feuille de renseignements nacs - Clinique vétérinaire Clémenceau

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feuille de renseignements nacs - Clinique vétérinaire Clémenceau
Clinique Vétérinaire Clemenceau 144 rue de chatillon 35200 Rennes
0299504855 et 19 avenue Alphonse Legault 35170 Bruz 0299526574
FICHE DE RENSEIGNEMENTS CONSULTATION NACS
Nom :
Espèce :
Date de naissance :
Sexe :
☐Male
Date et Age d’acquisition :
☐ Femelle
Taille et Poids :
Habitat : Longueur……………………cm
Origine de l’habitat : ☐Commerce
Profondeur………………...cm
Hauteur……………….cm
☐Fait Main
☐Autres
Si autres, détails : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Matériaux : ☐Verre
☐Bois
☐Matière Plastifiée
☐Grillage
☐Autres
Si autres détails : ………………………………………………………………………………………………………………………………...
Nature du substrat:☐ Copeaux de bois ☐Paille ☐Papier ☐Journal ☐Pas de substrat ☐Autres
Si autres, détails : ………………………………………………………………………………………………………………………………..
Hygiène : Fréquence de nettoyage de l’habitat :………………….. Produits utilisés :………………………………….
Environnement :
1. Localisation de la cage ?…………………………………………………………………………………………………………..
2. Température de la pièce ?............................................................................................................
Alimentation : ☐Granulés
☐Foin
☐Fruits
☐Légumes
☐Autres
Si autres, détails : ……………………………………………………………………………………………………………………………...
Suppléments poudre vitaminique ou minérale : ☐Oui
☐Non
Si oui, laquelle :…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Fréquence de proposition : ………………………………………………………………………………………………………………….
Autres informations utiles :
1. Autres animaux : ☐Oui
☐Non
Si oui, lesquels et vivent-ils ensemble ou séparément : …………………………………………………………………
2. Animal se promenant en liberté : ☐Oui
3. Animal ayant l’habitude d’être manipulé : ☐Oui
☐Non
☐Non
Maladies antérieures et leurs traitements :………………………………………………………………………………………….
Mesures de médecine préventive (antiparasitaire, vaccination) :☐ Oui
☐Non
Si Oui, détails : …….………………………………………………………………………………………………………………………………
Reproduction : Gestation récente ? ……………………………………………………………………………………………………..
Comportement : ☐Agressivité
☐Marquage
Questions :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

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