Perriot Jean craving

Place du traitement du craving
dans le sevrage tabagique
Docteur Jean Perriot
Dispensaire Emile Roux
Clermont--Ferrand - France
Clermont
[email protected]
1ère
23ème Journée Scientifique de l’IRAAT
Journée SCIENCE’TAB – LYON 25 octobre 2012
Tabagisme = Maladies et Morts
*2010 (Fumeurs : USA = 25 % ; France = 30%)
Tabagisme = Addiction (Nicotine ++)
* Baromètre Santé 2000 : 36 % (1ère cig ≤ 30mn)
* « Fumeurs difficiles » : 5-16 %
1
Addiction = Perte de contrôle de l’usage d’une substance psychoactive
Perte de contrôle de l’usage du tabac : syndrome de sevrage + craving
Addiction = maladie chronique : échecs fréquents des tentatives d’arrêt
(50% dans le 1er mois ++ 1ère semaine ; abstinence spontanée à 12 mois ≤ 10%)
« Le craving se caractérise par le désir impérieux de consommer une
drogue conditionné par une envie quasi instinctuelle d’en profiter sans
délai. C’est une composante essentielle de toute addiction » 2.
Quelle place occupe le traitement du craving dans la prise en charge du
sevrage tabagique
1.
Perriot J, Underner M, Peiffer G, Le Houezec J, Samalin L, Schmitt
Le sevrage des « fumeurs diffficiles ». Rev Mal Respir 2012 ; 29(4) : 448-61
A,
De
Chazeron
I,
Doly
2.
Samalin L, Schmitt A, Brousse G, Perriot J, Boutte-Makota V, Llorca PM. Limiter le craving
nouveautés thérapeutiques ? Revue Française de Psychiatrie et Psychologie Médicale 2010 ; XVI (113) :
38-43
:
Kuchcik
Y-a-t-il
L.
des
Tabac - Nicotine
Dépendance - Craving
Tabac et nicotine
Nombreuses substances dans la fumée de tabac
Nicotine : SPA la plus clairement addictive
Tabac et nicotine
Souris Wild Type (WT)
Nicotine / extrait de fumée / extrait tabac
Libération DA dans ATV
Marti F, Arib O, Morel C, Dufresne V, Maskos U, Corringer PJ, de Beaurepaire R, Faure P. Smoke extracts and nicotine, but not
tobacco extracts, potentiate firing and burst activity of ventral tegmental area dopaminergic neurons in mice.
Neuropsychopharmacology. 2011;36(11):2244-57.
nAChR et structures cérébrales
nicotine
ß carbolines à fonction IMAO
Locus coeruleus
NE
α6(α4)β2
α6(α4)β2β3
Noyau Accumbens
GABA
α4β2
α6(α4)β2β3
α6(α4)β2
α4β2(α5)
?
α7
α6(α4)β2β3
α4β2(α5)
GABA
Dopamine
DA
+
Aire Tegmentaire Ventrale
Tabac. Comprendre la dépendance pour agir, expertise INSERM 2004
Benowitz NL. Nicotine addiction. N Engl J Med 2010 ; 362 : 2295-303
α6(α4)β2β3
α4β2(α5)
D1,D2,D3
Glutamate
Glu
Cortex préfrontal
DA dopamine;
NE noradrénaline
GABA acide gamma
amino-butyrique;
Glu glutamate
ADDICTION :
PATHOLOGIE DU LIBRE CHOIX
SYSTEMES DE PRISE DE DECISION
1- Prise de décision planifiée
Analyse bénéfice/risque (lent-flexible)
Afférences DA (ATV)
2- Prise de décision automatique
Réponse à situation (rapide-peu flexible)
Afférences DA (S Noire)
PRISE REPETEE A UNE SPA SAILLANCE
DU SYST. DA
Signes associés à la prise > bénéfices attendus
* réponse automatique > réponse planifiée
Signes → craving → prise de SPA ( DA)
* trouble neuroplasticité (synapses, gènes)
* impact de stress et impulsivité
Balland B, Lüscher C. L’addiction : lorsque l’emballement des mécanismes
d’apprentissage conduit à la perte du libre arbitre. Psychiatr Sci Hum Neurosci
2009 ; 7 : 35-42.
Fig. 2 Représentation schématique des boucles
neuronales sous-tendant les mécanismes de prise de
décision planifiée et automatique. Le système de prise de
décision planifiée implique une boucle neuronale striatopallido-thalamo-corticale, médio-ventrale (gris clair),
régulée par les projections dopaminergiques issues de
l’aire tegmentale ventrale (ATV). Les projections
dopaminergiques de la substance noire modulent une
boucle striato-pallidothalamo-corticale (gris foncé) située
latéro-dorsalement à la précédente. Cette boucle soustend le système de décision planifié. Les résultats récents
des neurosciences suggèrent que l’activation excessive de
la boucle médio-ventrale renforcerait la connectivité entre
les deux systèmes. Ce processus se traduirait sur le plan
comportemental par une implication croissante du
système de décision automatique, au détriment du
système de prise de décision planifiée. N.Acc : Nucleus
Accumbens
Stratégie actuelle de prise en
charge des addictions aux SPA
Le traitement des addictions a d’abord été
centré sur le soulagement du syndrome de
sevrage.
