, le lieu, le type d’accouchement, l’issue de la grossesse et la survenue
d’éventuelles complications étaient mentionnés. La goutte épaisse était faite chez la
mère et sur le placenta après la délivrance, le taux d’hémoglobine était aussi mesuré
chez la mère.
Le score de Dubowitz (ensemble de scores de maturation morphologique et
neurologique) était réalisé chez le nouveau-né pour apprécier sa vitalité et sa maturité,
on parlait de prématurité quand l’âge gestationnel était inférieur à 37 SA (semaine
d’aménorrhée).
Le poids (à l’aide d’une balance), la taille (à l’aide d’un mètre ruban), et la température
du nouveau–né étaient déterminés à la naissance.
Phase de suivi post natal :
Les mères et leurs nouveau-nés ont été suivis jusqu’à 30 jours après l’accouchement.
25
Au cours de ce suivi, les mères étaient interrogées par rapport aux anomalies survenues
chez elles mêmes et chez leurs nouveau-nés.
IV-10 Supports de données :
Les données ont été recueillies à partir des questionnaires testés et validés avant l’étude.
Des registres aussi ont été utilisés pour l’enregistrement des paramètres biologiques.
IV-11 Saisie et Analyse des données :
La saisie a été faite sur le logiciel Epi info version 6.0 par nous même et l’analyse par le
logiciel SPSS. Les tests statistiques utilisés étaient le khi2 de Pearson et le test de
Student pour la comparaison des variables.
IV-12 Considérations éthiques :
Le protocole d’étude a été approuvé par le comité d’éthique de la FMPOS du Mali avant
son exécution.
Un comité de suivi et de sécurité était constitué et comprenait deux cliniciens et un
biostatisticien non directement impliqués dans ce projet. Les résultats lui étaient
communiqués au fur et à mesure des inclusions.
Ce comité se réunissait régulièrement et était habilité en cas de besoin, à recommander
au promoteur l’interruption de l’essai, s’il estimait que la sécurité des enquêtées est
menacée.
Sur le terrain des rencontres ont été faites avec les présidents des ASACO et les autres
autorités sanitaires pour leur expliquer de façon détaillée le protocole d’étude (but,
avantages, les risques, la méthodologie).
En terme de bénéfice toutes les maladies aigues rencontrées chez les enquêtées étaient
prises en charge.
Les cas d’HTA étaient traités même si ils n’entraient pas dans l’étude.
V- RESULTATS :
V-1 Résultats descriptifs et analytiques à l’inclusion :
26
Tableau I : Comparaison des groupes par rapport aux variables socio-démographiques à
l’inclusion.
Variables sociodémographiques
Age
< 20 ans
2 doses SP
N=404
n (%)
3doses SP
N=410
n (%)
Total
N=814
n (%)
106 (26,24)
92 (22,44)
198(24,32)
0,20
298 (73,76)
24,48±6,12
318 (77,56)
24,49±6,04
616(75,68)
24,48±6,08
Non
scolarisées 223 (55,20)
181 (44,80)
Scolarisées
213 (51,93)
197 (48,06)
436 (53,56)
378 (46,44)
19 (4,63)
38 (4,67)
>= 20 ans
Age My ± DS
Scolarisation
Statut marital
Valeur
De p
Non mariées
19 (4,70)
Mariées
385 (95,30)
0,98
0,44
0,96
391 (95,37)
776 (95,33)
My= moyen, DS= déviation standard, p= probabilité
Au total 814 gestantes ont été incluses dont 404 dans le bras de 2 doses et 410 dans le
bras de 3 doses.
A l’inclusion les deux groupes étaient comparables par rapport aux principales variables
socio-démographiques avec une probabilité variant de 0,2 à 0,9.
27
Tableau II : Comparaison des groupes de traitement par rapport aux variables cliniques
à l’inclusion.
Variables
cliniques
Poids (kg)
2 doses SP
N=404
n (%)
3 doses SP
N=410
n (%)
Total
N=814
n (%)
26 (6,34)
58 (7,13)
< 50
32 (7,92)
>= 50
372 (92,08)
384 (93,66)
756 (92,87)
<150
8 (1,98)
6 (1,46)
14 (1,72)
>=150
396 (98,02)
404 (98,54)
800 (98,28)
Oui
112 (27,72)
90 (21,95)
202 (24,82)
Non
292 (72,28)
320 (78,05)
612 (75,18)
<=2
170 (42,08)
170 (41,46)
340 (41,77)
>2
234 (57,92)
240 (58,54)
474 (58,23)
Taille (cm)
Fièvre
observée
Gestité
Valeur
p
0,38
0,57
0,05
0,8
L’analyse de ce tableau révèle que les 2 groupes étaient comparables quant aux variables
cliniques à l’inclusion avec (p > 0,05) sauf pour la fièvre observée dont la proportion
était plus élevée dans le groupe de 2 doses.
28
Tableau III : Comparaison des groupes de traitement par rapport aux méthodes de
prévention utilisées à l’inclusion.
Méthodes de prévention
Utilisées
2 doses SP
N=404
n (%)
3 doses SP
N=410
n (%)
Total
N=814
n (%)
Oui
132 (32,75)
166 (40,49)
298(36,65)
Non
271 (67,25)
245 (59,61)
516(63,39)
Oui
228 (56,44)
223 (54,39)
451(55,41)
Non
176 (43,56)
187 (45,61)
363(44,59)
Prise antipaludique
Moustiquaire
Moustiquaire I I*
Valeur
p
0,02
0,55
*=
Mous
tiqua
ire
Impr
égné
e
d’Ins
ectici
de
Dans
notre
0,29
331 (81,93)
324 (79,02)
655 (80,47)
série
Non
36,6
5 % des femmes avaient consommé un antipaludique avant l’inclusion avec 32,75 %
dans le groupe de deux doses et 40,49 % dans le groupe de trois doses avec une
différence significative (p= 0,02).
Les deux groupes étaient comparables quant à l’usage de la moustiquaire à l’inclusion
(p=0,55), il en était de même pour la notion d’imprégnation des moustiquaires (p= 0,29).
Oui
73 (18,07)
86 (20,98)
159 (19,53)
29
Tableau IV : Comparaison des groupes de traitement par rapport aux variables
biologiques à l’inclusion.
Variables
biologiques
Tx d’hb (g/dl)
<11
>=11
Tx d’hb My ± Ds
GE
Positive
Négative
2 doses SP
N=404
n (%)
3 doses SP
N=410
n (%)
Total
N=814
n (%)
valeur
p
292 (72,28)
276 (67,32)
568 (69,78)
0,12
112 (27,72)
10,07 ± 1,52
134 (32,68)
10,22 ± 1,46
246 (30,22)
10,14±1,49
102 (25,25)
112 (27,32)
214 (26,29)
302 (74,75)
0,15
0,50
298 (72,68)
600 (73,71)
Tx=taux, hb=hémoglobine, My=moyenne, GE=goutte épaisse
Ds=déviation standard.
La moyenne du taux d’hémoglobine était similaire dans les deux groupes de traitement,
il en était de même pour la prévalence de l’anémie avec 72,28% et 67,32%
respectivement dans le groupe de 2 doses et dans le groupe de 3 doses avec (p= 0,12).
L’indice plasmodique était comparable dans les deux bras avec 25,25 % et 27,32%
respectivement dans le groupe de 2 doses et dans le groupe de 2 doses et
(p= 0,50)
Tableau V : Comparaison des bras de traitement par rapport au résultat du suivi.
