prise en charge masso-kinésithérapique d`un patient

INSTITUT DE FORMATION EN MASSO KINÉSITHÉRAPIE
- BERCK-SUR-MER -
PRISE EN CHARGE MASSO-KINÉSITHÉRAPIQUE
D'UN PATIENT POLYTRAUMATISÉ (BASSIN,
COTYLE) ET ATTEINT D'UNE PARALYSIE
PARTIELLE DU PLEXUS BRACHIAL
Physiotherapeutic caring of a polytraumatized patient with a brachial plexus
injury
Étude d’un cas clinique effectuée dans le service du Dr Fabre au CRF Valmante
Période de stage : du 31 août au 9 octobre 2010
Encadrement Masso-Kinésithérapique : M. Maynard
François DECAUVILLE
D.E. Session 2010
1
SOMMAIRE
RÉSUMÉ
I
BILAN ET DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE ...................................................1
I.1
BILAN ...............................................................................................................1
I.1.1 Dossier médical, anamnèse et antécédents ......................................................1
I.1.2 Bilan algique ..................................................................................................2
I.1.3 Bilan cutané, trophique et circulatoire.............................................................2
I.1.4 Bilan articulaire ..............................................................................................3
I.1.5 Bilan musculaire.............................................................................................3
I.1.6 Bilan sensitif...................................................................................................4
I.1.7 Bilan respiratoire ............................................................................................4
I.1.8 Bilan fonctionnel ............................................................................................4
I.1.9 Bilan de l’appareillage ....................................................................................4
I.2
DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE..............................................................5
I.3
PRINCIPES ET PRECAUTIONS.......................................................................5
I.4
OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES.....................................................................5
II DESCRIPTION DES TECHNIQUES ........................................................................5
II.1
LUTTE CONTRE LES DÉFICITS CUTANÉS ET CIRCULATOIRES .............6
II.2
LUTTE CONTRE LA DOULEUR .....................................................................6
II.3
GAIN D’AMPLITUDE ARTICULAIRE ...........................................................7
II.4
RENFORCEMENT ET VIGILANCE MUSCULAIRE ......................................7
II.4.1
Renforcement du MIG ................................................................................8
II.4.2
Diagonales de Kabat ...................................................................................9
II.4.3
Chaînes axio-périphériques .......................................................................10
II.4.4
Travail proprioceptif .................................................................................10
II.5
REMISE A LA MARCHE................................................................................10
II.6
BALNEOTHERAPIE.......................................................................................11
II.7
EDUCATION DU PATIENT ...........................................................................11
II.8
TRAVAIL EN ERGOTHERAPIE....................................................................12
III
DISCUSSION ......................................................................................................12
III.1 RÉSUMÉS D’ARTICLES................................................................................12
III.2 RÉFLEXION PERSONNELLE........................................................................15
CONCLUSION................................................................................................................17
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
RÉSUMÉ
Monsieur J est un homme de 27 ans ayant eu un accident de la voie publique (AVP) le
08/06/09 avec fractures multiples de l’hémi-bassin gauche, un hémopneumothorax avec
fractures costales multiples. On retrouve de plus une paralysie partielle de type radiomédio-ulnaire. Il est pris en charge dans le centre de rééducation fonctionnelle de
Valmante à Marseille. Le bilan initial montre au membre inférieur gauche (MIG) et au
membre supérieur gauche (MSG) des limitations articulaires ainsi qu’une diminution
globale de la force. Le patient a une paralysie complète des nerfs médian et radial, partielle
du nerf ulnaire. Il y a une récupération, l’épaule a une bonne motricité mais le poignet et la
main restent affaiblis. Des douleurs de type neurogènes sont décrites par le patient, ainsi
qu’une diminution de la sensibilité. M. J se déplace en fauteuil roulant et tous les transferts
sont effectués seul. Le patient présente des déficits de préhension sévère de la main gauche
dus à la paralysie. Les déficits situationnels sont l’hospitalisation et l’arrêt de travail.
Les objectifs thérapeutiques sont le gain d’amplitude et de force, la remise à la marche
avec correction des boiteries (autorisation d’appui complet le 08/09/09) et la lutte contre
les troubles trophiques et la douleur.
Les techniques utilisées sont le drainage veineux, les bains écossais, les pompages
articulaires, la balnéothérapie, les mobilisations (passives, actives aidées et contre
résistance), les chaînes d’irradiations, les étirements musculaires et les exercices de
proprioception. Le patient est également pris en charge en ergothérapie avec notamment le
travail des préhensions et de stimulations sensitives.
Le bilan final montre une augmentation des amplitudes articulaires et de la force mais il
reste des déficits musculaires par rapport au côté sain. Il y a une diminution des douleurs
mécaniques. Au MS on a une diminution des raideurs articulaires et de l’hypo-extensibilité
musculaire. Au niveau fonctionnel le patient marche avec une canne simple. Il y a
persistance de légers problèmes dans les activités de la vie quotidienne (AVQ) dus au
déficit de préhension. Le patient passe en hôpital de jour le 07/10/09.
Mots clés : diagonales de Kabat, étirement, kinésithérapie, marche, plexus brachial,
polytraumatisme.
Key words : Kabat’s diagonal, stretch, physiotherapy, walking, brachial plexus,
polytraumatize.
I
BILAN ET DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE
I.1
BILAN
I.1.1
Dossier médical, anamnèse et antécédents
Monsieur Sébastien J, né le 14/01/1982 (27 ans), habite seul a Marseille dans un
appartement avec ascenseur. Ses parents, ses deux frères et sa sœur habitent à Marseille et
sont là pour le soutenir. Il est fumeur, droitier, travaille dans une entreprise de protection
de chantier. Il exerce préférentiellement dans un bureau mais sort parfois sur le terrain. M.
J est hospitalisé et en arrêt de travail depuis son AVP subit le 8 juin 2009. Les examens
médicaux montrent des fractures des branches ischio- et illio-pubiennes gauche
plurifragmentaires, une fracture de la colonne antérieure du cotyle gauche, une fracture non
déplacée de l’aileron sacré (figure 1). Le patient est mis sous traction transcondylienne de
7 kg du 13 juin au 31 juillet (7 semaines). Il a également subit des fractures de la côte C1 à
droite et des côtes C3 à C10 à gauche. Ces fractures costales à gauche provoquent un
hémopneumothorax avec des emphysèmes sous-cutanés du poumon gauche.