Cette stratégie permet l’arrêt immédiat mais
échoue souvent à éviter les rechutes
ultérieures.
La vulnérabilité à la rechute relève de l’interaction au sein des structures sous corticales
(DA, GABA, Glu, etc.).
La
prise
chronique
de
SPA
modifie
durablement le fonctionnement des circuits
neuronaux (neuro-plasticité cérébrale).
L’addiction est une maladie chronique. Sa
prise en charge est étalée dans le temps.
Elle cible le syndrome de sevrage (échecs
immédiats de l’arrêt) et le craving (rechutes
à distance).
Dépendance DSM-IV-TR
Au moins 3 item dans les 12 derniers mois
Tolérance (↑ doses, ↓ effet)
46%
Syndrome de sevrage si arrêt
59%
Utilisation + longtemps que prévu
87%
Tentatives d'arrêt infructueuses
53%
Temps passé à utiliser / se procurer
29%
Néglige ou renonce à activités
Utilisation malgré csqs négatives
7%
51%
Piper ME, McCarthy DE, Baker TB. Assessing tobacco dependence: a guide to measure evaluation and selection. Nicotine Tob Res
2006; 8: 339–51.
DSM-IV-TR
Nicotine DSM ou tabac CIM 10 :
Pas de nicotine sans tabac…
DSM IV… des critères non pris en compte :
Le craving (pronostic de l’arrêt)123
Time To the First Cigarette (TTFC)4
Se lever la nuit pour fumer5
1. Javitz HS, Swan GE, Lerman C. The dynamics of the urge-to-smoke following smoking cessation via pharmacotherapy.
Addiction 2011 ; 106 (10) : 1835-45.
2. Javitz HS, Lerman C, Swan GE. Coparative dynamics of four smoking withdrawal symptom scales. Addiction 2012 ; 107(8) :
1501-11.
3. Berlin I, Hu MC, Covey LS, Winhusen T. Attention – déficit/hyperactivity disorder (ADHD) symptoms, craving to smoke and
tobacco withdrawal symptoms in adult smokers with ADHD. Drug alcohol Depend 2012 ; 124(3) : 268-73.
4. Baker TB, et al. Time to first cigarette in the morning as an index of ability to quit smoking: implications for nicotine
dependence. Nicotine Tob Res 2007; 9: S555–70.
5. Scharf DM, Dumbar MS, Shiffman S. Smoking during the night: prevalence and smoker characteristics. Nicotine Tob Res
2008; 10: 167–78.
Sevrage DSM IV-TR
Utilisation quotidienne ≥ une semaine
Au moins 4 critères positifs / 8:
Humeur dysphorique ou dépressive
Insomnie
Irritabilité, frustration, colère
Anxiété
Difficulté de concentration
Fébrilité
Diminution du rythme cardiaque
Augmentation de l’appétit ou du poids
N’inclut pas le craving
Addiction DSM5
DSM5: pas
dépendance
« substance use and addictive disorders »2
SUD : 11 item (abus + dép. + craving)
distinction
entre
abus
SUD modéré (2-3 item +)
SUD sévère (4 ou +)
Distinction avec ou sans dépendance physique
de
1
Faible validité chez l’adolescent et l’adulte jeune3
1. Malet L. Craving et addiction à la nicotine. Congrès Français de Psychiatrie. Lille, 2011.
2. www.dsm5.org
3. Chung T, Martin CS, Maisto SA, Cornelius JR, Clark DB. Greater Prevalence of Proposed DSM-5 Nicotine Use Disorder
Compared to DSM-IV Nicotine Dependence in Treated Adolescents and Young Adults. Addiction. 2011 Nov 17.
Craving : Définition, Mécanisme,
Evaluation, Valeur Clinique
DEVELOPPEMENT DE LA DEPENDANCE TABAGIQUE
EQUIPEMENT NEURO BIOLOGIQUE
+
FACTEURS SOCIO-CULTURELS ENVIRONNEMENTAUX
EFFETS AVERSIFS
Nicotine 95%
Autres alcaloïdes 5%
INITIATION
TABAC
RENFORCEMENT
EFFETS NEUTRES
évitement
Niveaux éducatif, socio-économique élevés
Entourage non fumeur
Faible consommation d’alcool et café
Age de début du tabagisme tardif
Forte motivation à l’arrêt
Faible consommation quotidienne
Délai long entre réveil et 1ère cigarette
Intensité du craving
Faible niveau de dépendance nicotinique
Usage des médicaments d’aide à l’arrêt
Positif
Négatif
CONSOMMATION
DEPENDANCE
Perte de contrôle
et craving
Automatisation
du comportement
Echec initial
du sevrage
Psycho-comportementale
Pharmacologique - tolérance
Reprise après
arrêt initial
Sensibilisation comportementale
Altération de la neuroplasticité
Troubles anxio-dépressifs induits
Environnement
Troubles de la personnalité
Troubles cognitifs
Troubles relationnels
THADA
Psychoses
Polyconsommations
Troubles anxio-dépressifs
Perriot J, Underner M, Peiffer G,
Le Houezec J, Samalin L,
Schmitt A, de Chazeron I, DolyKuchcik L, Le sevrage tabagique
des «fumeurs difficiles». Rev Mal
Respir 2012; 29(4) : 448-61
Arrêt et craving
nAChR normalisation après 6 à 12 semaines
d’arrêt du tabagisme1 ; de même que l’activité
cérébrale MAO2
Craving persistant plus de 6 mois après arrêt
New Years quitters 3 : 17% à M6
ITC survey (N=2500): 13% «daily strong urge»
Ex-fumeurs après 1 à 10 ans (N=403)4
Craving rare après 5 ans d’abstinence
50% épisodique et 10% mensuel après un an d’arrêt
Facteurs associés:humeur dépressive 47%, alcool 37%,
endroit associé au tabagisme 32%
1. Cosgrove KP, Batis J, Bois F, Maciejewski P, Esterlis I, Kloczynski T. b2-Nicotinic acetylcholine receptor availability during acute
and prolonged abstinence from tobacco. Arch Gen Psychiatry 2009;66:666–76.