Résultat
Du suivi
2 doses SP
n (%)
3 doses SP
n (%)
Total
n (%)
Complet
386(95,54)
397 (96,83)
783 (96,19)
18 (4,45)
13 (3,17)
31 (3,81)
Incomplet
Dans notre étude, 31 femmes ont été perdues de vue au cours du suivi (dont 23 pour
accouchement à domicile, 6 pour voyages imprévus, 2 pour indisponibilité à poursuivre
l’étude) soit un pourcentage de 3,81% sans différence significative entre les 2 bras de
traitement (p= 0,38)
30
V-2 Résultats analytique et comparatif à l’accouchement
Tableau VI : Comparaison des bras de traitement par rapport aux variables cliniques à
l’accouchement chez la mère et le nouveau-né.
Variables
cliniques
Type accouchement
Voie basse
2 doses SP
n (%)
3 doses SP
n (%)
Total
n (%)
365 (94,56)
370 (93,20)
735(93,87)
P
0,31
Césarienne
18 (4,70)
26 (6,55)
44 (5,62)
3 (0,77)
1 (0,25)
4 (0,51)
Autres
Issue de la grossesse
Nais vivante
370 (95,85)
377 (94,96)
747(95,40)
Mort né
12 (3,11)
17 (4,28)
29 (3,70)
4 (1,04)
3 (0,76)
7(0,90)
378 (97,93)
395 (99,50)
773(98,72)
Avortement
Type grossesse
Unique
0,63
0,26
Multiple
Age gestationnel
<37 SA
8 (2,07)
2 (0,50)
147 (40,61)
133 (35,66)
10 (1,28)
280(38,10)
0,16
>= 37 SA
Décès maternel
Oui
215 (59,39)
240 (64,34)
455(61,90)
1 (0,25)
1 (0,26)
2 (0,26)
0,98
Non
385 (99,74)
396 (99,75)
781(99,74)
Décès néonatal
Oui
6 (1,65)
8 (2,13)
14 (1,90)
Non
357(98,35)
367(97,87)
724 (98,10)
SA=semaine d’aménorrhée. Nais=naissance. P=valeur de la probabilité
0,63
- A l’accouchement nous avons noté une fréquence de 93,87% d’accouchement par
voie basse soit 94,56 % dans le groupe de 2 doses et 93,20 % dans le groupe de 3 doses,
la fréquence globale de la césarienne était de 5,62% avec respectivement 4,70% dans le
31
groupe de 2 doses et 6,70% dans le groupe de 3 doses. Les deux bras de traitement
étaient comparables quant au type d’accouchement avec p= 0,31.
- Les deux bras de traitement étaient comparables également par rapport à l’issue de la
grossesse avec un taux de naissance vivante de 95,40% et une probabilité à 0,63.
- Par rapport au type de grossesse nous avons noté une fréquence de 98,72 % de
grossesse monofoetale sans différence significative dans les deux groupes de traitement
(p=0,26).
- Dans notre étude la fréquence de la prématurité était de 38,10% sans différence
significative dans les deux bras de traitement (p=0,16).
- Les fréquences des décès maternel et néonatal étaient de 0,26% et 1,49%
respectivement. Les deux groupes étaient comparables avec respectivement une
probabilité de 0,98 et 0,63.
Tableau VII : Comparaison des bras de traitement par rapport aux variables biologiques
et au faible poids de naissance.
32
Variables
2 doses SP
n (%)
GE
Positive
Négative
GE Placenta
Positive
Négative
Tx d’hb (g/dl)
< 11
>= 11
Tx d’hb My ±DS
Faible poids
naissance
3 doses SP
n (%)
Total
n (%)
p
76 (19,69)
310 (80,31)
42 (10,58)
355 (89,42)
118 (15,07)
665 (84,93)
<0,001
64 (16,58)
322 (83,42)
32 (8,10)
363 (91,90)
96 (12,29)
685 (87,71)
<0,001
198 (51,30)
188 (48,70)
10,94 ± 1,51
183 (46,10)
214 (53,90)
11,08 ± 1,54
381 (48,66)
402 (51,34)
11,01±1,52
0,14
49 (13,54)
24 (6,43)
0,19
de
73 (9,93)
<0,001
Tx=taux, hb=hémoglobine. My=moyen. DS=déviation standard. p= valeur de la
probabilité
- L’indice plasmodique à l’accouchement était de 19,62% dans le groupe de 2 doses
et 10,58% dans le groupe de 3 doses, la différence était très significative p<10-3.
- Le taux d’infection placentaire était de 16,58% dans le groupe de 2 doses et
8,10% dans le groupe de 3 doses et p<10 -3, la différence était significative.
- Par contre la fréquence de l’anémie était de 51,30% pour le groupe de 2 doses et
46,10% pour le groupe 3 doses et (p=0,14), les deux bras étaient comparables.
- Nous avons enregistré plus de cas de faible poids de naissance dans le bras de
deux doses (13,54%) comparé au bras de trois doses (6,43%), la différence était
statistiquement significative avec p<10-3 .
Tableau VIII : Comparaison des bras de traitement par rapport à la survenue d’ictère à
J7.
33
variables
2 doses SP
n 1 = 362
%
Ictère à j7
2,76
3 doses SP
n 2 =373
%
2,41
Total
n =735
%
2,58
Valeur de
P
0,76
- Dans notre étude nous n’avons pas noté de différence statistiquement
significative entre les deux bras de traitement par rapport à la survenue de l’ictère
néonatale à J7 (p =0,76).
Tableau IX : Comparaison des bras de traitement par à la survenue d’ictère et aux
malformations à J30.
Variables
Ictère à j 30
Malformations
2 doses SP
n 1= 357
%
0,56
0,84
3 doses SP
n 2=367
%
1,36
Total
n =724
%
0,69
0,27
0,55
Valeur de
P
0,46
0,59
- La fréquence globale des malformations était de 0,55%, il s’agissait d’un cas de
pied bot équin et 3 cas de 6ème doigt. Les deux bras étaient comparables avec
(p=0,59). Il en était de même pour la fréquence d’ictère à J 30 avec 0,56% et
1,36% respectivement pour le bras de 2 doses et celui de 3 doses (p=0,46).
VI- COMMENTAIRES ET DISCUSSION :
VI-1 Méthodologie de l’étude :
34
 Notre étude a été réalisée dans le cercle de Bla qui avait servi de cadre à la première
phase de l’étude donc la population et le personnel sanitaire étaient habitués aux
études de recherche.
 La technique d’échantillonnage utilisée nous a permis d’avoir un échantillon assez
homogène par rapport aux différentes variables à l’inclusion.
Notre taux de perdues de vue, 3,81% était inférieur aux 20% initialement prévus. Cet
acquis a été réalisé grâce à l’implication des relais communautaires.
 Le médicament utilisé était la SP, ce médicament est largement répandu sur le
marché avec un coût abordable, et recommandé par le PNLP dans la prévention du
paludisme chez la femme enceinte. Il est utilisé au 2ème et 3ème trimestre de la
grossesse en évitant le 9ème mois.
VI-2 L’inclusion :
35
VI-2-1 Les variables biologiques :
 L’indice plasmodique :
Dans notre série l’indice plasmodique était de 26,29%, les deux bras de traitement
étaient comparables, bien qu’il y ait une différence significative entre les deux bras par
rapport à la prise antérieure d’antipaludique et la fièvre observée. Ce taux est
superposable à celui de Diarra A au Mali 26,2% [20].
Par contre il est nettement inférieur à ceux de Doumtambé D au Mali 58,4% [19] et
nettement supérieur à ceux de Haïdara M [15] au Mali 13% et de Bah M à Dakar
13,74% [53].