Figure 1 : radiologie du bassin de face.
De plus le patient présente une atteinte tronculaire proximale plexuelle de type radiomédio-ulnaire, avec dénervation des territoires radial et médian, dénervation partielle
sévère du territoire ulnaire. L’origine de la paralysie du plexus brachial n’est pas
réellement définie par les médecins. Au début de ma prise en charge, le 31 août, le patient
est à J83 après son accident. L’appui total est autorisé le 8 septembre. Par le passé le
patient a subi une fracture de la clavicule gauche puis, plus tard, une triple fracture ouverte
de cette même clavicule gauche. Les objectifs du patient sont de pouvoir retourner au
1
domicile le plus tôt possible. Il veut également reprendre son travail, même s’il faut
adapter son rôle ou son poste dans l’entreprise. On peut noter à ce propos que son patron à
l’air d’être concerné par sa réadaptation dans l’entreprise. L’accident a eu lieu lors du trajet
pour aller à l’entreprise, mais la responsabilité de l’accident n’est pas encore définie par la
justice.
I.1.2
Bilan algique
Le patient ne se plaint pas de douleur spontanée au niveau du MIG. Il existe une douleur
mécanique en regard de l’articulation coxo-fémorale et au niveau du genou gauche qui
apparaissent en fin d’amplitude de mobilisation. Ces douleurs du MIG sont cotées à 4 / 10
sur l’échelle visuelle analogique (EVA). Au niveau du MSG le patient décrit des douleurs
neurogènes de type picotement, prédominantes au niveau des territoires des nerfs radial et
médian (cf. bilan sensitif). Ces douleurs neurogènes sont côtées de 2,5 à 6 / 10 sur l’EVA
au cours de la journée. Pour lutter contre les douleurs mécaniques, M. J prend du
Dafalgan® quand le besoin s’en fait ressentir (3g par jour maximum) surtout à la période
de remise en charge. Pour les douleurs neurogènes, le patient prend du Lyryca®, 600mg
par jour.
I.1.3
Bilan cutané, trophique et circulatoire
Le patient a différentes cicatrices :
- une ancienne sur toute la clavicule gauche, de type chéloïde, mais n’entraînant pas de
douleur ni de déficit de mobilité ;
- deux cicatrices punctiformes au niveau des faces médiale et latérale des condyles
fémoraux gauche. La latérale est mobile, mais la médiale est adhérente ;
- une cicatrice horizontale de 9 cm située au dessus de la crête iliaque, non douloureuse et
non adhérente aux tissus sous-jacents.
On observe une amyotrophie du MSG (figure 2), objectivée par la périmétrie des MS.
L’amyotrophie au niveau de la main est partiellement masquée par un œdème mixte à
prédominance veineuse (signe du godet positif). Le MIG est également amyotrophié
(figure 2) mais ne présente aucun signe d’œdème.
2
Figure 2 : Amyotrophie des MI et MS côté gauche.
I.1.4
Bilan articulaire
Au MIG on retrouve principalement une flexion de genou limitée, la hanche est quant à
elle surtout déficitaire en flexion, adduction, rotation externe (annexe 1).
Au MSG l’épaule et le coude sont libres. Le poignet est limité en flexion, extension,
inclinaisons radiale et ulnaire. Les doigts sont limités en flexion et en extension.
L’opposition du pouce et l’ouverture de la première commissure présentent également un
déficit d’amplitude (annexe 2). Les limitations d’amplitude sont d’origine musculaire et
capsulo-ligamentaire.
I.1.5
•
Bilan musculaire
Force musculaire
Il y a une diminution globale de la force du MIG, qui est côté de 3 à 4 selon le testing de
Daniels et Worthingam (annexe 3) [1].
Les muscles de l’épaule et le triceps brachial sont côtés à 4+, le biceps brachial et le
muscle brachial sont côtés à 4. Le muscle brachio-radial est côté à 2+. Les muscles
innervés par le nerf médian sont cotés à 1 et 1+. Les épicondyliens latéraux (nerf radial)
sont à 1. Au niveau du nerf ulnaire les muscles sont côtés de 1+ à 3+ (annexe 4).
•
Extensibilité
Il n’y a pas de diminution de l’extensibilité notable au MIG mais le patient présente une
hypo-extensibilité des muscles fléchisseurs et extenseurs des doigts ainsi que des muscles
propres du pouce.
3
I.1.6
Bilan sensitif [2,3]
M. J décrit des dysesthésies de type engourdissement au niveau des territoires ulnaire,
radial et médian, avec une prédominance des troubles sensitifs au niveau des territoires
médian et radial (annexe 5). Les tests du pique-touche, de la statesthésie et de la
kinesthésie révèlent des perturbations sur les territoires médian et radial. Le test
chaud/froid, réalisé à l’aide de tubes à essais, révèle des perturbations au niveau médian,
ulnaire et radial. Le signe de Tinnel permet de suivre la repousse nerveuse en dehors des
signes sensitifs et moteurs. Du début à la fin de la prise en charge, ce signe a évolué de
4cm pour le nerf radial, ce qui correspond à la repousse nerveuse théorique de 1mm par
jour.
I.1.7
Bilan respiratoire
Une exploration fonctionnelle respiratoire est effectuée pour vérifier la présence ou non de
séquelles de l’hémopneumothorax. Le résultat (annexe 6) montre une légère diminution de
la capacité vitale, sans conséquence fonctionnelle. Le patient ne se plaint jamais de
dyspnée, même à l’effort.
I.1.8
Bilan fonctionnel
Le patient se déplace en fauteuil roulant manuel, réalise tous les transferts seuls. Il est
indépendant pour la toilette, mais a cependant besoin d’aide pour couper de la viande ou
encore mettre des boutons et des lacets.
I.1.9
Bilan de l’appareillage
M. J possède une orthèse de repos permettant de conserver l’ouverture de la première
commissure et de mettre le poignet et les doigts en position de fonction (extension de 30°,
légère inclinaison ulnaire du poignet, légère flexion des doigts, antéposition et opposition
du pouce). Le patient a également une attelle dynamique lui permettant de faire fonctionner
ses fléchisseurs des doigts indépendamment les uns des autres. Pour la marche M. J a une
canne simple, son fauteuil roulant manuel est progressivement abandonné.