2. Berlin I. Monoamine Oxidase inhibitors for smoking cessation in «Medications Treatments for Nicotine Dependence» George TP.
Taylor & Francis, 2006.
3. Gritz EK, Carr CR, Marcus AC. The tobacco withdrawal syndrome in unaided quitters. British Journal of Addiction 1991;86:57–
69.
4. Hughes JR. Craving among long-abstinent smokers: An Internet survey. Nicotine Tob Res 2010;12(4): 459-62
«Le craving n’est pas le manque»1
TABAC
IMAO
CANNABINOIDE
OPIOÏDE
Renforcement
négatif
MANQUE
Définition, Circ. favorisantes
NICOTINE
DA/NE/SER
Désir impérieux de fumer associé à une envie
quasi instinctuelle d’en profiter sans délai.
GABA/GLU
ADDICTION
SYSTÈME
HEDONIQUE
Renforcement
positif
ENVIE
Composante essentielle des addictions (perte de
contrôle). Caractère tenace (reprise loin de l’arrêt
sans manque)
Offre de tabac, effets d’amorce (tabac, autre SPA)
Circ. environnementales ou impliquant sens,
Compulsion mémoire, émotions : honte, culpabilité, euphorie,
aggressivité).
CRAVING
Mécanisme
Immédiat
durable
SENSIBILISATION
COMPORTEMENTALE
Syst hédonique –
striatum-R D2
PERTE DE CONTROLE
EVALUATION
Clinique (dit, ressenti)
Questionnaires (TCQ : 47/12 et
QSU : 37/10)
2
3,4
Différents modèles explicatifs :
Conditionnement, cognitif, motivation, psychobiologique
Modèles neurobiologiques :
Reward craving : dysreg. DOPA/opioïd
Relief craving : dysreg. GABA/GLU
Obsessive craving : dysreg. 5HT
1. Charles Nicolas A. Le craving n’est pas le manque. Le Courrier des addictions
1999 ;1(1):8-12.
2. Samalin L, Schmitt A, Brousse G, Perriot J, Boute Makota V, Llorca PM. Limiter
le craving : Y-at-il des nouveautés thérapeutiques ? Revue Française de
Psychiatrie et Psychologie Médicale 2010 ; XVI (113) : 38-43.
3. Skinner MD, Aubin HJ. Craving’s place in addiction théory : contribution of the
majors models. Neurosci Biobehav 2010;30(4):606-23.
4. Verheul R, van den Brink W, Geerling P, A three pathway psychobiological
model of craving for alcohol. Alcohol Alcohol 1999;34(32):197-222.
Imagerie du craving1
Les travaux de fMRI montrent :
Craving : implication mésocorticolimbique
Craving : indépendant du syndrome de manque
à la nicotine
Craving : corrélé avec le score FTND et cueréactivité (attention, mémoire, émotion, motivation)
Le craving n’est pas le manque
1. Brousse G, Schmitt A, Samalin L, et al. Le craving : Aspects cliniques et thérapeutiques. Congrès National de la SFT. Lyon,
2007
Fig. 4 Statistical parametric maps showing brain areas in which cue-induced BOLD changes were
associated with nicotine dependence, craving or both (p<0.005; cluster size≥10 voxels)
Etudes en fMRI : technique BOLD (mésocorticolimbique) corrélée avec score FTND et cue
reactivité (attention, mémoire, émotion, motivation).
Smolka MN, Bühler M, Klein S, Zimmermann U, Mann K, Heinz A, Braus DF. Severity of nicotine dependence modulates cue-induced
brain activity in regions involved in motor preparation and imagery. Psychopharmacology 2006 ;184(3-4) : 577-88.
Evaluation du craving
Une version 10 item du QSU1,2 permet d’explorer
les envies urgentes de fumer et l’anticipation
du soulagement apporté par la consommation
d’une cigarette.