En effet l’échantillon de Doumtambé D était composé de primigestes et de secondigestes
qui sont plus vulnérables au paludisme, tandis que Haïdara M et Bah M, ont travaillé
dans des zones de faibles transmissions de paludisme (zones urbaines).
 L’anémie:
Nous avons eu une prévalence d’anémie de 69,78 % sans différence significative dans
les groupes de traitement. Ce résultat est superposable à ceux de Doumtambé D [19] au
Mali 73,8% et de Sirima BS et al au Burkina Faso 76,2% [51].
Cependant il est supérieur à ceux d’Ibrahim U [55] et al au Nigeria et Guindo N [56] au
Mali avec respectivement 20,9 % et 37,2 %.
Cette différence avec les autres peut être due au fasciés épidémiologique et à la
méthodologie utilisée : l’étude de Guindo N a lieu dans une zone de faible transmission
du paludisme, tandis que Ibrahim U et al définissaient l’anémie comme un taux
d’hématocrite inferieur à 30 % soit 10g/dl.
VI-3 Efficacité comparée des bras de traitement :
La méthodologie utilisée nous a permis d’avoir un échantillon assez homogène pour les
différentes variables étudiées à l’inclusion.
VI-3-1 L’infection palustre:
 Accouchement :
Dans notre série 15,07 % des accouchées avaient une goutte épaisse positive soit 10,58
% pour le groupe de 3 doses et 19,69 % pour le groupe de 2 doses, la différence était très
significative p < 10-3. Un constat similaire avait été fait par Monica E et al au Kenya qui
rapportaient une prévalence de 6,7% chez les accouchées ayant reçu plus de 2 doses de
SP [54].
Doumtambé D avait eu une prévalence de 22,33 % à l’accouchement chez une série de
gestantes soumises au TPI 2 doses à la SP [19].
36
Nous expliquons cette différence par le fait que avec les 3 doses, la gestante a encore
moins de chance de se reinfester en tenant compte de la demi-vie longue de la SP.
 Infection Placentaire :
Nous avons eu un taux d’infection placentaire de 12,29 % avec 8,10 % pour le groupe de
3 doses et 16,58 % pour le groupe de 2 doses. La différence était statistiquement
significative p < 10-3
Ce résultat est comparable à ceux de Hommerich et al au Ghana et Monica E et al au
Kenya qui avaient eu 11,1 % et 8 % respectivement chez une cohorte d’accouchées
ayant reçu plus de 2 doses de SP [24, 54].
A notre avis cette différence significative du taux d’infection placentaire se traduit par
l’efficacité des 3 doses de SP.
VI-3-2 Par rapport à l’anémie:
 Accouchement :
La fréquence de l’anémie était de 51,30% dans le bras de deux doses et 46,10% dans
celui de trois doses. Les deux bras étaient comparables avec p=0,14. Dans notre étude
nous n’avons pas noté de différence statistiquement significative sur la fréquence de
l’anémie avec le nombre de doses de SP.
Notre résultat concorde avec celui de Monica E et al [54] au Kenya qui avaient eu une
fréquence de 62,6% chez les femmes séronégatives au VIH ayant reçu plus de 2 doses
de SP lors de la grossesse et 60% chez les femmes n’ayant reçu que 2 doses de SP, il en
était de même pour les femmes à sérologie VIH positive avec respectivement 73,1%
pour les femmes du groupe de plus deux 2 doses de SP et 79,1%pour les femmes du
groupe de deux doses de SP [54].
Par contre Hommerich et al au Ghana avaient eu une fréquence de 11,1% et 27,1%
respectivement dans les groupes de 3 doses de SP et 2 doses de SP [24]. Cette différence
avec l’étude ghanéenne s’explique par le fait que la taille de l’échantillon de Hommerich
et al était petite (54 femmes) dans le groupe de 3 doses et 59 femmes dans le groupe de
2 doses.
Bien que l’anémie soit une entité morbide fréquente au cours de la grossesse surtout
dans les zones d’endémies palustres où sa fréquence varie de 55 à 94% selon les études
[20,46], seules les anémies sévères semblent avoir un danger incontestable pour la santé
de la mère et de son fœtus.
VI-3-3 Par rapport au faible poids de naissance :
La fréquence du faible poids de naissance était de 6,43% dans le bras de 3 doses celle du
bras de 2 doses était de 13,54%, la différence était hautement significative p< 10-3.
37
Notre taux dans le bras de 3 doses est superposable à ceux de Hommerich et al [24] et
Monica E et al [54] qui ont eu 9,3% et 7,8% respectivement chez les femmes ayant reçu
plus de 2 doses de SP.
Le taux de 13,54% dans le bras de 2 doses est comparable à celui de Diarra A au Mali
[20] qui rapporte un taux de 10,56%. Par contre il est nettement inférieur à celui de
Maiga H à Koro avec 23,5% [65] et supérieur à celui de Guirou E à Bancouna avec
7,4% [57].
Cette différence s’explique par le fait que l’étude de Maiga et al. portaientt sur les primi
et les secondigestes, alors que la taille de l’échantillon de Guirou E était petite.
Nous estimons que les 3 doses de SP offrent une meilleure protection que les 2 doses
quant à la survenue du faible poids de naissance en diminuant la fréquence des
infections périphérique et placentaire.
VI-3-4 Les évènements adverses :
 L’ictère :
Les proportions des cas d’ictères étaient de 2,76% et 2,41% respectivement dans les
bras de deux doses et trois doses sans différence statistiquement significative p=0,76.
Kayentao et al au Mali [25] et Filler SJ et al au Malawi [66], avaient eu des proportions
inférieures à la notre avec 0,6% et 0,4% respectivement. Par contre Monica E au Kenya
[54] a eu une proportion de 15% sans qu’il soit une influence du nombre de doses.
Notons cependant, que dans notre étude les cas d’ictères à J30 ont été enregistrés sur la
base de l’interrogatoire et aucun cas n’a été décelé à l’examen physique du nouveau né.
Ce qui pourrait conduire à une surestimation du nombre de cas d’ictère.
 La prématurité :
L’incidence globale de la prématurité 38,10%, était similaire dans les 2 bras de
traitement p=0,16.
Cette incidence est très élevée par rapport à celles retrouvées dans la littérature variant
de 8,5 à 10,5% selon les études [52, 67].
En dépit de la multiplicité des facteurs (les infections, la parité, l’état nutritionel)
pouvant concourir dans la survenue de la prématurité, l’insuffisance de la maîtrise de la
technique d’évaluation de l’âge gestationnel pourrait expliquer cette différence avec les
autres.
38
VII- CONCLUSION :
Au terme de cette étude nous concluons que:
39
 Les trois doses de SP étaient plus efficaces que les deux doses quant à la
réduction des parasitémies périphérique et placentaire et la proportion des faibles
poids de naissance.
 Les deux bras de traitement étaient comparables par rapport à la prévalence de
l’anémie à l’accouchement.
 Les fréquences de l’ictère néo-natal, de la prématurité, et des malformations
étaient similaires dans les bras de traitement.
VIII- RECOMMANDATION :
40
 Aux responsables politico-administratifs
- Introduire prochainement le TPI à trois doses de SP dès que nos résultats seront
confortés par d’autres études semblables dans différents faciès épidémiologiques
du pays.
- Entreprendre des recherches en vue de trouver une alternative immunoprophylactique.
 Aux responsables locaux
- Informer la population sur le danger que représente l’anémie durant la grossesse,
et sur les différents moyens de lutte.
