Maladies transmissibles par les liquides biologiques Forum

PHARMAZIE UND MEDIZIN
PHARMACIE ET MÉDECINE
Prévention et conduite à tenir en cas d’exposition accidentelle au sang ou
à des liquides biologiques
Maladies transmissibles
par les liquides biologiques
Dans l’exercice de ses activités
professionnelles, le personnel*
d’une pharmacie est exposé au
risque de contact avec le sang ou
d’autres liquides biologiques. Un
comportement approprié minimise
le risque d’être infecté par des
agents pathogènes dangereux. Il
incombe à l’employeur de prendre
les mesures adéquates pour protéger son personnel contre ce
genre d’infections. Le présent
article évoque les risques encourus, les mesures préventives à
adopter en pharmacie et la conduite à tenir en cas d’AES (accident avec exposition au sang).
S’il est vrai que des mesures préventives
appropriées peuvent considérablement
réduire le risque d’exposition professionnelle au sang ou à d’autres liquides
biologiques, une exposition accidentelle est toujours du domaine du possible. Le risque de plaie percutanée par
une aiguille ou un objet tranchant est
chiffré à env. 0,5–2,2 accidents par
soignant par année. Ce qui revient à dire
que chaque soignant se pique environ
une fois par an! Chez les chirurgiens,
cette proportion est bien plus élevée:
4,3–11,0. La fréquence de l’exposition
mucocutanée au sang et aux liquides
biologiques semble analogue. Nous ne
disposons pas en Suisse de données
relatives à l’exposition accidentelle du
personnel de pharmacie.
d’autres pathogènes tels que le cytomégalovirus, le virus d’Epstein-Barr, le
tréponème (syphilis), les plasmodium
(malaria) étant plutôt rare, elle ne sera
pas discutée ici, pas plus que les infections bactériennes, par ex. à staphylocoques ou à streptocoques.
Nous avons vu que les cas d’exposition ne sont pas précisément rares;
pourtant, on ne relève qu’un nombre
réduit d’infections chez le personnel
de santé (cf. tableau 2). Il faut évidemment tenir compte du fait que tout événement n’est pas nécessairement rap-
Exposition
Fait d’être exposé(e) à des agents infectieux
Transmission
Contamination par des agents infectieux
Infection
Pénétration et prolifération de micro-organismes dans l’organisme de la
personne exposée
Sérologie
Méthode immunologique pour la mise en évidence d’anticorps spécifiques
dans le sérum comme témoins de l’infection; base du diagnostic, de la
prévention et du traitement d’une infection
Séroconversion
Apparition d’anticorps dans le sérum à la suite d’une infection
Patient index
(ou patient-source)
Patient dont les liquides biologiques sont la source de l’exposition
Prophylaxie postexpositionnelle PEP
Train de mesures adopté après une exposition pour prévenir une infection
lorsque le patient index est porteur confirmé ou suspecté d’une infection
VIH, VHB, VHC
Virus de l’immunodéficience humaine, virus de l’hépatite B, virus de
l’hépatite C
Tableau 2:
VIH, VHB, VHC: épidémiologie et infections au sein du système sanitaire suisse [1, 2, 3]
Risque d’infection pour le
personnel de santé [2, 3]
Les principaux virus infectieux transmissibles par le sang en cas d’exposition professionnelle sont les virus de
l’hépatite B (VHB) et C (VHC), ainsi
que le virus VIH. La transmission
* masculin ou féminin
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porté et qu’un certain nombre d’infections ne sont pas recensées. En Suisse,
deux infections accidentelles à VIH ont
été enregistrées à coup sûr, une autre a
probablement également résulté d’un
contact professionnel; elles concernaient deux infirmières et un pharmacien. On n’a pas signalé d’infection à
VHB chez le personnel de santé suisse
depuis 1997. La raison en est probablement le taux élevé de vaccination
chez le personnel médical, qui s’est
élevé à 94% en 2000 (sans compter le
personnel des pharmacies). Après la
Tableau 1: définitions
A
K
A
Forum
Cornelia Gabriel,
Marianne Beutler,
Kurt Hersberger
Pathogène
Sujets infectés
(fin 2004)
Risque de transmission
après exposition
percutanée
Nombre d’infections
connues
VIH
env. 22 300
0,3 %,
0,03% après exposition
mucocutanée
3 depuis 1995
2 cas confirmés
1 cas possible
HBV
au max. 0,3%, soit jusqu’à
20 000 porteurs chroniques du
virus dans la population totale
en fonction du type
d’antigène chez le patient
index, entre 2 et 40%
0 depuis 1997
VHC
0,7 à 1% de la population totale, 0,5 %
soit 50 000 à 70 000 sujets
6 entre 1997 et 2001
Schweizer Apothekerzeitung, 13/2005
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Photo: abda.de
Le pharmacien
fait une prise de
sang au client.