Son utilisation est facile en pratique clinique.
QSU-brief 2001
1. Cox LS, Tiffany ST, Christen AG. Evaluation of the
brief questionnaire of smoking urges (QSU-brief) in
laboratory and clinical settings. Nicotine Tob Res
2001;3:7-16
2. Toll BA, Katulak NA, McKee SA. Investigating the
factor structure of the Questionnaire on Smoking UrgesBrief (QSU-Brief). Addict Behav 2006 ; 31(7) 1231-39.
TOBACCO CRAVING QUESTIONNAIRE (TCQ)
Le TCQ et sa version française (FTCQ) comporte 47 item explorant
4 dimensions : émotionnalité (soulagement du manque et des affects
négatifs associés), attente (des effets positifs du tabac), compulsion (perte
de contrôle de la consommation), anticipation (envisager de fumer pour
connaître les effets positifs). Il existe des versions courtes en 12 item.
PAS DU TOUT
D’ACCORD
TOUT A FAIT
D’ACCORD
1. Une cigarette maintenant n’aurait pas un bon goût.
2. S’il y avait une cigarette ici, devant moi, il serait très difficile de ne pas la
fumer.
3. Si je fumais maintenant, je pourrais réfléchir plus clairement.
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7
4. Fumer une cigarette ne serait pas agréable.
5. Je ferais n’importe quoi pour une cigarette là maintenant.
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7
6. Je me sentirais moins fatigué(e) si je fumais là, tout de suite.
1 2 3 4 5 6 7
7. Je fumerais dès que j’en aurais l’occasion.
8. Je ne serais pas capable de contrôler combien je fumerais si j’avais des
cigarettes.
9. Si j’avais une cigarette allumée en main, je ne la fumerais probablement pas.
10. Si je fumais, je me sentirais moins déprimé(e).
11. Il me serait facile de laisser passer l’occasion de fumer.
12. Je pourrais mieux maitriser les choses si je pouvais fumer maintenant.
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7
1 2 3 4 5 6 7
1
1
1
1
2
2
2
2
3
3
3
3
4
4
4
4
5
5
5
5
6
6
6
6
7
7
7
7
SCORE TOTAL =
Berlin I, Vorspan F, Singleton EG, Warot D, Heishman ST. Rehiability and Validity of the French Version of the Tobacco Craving
Questionnaire. Eur Addict Res 2005 ; 11(2) : 62-8.
Underner M, Le Houezec J, Perriot J, Peiffer G. Les Tests d’évaluation de la dépendance tabagique. Rev Mal Respir 2012 ;
29(4) : 462-74.
SYNDROME DE SEVRAGE TABAGIQUE
Hughes J, Hatsukami DK. Errors in using tobacco withdrawal scale Tob Control. 1998 ; 7 (1) : 92-3
Evaluation du syndrome de manque au cours du suivi de l’arrêt
Pour chaque rubrique, entourez d ’un cercle le chiffre correspondant à votre réponse
Inexistant,
Pas du tout
Très
légérement
Légèrement
Moyennement
Fortement
1 – Humeur dépressive
0
1
2
3
4
2 – Insomnie
0
1
2
3
4
3 – Irritabilité, frustration, colère
0
1
2
3
4
4 – Anxiété
0
1
2
3
4
5 – Difficulté de concentration
0
1
2
3
4
6 – Agitation, fébrilité
0
1
2
3
4
7 – Augmentation de l'appétit
0
1
2
3
4
8 – Envie de fumer
0
1
2
3
4
Score :
Echelles Internationales d’évaluation utilisables en tabacologie. Revue bibliographique
réalisée par Jacques Le Houezec (2010)
www.societe-francaise-de-tabacologie.com
Sevrage et craving
Fumeurs quotidiens tabac ou cannabis
Tentative d’arrêt au cours des 30 derniers jours
Budney AJ, Vandrey RG, Hughes JR, Thostenson JD, Bursac Z. Comparison of cannabis and tobacco withdrawal: severity and
contribution to relapse. J Subst Abuse Treat. 2008 Dec;35(4):362-8.
Sevrage et craving
Sevrage et craving
Arrêt et craving
Herd N, Borland R, Hyland A. Predictors of smoking relapse by duration of abstinence: Findings from the International Tobacco
Control (ITC) Four Country Survey. Addiction. 2009;104:2088-99.
Arrêt immédiat : absence de syndrome de sevrage
Abstinence durable : absence de « craving »
Quelle est la place du
traitement du craving dans la
prise en charge du sevrage
tabagique ?