4
I.2
DIAGNOSTIC KINESITHERAPIQUE
M. J âgé de 27 ans a subit un AVP le 8 juin. Le bilan initial montre :
•
des anomalies de structure comme des douleurs mécaniques au MIG, neurologiques au
MSG et des déficits articulaires et musculaires aux MSG et MIG. On observe une
diminution importante de la sensibilité au niveau des territoires médian, radial et
ulnaire ;
•
des dysfonctions telle qu'un déplacement en fauteuil roulant et un déficit de préhension
le gênant dans les activités de la vie quotidienne ;
•
des perturbations situationnelles caractérisées par une hospitalisation au CRF de
Valmante depuis le 23 juin 2009 et un arrêt de travail depuis trois mois.
I.3
PRINCIPES ET PRECAUTIONS
•
ne pas être irritable ;
•
ne pas étirer le plexus brachial ;
•
respecter la fatigabilité du patient ;
•
veiller au port des attelles ;
•
surveiller fréquemment les éventuelles récupérations motrices et sensitives.
I.4
OBJECTIFS THERAPEUTIQUES
•
lutter contre la douleur et les troubles trophiques ;
•
au MIG : gain d’amplitudes articulaires, de force, d’endurance et de vigilance
musculaire ;
•
au MSG : éviter les déformations dues à la paralysie, améliorer les amplitudes
articulaires et l’extensibilité musculaire, renforcer et éveiller les muscles faibles selon
le testing ;
•
reprendre la marche et corriger les boiteries ;
•
éduquer le patient à des auto-mobilisations et des auto-étirements.
II
DESCRIPTION DES TECHNIQUES
La prise en charge de Monsieur J s’effectue deux fois par jour, à raison de trente minutes
par séances. Le patient a également une séance quotidienne en ergothérapie, ainsi que deux
5
séances de balnéothérapie par semaine. Pour compléter ce programme, M. J travail au
gymnase sur cyclo-ergomètre et sur presse lorsque l’appui est autorisé.
II.1 LUTTE CONTRE LES DEFICITS CUTANES ET CIRCULATOIRES
•
Levée des adhérences cutanées
Le massage est la technique privilégiée pour redonner une mobilité cutanée normale. On
utilise au niveau des zones d’adhérences (face médiale du genou gauche) des massages de
types palper-rouler ou encore manœuvre de Wetterwald. [4]
•
Lutte contre l’œdème du MSG
L’œdème étant à prédominance veineuse, les manœuvres de drainage veineux sont
utilisées. Il s’agit de manœuvres en pressions glissées et en pressions étagées distoproximales, le membre en déclive. Les manœuvres en doigts de gants sont réalisées au
niveau de la main. Le drainage veineux est associé à de la gymnastique abdominale
hypopressive, qui consiste en la contraction du diaphragme en bloquant la glotte, donc sans
entraîner d’inspiration. Cela créé un phénomène d’aspiration diaphragmatique qui
augmente le retour veineux.
La physiothérapie est également utilisée avec la mise en place d’un protocole de bains
écossais. Pour cela sont utilisés deux bassins dans lesquels le patient peut immerger son
bras jusqu’au dessus du coude. L’un est à 14°C, l’autre à 34°C. Le patient garde son avantbras immergé pendant 1 minute dans un bassin puis plonge rapidement son bras dans
l’autre. Cette opération est répétée sur 5 minutes. On terminera toujours par l’eau à basse
température. Cette technique permet de stimuler efficacement la vasomotricité, déficitaire
de par la lésion nerveuse.
Enfin on conseillera au patient de mettre son MSG en déclive, notamment lors du sommeil.
II.2 LUTTE CONTRE LA DOULEUR
La douleur au niveau de la hanche gauche est d’origine articulaire. Des pompages
articulaires sont donc effectués au niveau de l’articulation coxo-fémorale. Ces pompages se
font par des tractions répétées, de faibles amplitudes, dans le sens caudal mais également
en direction du col fémoral. Le patient apprécie ces pompages qui soulagent la douleur,
seulement momentanément. Au membre supérieur les douleurs neuropathiques ne peuvent
être prises en charge en kinésithérapie, contrairement aux douleurs mécaniques au niveau
6
du carpe. Là encore, les pompages des articulations radio-carpienne et carpométacarpienne se révèlent efficaces. De plus ces pompages articulaires permettent une
lubrification des articulations ainsi qu’une imbibition du cartilage.
II.3 GAIN D’AMPLITUDE ARTICULAIRE
•
Mobilisations passives [5]
Les mobilisations passives permettent un balayage articulaire tout en ayant un relâchement
du patient. Dans le cas de M. J les amplitudes de flexion de hanche et de genou,
d’adduction et de rotation latérale de hanche, sont particulièrement recherchées. On réalise
notamment des mobilisations en triple flexion / triple extension du membre inférieur. Des
mobilisations analytiques sont également réalisées en adduction et en rotation latérale, cela
en extension puis en flexion de hanche. Au niveau du MSG les mobilisations concernent
principalement le poignet et la main, en flexion, extension, inclinaisons. Ces mobilisations
manuelles passives sont associées en fin d’amplitude à des mobilisations accessoires
(spécifiques) de type roulement / glissement, avec traction préalable, afin d’étirer la
capsule et les ligaments selon la physiologie de l’articulation. Par exemple pour réduire le
flessum des articulations interphalangiennes proximales, on mobilise la deuxième phalange
vers l’extension, puis on tracte et on réalise un glissement antérieur.
•
Étirements musculaires
Les étirements musculaires au niveau du poignet et des doigts ont un double objectif : le
gain d’amplitude articulaire et la prévention de la fibrose, qui est un risque majeur dans la
paralysie du plexus brachial. Les muscles cibles sont : les long et court extenseurs radiaux
du carpe, l’extenseur ulnaire du carpe, l’extenseur commun des doigts, l’extenseur de
l’index, de l’auriculaire, les fléchisseurs profonds et superficiels des doigts, les fléchisseurs
radial et ulnaire du carpe, le long palmaire et les muscle propres du pouce. Ces étirements
se font de façon lente, en aucun cas on ne doit provoquer une douleur irritable.