troisième injection de vaccin antihépatite B, plus de 5% des sujets sont protégés, le taux sérique de leurs anticorps s’avérant supérieur à 100 UI/l.
La plupart des infections ont été le
fait du virus VHC pour lequel on ne
dispose ni d’un vaccin ni d’une prophylaxie postexpositionnelle. Une thérapie antivirale n’a qu’une efficacité
restreinte, ce qui rend d’autant plus
importante la prévention primaire.
Nature de l’exposition et
risque infectieux [2, 3, 4]
Le risque de transmission dépend de
plusieurs facteurs: la nature du germe
pathogène, le stade de l’infection, la
virémie du patient index, la nature de
l’exposition et le volume de sang contaminant, le statut sérologique et vaccinal de la personne exposée en ce qui
concerne certains pathogènes (hépatite B), la mise en route d’une prophylaxie postexpositionnelle, la mise en
œuvre de mesures de protection individuelle (gants, par ex.).
VIH
– Il y a risque d’infection après
• une exposition percutanée, notamment en présence de plaies profondes, lorsque l’objet contaminant était visiblement contaminé
par le sang ou qu’il a été utilisé en
intravasculaire;
• des projections de sang dans les
yeux, le nez ou la bouche.
– Le risque de transmission lors d’une
exposition cutanée est négligeable
en l’absence de lésions cutanées
aussi longtemps que le contact n’implique pas un volume de sang important et ne se prolonge pas.
Hépatite B
– Il y a risque d’infection après
• une exposition percutanée;
• un contact de lésions cutanées
ouvertes ou d’une muqueuse avec
des surfaces contaminées par le
virus VHB;
• un contact peroral par projections
par ex. (ce risque n’est pas quantifiable avec précision).
Hépatite C
– La transmission du virus VHC se fait
généralement par voie percutanée.
– On a rarement observé une transmission après l’exposition d’une
muqueuse, à moins d’une souillure
massive.
– Il n’y a pas de risque d’infection
significatif après contact de la peau
intacte ou lésée avec du sang VHCpositif ou des surfaces contaminées
par le VHC.
Prophylaxie postexpositionnelle (PEP) [1, 5]
VIH
Une prophylaxie médicamenteuse est
conseillée en cas d’exposition percutanée; elle peut être utile lorsqu’une muqueuse ou une peau lésée est exposée
Journal suisse de pharmacie, 13/2005
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au sang ou à des liquides organiques
chargés de sang, mais est déconseillée
lors de l’exposition d’une peau intacte
au sang ou à des liquides organiques
chargés de sang. Il convient toutefois
d’apprécier chaque cas individuellement, même lorsque l’exposition se fait
par voie percutanée.
La trithérapie HAART du SIDA pratiquée aujourd’hui, qui associe un inhibiteur de la protéase et deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse, peut réduire de plus de
80% la transmission du virus VIH [6].
Mise en œuvre: dans la mesure du
possible dans l’heure ou les deux heures qui suivent l’exposition, au plus
tard dans les 48 h, pendant une période optimale de quatre semaines (deux
semaines au minimum).
