Joindre photo - Grésy-sur-Aix

Inscription - Saison 2016/2017
1 fiche par personne
NOM
Prénom
Adresse
Joindre
photo
Téléphone
Mail
Moins de
25 ans
Tranche d’âge
Entre 25 et 60 ans inclus
Plus de 60 ans
TOTAL A REGLER
COURS CHOISIS – Cocher l’horaire
17h00 – 18h00
Lundi
18h30 – 19h30
20h00 – 21h00
9h30 – 10h30
Mardi
17h45 – 18h45
1 cours par
semaine
ème
Si 2
personne
d’un même
foyer
Si 2 cours par
semaine
186 € par an ou
80 € par trimestre
€
158,10 € par an
52, 70 € par trimestre
€
186 € + 130,20 €
€
Si Carte AtoutJeunes
167,40 € par an
72 € par trimestre
€
SOUS-TOTAL (A)
19h00 – 20h00
Jeudi
Cotisation
17h30 – 18h30
€
8€
€
TOTAL (B)
€
MODE DE REGLEMENT - Cocher la case correspondante
Espèces
Chèque (paiement en 1 fois) à l’ordre d’Ananda Yoga
Chèques (paiement en 3 fois) à l’ordre d’Ananda Yoga (datés du jour de l’inscription)
Coupons Sport ANCV
Carte Atout-Jeunes - 10 % sur le prix des cours
ENCAISSEMENT
Encaissement
1er chèque
1/3 sous-total (A) + cotisation
2ème chèque
1/3 sous-total (A)
3ème chèque
1/3 sous-total (A)
Montant
N° du chèque
Banque
15/10/16
15/01/17
15/04/17
Coupons Sport
TOTAL
Grésy sur Aix le,
Demande de reçu oui
Signature
ANANDA YOGA – 1, Place de la Mairie – 73100 GRESY SUR AIX - Association loi 1901
Contact : [email protected]
Site internet (Mairie de Grésy) : www.gresy-sur-aix.fr/associations/ananda-yoga
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