II.4 RENFORCEMENT ET VIGILANCE MUSCULAIRE
Les exercices de renforcement sont précédés par des massages stimulants préparatoires à
l’effort et sont conclus par des étirements passifs. Au MI les temps de travail musculaire et
les temps de repos sont identiques, mais au MS les temps de repos sont plus importants
pour préserver le potentiel de travail et ne pas épuiser les fibres musculaires.
7
II.4.1 Renforcement du MIG
•
Psoas-iliaque
Le patient, assis au bord de la table, effectue des flexions alternées de hanches ; le
rééducateur exerce des résistances adaptées (fatigue, douleur) au niveau de la face
antérieur de la cuisse. Cet exercice ne sera pas réalisé trop longtemps car le psoas est alors
en course interne, et il sera associé à des étirements en extension de hanche après
l’exercice pour ne pas favoriser sa rétraction.
•
Quadriceps / ischio-jambiers
Le patient est assis en bord de table, on lui demande des flexions et extensions de genou.
Une résistance manuelle est apposée au-dessus de la cheville, face antérieure pour
l’extension (quadriceps) et face postérieure pour la flexion (ischio-jambiers). Dans un
premier temps on demande au patient de pousser contre la main qui résiste, pour effectuer
un travail concentrique. Dans un second temps on demande au patient de tenir en extension
de genou, ce qui permet son verrouillage par un travail isométrique du quadriceps. Enfin
dans un troisième temps la consigne donnée au patient est de résister à l’action du
rééducateur qui va entraîner des flexions et des extensions du genou. Cela demande un
travail excentrique de ces muscles permettant un renforcement plus important par rapport
aux modes concentrique et isométrique.
•
Moyen fessier
Le patient est en décubitus latéral, la hanche supralatérale (gauche) en extension, l’autre en
flexion pour plus de stabilité. Il lui est demandé d’exercer une abduction de hanche en
rotation neutre. Cet exercice évolue au cours de la prise en charge, au début le mouvement
se fait en actif aidé, puis en actif libre et enfin en actif résisté. De plus lorsque le patient
arrive en fin d’amplitude, il lui est demandé de freiner la chute du membre. Ceci entraine
un travail excentrique qui, d’une part exerce un renforcement plus important, et d’autre
part replace le moyen fessier dans un mode de contraction physiologique de la cinétique de
marche. Cela permet de réduire l’instabilité du bassin lors de la remise en appui et à la
marche.
•
Grand fessier
L’exercice du pont bustal permet un renforcement du grand fessier. Le patient, en
décubitus dorsal et flexion de genou, soulève les fesses. Au fur et à mesure de l’avancée de
la prise en charge, on peut associer une résistance au niveau des épines iliaques antéro8
supérieures. On passe alors d’un mode actif libre à un mode actif résisté. Dans l’évolution
de cet exercice on demande au patient, lorsque la force le lui permet, de tendre une jambe.
Il est alors en appui sur les épaules, la tête et sur un seul pied, ce qui augmente encore la
difficulté. De plus lorsque le patient est en position (sur une ou deux jambes selon
l’avancée de la rééducation) on effectuera des résistances rythmées au niveau du genou
vers l’adduction. Cela stimule la vigilance du moyen fessier et sa réactivité.
II.4.2 Diagonales de Kabat [2,3,6]
Les diagonales de Kabat (annexe 7) sont utilisées dans un but différent au MSG par rapport
au MIG. L’objectif au MI est un renforcement global dans des schèmes fonctionnels. Au
MS l’objectif est de renforcer les muscles distaux, faibles, en utilisant le débordement
d’énergie des muscles proximaux, forts. Les mouvements complexes et volontaires
demandés au patient lors des chaînes de Kabat mettent en jeu un contrôle proprioceptif.
Les stimulations verbales, visuelles et tactiles, les étirements musculaires, les résistances
adaptées ainsi que le contrôle actif du positionnement articulaire permettent un recrutement
maximal des muscles faibles. Les diagonales utilisées sont choisies en fonction du testing
musculaire. Les résistances sont maximales en proximal afin d’obtenir une irradiation
efficace vers le distal. Les mouvements distaux actifs étant très minimes, voire inexistants
selon les myotomes, le thérapeute accompagne donc le poignet et les doigts de façon
passive. Un contrôle visuel est demandé au patient ce qui permet d’entretenir son schéma
corporel. Les chaînes stimulant les extenseurs du poignet et de doigts sont privilégiées par
rapport à celles stimulant les fléchisseurs. Cela permet d’éviter un déséquilibre agonistes /
antagonistes qui augmenterait les déformations. Pour permettre une irradiation vers les
extenseurs de poignet et des doigts on utilise la diagonale D-C avec un pivot de coude
(départ en flexion de coude et arrivée en extension), pour utiliser le triceps dans toute sa
course et permettre une meilleure irradiation. La diagonale A-B permet également le
travail des extenseurs, avec l’aide de la pesanteur en fin de mouvement. Les quatre
chaînes seront néanmoins utilisées lors de la rééducation car l’ensemble des muscles de
l’avant-bras et de la main sont déficitaires. Les modes de contraction varient lors des
séances et nous réalisons des inversions lentes ainsi que des stabilisations rythmées pour
recruter un maximum d’unités motrices.
9
II.4.3 Chaînes axio-périphériques [2,3]
Les chaînes axio-périphériques permettent, à l’instar des diagonales de Kabat, un
débordement d’énergie des muscles forts vers les muscles faibles. La position du patient
peut varier de la position assise, genoux dressés et chevalier servant. Le rééducateur exerce
des poussées déstabilisantes dans différentes directions, avec une résistance au niveau de la
tête. Une poussée vers l’avant stimule la chaîne postérieure et donc les extenseurs du
coude, du poignet et des doigts. Une poussée vers la droite stimulera également les
extenseurs du poignet et des doigts avec un débordement d’énergie du deltoïde et du
triceps. Les contractions doivent être tenues au moins 10 secondes pour une irradiation
efficace.