Traitement spécifique du craving
Agir sur les facteurs modulant le craving
Traitements non médicamenteux
Médicaments du sevrage tabagique
Associations médicamenteuses
Autres options médicamenteuses
Médicaments actuels
Espoirs thérapeutiques
Médicaments du futur
Stratégies de Harm reduction
«Agir sur les facteurs modulant
le craving»1 2
TABAC
IMAO
CANNABINOIDE
OPIOÏDE
Renforcement
négatif
MANQUE
NICOTINE
DA/NE/SER
GABA/GLU
ADDICTION
SYSTÈME
HEDONIQUE
Renforcement
positif
ENVIE
Immédiat
Augmentation
Diminution
Exposition aux indices
Effets d’attente
Anhédonie
Privation de sommeil
Restriction alimentaire
Vulnérabilité
Stratégie de coping
Motivation (résistance)
Temps et distance
Relaxation et exercice
Alimentation
Traiter la vulnérabilité
Compulsion
CRAVING
Stratégie de coping
Identifier les situations à risque (s’y préparer)
Eviter l’exposition à des situations à risques
Préparer des réponses au craving
S’appuyer sur l’entourage et personnes-soutien
durable
SENSIBILISATION
COMPORTEMENTALE
Traiter la vulnérabilité
Syst hédonique –
striatum-R D2
Troubles anxio-dépressifs, bipolaires, TDHA
Co-consommation de SPA
Impulsivité facteur de :
* reprise du tabagisme et SPA
* faible observance au suivi
* fort craving et syndrome de sevrage
PERTE DE CONTROLE
EVALUATION
Clinique (dit, ressenti)
Questionnaires (TCQ, QSU)
1.
2.
Bouchez J, Lagrue G. Craving et tabac. GEST, Paris 2009
Perriot J. La nicotine dans la dépendance au tabac. GEST. Paris, 2010
Thérapies cognitivo-comportementales
Le craving persiste longtemps après l’arrêt
1
Il est indépendant du syndrome de sevrage
2
Il s’accroit dans la journée chez des patients sous TNS
Son intensité varie selon les situations
3
Affects négatifs + niveau d’éveil élevé = craving plus intense
Efficacité des stratégies cognitives (++)
dans le contrôle du craving4
Rôle complémentaire de l’exercice physique5,6
1. Hughes JR. Craving among long-abstinent smokers : an Internet survey. Nicotine Tob Res 2010 ; 12(4):459-62.
2. Perkins KA, Briski J, Fonte C, Scott J, Lerman C. Severity of tobacco abstinence symptoms varies by time of day. Nicotine Tob Res 2009;
11(1):84-91.
3. Dunbar MS, Scharf D, Kirchner T, Shiffman S. Do smokers crave cigarettes in some smoking more than others? Situational correlates of
craving when smoking. Nicotine Tob Res 2010 ; 12(3):226-34
4. Kober H, Kross EF, Mischel W, Hart CL Ochsner KN, Regulation of craving cognitive strategies in cigarette smokers. Drug Alcohol Dep 2010 ;
106:52-5.
5. Ussher M. Exercise interventions for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2005 ; 25(1) : CD 002295.
6. Scerbo F, Faulkner G, Taylor A, Thomas S. Effects of exercice on cravings to smoke: the role of exercice intensity and cortisol. J Sports Sci
2010;28(1):11-9
Substituts Nicotiniques (TNS)
Formes buccales : FO (gum, lozenge).
Fumeurs très dépendants : formes très dosées réduisent mieux les
symptômes de sevrage et le craving1.
Formes transdermiques : TD (patch)
Fortes doses limitent davantage le syndrome de sevrage et le craving
sans empêcher ce dernier ni la réponse au signal inducteur 3
2
Association de TNS (patchs +/- gums +/- inhalers)
Facilite le contrôle du manque et du craving 4 (intensité varie au
cours de la journée) 5
TNS FO + TD (arrêt à 6 mois : OR= 1,42;IC 95%:1,14-1,76)6
1. Shiffman S. Effect of nicotine on affective smoking withdrawal symptoms : secondary analysis of a randomized, double-blind, placebocontrolled clinical trial. Clin Ther 2008 ; 30(8):1461-75.
2. Shiffman S, Ferguson SG, Gwaltney CJ, Balabanis MH, Shadel WG. Reduction of abstinence-induced withdrawal and craving using highdose nicotine replacement therapy. Psychopharmacology 2006 ; 184(3-4):637-44
3. Waters AJ, Shiffman S, Sayette MA, Paty JA, Gwaltney CJ, Balabanis MH, Cue-provoqued craving and nicotine replacement therapy in
smoking cessation. J Consult Clin Psychol 2004 ; 72(6):1136-43.
4. Schneider NG, Cortner C, Gould JL, Koury MA, Olmstead RE. Comparison of craving and withdrawal among four combination nicotine
treatments. Hum Psychopharmacol 2008 ; 23(6):513-7.
5. Perkins KA, Briski J, Fonte C, Scott J, Lerman C. Severity of tobacco abstinence symptoms varies by time of day. Nicotine Tob Res 2009 ;
11(1):84-91.
6. Stead Lf, Perera R, Bullen C, Mant D, Lancaster T. Nicotine replacement therapy for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev
2008 ; (1):CD000146
Bupropion SR
Efficacité démontrée dans le sevrage mais
peu d’études spécifiques sur le craving
Tidey JW, Rohsenow DJ. Intention to quit moderates the effect of bupropion on smoking urge. Nicotine Tobacco Res 2009 ;
11(3):308-12 (négative)
Mooney ME. Sofuoglu M. Bupropion for the treatment of nicotine withdrawal and craving. Expert Rev Neurother 2006 ; 6(7)
: 965-81 (positive dose-réponse)
Varénicline
Agoniste partiel du α4β2nAChR réduit le
syndrome de sevrage et le craving associé
Brandon TH, Drobes DJ, Unrod M, Heckman BW, Oliver JA, Roetzeim RC, Karver SB, Smail BJ. Varenicline
effects on craving, cue reactivity, and smoking reward. Psychopharmacology 2011 ; 218(2):391-403.
