CHALLENGE DE L`ELORN 2OOB avril 2008 Dimanch e 20 Ronde

C H A L L E N G ED E L ' E L O R N2 O O B
SaintDivy
Kerlouan
Le Relecq Kerhuon
Lesneven
S a i n tM a r t i nd e s C h a m p s
Guipavas
Loperhet
H a u tL é o n
Landerneau
Plabennec
lo
trnlnnÀf
D i m a n c he 2 0 avril 2008
R o n d ed u P a y s P a g a nà K E R L O U A N
BULLETIN D'INSCITIPTION
8.7 hms, départà 10lr
21.1hms,départà 10h
NOM:
PRENOM
SEXE (M ou Ir) :
CLUII ou VILLi::
.. ANNIIE DE NAISSANCE :
LtCllNCE, SPOI{TIVE :
FEDEITATION: .
ANNEE D'OBTENTION
.. NUMIIRO de LICIINCE :
CERTIFICAT MEDICAL :
Les non licenciésdoivent joindre à ce birlletin, un celtilicat médical de uou colltreindication à la pratique spoltive en cornpétition dataut de tnoius de 1 an, ou sa
photocopie certifiée conlbnne par eux-mêmes. Ce certificat sera couservé par
l'olganisateut'.
Art.6, loi tlu 23 ntars 1999sur la protectiottclelu scmtéclessporlifs.
ADRESSI]:
C O D EP O S T A I: -. .. . . . .
... VILi-E
.|RANSMETTRE
CE I}ULLE'IIN à :
æ890 KLRLOUAN
Monsier.rl
i.ott fuf*iË pnEVgf- CAgICJ'"li-*ou
T é l : 0 2 . 9 8 . 8 3 . 9. 812o u 0 2 . g 8 . 8 3 . g 2 . ' 7 8