- Sensibiliser et informer la population sur les méfaits du paludisme au cours de la
grossesse, et l’intérêt des CPN précoces.
- Accroître la couverture en moustiquaire imprégnée d’insecticide chez les femmes
enceintes.
41
IX-REFERENCES :
1- Ambroise–thomas P, Carnevale P, Félix H., Mouchet J. : le paludisme,
encyclopédie médico-chirurgicale, Paris (France) maladies infectieuses 1984 :80-89 A
(10) et A (20).
2- Roll Back Malaria. Le Paludisme en Afrique. RBM infosheet N°3.
www.rbm.who.int/cmc. 19/062008
3- Le Paludisme : épidémiologie
www.caducee.net. 11/06/2008
4-Roll Back Malaria. Le Paludisme et Grossesse. RBM infosheet N°4.
www.rbm.who.int/cmc. 19/06/2008
5- Reuben R. Women and malaria – Special Risks and Appropriate control Strategy.
Social Science and Medicine, 1993; 37(4):473-480.
6- Duffy PE, Fried M. Malaria in the pregnant woman. Current Topics in
Microbiology and Immunology, 2005; 295:169-200.
7- Fried M, Duffy PE. Adherence of Plasmodium falciparum to chondroitin sulfate A
in the human placenta. Science.1996 jun 7; 272: 1502-1504.
8- Danis M, Mouchet J: Le paludisme. Universités Francophones Ellipse/AUPELF.
Edition Marketing/ Ellipses. 1991
9- Steketee RW, Wirima JJ, Bloland PB et coll. Impairment of a pregnant woman’s
acquired ability to limit Plasmodium falciparum by infection with human
immunodeficiency virus type-1. Am J Trop Med Hyg 1996; 55:42-49.
10- Ter kuile FO, Parise ME, Verhoeff FH., Venkatachalam U, Newman RD, Van
EIJK A M, Rogerson SJ, Steketee RW. The burden of co-infection with human
immunodeficiency virus type-1 and malaria in pregnant women in sub-Saharan Africa.
American Journal of Tropical Medicine and hygiene 2004 ; 71:41-54.
11- Atélier de formation sur le paludisme et la grossesse septembre 2005 :
Présentation du service de gynéco-obstétrique du CHU Gabriel Touré.
12- Atélier de formation sur le paludisme et la grossesse septembre 2005 :
Présentation du Département épidémiologique des affections parasitaires/MRTC.
42
13- Kouma D. Etudier l’association paludisme et grossesse au centre de santé de la
commune II de Bamako, 1992 ; N°11.
14- Dembélé H. Déterminer l’incidence, la prévalence, la saisonnalité du paludisme et
de la grossesse et l’impact de la chimio-prophylaxie à la Chloroquine + Proguanil à
Bougoula Hameau, Sikasso. Thèse de méd. Bamako, 1995 ; N°20.
15- Haïdara M. Etudier la prévalence du paludisme chez la femme enceinte à l’hôpital
Gabriel Touré de Bamako. Thèse de méd. Bamako, 2000 ; N°84.
16- Dicko A. et al. Risk factotrs for malaria infection and anaemia for pregnant women
in the Sahel area of Bandiagara, Mali.
Actu Tropica.2003; (89):17-23
17- Kassambara M. Comparer chez les femmes enceintes et les nouveaux-nés de deux
schémas de traitement contre le paludisme en commune V de Bamako. Mémoire de
DEA. Santé Publique, 1998.
18- Niangaly F. Etudier l’efficacité de la Chloroquine et la Sulfadoxine-pyriméthamine
dans la prévention du paludisme et grossesse en commune V de Bamako. Thèse de
méd. Bamako, 2001 ; N°8.
19- Doumtabe DM. Comparer l’efficacité de trois schémas prophylactiques SP/SP,
Chloroquine, Chloroquine/Chloroquine chez les primigestes et les secondigestes sur les
paramètres biologiques à Koro et Bandiagara. Thèse de phar. Bamako, 2002 ; N°116.
20- Diarra A. Comparer l’efficacité de la chimio-prophylaxie à la Chloroquine et à la
SP dans la prévention du paludisme au cours de la grossesse à Bancoumana. Thèse de
méd. Bamako, 2003 ; N°26.
21- Centers for Disease Control (CDC): Malaria during pregnancy.
www.cdc.gov/malaria/pregnancy.htm. 12/09/2005.
22- WHO: Expert Committee on Malaria. Twentieth technical report, 2000; Series,
N°892.
23- Shulman CE, Dorman EK, Cutts F. et al. Intermittent Sulfadoxine-pyriméthamine
to severe anaemia secondary to malaria in pregnancy: a randomised placebo-controlled
trial. Lancet 1999, 353: 632-636.
43
24- Hommerich L, Von oertzen C, Bedu-addo G, Holmberg V. et al. Decline of
placental malaria in southern Ghana after the implementation of intermittent preventive
treatment in pregnancy. Malar J 2007 Nov; 6:144.
25- kayentao K, Kodio M, Newman D, Maiga H, Doumtabe D, Ongoïba A,
Coulibaly D, keita A, Maiga B, Mugai M, Parise M, Doumbo O.Comparison of
intermittent preventive treatment with chemoprophylaxis for the prevention of malaria
during pregnancy in Mali. Journal of Infectious Diseases.2004; 191:109-116.
26- Dabis F, Ekpini ER. HIV-1/AIDS and maternal and child heath in Africa. Lancet
2002 ; 359: 2097-2104.
27- Cot M, Deloron P.
Paludisme associé à la grossesse: conséquences et perspectives d’intervention. Med
Trop 2003 ; 63 :369-380.
28- Mosmann TR, Moore KW.
The role of IL 10 in cross regulation of Th1 and Th2 responses. Immunol Today 1991;
A49-A59.
29- Wegmann TG, Lin H, Guilbert L, Mosmann TR.
Bidirectional cytokine interactions in the maternal-fetal relationship: is success
pregnancy a Th2 phenomenon? Immunol Today 1993; 14: 353-356.
30- Fievet N, Moussa M, Tami G, Maubert B, Cot M, Deloron P, Chouat G.
Plasmodium falciparum incluces a Th1/Th2 disequilibria favouring the Th1- type
pathway, in the human placenta. J- Infect dis.2001 May; 183(10):1530-1534.
31-Vleugels MP, Eling WM, Rolland R, Degraaf R. Cortisol and loss of malarial
immunity in human pregnancy. Br J Obstet Gynecol 1987; 94:758-764
32- Maubert B, Guilbert L J, Deloron P.
Cytoadherence of Plasmodium falciparum to intercellular adhesion molecule 1 and
chondroitine -4 sulfate expressed by the syncytiotrophoblaste in the human placenta.
Infect Immun 1997; 65:1251-1257.
33- Beeson JG, Rogerson SJ, Cooke BM et coll- Adhesion of Plasmodium falciparuminfected erythrocyte to hyaluronic acid in placental malaria. Nat Med.2000; 6:86-90.
44
34- Khattab A, Kun J, Deloron P. et coll – Variants of Plasmodium falciparum
membrane protein 1 expressed by different placental parasites are closely related and
adhere to chondroitin sulfate. J. Infect Dis 2001; 183: 1165-9.
35- Maubert B, Fievet N, Tami G. et coll- Cytoadherence of Plasmodium falciparum
– infected erythrocyte in the human placenta. Parasite Immunol 2000; 22: 191-199.
36- Fried M, Nosten F, Brockman A. et coll- Maternal antibodies block malaria.