(positive vs PCB)
West R, Baler CL, Cappelleri JC, Bushmakin AG. Effect of varenicline and bupropion SR on craving, nicotine
wtihdrawal symptoms, and rewarding effects of smoking during a quit attempt. Psychopharmacology 2008
; 197 : 371-77. (varénicline > bupropion p<0,01 et PCB p<0,001)
Associations médicamenteuses
Associations supérieures aux monothérapies
(synd. sevrage, craving, espoir de fumer)1
Patch + lozenge or Bupropion + lozenge
2
Varenicline + Bupropion for smoking cessation3
varenicline
bupropion
Varenicline +
bupropion*
Fin trait. (12 sem)
44%-50%
36%-44%
63%-71%*
Fin étude (24 sem)
30%-34%
23%-26%
53%-58%*
Varenicline+TNS (OR=1,78 IC95%:1,57-2,02) >TNS
1 Bolt DM, Piper ME, Theobald WE, Baker TB. Why two smoking cessation agents word better than one : role of craving
suppression. J Consult Clin Psychol 2012 ; 80(1):54-65
2 Smith SS, Mc Carthy DE, Japuntich SJ, Christiansen B, Piper ME, Josenby DE, Fraser DL Fiore MC, Baker TB, Jackson TC.
3
4
Comparative effectiveness of 5 smoking cessation pharmacotherapies in primary care clinics. Arch Intern Med 2009 ; 169
(22) : 2148-55
Ebbert JO, Croghan IT, Sood A, Schroeder DR, Hay JT, Hurt RD. Varenicline and Bupropion sustained-release combinaison
therapy for smoking cessation. Nicotine Tob Res 2009 ; 11(3):234-9.
Brose LS, West R, McDermott MS, Fidler JA, Croghan E, McEwen A. What makes for an effective stop-smoking service ?
Thorax 2011 ; 66(10) : 924-6.
4
Le système endocannabinoïde
Antagonistes CB1 encourageants chez l’animal1
RR abstinence à 1 an avec rimonabant 20 mg =
1.50 (1.10 à 2.05)2
Rimonabant : commercialisation interrompue
1. Le Foll B, Forget B, Aubin HJ, Goldberg SR.
Blocking cannabinoid CB1 receptors for the
treatment of nicotine dependence: insights
from pre-clinical and clinical studies. Addict
Biol. 2008;13(2):239-52.
2. Cahill K, Ussher MH. Cannabinoid type 1
receptor antagonists for smoking cessation.
Cochrane Database Syst Rev.
2011;16;(3):CD005353.
Le système opioïde
Naltrexone (antagoniste opioïde)
Bénéfice incertain dans le sevrage tabagique 1
Intérêt dans le sevrage tabagique (+ TNS chez les
patients avec une double addiction alcool – tabac 2, 3
Pendant la durée d’utilisation : faciliter et accroitre le
taux d’arrêt chez le fumeur dépendant sans addiction à
l’alcool (vs PCB) ; limitation du craving et de la prise de
poids (femme) ; de la consommation de tabac (homme) 4
1. David S, Lancaster T, Stead LF, Evins AE. Opioïd antagonists for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2006 18 ; (4) :
CD 003086
2. Krishnan-Sarin S, O’Malley SS. Opioïd antagonists for the treatment of nicotine dependence in “Medication treatment for nicotine
dependance” George TP. New York : Taylor & Francis publishers, 2006
3. Baltieri DA, Daro FR, Ribeiro PL, Andrade AG. Effects of topiramate or naltrexone on tobacco use among mal alcohol dependence
outpatient. Drug Alcohol depend 2009 ; 105 (1-2) : 33-41
4. King AC, Cao D, O’Malley SS, Kranzler HR, Cai X, Dewit H, Mattews AK, Stachoviak RJ. Effects of naltrexone on smoking cessation
outcomes and weight gain in nicotine dependent men and women. J Clin Psychopharmacol 2012 ; 32 (5) : 630-6
Médicaments IMAO
Les fonctions MAO (A-B) du cerveau des fumeurs
reviennent au niveau du non fumeur après arrêt de la
consommation de tabac. Certaines composantes de la
fumée de tabac (harmane) ont une fonction IMAO qui
pourrait être mise à profit dans le sevrage tabagique1.
Efficacité sur le syndrome de sevrage
dans les essais cliniques réalisés.
Efficacité dans le contrôle du craving.
1.Bacher I, Houle S, Xu X, Zawertailo L, Soliman A, Wilson AA, Selby P, George TP, Sacher J, Miler L, Kish SJ, Rusjan P,
Meyer JH. Monoamine Oxidase A Binding in the Prefontal and Anterior Cingulate Cortices During Acute Withdrawal
From Heavy Cigarette Smoking. Arch Gen Psychiatry 2011 ; 68(8):817-26.