On effectuera si possible une recherche sérologique d’urgence VIH
chez le patient index. Si le résultat est
négatif, on pourra en règle générale
arrêter la PEP. Chez le patient exposé,
on recommande une recherche sérologique aux mois postexpostionnels 0,
3 et 6.
Le patient(e) exposé(e) sera
invité(e) à avoir des rapports sexuels
protégés pendant six mois; on l’éliminera de la liste des donneurs; on lui
demandera de ne pas allaiter son enfant.
Hépatite B
On décidera de cas en cas d’une PEP
par immunoglobulines antihépatite B
et/ou rappel vaccinal en fonction du
statut vaccinal, de la qualité de répondeur/non-répondeur du patient index,
de sa sérologie et des circonstances de
l’exposition (pour les détails, voir la
référence bibliographique no 1). Que
l’indication d’une PEP soit assurée ou
qu’elle reste incertaine, on recommandera des rapports sexuels protégés
jusqu’à l’obtention des résultats sérologiques.
Hépatite C
Une PEP n’étant pas réalisable en cas
d’infection à VHC, les mesures à prendre se borneront à contrôler la sérologie jusqu’à six mois révolus après l’exposition et à déterminer le taux des
transaminases. Le risque de transmission du virus VHC en cas de contacts
sexuels étant jugé minime, il ne sera
probablement pas utile de recomman-
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Tableau 3:
Prévention de l’exposition: mesures
d’organisation
Se laver les mains
Avant le début du travail et après le travail, en cas de salissure visible et après chaque utilisation des toilettes, avec un
savon liquide (pas de savonnette!), les essuyer avec du papier ménage.
Se désinfecter les mains
(par ex. au Sterillium®)
Avant et après tout contact direct avec un(e) patient(e) dont il faut soigner les plaies ou chez qui on effectue des
mesures invasives.
Enfiler des gants
En cas de contact prévisible avec du sang et des liquides organiques; lorsque le personnel de pharmacie présente
des plaies suintantes; lors de l’élimination d’instruments ayant servi à une prise de sang et lors de l’élimination du
matériel d’injection.
Désinfecter les surfaces
Désinfection ciblée des surfaces souillées par du sang et/ou des liquides organiques: nettoyer les souillures visibles
avec du papier ménage, les désinfecter avec un désinfectant approprié (par ex. de l’alcool à 70%) en utilisant du
papier ménage; laisser sécher.
Désinfecter les instruments
et appareils contaminés
Nettoyer les pincettes, les ciseaux, etc. avec un détergent et de l’eau, puis les désinfecter par trempage (dosage du
désinfectant, temps de trempage et température du bain selon les instructions du fabricant), les rincer à l’eau et les
sécher. Avant chaque nouvelle utilisation, on les désinfectera ou les stérilisera en fonction de l’utilisation prévue.
Désinfecter les instruments de mesure (de la glycémie, du cholestérol par ex.) selon les instructions du fabricant,
généralement à l’alcool à 70%.
Systèmes de sécurité pour
l’élimination des seringues et
objets tranchants contaminés
N’utiliser que des conteneurs infrangibles à fermeture. On ne les remplira qu’aux trois-quarts ou quatre cinquièmes.
Les pharmacies ont intérêt à organiser la récupération des seringues des toxicomanes de manière qu’ils puissent
jeter eux-mêmes leurs aiguilles dans des conteneurs sécurisés (boxes d’élimination via le grossiste, code d’assortiment 19.03.31.06).
der des mesures de précaution à observer lors des rapports sexuels.
Télécharger et
imprimer l’article, les tableaux
et la déclaration
à partir du site
www.aka.ch,
rubrique Publications.
Prévention de l’exposition
en pharmacie [7]
Une exposition accidentelle du personnel de la pharmacie au sang ou à
d’autres liquides biologiques peut survenir dans les situations suivantes:
– Pansement des plaies d’un(e)
client(e) blessé(e)
– Piqûres lors de l’élimination du matériel d’injection (aiguilles isolées des
Novolet-Pens, récupération des seringues utilisées par les toxicomanes)
– Analyse sanguine
(glucose, cholestérol)
– Morsures, griffures d’un toxicomane
C’est à l’employeur qu’il revient de
protéger ses employées des accidents
de travail et des maladies professionnelles [4]. Font partie de ces mesures
de protection:
– La vaccination antihépatite B
Le pharmacien doit veiller à ce que
ses collaboratrices se fassent vacciner
contre l’hépatite B, et cela à ses frais.