Nature 1998; 395: 851-2.
37- Maubert B, Fievet N, Tami G. et coll- Development of antibodies against
chondroitin sulfate A –adherent Plasmodium falciparum in pregnant women. Infect
Immun 1999; 67: 5367-5371.
38- Staalsoe T, Megnekou R, Fievet N. et coll- Acquisition and decay of antibodies to
pregnancy – associated variant antigens on the surface of Plasmodium falciparum
infected erythrocytes that protect against placental parasitemia. J. Infect Dis 2001; 184:
618-626.
39- MCGREGOR IA. Epidemiology, malaria
1984; 33: 517-525
and pregnancy. Am J Trop Med Hyg
40- Brabin B. The risk and severity of malaria in pregnant women. Geneva, WHO
(Applied Field Research in Malaria reports N˚1), 1991.
41-Menendez C. Malaria during pregnancy: a priority Area of malaria Research and
Control. Parasitol Today 1995; 11:178-183.
42- Gilles HM, Lawson JB, Sibelas M et coll- Malaria,anaemia and pregnancy. Ann
Trop Med Parasitol 1969; 63:245-263.
43- Fleming AF, Ghatoura GB, Harrisson KA. et coll- The prevention of anaemia in
pregnancy in primigravidae in the guinea savana of Nigeria. Ann Trop Med Parasitol
1986; 80:211-233.
44- Brabin BJ, Ginny M, Sapau J et coll- Consequences of maternal anaemia on
outcome of pregnancy in a malaria endemic area in Papua New guinea. Ann Trop Med
Parasitol 1990; 84: 11-24.
45- Shulman CE, Graham WJ, Jilo H et coll- Malaria is an important cause of
anaemia in primigravidae: evidence from a district hospital in coastal Kenya. Trans R
Soc Trop Med Hyg 1996; 90: 535-539.
45
46- Fullerton WT, Turner AG.- Exchange transfusion in the treatment of severe
anaemia in pregnancy. Lancet 1962; 1: 75-78.
47- Kramer MS. - Determinants of low birth weight: methodological assessment and
meta-analysis. Bull World Health Organ 1987; 65:663-737.
48-Bloland P, Slutsker L, Steketee RW. et coll- Rates and risk factors for mortality
during the first two years of life in rural Malawi. Am J Trop Med hyg 1996; 55: 82-86.
49- Steketee RW, Wirima JJ, High tower AW et collThe effect of malaria and malaria prevention in pregnancy on offspring birth-weight,
prematurity and intrauterine growth retardation in rural Malawi. Am J Trop Med Hyg
1996; 55: 82-86.
50-OMS. Les anémies nutritionnelles.
Séries de rapports techniques N° 503, Genève, 1972.
51- Sirima BS, Sawadogo R, Moran AC, Konate A.
Failure of a chloroquine chemoprophylaxis program to adequately prevent malaria
during pregnancy in Koupéla district, Burkina Faso.CID 2003june 1; 36(11):1374-1382.
52- Rogerson SJ, Chaluluka E, Kanjala M and al.
Intermittent sulfadoxine-pyrimethamine in pregnancy: effectiveness against malaria
morbidity in Blantyre, Malawi, in 1997-1999. Trans R Soc Trop Med Hyg.2000;
94:549-53
53- Bah MD. Association paludisme et grossesse. Position actuelle de l’expérience
Dakaroise. Thèse Dakar. 1976 ; N° 45.
54- Monica E. Parise, John G.Ayisi, Bernard L. Nahlen, Linda J. Schultz, Jacquelin
M. Roberts, Ambroise Misore, Richard M, Aggrey J O, Steketee RW.
Efficacy of sulfadoxine –pyrimethamine for prevention of placental malaria in area of
Kenya with a high prevalence of malaria and human immunodeficiency virus infection.
Am J of Trop med and Hyg. 1998; 59 (5): 813-22
55- Ibrahim UT, Tom DT, Atiene SS, Jeremiah K.A Madaki.
Comparison of sulfadoxine-pyrimethamine with chloroquine and pyrimethamine for
prevention of malaria in pregnant Nigerian Women. Am. J. Trop. Med Hyg. 2007 ;
76(6) :1019-23.
46
56- Guindo N. Paludisme pendant la grossesse dans une zone de faible transmission à
Tombouctou et Niafunké. Thèse de méd. Bamako 2007
57- Guirou E. Etude comparative de la Chloroquine et de la Sulfadoxinepyrimethamine en traitement préventif intermittent chez la femme enceinte au Mali.
Thèse de méd. Bamako, 2005 ; N°192
58- Sissoko S. Caractéristiques épidémiologique et
biologique du paludisme
gestationnel au Mali. Thèse de méd. Bamako, 2002 ; N° 116.
59- Doumbo O, Sangaré O, Touré YT. Le paludisme dans le sahel : l’expérience du
Mali. Inf : Maladies Tropicales Transmissibles. AUPELF-UREF, John Libbey. Ed,
Paris : Eurotex 1989.
60- Steketee RW, Wirima JJ, Campbell CC. Developing effecfive strategic for
malaria prevention programs for pregnant African women. Am J Trop Med and hyg.
1996; 55: 99-100.
61- Verhoeff FH, Brabin BJ, Kazembe P, Broadhead RL. Malaria in pregnancy and
its consequences for the infant in rural Malawi. Annals of Trop Med and Parasitology.
1999; 93 (1): 25-33.
62- Shulman CE, Dorman EK, Cutts F, Kawuondo K, Bulmer JN, Peshu N, Marsh
K. Intermittent sulfadoxine-pyrimethamine to prevent severe anaemia secondary to
malaria in pregnancy: a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 1999 Feb; 353
(9153): 632-6.
63- Méfloquine (Lariam®) et Grossesse.
Prescrire2000; 20(206): 359-361
64- COARSUCAM™.
www.impact-malaria.com: 23/01/2009
65- Maïga H. Etudier l’efficacité de trois schémas prophylactiques SP/SP, CQ, CQ/CQ
chez les primi et secondigestes sur les paramètres cliniques du paludisme à Koro et
Bandiagara. Thèse de méd, Bamako, 2003 ; N°123
66- Filler SJ, Kazembe P, Thigpen M, Macheso A, Parise ME, Newman RD,
Steketee RW, Hamel M. Randomized Trial of 2-Dose versus Monthly Sulfadoxinepyrimethamine Intermittent Preventive Treatment for Malaria in HIV-Positive and HIVNegative Pregnant Women in Malawi. J Inf Dis. 2006; 194 (3): 286-93
47
67- Falade OC, Bidemi OY, Francis FF, Olugbenda AM, Davidson HH, Lateef AS.
Intermittent preventive treatment with sulfadoxine-pyrimethamine is effective in
preventing maternal and placental malaria in Ibadan,south-western Nigeria. Mala
J.2007; 6:88
48
X. Annexes
Annexe I : QUESTIONNAIRE
Quelques informations importantes avant l’inclusion des femmes :
1. Ne pas poser des questions aux femmes enceintes ayant pris une
dose de SP pendant leur grossesse.
2. Ne pas poser des questions aux femmes habitant en dehors du
rayon de 15 km.
3. s’assurer que la femme a senti les mouvements foetaux.