Le système GABAergique
Pas d’effet des benzodiazépines (anxiolytiques)1
Agoniste GABAB:
Baclofène 80 mg/j vs placebo2
Double aveugle randomisée (N = 60)
1. Hughes JR, Stead LF, Lancaster T.
Anxiolytics for smoking cessation.
Cochrane Database Syst Rev.
2000 ; (4) : CD002849.
2. Franklin TR, Harper D, Kampman
K, Kildea-McCrea S, Jens W,
Lynch KG, O'Brien CP, Childress
AR. The GABA B agonist baclofen
reduces cigarette consumption in
a
preliminary
double-blind
placebo-controlled
smoking
reduction study. Drug Alcohol
Depend. 2009;103(1-2):30-6.
Topiramate
Potential aid to smoking
cessation1
Johnson BA, et al 2005
(200mg : n=43 vs PCB: n=44).
Clinical trial :
6 weeks dosage titration periode,
and 5 maintenance treatment)
Weeks 8-11:Prol. Abstinence.
Men/women (Topiramate)
37,5% vs 3,7% OR=15,6
(p=0,016)
Men (Topiramate)/Men (PCB)
37,6% vs 13,6% OR=3,8
(p=0,098)
Well tolerated, prevent postcessation weight gain
For smoking cessation
among alcohol-dependent
smokers 3
1. Anthenelli RM, Blom TJ, McElroy SL, Keck PE Jr. Preliminary evidence for gender-specific effects
topiramate as a potential aid to smoking cessation. Addiction 2008;103(4)687-94
2. Khazaal Y, Cornuz J, Bilancioni R, Zullino DF. Topiramate for smoking cessation. Psychiatry Clin
Neurosci 2006 ;60(3):384-8.
3. Johnson BA, Ait-Daoud N, Akhtar FZ, Javors MA. Use for Oral Topiramate to Promote Smoking
Abstinence Among Alcohol Dependence Smokers. Arch Intern Med 2005;165:1600-05
12-week study (Topiramate: 25 to
300 mg n=45 vs PCB n=49);
Smoking cessation rates week 12:
Topiramate 16,7%, PCB : 6,9%
OR=4,46 (IC95% : 1,08-18,39)
Orexine (hypocrétine) et leptine
Orexines: peptides, hypothalamus latéral
Leptine: adipocytes, rôle/appétit
Chez le fumeur corrélation avec craving (QSU)
von der Goltz C, Koopmann A, Dinter C,
Richter A, Rockenbach C, Grosshans M,
Nakovics H, Wiedemann K, Mann K,
Winterer G, Kiefer F. Orexin and leptin
area ssociated with nicotine craving: a
link between smoking, appetite and reward.
Psychoneuroendocrinology. 2010;35(4):570-7.
Mahler SV, de Wit H, Cue-Reactors:
Individual differences in Cue-Induced
Craving after food or Smoking
Abstinence. PLoS ONE
2010;5(11):e15475.
Boutrel B. Hypocretin/Orexin Receptor
Antagonism and the promise of Anticraving
medications : Myth or Panacea ? J Addict
Res Ther 2011. Http://dx.doi.org/10.4172/
2155-6105.S4-005
Schmitt A. Tabac et troubles du
comportement alimentaire. GEST, 2012
Stimulation
transcranienne
Rose JE, MC Clernon FJ, Froelinger B, Behm
FM, Preud’homme X, Krystal AD. Repetitive
transcranial magnetic stimulation of the
superior frontal gyrus modulates craving for
cigarettes.
Biol
Psychiatry
2011
;
70(8):794-9.
Amiaz R, Levy D, Vainiger D, Grunhaus L,
Zangen
A.
Repeated
high-frequency
transcranial magnetic stimulation ove the
dorsolateral
prefrontal
cortex
reduces
cigarette
craving
and
comsumption.
Addiction 2009 ; 104(4):653-60,
Impact sur les sous-unités du nAChR
Changeux
JP.
Nicotine
addiction
and
nicotinic
receptors:
lessons
from
genetically
modified mice. Nat
Rev
Neurosci.
2010;11(6):389-401.
DEPENDANCE ?
Reward
Withdrawal
CRAVING ?
relapse
Baldwin PR, Alanis R,
Salas R. The role of the
Habenula in Nicotine
Addiction. J Addict Res
Ther
2011.http://dx.doi.org/1
0.4172/2155-6105.S1002
Harm reduction :TNS (TD et/ou FO)
TNS (TD et/ou FO) vs PCB Arrêt OR=2,06 (IC95% : 1,34–3,15)
Moore D, Aveyard P, Connock M, Wang D, Fry-Smith A, Barton P. Effectiveness and safety of nicotine
replacement therapy assisted reduction to stop smoking : systematic review and meta-analysis. BMJ
2009;338:b1024
Risks and benefits of Long-Term Use of Nicotine Replacement Therapy (NRT)
Products (Public Workshop). October 26-27, 2010
www.fda.gov/Drugs/NewsEvents/ucm221185htm
Harm reduction : Smokeless tobacco (Snus)?
