Liste des médicaments de Visana

LISTE DES MEDICAMENTS DE LA VISANA
Visana Assurances SA alloue comme suit une participation aux coûts pour les médicaments de la liste
ci-dessous:
Assurance complémentaire
Traitements ambulatoires
Basic
Visana Campus Santé
Prise en charge des coûts
50 % des coûts facturés
pas de prise en charge des coûts
pas de prise en charge des coûts
Nom de l’article Prestations pour les retraits à partir du:
CIALIS compr. pelliculés 01.06.2004
LEVITRA compr. pelliculés et compr. orodispersibles 15.10.2003
MUSE stylo urètre 27.02.1998
ORLISTAT Sandoz gélules 15.01.2012
ORLISTAT Mepha gélules
15.01.2012
SILDENAFIL Actavis compr. pelliculés 22.06.2013
SILDENAFIL Axapharm compr. pelliculés 22.06.2013
SILDENAFIL Helvepharm compr. pelliculés 22.06.2013
SILDENAFIL Mepha Lactabs 22.06.2013
SILDENAFIL Pfizer compr. pelliculés 15.05.2013
SILDENAFIL Sandoz comprimés
22.06.2013
SILDENAFIL Spirig HC compr. pelliculés 22.06.2013
VIAGRA compr. pelliculés 22.06.1998
VIVANZA compr. pelliculés 05.08.2010
XENICAL gélules
15.09.1998
La limitation des prestations vaut pour toutes les tailles d’emballages ainsi que pour tous les dosages
disponibles. Visana se réserve le droit de ne prendre en charge ces médicaments que si un rapport
médical a été établi et en se tenant aux recommandations de son service de médecin-conseil.
La présente liste a été établie sur la base des Conditions complémentaires LCA de l’assurancemaladie
complémentaire Traitements ambulatoires, ch. 3.2, ainsi que des Conditions générales du contrat
d’assurance de l’assurance-maladie complémentaire Basic, ch. 3.5, et des Conditions générales du
contrat d’assurance, ch. 3.6, de l’assurance-maladie complémentaire Visana Campus Santé. La liste
est soumise au droit d’adaptation selon ch. 7.1 des Conditions générales du contrat d’assurance des
assurances-maladie complémentaires, respectivement de l’assurance-maladie complémentaire Basic
ainsi que de l’assurance-maladie complémentaire Visana Campus Santé.
Visana Services SA, Weltpoststrasse 19, 3000 Berne 15
Tél. 031 357 91 11, Fax 031 357 96 22, www.visana.ch
V-787 - 9. 2013