FICHE D’INCLUSION DE LA GESTANTE
1. Identification des femmes
Code d’indentification de la formation sanitaire : \___\ 1= CSRef, 2= CSCom
Code du groupe de traitement : \____\ 1= trois doses, 2= deux doses
N° identification (code de la formation sanitaire + code du groupe de traitement + numéro
d’ordre) : ____ _______ (ex : 12.002) veut dire la deuxième femme enregistrée au CSRef
dans le groupe de deux doses. Le chiffre représente le CSRef, le chiffre 2 représente le
groupe de traitement et les chiffres 002 représentent le numéro d’ordre qui est le
numéro d’enregistrement)
Date inclusion _ _/__ /_ _
Nom et Prénoms de la gestante : ___________________________________
Lieu résidence : _____________________________
Adresse
de
la
femme:
__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
49
2. Caractéristiques socio-demographiques
Age en années __________
Ethnie ________________
Occupation principale : _____________________________
Scolarisation : \__\ 0= non, 1= primaire1 ; 2= primaire2 ; 3=secondaire ; 4=supérieure ;
5= alphabétisée
Statut matrimonial : \__\ 1= Célibataire ; 2= Mariée ; 3= Divorcée/ Séparée; 4=Veuve
3. Antécédents
3.1.
Gyneco-obstetricaux
Nombre de grossesses(y compris cette grossesse) _______
Nombre d'enfant(s) vivant(s)
_______
Nombre d'enfant(s) décédé (s)
_______
Nombre de mort-nés
_______
Nombre d'avortements
_______
3.2.
Prévention du paludisme pendant la grossesse
Avez-vous déjà consommé un antipaludique pour prévenir le paludisme pendant cette
grossesse ? \__\ 1= oui, 2= non
Si oui, préciser \___\ 1=CQ ; 2=SP ; 3=autres à préciser_____________________
Dormez-vous sous moustiquaire ? \__\ 1=oui, 2= non
Si non pourquoi ? ______________________
Si oui, est-elle imprégnée d’insecticide ? \__\ 1=oui, 2 = non
Avez-vous dormi sous moustiquaire imprégnée la nuit dernière ? \__\ 1=oui, 2= non
Si non pourquoi ? ______________________
Possédez-vous une moustiquaire ? \__\ 1= oui ; 2= non
4. Consultation prénatale pour cette grossesse
Hauteur utérine _______ Age gestationnel
_______ semaines (si âge gestationnel est
supérieur à 24 semaines (6mois) n’incluez pas la femme dans le protocole)
Mouvements fœtaux : \__\ 1= oui, 2= non
50
Aviez vous déjà fait une consultation prénatale : \___\ 1=oui, 2= non
Si oui, nombres de CPN effectuées \_____\ ; date de la dernière CPN __________________
Poids ______ en kg
Taille ______ en cm
Température axillaire _______degré C
Prise de SP (3 cp) pour cette visite : \___\ 1= oui, 2= non (observez la femme pendant au
moins 30 minutes après la prise de SP
Si la femme vomit dans les 30 minutes qui suivent la prise, renouveler la dose (3 cps)
Si le vomissement a lieu plus de 30 minutes après la prise, administrez la demi dose (1 cps
et demi).
Date de prise : ____/ _____/ ____ /
La prise de fer et acide folique est différée par rapport à celle de la SP.
Date de prochaine visite pour la seconde prise de SP ___/___/____/
La femme a-t-elle eu une moustiquaire pour cette étude /____/ 1=oui, 2= non
Examens biologiques :
NB : Le numéro d’identification doit être porté sur les lames et les confettis : ____
_______ (ex : 12.002) veut dire la deuxième femme enregistrée au CSRef dans le
groupe de deux doses. Le chiffre représente le CSRef, le chiffre 2 représente le groupe
de traitement et les chiffres 002 représentent le numéro d’ordre qui est le numéro
d’enregistrement)
Goutte épaisse : \___\ 1 = positive, 2= négative
Si positive parasitémie _________________
Taux d’hémoglobine : ________g/dl)
Confettis réalisé : /___/ 1=oui, 2= non
Sur la lame de goutte épaisse de la mère à l’inclusion, noter : I : pour inclusion, la date
de confection de la lame, puis le numéro d’identification.
NB : Remerciez la femme pour sa patience et surtout n’oubliez pas de lui donner le
rendez-vous pour la deuxième prise de SP. Informer la femme qu’elle peut venir à tout
moment pour tout besoin de santé et qu’elle ne doit prendre aucun médicament sans
votre avis.
51
FICHE DE SUIVI DE LA GESTANTE
N° identification de la femme ____ ________
Visite*
Date
Age
gestatio
n
Plaintes signes GE**
fonct. Physique Fait/n
et généraux
on
fait
Conf T°C
ettis*
*
Oui/
non
Autres
médica
ments
pris
Fer
Oui/
non
Observ
ations
* pour la colonne visite, marquez VM pour les visites mensuelles et VI pour celles imprévues
** Pour la GE, et les confettis, dites si elle est faite ou pas ; si la GE est faite marquez le
résultat dans la case.
1. Prise de la deuxième dose de SP : /_____/ 1= oui, 2= non ; Date de prise ___/ __/____
; Hauteur Utérine : _____ ; Age gestationnel : ______
2. Prise de la troisième dose de SP : /_____/ 1= oui, 2= non ; Date de prise ___/
__/____ ; Hauteur Utérine : _____ ; Age gestationnel : ______
4. résultats du suivi : /____/ 1= suivi complet, 2= suivi incomplet
Si suivi incomplet, les raisons ___________________________________
4
FICHE D’ACCOUCHEMENT
Code d’indentification de la formation sanitaire : \___\ 1= CSRef, 2= CSCom
Code du groupe de traitement : \____\ 1= trois doses, 2= deux doses
N° identification (code de la formation sanitaire + code du groupe de traitement + numéro
d’ordre) : ____ _______ (ex : 12.002) veut dire la deuxième femme enregistrée au CSRef
dans le groupe de deux doses. Le chiffre représente le CSRef, le chiffre 2 représente le
groupe de traitement et les chiffres 002 représentent le numéro d’ordre qui est le
numéro d’enregistrement
Date d’accouchement : ____/____/____
Lieu de l’accouchement : \___\ 1=CSRef, 2= CSCom, 3= autres à préciser________
Type d’accouchement : \___\ 1= basse normale 2= césarienne, 3= autres a préciser _____
Issue de la grossesse : \___\ 1= naissance vivante, 2= mort-né, 3= avortement
Si mort né : \___\ 1= frais, 2= macéré
Nombre de bébés : _____
Sexe du nouveau né ____1 = M, 2=F
Poids du nouveau né ______g /___/ 1=naissance ; 2= dans les 24 heures ; 3=après les 24
heures
Taille nouveau né __________ cm ; Température axillaire du nouveau né __________ °C
Score Ballard : ______ Age gestationnel ____
Malformations nouveau né /___/ 1= oui, 2= non
Si oui, préciser lesquelles : __________________________________
Présence d’ictère à la naissance /___/ 1= oui, 2= non
Si grossesse gémellaire portez les informations pour le deuxième nouveau ne
Sexe du nouveau né2 ______ 1=M, 2= F
Poids du nouveau né2______g
/___/ 1=naissance ; 2= dans les 24 heures ; 3=après les 24 heures
Taille nouveau né2 __________ cm
Température du nouveau né2 __________ °C
Malformations nouveau né2 /___/ 1= oui, 2= non
Si oui, préciser lesquelles2 : __________________________________
Présence d’ictère à la naissance2 /___/ 1= oui, 2= non
Complications chez la mère à l’accouchement /___/ 1= oui, 2= non
Si oui, précisez ______________
Mère décédée lors de l’accouchement /___/ 1= oui, 2= non
5
Si décès maternel, les causes probables__________________________________
Examens biologiques :
Goutte épaisse périphérique chez la mère: \___\ 1 = positive, 2= négative
Si positive parasitémie _________________ mm3 de sang
Taux d’hémoglobine : ________g/dl)
Confettis réalisé : /___/ 1=oui, 2= non
Poids placenta ______ g
Goutte épaisse placentaire: \___\ 1 = positive, 2= négative
Si positive parasitémie _________________mm3 de sang
NB : Remerciez la femme pour sa patience et surtout n’oubliez pas de lui donner le
rendez-vous pour la prochaine visite.