– Mesures d’organisation
Chaque pharmacie doit disposer
d’instructions écrites concernant la
prévention des infections transmissibles par le sang; ces instructions
devront être adaptées aux diverses
activités et postes de travail (cf.
tableau 3). Toutes les employées
seront informées de l’existence de
ces mesures préventives et seront
formées à les appliquer. On
n’oubliera pas d’instruire en conséquence les nouvelles venues!
Conduite à tenir après une
exposition en pharmacie
[1, 5, 8, 9]
Tout accident impliquant une exposition à des liquides biologiques doit
être traité en urgence. Il y a urgence
du fait que les traitements efficaces disponibles doivent être mis en œuvre
sans délai si l’ont veut garantir une PEP
optimale.
Mesures immédiates à prendre
– Peau non lésée: à laver au savon et à
l’eau.
– Peau blessée, lésée ou après une exposition percutanée: à laver à l’eau
et au savon, puis à désinfecter avec
une solution antiseptique (alcool à
70%, povidone iodée).
– Après exposition mucocutanée:
rincer abondamment la muqueuse
exposée, à l’eau ou au NaCl 0,9%.
Tableau 4:
Centres nationaux de référence pour les
infections transmissibles par le sang
Deuxième train de mesures
– Remplir la déclaration d’exposition
(fichier PDF sous www.aka.ch,
rubrique publications) pour la documentation de l’accident et l’information du médecin. Enregistrer le
nom et l’adresse du patient index.
– S’adresser immédiatement au médecin de famille ou aux urgences de
l’hôpital le plus proche pour y effectuer un test de dépistage anti-VIH/
VHB (s’annoncer par téléphone).
Présenter la déclaration d’exposition.
Pour les adresses, cf. le tableau 4.
– Signaler l’événement à l’assuranceaccidents pour le faire reconnaître
comme accident professionnel.
Pour un complément d’information ou
un test sanguin éventuel, il est important que le médecin puisse joindre le
patient index. Si ce dernier n’est pas
disposé à collaborer, il faudra indiquer
qu’il s’agit d’un cas d’urgence comportant un risque d’infection et que le test
est recommandé par toutes les institutions spécialisées dont la CNA. Il est
souhaitable de disposer d’informations
sur les facteurs de risque propres au
501
52142_SAZ_13_s_499_502 501
Suisse romande et Tessin
Centre de référence pour les infections transmissibles par le sang en
milieu professionnel, c/o Division
autonome de médecine préventive
hospitalière universitaire vaudoise
(CHUV)
Rue du Bugnon 46, 1011 Lausanne
Tél. 021 314 02 75, fax 021 314 02 49
(heures de bureau)
Courriel: [email protected]
Suisse alémanique
Referenzzentrum für blutübertragbare
Infektionen im Gesundheitsbereich,
c/o Abteilung Infektionskrankheiten
und Spitalhygiene, Universitätsspital
Rämistrasse 100, 8091 Zürich
Tél. 044 255 33 22,
interne 181 124 255,
fax 044 255 44 99,
Courriel: [email protected]
La nuit et le week-end (cas urgents):
044 255 11 11, demander le médecin
référent en infectiologie (Konsiliararzt Infektiologie).
Schweizer Apothekerzeitung, 13/2005
16.6.2005 14:18:23 Uhr
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PHARMACIE ET MÉDECINE
Toute exposition à des liquides organiques représente une urgence. La
conduite à tenir en pareil cas doit figurer par écrit sur des instructions com■
muniquées au personnel.
Nous remercions de ses conseils
experts et de la relecture de ce
manuscrit Carlo Colombo, conseiller
en prévention des infections et
hygiène hospitalière, Département
d’infectiologie, Université de Zurich.