N’induit pas de cancer
bronchique
Mais responsable de
maladies et de morts
Mortalité globale
1
CPS1 OR:1,17(IC95%: 1,11-1,23)
CPS2 OR:1,18 (IC95%:1,08-1,29)
Et Cardiovasculaire 2
RR=1,28 (IC95%:1,06-1,55)
Cancer du pancréas 2
RR=1,67 (IC95%:1,12-2,50)
Path. gravidiques
et mortalité périnatale,
maladies parodontales 1
Addictogène (produit
tabac) sevrage difficile 1
1. Underner M, Perriot J. Tabac non fumé. Rev Mal Respir 2011;28(8:978-94).
2. Berlin I, Mathern G. Connaissances actuelles des effets pour la santé du tabac oral avec attention particulière pour le Snus
suédois. Rapport de la Société Française de Tabacologie pour la Direction Générale de la Santé. 1er février 2008
Synthèse pour
la pratique clinique
Traitements actuels et futurs
VACCIN ANTI- NICOTINE
FUMEE
DE TABAC
NICOTINE
ANTAG. NICOTINIQUES
(MECAMYLAMINE)
AGON. NICOTINIQUE
PARTIEL (VARENICLINE)
INHIB. CIBLEE
sous unités nAChR
?
Récepteurs N - Ach
R post-S
R pré-S
Up-régulation
Craving ?
Sensibilisation
Neurone Dopaminergique
INHIB. RD2/3
INHIB. RCB1
(RIMONABANT)
TRICYCLIQUES
NORTRIPTYLINE
acétaldéhyde
BUPROPION
IMAO
SUBST. NICOTINIQUES
(TD-FO – INHALEUR-SPRAY)
Dopamine
IRS
IRS NA
Noradrénaline
Sérotonine
Action
MAO
IMAO
A
B
Lagrue G, et al. Press Med 2002;31:291-5.
Perriot J. Paris : John Libbey Eurotext 2012.
Agonistes GABA/Antagonistes GLU
Conduite de la prise en charge
EVALUATION DE LA MOTIVATION A L’ARRET
oui
non
EVALUER
EVALUER
La dépendance
(FTND – TTFC)
la dépendance
(FTND-Synd.Sevrage)
Entretien Motivationnel et
Réduction de consommation aidée par TNS
Le craving (QSU
–TCQ)
la consommation
(cig/jour
- cotinine)
l’urgence
à fumer (QSU
brief
- TCQ)
La
consommation
(cig/jour
– cotinine)
SEVRAGE TABAGIQUE
IDENTIFIER (comorbidités, antécédents de sevrage, réponses
aux traitements, etc.) ET PRENDRE EN CHARGE :
Identification de troubles anxio-dépressifs ou bipolaires
et/ou co-addictions de SPA.
Trouble anxio-dépressif
ou bipolaire :
Co-consommation de
SPA
Prise en charge et réduction de
consommation aidée de TNS
Prise en charge et réduction de
consommation aidée de TNS
THERAPIES COGNITIVO-COMPORTEMENTALES
TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DU SEVRAGE :
- TNS (TD + FO)
- VARENICLINE
- BUPROPION
SEVRAGE TABAGIQUE
TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DU « CRAVING ».
SUIVI > 12 MOIS – STRATEGIE DE PREVENTION DE LA REPRISE – TRAITEMENT DU « CRAVING »
d’après Perriot J, Underner M, Peiffer G, Le Houezec J, Samalin L, Schmitt A, de Chazeron I, Doly-Kuchcik L. Le sevrage tabagique
des «fumeurs difficiles». Rev Mal Respir 2012 ; 29 (4) : 448-61.
Points forts
Le craving est une dimension essentielle de l’addiction au
tabac autant qu’une cible thérapeutique du sevrage tabagique.
Il est associé au syndrome de manque en nicotine et peut se
manifester à distance de l’arrêt en l’absence de tout manque.
Il est prédictif de l’arrêt à court ou long terme. Il doit être
mesuré lors du sevrage et du suivi après arrêt. Son évaluation
est clinique et psychométrique (QSU brief ou TCQ short form).
La prise en charge du sevrage tabagique relève de l’association
des médicaments d’aide à l’arrêt et des thérapies cognitivocomportementales.
La durée du suivi sera d’autant plus longue que le niveau de
dépendance nicotinique (TTFC) et le craving sont élevés.
Les recherches sur le mécanisme du craving doivent être
développées. Le craving n’est pas le manque ; il est
davantage que l’urgence à fumer. Il y a une place pour un
traitement spécifique du craving dans l’aide à l’arrêt du tabac.
«La faim, l’occasion, l’herbe tendre et je pense
Quelque diable aussi me poussant… »
Jean de la Fontaine.
Les animaux malades de la peste.
«Je ne pense plus à la cigarette mais elle,
souvent se rappelle à moi… »
Kamel H.
Propos d’un Hard-core smoker.