6
FICHE DE SUIVI POST NATAL CHEZ L’ENFANT UNE SEMAINE ET UN MOIS
APRES ACCOUCHEMENT
Code d’indentification de la formation sanitaire : \___\ 1= CSRef, 2= CSCom
Code du groupe de traitement : \____\ 1= trois doses, 2= deux doses
N° identification (code de la formation sanitaire + code du groupe de traitement +
numéro d’ordre) : ____
_______ (ex : 12.002) veut dire la deuxième femme
enregistrée au CSRef dans le groupe de deux doses. Le chiffre représente le
CSRef, le chiffre 2 représente le groupe de traitement et les chiffres 002
représentent le numéro d’ordre qui est le numéro d’enregistrement
Visite postnatale à 7 jours
Date ___/___/____
Température axillaire
_______ °C
Fièvre :
 oui  non
Pâleur :
 oui  non
Vomissement :
 oui  non
Ictère :
 oui  non
Malformations : /___/ 1= oui, 2 = non
Si oui, préciser _____________________
Visite postnatale à 30 jours
Date ___/___/____
Température axillaire
_______ °C
Fièvre :
 oui  non
Pâleur :
 oui  non
Vomissement :
 oui  non
Ictère :
 oui  non
Malformations : /___/ 1= oui, 2 = non
Si oui, préciser _____________________
FMPOS / DNS
1
FICHE POUR ENFANT DECEDE LORS DU SUIVI POSTNATAL
Code d’indentification de la formation sanitaire : \___\ 1= CSRef, 2= CSCom
Code du groupe de traitement : \____\ 1= trois doses, 2= deux doses
N° identification (code de la formation sanitaire + code du groupe de traitement +
numéro d’ordre) : ___________ (ex : 12.002) veut dire la deuxième femme
enregistrée au CSRef dans le groupe de deux doses. Le chiffre représente le
CSRef, le chiffre 2 représente le groupe de traitement et les chiffres 002
représentent le numéro d’ordre qui est le numéro d’enregistrement
Quel âge avait l’enfant quand il décédait ? ______
Quel a été la cause de son décès (lister les réponses des parents/responsables) ?
___________________________________________________________________________
__
___________________________________________________________________________
__
Quels sont les signes que l’enfant avait avant son décès :
NB :
Prendre en charge la mère et la référée en consultation post natale
Mère décédée après l’accouchement :
/___/ 1= oui, 2= non
Si décès maternel, les causes probables__________________________________
FMPOS / DNS
2
ANNEXE II: FORMULAIRE DE CONSENTEMENT ECLAIRE POUR
L’ENROLLEMENT DES FEMMES ENCEINTES (ADULTES ET MINEURES
EMANCIPEES)
EFFICACITE DE DEUX SCHEMAS DE TRAITEMENT PREVENTIF
INTERMITTENT A LA SULFADOXINE-PYRIMETHAMINE CHEZ LA FEMME
ENCEINTE AU MALI
CONSENTEMENT DE PARTICIPATION A L’ETUDE DE RECHERCHE
Le Direction Nationale de la Santé veut conduire une étude de recherche sur le Traitement
Préventif Intermittent (TPI) à la sulfadoxine-pyrimethamine (SP) ; deux doses versus trois
doses, pour prévenir le paludisme gestationnel. Si vous êtes enceinte, le risque de faire le
paludisme est élevé. Parfois vous contractez le paludisme sans être malade apparemment.
Pendant ce temps il peut entraîner l’anémie et peut aussi être responsable de faible poids de
naissance de votre enfant.
Introduction
Nous sollicitons votre participation à cette étude parce que vous êtes enceinte et vous
avez le paludisme.
Objectif de la recherche
La politique nationale du Mali recommande la SP (Fansidar®) à deux doses pour le traitement
et la prévention du paludisme pendant la grossesse. Nous voulons savoir si les trois doses de
SP en TPI marchent mieux pendant la grossesse et s’il est sécurisant.
Pour se faire nous traiterons les femmes enceintes avec les deux doses ou trois doses et nous
les suivrons pendant tout le temps de la grossesse.
Vous avez le choix de participer à cette étude et vous pouvez vous retirer à n’importe
quel moment. Même si vous refusez de participer à cette étude, vous serez suivie
correctement par le service de santé et cela n’affectera pas votre prise en charge. Si vous vous
retirez de l’étude après votre inclusion, vous serez néanmoins prise en charge par l’équipe de
recherche et vous aurez les mêmes avantages que les autres femmes suivies.
Après votre accord de participation à l’étude.
Prélèvement de sang avant le traitement: Si vous acceptez de participer à cette étude, nous
vous poserons d’autres questions en rapport avec les grossesses passées, le statut marital, et
votre travail. Nous ferons d’autres prélèvements de sang dont la quantité sera égale à la moitié
d’une cuillérée à soupe. Nous analyserons le sang pour tester le paludisme et le manque de
sang de qualité (anémie).
Les médicaments de l’étude.
La SP Si vous acceptez de participer à cette étude, nous vous donnerons de la SP. Nous
recruterons 780 femmes pour cette étude. La prise de SP sera supervisée par nous mêmes.
Les moustiquaires de l’étude: Chaque femme de l’étude bénéficiera d’une moustiquaire
trempée d’insecticides que vous utiliserez pendant toute la grossesse. Cela réduira le risque
d’être piquée par des moustiques et donc le risque de faire le paludisme. L’utilisation de ces
moustiquaires vous protégera contre une nouvelle infection après le traitement.
Suivi après traitement:
FMPOS / DNS
3
Si vous êtes incluse dans l’étude, vous serez invitée à venir à la clinique tous les mois jusqu’à
l’accouchement. A chaque visite, vous serez interviewée sur les médicaments pris, et aussi sur
votre état de santé. En cas de nécessité, nous vérifierons aussi si votre sang contient encore le
microbe du paludisme. Au cours des visites imprévues, nous prélèverons du sang pour
analyser à la recherche du microbe du paludisme. Même si vous choisissez de quitter l’étude,
nous vous suivrons pour être sûrs que vous vous portez bien ainsi que votre bébé.
Prise d’autres médicaments: Nous vous informons qu’aucun médicament ne sera pris pendant
le premier mois du traitement en dehors de ceux prescrits par l’équipe de recherche. Vous
pouvez venir à la clinique chaque fois que vous ne vous sentirez pas bien. Un médecin de
l’équipe vous consultera et vous traitera gratuitement.
Accouchement: Nous vous poserons aussi quelques questions après l’accouchement,
prendrons le poids du bébé, vérifierons si l’âge gestationnel est normal à l’accouchement et
examinerons aussi le placenta à la recherche de parasites. L’accouchement à l’hôpital sera pris
en charge par l’équipe de recherche. En cas d’accouchement à domicile, nous vous prions de
nous informer à temps pour l’examen du bébé.
Confidentialité des résultats
Toutes les informations sur les résultats seront tenues secrètes et ne seront connues
que par les investigateurs de l’étude. L’anonymat est gardé sur tous les résultats à travers des
codes.