Le présent article a été rédigé à la
demande de la CMPS par:
Cornelia Gabriel, pharmacienne,
Gossau/ZH
Dr Marianne Beutler, responsable de
la CMPS
Dr Kurt Hersberger, Institut de
pharmacie clinique, Université de
Bâle
SUVA: Moyens
d’information pour
le personel de
santé, voir lit.7
patient index. Selon les circonstances,
on questionnera le patient index à ce
sujet ou la personne exposée fournira
dans sa déclaration des indications résultant de son appréciation de ces facteurs.
On ne conseille généralement pas
de garder l’objet qui a provoqué la
blessure, puisqu’une prise de sang
chez le patient index fournira de
meilleurs renseignements, sans compter le risque de nouvel accident dû à la
manipulation de l’objet en question.
Résumé
La détermination de divers paramètres
sanguins chez la clientèle va s’étendre
en pharmacie. L’employeur assume par
conséquent une responsabilité croissante vis-à-vis de son personnel. Il est
indispensable que des programmes
d’hygiène et des instructions de travail
standardisées (même dans le cadre
d’un QMS) soient élaborés pour chaque activité poursuivie en pharmacie.
Le personnel doit être périodiquement
informé à ce sujet, et on veillera à ce
que les mesures proposées soient mises en œuvre systématiquement.
Adresse de correspondance:
Commission des médicaments
des pharmaciens suisses CMPS
C.P. 5247
3001 Berne
Tél. 01 994 75 63
Fax 01 994 75 64
Courriel: [email protected]
Complément d’information
sur l’internet
– www.bag.admin.ch: maladies
infectieuses et leur prévention
– www.swiss-noso.ch: maladies infectieuses dans le secteur sanitaire
et mesures d’hygiène hospitalière
– www.sevhep.ch, réseau suisse de
compétences en matière d’hépatite
virale
Journal suisse de pharmacie, 13/2005
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Références bibliographiques
[1] Sous-commission clinique SIDA: Mise à jour
2001 des expositions professionnelles à du
sang et/ou à des liquides biologiques, Bulletin de l’OFAS 2002; 10: 192–196.
[2] Épidémiologie et maladies infectieuses. Expositions professionnelles au sang contaminé par le virus de l’hépatite C dans le secteur
médical en Suisse, état à la fin de l’an 2000,
Bulletin de l’OFAS 2002; 40: 685–691.
[3] Épidémiologie et maladies infectieuses. Expositions VIH, VHB et VHC dans les établissements de soins en Suisse de 1997 à 2000.
Bulletin de l’OFAS 2002; 40: 692–696
Tous les articles du Bulletin de l’OFAS sont
disponible sur le site www.bag.admin.ch/
dienste/publika/d/index.htm.
[4] Marcel Jost, Patrick Francioli, Anne Iten,
Josef Jost, Carlo Colombo, Beat Cartier,
Martin Rüegger, Alois Gutzwiller, Verhütung
blutübertragbarer Infektionen im Gesundheitswesen, 12e éd. 2004, suvaPro
[5] F. Zysset et P. Francioli, Lausanne, C. Colombo
et C. Ruef, Zürich: Prise en charge pratique
lors d’expositions aux liquides biologiques
(I) et (II), Swiss-Noso, vol. 9, No 1 et 2, 2002
www.swiss-noso.ch
[6] CDC. Case-control study of HIV seroconversion in health-care workers after percutaneous exposure to HIV-infected blood.
MMWR 1995; 44: 929–933
[7] www.suva.ch/fr/home/suvapro/arbeitsmedizin/arbeitsmedizin_informationsmittel_publikationen/arbeitsmedizin_informationsmittel.htm (affiches PDF à télécharger)
[8] Referenzzentrum für blutübertragbare Krankheiten: www.infektiologie.usz.ch/german/
HealthProfessionals/Referenzzentrum/
default.htm,
[9] Arbre décisionnel après exposition potentielle au VIH: www.hivpep.ch
502
16.6.2005 14:18:26 Uhr