II.4.4 Travail proprioceptif
L’objectif de ce travail est d’augmenter la stabilité du membre inférieur et donc de
diminuer les risques de chute et de mouvements douloureux. Ce travail est commencé
lorsque l’appui total est autorisé, une semaine après le début de la prise en charge. La mise
en application de ces exercices se fait en appui unipodal. Dans un premier temps il est
demandé au patient de tenir cet appui unipodal avec aide, puis sans aide. Ensuite lorsque
cette position est acquise on crée des auto-déséquilibres : en réalisant des flexions et
extensions du membre inférieur, en demandant au patient de venir toucher la main du
rééducateur placée devant lui, sur les cotés, ou encore en faisant rouler un ballon d’avant
en arrière et sur les cotés avec le membre inférieur controlatéral.
II.5 REMISE A LA MARCHE
La reprise de la marche s’est faite de façon naturelle après l’accord du médecin. Le patient
ne présente pas de trouble majeur. Une légère chute du bassin due à l’insuffisance du
moyen fessier est corrigée en renforçant ce muscle majeur de la cinétique de marche.
L’exercice du pas pelvien est également employé pour corriger ce défaut de marche. Une
canne simple est utilisée pour diminuer les pressions au niveau de l’articulation coxofémorale. Au début de la remise en appui, M. J ne marche qu’entre les barres puis
rapidement avec la canne simple. L’adaptation se fait bien pour les courts déplacements
dans la chambre. Il est ensuite autorisé à marcher seul dans les couloirs du centre. Le
périmètre de marche augmente rapidement et M. J peut aller manger dans la salle
commune (200m) sans son fauteuil au bout de deux semaines de remise en charge. La
reprise des escaliers se passe bien également. La montée et la descente s’effectuent marche
10
par marche en utilisant la jambe droite pour monter et la jambe gauche pour descendre. A
la fin de la prise en charge, M. J est capable d’enchaîner les marches.
II.6 BALNEOTHERAPIE
Outre les bains écossais réalisés pour stimuler la vasomotricité du MSG, M. J va en piscine
deux fois par semaines. Ces séances permettent une détente musculaire et une relaxation
propices au gain d’amplitude articulaire. Des mobilisations manuelles passives sont
réalisées en position de détente avec le membre immergé. Grâce à la poussée d’Archimède
le patient peut marcher en limitant les contraintes de compressions au niveau de
l’articulation coxo-fémorale et avoir ainsi un schéma de marche équilibré. La
balnéothérapie est également choisie pour travailler la proprioception du MIG en appui
unipodal, grâce aux déséquilibres provoqués par les turbulences de l’eau.
II.7 EDUCATION DU PATIENT [2,3]
Les conséquences et les éventuelles séquelles des fractures du bassin et de la paralysie sont
expliquées au patient. Par exemple en lui montrant les radiologies du bassin on peut lui
expliquer qu’il risque d’avoir des douleurs résiduelles ; mais aussi que la tête du fémur
risque de s’user rapidement, générant de l’arthrose. Il doit s’attendre à avoir une prothèse
de hanche de façon plus précoce que pour un individu arthrosique lambda. La paralysie du
plexus brachial nécessite une rééducation au long cours. Il est donc important d’impliquer
le patient dans sa rééducation. Les déficits d’amplitude du membre lésé apparaissent
progressivement, il faut donc l’éduquer à des auto-mobilisations et des auto-étirements afin
de conserver les bénéfices de la kinésithérapie. Les mobilisations du poignet et des doigts
sont assez simples à comprendre par le patient et une vérification de la réalisation de ces
mouvements montre que cela est fait dans de bonnes conditions. Les étirements
musculaires, primordiaux pour la lutte contre la fibrose, sont un peu plus compliqués car ils
mettent en jeu plusieurs articulations dans différentes positions. Les positions lui sont donc
expliquées (tableau I) et montrées, ainsi que le ressenti normalement obtenu. Ces
étirements se font avec le coude tendu. Les notions de prono-supination, d’inclinaison
radiale et ulnaire sont également expliquées.
Tableau I : positions d’étirement des muscles de l’avant-bras, expliquées au patient.
11
Poignet
LERC
CERC
EUC
ED, (du II)
FRC
FUC
FPD, FSD
Flexion,
Flexion,
Flexion,
Flexion,
Extension,
Extension,
Extension,
pronation, i.
pronation
pronation,
pronation
ulnaire
doigts
Libres
Libres
supination, i. pronation, i. supination, i.
radiale
ulnaire
ulnaire
i. radiale
Libres
Flexion,
Libres
Libres
Extension
(flexion de
l’index)
II.8 TRAVAIL EN ERGOTHERAPIE
Le travail en ergothérapie insiste sur la prise en charge du membre supérieur lésé. Des
postures sur plateau canadien sont effectuées, notamment pour l’ouverture de la première
commissure. Les adaptations et corrections de l’appareillage sont réalisées pour conserver
les gains éventuels d’amplitude articulaire, et vérifier que les orthèses ne blessent pas. De
plus un gros travail de préhension est entrepris, ainsi que le développement des
compensations qui permettent de gagner en autonomie. Enfin M. J travaille sa sensibilité
par des exercices de ressenti, avec des objets de différentes tailles, poids et matières ; cela
les yeux ouverts pour voir ce qu’il touche, puis les yeux fermés pour développer ses
sensations.
III DISCUSSION
III.1 RESUMES D’ARTICLES
Bleton JP, Les troubles trophiques et vasomoteurs dans les atteintes neurogènes
périphériques. KS, 2006, n°470, 57-8. [7]
12
En dehors des signes moteurs et sensitifs présents dans les syndromes neurogènes
périphériques, les troubles trophiques vont également compliquer la prise en charge et
l’évolution du patient. Les muscles, les tendons, les aponévroses, les téguments et le
système vasomoteur sont perturbés. L’amyotrophie est présente rapidement après le
traumatisme ayant engendré la paralysie. Cette atrophie est accompagnée par des
rétractions fibreuses et des adhérences qui vont diminuer l’extensibilité des muscles
touchés. Le massage, la mobilisation et les stimulations myo-électriques freinent son
évolution. La peau devient quant à elle lisse, sèche et fibreuse donc plus difficile à
mobiliser. S’il y a atteinte sensitive aux membres inférieurs, un mal perforant plantaire
peut apparaître en cas de port de chaussures non adaptées. La réduction ou la suppression
de l’appui plantaire devient alors nécessaire en plus du traitement médical. La paralysie
vasomotrice accompagne les paralysies étendues. Cela provoque la cyanose des téguments.