Risques:
Prise de sang: Nous vous piquerons légèrement au bout du doigt pendant quelques secondes
pour prélever du sang. Pendant toute la durée de l’étude vous ne donnerez que 0,5 ml de sang
qui ne vous causeront aucune maladie. Puisque nous vous traiterons avec un médicament qui
tue le parasite, donc nous lutterons contre l’anémie causée par ce microbe.
Bénéfices:
Si vous portez le parasite du paludisme, vous serez traitée gratuitement et suivie jusqu’à la
guérison de la maladie. Même si vous arrêtez l’étude, vous serez suivie gratuitement jusqu’à
l’accouchement. En plus vous bénéficierez d’une Moustiquaire imprégnée d’insecticide si
vous en n’avez pas. Ce qui va permettre de vous protéger contre le Paludisme pendant la
grossesse. En cas d’urgence la prise en charge sera assurée ainsi que la référence de la
patiente vers un échelon supérieur.
Alternatives:
Si vous n’êtes pas incluse dans l’étude, votre suivi sera assuré par le staff du centre de santé
qui vous donnera les traitements standard selon les recommandations du PNLP.
Stockage des échantillons de sang
Si vous êtes incluse, nous souhaiterions conserver une goutte de sang sur papier pour faire des
analyses de résistance au laboratoire à Bamako plus tard.
Vos droits:
Si vous avez des questions à propos de l’étude ou si vous pensez que vous avez été blessé,
vous pouvez vous adresser au chef de quartier qui pourra envoyer un mot aux Drs Oumou
Maiga, Bouyagui Traore, tous à la direction Nationale de la Santé. Si vous avez des questions
à propos de vos droits par rapport à cette recherche, vous pouvez contacter le Pr. Yénimégué
FMPOS / DNS
4
Albert Dembélé, Coordinateur principal du comité d’éthique institutionnel de la FMPOS P.O
Box 1805, Tel: (223) 22 52 77 – Fax: (223) 22 96 58 Bamako – Mali.
Merci beaucoup de votre patience!
Voulez vous participer à l’étude?
L’étude m’a été bien expliquée et j’accepte d’y participer.
•
On m’a expliqué les risques de survenue d’effets secondaires de la SP et aussi les
bénéfices du médicament de l’étude.
•
On m’a expliqué que ma participation est volontaire et que je peux me retirer même
après inclusion, et cela est sans conséquence pour moi et pour mon bébé.
•
J’ai été d’accord pour la visite à domicile au cas ou je serai empêchée de me rendre au
centre de santé pour mes consultations programmées par l’étude.
Déclaration de la participante: signature ou empreinte digitale sur la ligne appropriée. Si la
participante refuse son consentement, ne lui faites pas signer le formulaire.
On m’a expliqué les éléments J’accepte de participer à cette étude
inscrits dans le formulaire
Nom de la participante
Signature de la participante
Date: (Jour/Mois/Année)
Déclaration du témoin (optionnelle, exception pour les participantes illettrées):
Les informations du consentement lui ont été expliquées et la femme a accepté de joindre
l’étude.
Nom du témoin
FMPOS / DNS
Signature du témoin
Date: (Jour/Mois/Année
5
Nom : Diawara
Prénoms : Moussa Karim
Titre de la thèse : Efficacité comparée de deux schémas de traitement préventif
intermittent à la Sulfadoxine-Pyriméthamine chez la femme enceinte au Mali
Année de soutenance : 2009
Ville de soutenance : Bamako
Pays d’origine : Mali
Lieu de dépôt : Bibliothèque de la Faculté de Médecine de Pharmacie et
d’Odontostomatologie
Secteurs d’intérêts : Parasitologie, Gynéco-obstétrique, Santé publique
Résumé :
D’avril 2006 à mars 2008, nous avons réalisé un essai clinique randomisé ouvert
à Bla au Mali.
L’objectif était de comparer l’efficacité de la Sulfadoxine- pyriméthamine 2 doses
versus 3 doses en traitement préventif intermittent chez la femme enceinte. Les
paramètres mesurés étaient les parasitémies périphérique placentaire, le taux
d’hémoglobine, le poids de naissance, la fréquence d’évènements adverses.
Au Total, 814 gestantes ont été incluses et reparties comme suit : 410 dans le bras de 3
doses et 404 dans le bras de 2 doses.
Les 2 bras de traitement étaient comparables par rapport aux différentes variables à
l’inclusion.
Nous avons noté un taux de perdues de vue de 3,81%.
A l’inclusion 26,29% des gestantes avaient une goutte épaisse positive et 69,78%
présentaient l’anémie sans différence statistiquement significative.
A l’accouchement nous avons noté une meilleure réponse du schéma de 3 doses avec une
réduction significative des parasitémies périphériques et placentaires et sur la fréquence
du faible poids de naissance (p<10-3 ). Le traitement préventif intermittent a un impact
certain en réduisant la proportion des cas d’anémies sans différence significative entre
les deux bras. Il n’y avait pas également de différence significative entre les bras de
traitement quant à la survenue de l’ictère et des malformations.
Bien que les 2 bras soient comparables quant à la réduction des cas d’anémies, nous
concluons que le schéma de 3 doses donne à la gestante une protection meilleure.
Mots clés : Paludisme, grossesse, Sulfadoxine-Pyriméthamine, anémie, faible
poids de naissance.
FMPOS / DNS
6
Name: Diawara
Second Names: Moussa Karim
Title of thesis: Comparison of two regimens of intermittent preventive treatment with
Sulfadoxine-Pyrimethamine among pregnant women in Mali.
Year of defend: 2009
Town of defend: Bamako
Country original: Mali
Place: Library of Faculty of Medicine, Pharmacy and Dentistry.
Interest sectors: Parasitology, Gyneco-obstetric and Public Health.
Summarize:
From April 2006 to March 2008, we achieve a clinical trial randomized to Bla in Mali.
The aim of our investigation was to compare the efficacy of Sulfadoxine-pyrimethamine
2 doses versus 3 doses in intermittent preventive treatment at pregnant women. The
parameters measures were peripheral and placental parasitemia, haemoglobin level,
baby born height and frequency of adverse events.
A total 410 pregnant women received three doses of SP and 404 women received two
doses.
The two arms were comparable for different characteristics at enrolment.
The rate of missing pregnant women in follow up was 3.81%.
The peripheral parasitemia was 26.29% and the prevalence of anaemia was 69.78% at
booking without significant statistic difference between the two arms.
At delivery the arm of 3 doses showed a best answer with a lows peripheral and
placental parasitemia, and low frequency of low birth weight (p<10-3). The chemoprevention had a certain impact to reduce the prevalence of anaemia without a statistic
difference between the 2 arms.
The two arms was also comparable for prevalence of adverse events
We conclude that 3 doses of Sulphadoxine-pyrimethamine in intermittent preventive
treatment give a best protection.
Key Words: Malaria, pregnancy, Sulfadoxine-Ppyrimethamine, anaemia, low
birth weight.
FMPOS / DNS
7
Serment d’Hippocrate
En présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples,
devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure, au nom de l’Etre
Suprême, d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice
de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un
salaire au-dessus de mon travail, je ne participerai à aucun partage
clandestin d’honoraires.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y
passe, ma langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne
servira pas à corrompre les mœurs, ni à favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de
race, de parti ou de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et
mon patient.
Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs
enfants l’instruction que j’ai reçue de leur père.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes
promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères si j’y
manque.
Je le jure
FMPOS / DNS
8