La circulation est moins active donc la température locale diminue, et des œdèmes de stase
peuvent apparaître. La thermothérapie, le massage et les bas ou gants compressifs
améliorent la vasomotricité grâce à l’hyperémie. Le tissu conjonctif (aponévroses, tendons,
capsules) se rétracte, les gaines synoviales s’épaississent et favorisent les adhérences. Ces
phénomènes peuvent aller jusqu’à la sclérose des articulations touchées.
Crépon F, Électrostimulation des muscles dénervés, 1. Procédure de traitement
simplifiée. KS, 2004, n°440, 55-6. [8]
Le muscle dénervé réagit différemment des muscles sains aux électrostimulations. Sa
chronaxie augmente donc le muscle dénervé répond à une impulsion rectangulaire de plus
longue durée. On considère qu’un muscle est dénervé si sa chronaxie est supérieure à 5ms.
Une simple secousse doit être recherchée et il est absolument contre-indiqué de tétaniser le
muscle par l’électrostimulation. Une stimulation raisonnée et adaptée permettrait selon
différents auteurs d’entretenir la trophicité et la contractilité, de prévenir la fibrose et de
favoriser l’éveil proprioceptif des muscles. Du fait de l’augmentation de la chronaxie, un
compromis entre l’efficacité et le confort de la stimulation doit être trouvé. Pour régler la
durée d’impulsion on applique des impulsions rectangulaires (moins désagréables) de
100ms. On augmente l’intensité de la stimulation jusqu’à obtenir une réponse musculaire.
Ensuite avec cette intensité on diminue progressivement la durée d’impulsion ; lorsque la
réponse musculaire disparaît on augmente a minima cette durée pour les séances
quotidiennes qui suivront. Le nombre de stimulations doit être inférieur à dix par jour avec
au moins une seconde de temps de repos. La durée et l’intensité des stimulations seront
13
ajustées tout au long de la prise en charge. L’auteur de l’article préconise donc la
stimulation des muscles dénervés avec des courants d’impulsion rectangulaire, d’une durée
et d’une intensité qui auront été recherchées lors de la première séance d’électrothérapie.
Crépon F, Électrostimulation des muscles dénervés, 2. Polarité des impulsions et
techniques complémentaires. KS, 2004, n°444, 53-4. [9]
Cet article est dans la continuité du précédent. Il précise la différence entre les différentes
polarité
des
impulsions
unidirectionnelles
ainsi
que
l’intérêt
des
techniques
complémentaires dans la prise en charge d’une atteinte périphérique. Les impulsions
unidirectionnelles à polarité fixe stimulent en direction de la même électrode à chaque
impulsion, ce qui permet de cibler précisément une zone d’un muscle. A contrario les
impulsions à polarité alternée permettent la contraction d’un muscle dénervé dans son
ensemble.
Mais l’auteur
nous fait
également
part
de l’intérêt
d’associer
à
l’électrostimulation des mouvements imaginés ou réalisés si le muscle est partiellement
dénervé, afin d’entretenir le schéma moteur. Les mobilisations passives sont également
préconisées, à l’instar de l’électrostimulation, dans le traitement prophylactique de la
fibrose du muscle dénervé. Cependant les impulsions unidirectionnelles présentent des
risques de brûlures chimiques des tissus. Il convient donc de respecter le nombre maximale
de stimulations à ne pas dépasser, c’est à dire dix par jour maximum ; de surveiller pendant
la séance l’état cutané de la peau. ; d’utiliser des électrodes recouvertes par un sachet
spongieux bien humidifié. Dès qu’un signe d’intolérance apparaît on doit arrêter la séance.
Fraudet J, Apprentissage d’une diagonale de Kabat. KS, 2007, n°474, 43 à 46. [10]
La méthode de Kabat utilise des mouvements complexes à faire réaliser par le patient. Il
est donc primordial que l’apprentissage soit bien réalisé pour que cette méthode soit
efficace. La réalisation de l’exercice ainsi que son intérêt sont expliqués au patient.
Comme les mouvements mis en jeu sont sur trois articulations et dans différents plans, des
mouvements passifs préalables sont effectués pour une bonne compréhension et un bon
ressenti du geste. Les ordres verbaux permettent de stimuler et de guider le mouvement. Le
choix des mots doit être adapté, des mots simples et compréhensibles par le patient sont
utilisés. L’attention doit être stimulée pour corriger ou compléter un mouvement, grâce aux
stimulations verbales et tactiles (feedback). La résistance du thérapeute doit être adaptée, il
ne faut pas commencer directement par une résistance maximale sous peine de décourager
14
le patient. Le thérapeute se doit d’être patient et pédagogue lorsqu’une personne ne
comprend pas bien l’exercice à réaliser. Il faut s’assurer que le patient perçoive bien les
informations sensitives qu’on lui donne. Il est intéressant de le faire verbaliser sur ce qu’il
a ressenti pendant l’exercice. Plusieurs notions sont ainsi mises en évidence pendant
l’apprentissage de la diagonale de Kabat : le temps, l’environnement (matériel et humain),
la représentation du mouvement, le couplage perception-action (pour améliorer la
coordination du geste), l’adaptation (en fonction des expériences antérieures, de la
mémorisation du mouvement), l’expérience corporelle (après un accident, une maladie).
III.2 REFLEXION PERSONNELLE
La prise en charge de M. J s’est déroulée à raison de deux séances d’une demi heure par
jour. Cela permet de faire une séance consacrée au MSG et une autre au MIG et à la
marche. La paralysie du plexus brachial provoque des déficits moteurs et sensitifs mais
également des troubles trophiques (article 1). Ce dernier point n’est pas à négliger lors de
la rééducation. L’utilisation des bains alternés a permis de faire diminuer l’œdème au
niveau de la main, et le patient se sent « plus léger » après les séances. Les conseils de
mise en déclive du MSG pendant la nuit ont été bien suivis car le patient a ressenti les
bienfaits de cette position. La lutte contre la fibrose musculaire est primordiale dans les
paralysies. En effet les muscles deviennent hypo-extensibles, ce qui provoque des
limitations d’amplitudes articulaires. Les articulations ainsi restreintes ne vont plus dans
les derniers degrés de mobilité et les raideurs d’origines capsulo-ligamentaires s’installent
rapidement (article 1) après avoir été d’origine musculaire. Le travail articulaire passe donc
par de la prévention au niveau musculaire et par des mobilisations accessoires lorsque les
rétractions sont installées. C’est le cas chez M. J au niveau du poignet et des doigts. Un
travail spécifique a donc été mis en place pour réduire les flessums des articulations interphalangiennes. Malgré ce travail les amplitudes articulaires n’ont pas forcement
augmentées, néanmoins les déformations n’ont pas empirées lors de ma prise en charge.
L’utilisation de l’électrothérapie sur des muscles dénervés semble être un bon adjuvant à la
rééducation classique (article 2-3). Il faut pour cela avoir un appareil émettant des
stimulations électriques particulières : courants rectangulaires de longue durée et
d’intensité suffisante. Tout autre courant appliqué sur les fibres dénervés est délétère pour
le muscle. Malheureusement le CRF Valmante possède des appareils d’électrothérapie ne
délivrant pas ce genre de courants. Il était donc impossible d’utiliser cet adjuvant de la
prise en charge masso-kinésithérapique.
15
Lors de la rééducation de M.J la méthode de facilitation neuromusculaire par la
proprioception a été une technique privilégiée (article 4). Les diagonales de Kabat ont été
utilisées au MS comme au MI. Au MIG il s’agit de renforcer le membre dans son
ensemble, en utilisant les chaînes musculaires diagono-spiralées. Elles replacent le membre
dans des schèmes fonctionnels. L’ensemble du MIG présente des déficits musculaires,
donc les quatre diagonales décrites par Kabat présentent un intérêt dans la prise en charge
de M. J. Ce travail permet également un contrôle proprioceptif de la hanche en particulier.
Ce contrôle est primordial lors de la reprise de l’appui et de la marche. Au niveau du MSG
l’objectif est d’utiliser le débordement d’énergie des muscles forts proximaux pour irradier
vers les muscles faibles distaux. Les séances de kabat sont appréciées par le patient qui dit
avoir « l’impression que sont bras et sa main travaillent bien ». L’apprentissage de ces
exercices n’a pas été compliqué avec M. J qui a compris les mouvements demandés
rapidement, grâce aux explications et aux stimulations verbales et tactiles (article 4). Les
techniques d’inversions lentes et de stabilisations rythmées ont pues être utilisés, ce qui a
augmenté le panel d’exercices proposés lors de la réééducation. Cela permet de varier les
séances et donc de stimuler le patient différemment tout au long de la prise en charge.
16
CONCLUSION
Les déficits articulaires du MIG sont complètements réduits, les amplitudes articulaires
sont comparables au membre opposé. La force et l’endurance du MIG sont nettement
améliorées, et permettent au patient de se déplacer avec une canne simple sur un périmètre
illimité. Les escaliers ne pausent pas de difficulté à M. J. Ces résultats permettent au
patient de pouvoir retourner au domicile, il passe donc en hôpital de jour le 7 octobre 2009.
La cinétique de marche est perturbée par les douleurs à l’appui. Cependant ces douleurs
diminuent avec le temps, elles sont passées de 4 à 2 / 10 sur l’EVA. On peut supposer
qu’elles vont continuer à diminuer. Les objectifs à moyen terme pour le MIG sont de
continuer à renforcer les muscles et leur vigilance. La canne simple sera progressivement
abandonnée avec la fin des douleurs de la hanche. A long terme il faudra surveiller
l’évolution de cette articulation, car la tête fémorale risque de s’user prématurément au vue
des déformations causées par les fractures.
Concernant le MSG la rééducation et la récupération motrice et sensitive dépendent de la
repousse nerveuse. La prise en charge a permis de stabiliser les amplitudes articulaires du
poignet et de la main. Le potentiel fonctionnel que l’ont pourra obtenir à long terme ne
peut pas être prédit et il se peut que des séquelles soient présentes. Pour les éviter, un
objectif important à moyen terme est l’entretien articulaire et musculaire tant que la
repousse nerveuse est en cours. Le travail des préhensions doit être poursuivi pour
développer le potentiel fonctionnel de M. J. Les objectifs à long terme sont dépendants de
la récupération nerveuse, il faudra développer les compensations si les séquelles sont
importantes et voir si l’exercice de sa profession peut être adapté aux capacités du patient.
Si la récupération est totale il faudra du temps pour retrouver une force musculaire, une
fluidité dans les mouvements ainsi que des préhensions efficaces, comparables aux
capacités antérieures.
17
BIBLIOGRAPHIE
1. Hislop H, Montgomery J. Le bilan musculaire de Daniels et Worthingham. Paris, Masson, 7e éd., 2006
2. BRUGE.C; Neurologie périphérique chez l’adulte et réadaptation, Paris, Masson, 1ière
édition, 1991, 17 à 51
3. Dumontier C, Froissart MT, Dauzac C, Monet J et Sautet A. Prise en charge et rééducation des lésions nerveuses périphériques. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et
Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26-465-A-10, 2002, 15 p.
4. Dufour M, Massages, Traité de Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation, 26100-A-10, 1996.
5. Pierron G, Leroy A, Dupré JM. Mobilisations passives des articulations périphériques.
Traité de Kinésithérapie-Médecine physique-Réadaptation : 26-074-A-10, 1995, 10-6
6. VIEL.E, la méthode de Kabat, facilitation neuromusculaire par proprioception, Paris,
Masson, 3ième édition, 1978.
7. Bleton JP, Les troubles trophiques et vasomoteurs dans les atteintes neurogènes
périphériques. KS, 2006, n°470, 57-8.
8. F, Électrostimulation des muscles dénervés, 1. Procédure de traitement simplifiée.
KS, 2004, n°440, 55-6.
9. Crépon F, Électrostimulation des muscles dénervés, 2. Polarité des impulsions et
techniques complémentaires. KS, 2004, n°444, 53-4.
10. FRAUDET.J. Apprentissage d’une diagonale de Kabat. KS, 2007, n°474, 43 à 46.
.
ANNEXES
ANNEXE 1
MEMBRE INFERIEUR DROIT
02/09/09
110
15
40
30
60
40
140
0
09/10/09
110
15
40
30
60
40
140
0
MEMBRE INFERIEUR GAUCHE
HANCHE
FLEXION
EXTENSION
ROTATION MEDIALE
02/09/09
80
10
35
10
30
35
09/10/09
110
15
40
30
50
40
GENOU
FLEXION
EXTENSION
110
0
140
0
ABDUCTION
ADDUCTION
ROTATION LATERALE
Observations : les rotations sont mesurées en flexion de hanche. La cheville et le pied ne
présentent pas de limitation articulaire.
ANNEXE 2
BILAN ARTICULAIRE
MEMBRE SUPERIEUR DROIT
02/09/09
09/10/09
175
50
150
30
45
90
175
50
150
30
45
90
MEMBRE SUPERIEUR GAUCHE
Date
EPAULE
02/09/09
09/10/09
FLEXION
175
50
150
30
45
90
175
50
150
30
45
90
0
155
90-85
0
155
90-85
55
65
40
10
65
70
50
15
EXTENSION
ABDUCTION
ADDUCTION
ROTATION EXTERNE
ROTATION INTERNE
COUDE
0
155
90-90
0
155
90-85
90
80
55
40
90
80
55
40
MP : 80-0
IP :
80-0
MP
IPP
IPD
90-0
90-0
90-0
90-0
110-0
110-0
110-0
110-0
85-0
85-0
85-0
85-0
EXTENSION
FLEXION
SUPINO-PRONATION
POIGNET
FLEXION
EXTENSION
INCLINAISON ULNAIRE
INCLINAISON RADIALE
POUCE
DOIGT
2
3
4
5
MP : 50-20
IP : 70-0
MP
IPP
IPD
90-0
90-0
90-0
90-0
110-10
110-10
110-10
110-10
60-0
85-0
50-10
40-10
Commentaires : pour le pouce et les doigts longs : flexion-flessum. Lors du bilan final les
flessums ne sont pas réduits. Les amplitudes de flexion du pouce ont gagnées 10°.
ANNEXE 3
Évaluation musculaire des MI d’après le testing de Daniels et Wothingham.
DROITE
Dates
02/09/09
09/10/09
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
02/09/09
HANCHE
extension
flexion
abduction
adduction
rotation interne
rotation externe
GENOU
Extension
Flexion
PIED
Flexion dorsale
Flexion plantaire
ORTEILS
Flexion
GAUCHE
Dates
09/10/09
4
43
2+
3+
3+
4+
4+
4
44
4
3+
3+
4+
4+
4
4
4+
4+
4
4+
ANNEXE 4
Évaluation musculaire des MS d’après le testing de Daniels et Worthingham.
02/09/09
09/10/09
RACINES
NERF
4
4+
C5-C6
C5-C6
Plexus
Plexus
4
4
4
4+
4+
4+
C5-C6
C5-C6
C5-C6
Plexus
Plexus
Axillaire
Coracobrachial
Biceps
brachial
Brachial
4
4
C5-C6
4
4
C5-C6
4
4
C5-C6
Triceps
brachial
Anconé
4
4+
C7-C8
Musculocutané
Musculocutané
Musculocutané
Radial
NT
NT
C7-C8
Radial
2
2+
(C5) C6
Radial
1
1
1
1
1+
1+
1+
1
C6-C7
(C6) C7-C8
C6-C7
C7-C8
Radial
Radial
Radial
Radial
1
1
C7-C8
Radial
1
1
C7-C8
Radial
1
1
C7-C8
Radial
1
1
C7-C8
Radial
1
1
C7-C8
Radial
1
1+
C6-C7
Médian
1+
1+
1+
2
1+
1+
C6-C7
C6-C7-C8
C6-C7-C8
Médian
Médian
Médian
1
1+
1
1+
C7-C8
C8 (T1)
Médian
Médian
EPAULE
subscapulaire
Supraépineux
Infra-épineux
Grand rond
Deltoïde
BRAS
AVANTBRAS
Brachioradial
LERC
CERC
Supinateur
Long
abducteur du
I
Court
extenseur du I
Long
extenseur du I
Extenseur du
II
Extenseur des
doigts
Extenseur du
V
Rond
pronateur
FRC
EUC
Long
palmaire
FSD
Carré
pronateur
Long
fléchisseur du
pouce
FUC
FPD
1
1
C7-C8-T1
Médian
3+
3+
4
4-
C7-C8-T1
C8-T1
Ulnaire
Médian
Ulnaire
1
1
C8-T1
Médian
1
3+
1
4-
C8-T1
C8-T1
Médian
Médian
Ulnaire
3+
4-
C8-T1
2
2
2
2
C8-T1
C8-T1
Médian
Ulnaire
Ulnaire
Ulnaire
NT
NT
C8-T1
Ulnaire
3-
3-
C8-T1
Ulnaire
3-
3-
C8-T1
Ulnaire
3-
3-
C8-T1
Ulnaire
MAIN
Court
abducteur du
I
Opposant du I
Court
fléchisseur du
I
Lombricaux
IOD-IOP
Adducteur du
I
Court
palmaire
Abducteur du
V
Court
fléchisseur du
V
Opposant du
V
NT : non testé
ANNEXE 5
ANNEXE 6
Rapport spirométrique de l’exploration fonctionnelle respiratoire
ANNEXE 7
Les positions articulaires des diagonales de Kabat
POSITION
EPAULE
A
Extension /
Adduction /
rotation médiale
Flexion / Abduction
/ Rotation latérale
COUDE
POIGNET
Flexion ou
Flexion / Inclinaison
Extension /
ulnaire / Fermeture
Pronation
de la main
B
Flexion ou
Extension /
Extension /
Inclinaison radiale /
Supination
Ouverture de la main
C
Extension /
Flexion ou
Extension /
Abduction / Rotation
Extension /
Inclinaison ulnaire /
médiale
Pronation
Ouverture de la main
D
Flexion / Adduction
Flexion ou
Flexion / Inclinaison
/ Rotation latérale
Extension /
radiale / Fermeture
Supination
de la main
Viel E, la méthode de Kabat, facilitation neuromusculaire par la proprioception, Paris,
Masson, 3e édition.
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