rhumatisme articulaire aigu (raa)

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Bulletin Médical
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CALÉDONIEN & POLYNÉSIEN
N° 60 - Mars 2012
RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU (RAA)
MOBILISER LE TISSU MÉDICO-SOCIAL AUTOUR
DE CETTE PATHOLOGIE
CHIKUNGUNYA
2011 : PREMIÈRE ÉPIDÉMIE
EN NOUVELLE-CALÉDONIE.
LES VERTIGES
UN BON ÉQUILIBRE DÉPEND DE 3 INFORMATIONS PÉRIPHÉRIQUES
ANALYSÉES PAR LE SYSTÈME NERVEUX CENTRAL.
Édito
Sommaire
Chers amis,
UÊ
/1/-
E
Paris Nouméa 2011 en WT9 : un pari fou, une aventure humaine ...................................... 03
t voici une nouvelle année accompagnée du
premier numéro de votre bulletin préféré.
Après les turbulences métaboliques de l’année
passée, et en dehors d’une mise au point sur
le diabète gestationnel, nous revenons dans ce
numéro aux fondements de la santé à travers
des infections communes du Pacifique. Ces
chers microbes cherchent eux aussi à survivre
en conquérant de nouveaux territoires et en
prenant leurs aises chez nous…
Ainsi la dengue qui frémit actuellement, la
grippe qui a bien failli en faire de même lors de
nos fameux jeux. D’où l’intérêt d’une bonne
coordination de santé publique incluant tous
les intervenants lors de manifestations de cette
ampleur.
Et encore le chikungunya toujours en suspens.
Vous verrez que la lutte efficace de nos instances
de santé a permis d’éviter l’explosion d’une
épidémie bien ennuyeuse et coûteuse en arrêts
maladie. Les séquelles douloureuses articulaires
sont vraiment handicapantes et jusqu’à présent
nous avons réussi à y échapper. Restons
vigilants.
Le RAA fut débattu mi-décembre 2011 à
l’occasion d’un congrès rondement mené avec
nos trois « pays français » du Pacifique et des
intervenants internationaux de qualité. Les
critères échographiques d’atteinte valvulaire se
simplifient pour coller le plus possible au terrain.
Gageons que l’efficacité du dépistage sera
encore meilleure.
Enfin si un vertige vous surprend dans la lecture
du chapitre idoine, vous pourrez y trouver les
clés pour sortir de ce véritable labyrinthe…
Bonne lecture à tous
Eric lancrenon
Directeur de la publication : E Lancrenon
Secrétaire de Rédaction : P. Nicot.
Conception, Maquette, Mise en page : JNProd
***
Comité de Rédaction de Nouméa pour le
B.M. n° 60
B. Rouchon, J M Tivollier, F. Vangheluwe.
***
Les articles signés sont publiés sous la seule
responsabilité de leurs auteurs.
***
Impression : ARTYPO
Tirage : 2 000 exemplaires.
Dont 1 400 ex. en Nouvelle-Calédonie, Wallis et
Futuna, et 450 exemplaires en Polynésie Française
2
Mars 2012 - Bulletin Médical N°60
Jeux du Pacifique NC 2011 :
Le rôle de la santé publique dans la surveillance sanitaire......................................................... 05
UÊ"--,
Epidémie de chikungunya en Nouvelle-Calédonie en 2011...................................................... 09
Chikungunya - Actualités sur une maladie émergente en Nouvelle-Calédonie ........... 12
Rhumatisme Articulaire Aigu (RAA) ............................................................................................................ 15
UÊ--"
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Les vertiges ................................................................................................................................................................ 21
UÊ8,
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Mise au point sur le dépistage du diabète gestationnel
(à partir des RPC du CNGOF, 2010)......................................................................................................... 27
UÊÊ6Ê-Ê--"
/" Les turbulences d’une thérapie d’une phobie d’avion. ................................................................ 29
Actualités
*,-Ê "1ÊÓä££Ê Ê7/Ê\Ê1 Ê*,Ê"1]Ê
1 Ê6 /1,Ê1 Dr Marc Perdu
les pays traversés, le même qui
a suivi Dave Sykes l’incroyable
pilote paraplégique anglais qui
a relié Londres à Sydney en
pendulaire). Le binôme Marc et
Christian amis de longue date
ont déjà réalisé trois tours de
Calédonie, deux tours de France
ULM en 2007 sur Savannah et en
2010 sur WT9 avec la FFPLUM,
ainsi qu'un tour d’Europe en juin
2011 sur Spiritofnouméa pour
tester la machine.
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Ê\
« SPIRIT OF NOUMEA » dit P’ti Cagou (oiseau endémique
calédonien): un Dynamic WT9 de 2011, numéro de série 411,
trains rentrants, carbone composite, construit en Slovaquie
par Aérospool en 2011, livré par Finesse Max, deux places,
moteur Rotax 100 CV, Skyview, transpondeur, TCAS, parachute
machine.
-Ê1/-Ê\
- Rallier Paris à Nouméa sur les
traces du Biarritz, avion trimoteur
Couzinet, qui a relié la première
fois Paris à Nouméa en 1932 avec
Charles de Verneuilh, Max Deve et
Emile Munch, et suivre également
le trajet inverse emprunté par
deux calédoniens Paul Klein et
Henri Martinet en 1939 sur leur Aiglon 100 CV (de Nouméa à
Paris). Paul Klein, une vieille tige, décédé à 101 ans en 2010 est
le membre d’honneur de notre Aéroclub qui porte son nom.
- Porter haut et fort les couleurs de la Calédonie
- Animer le site www.spiritofnoumea.com pour que des écoles
suivent cette aventure (Géographie…) en Nouvelle-Calédonie, à
Paris, à Dubaï…
-Ê
,-Ê\
Un an de préparation (fabrication de la machine, autorisations
de survol et posés, visas multipays, matériel de survie : radeau,
gilets, balise 406, balise Spot, téléphone Satellite, VHF de
secours, GPS de secours, entraînement de 50 heures sur la
machine en juin 2011), 58 jours de voyages, 40 jours de vol, 47
étapes, 51 atterrissages sur 47 pistes différentes, 34 aéroports
internationaux, 25 pays survolés, 18 pays visités (France, Italie,
Gréce, Croatie, Slovakie, Egypte, Arabie Saoudite, Emirats
Arabes Unis, Oman, Pakistan, Inde, Bengladesh, Thaïlande,
Malaisie, Singapour, Indonésie, Australie, Nouvelle-Calédonie),
174 heures de vols, 3 vidanges, 3 000 litres d’essence, 34 800
kms parcourus, le plus long vol a été de 7h et 1 500 kms, le
site internet www.spiritofnoumea.com : plus de 50 000 visiteurs
dans 86 pays différents.
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1Ê*1Ê ]Ê-Ê-Ê
" -Ê\
En vol : un quatuor, Marc Perdu, Chirurgien Gynécologue (2 500
heures de vol : avion, hélico, ULM ; 30 ans de vol), Christian
Tiriault Chef d’entreprise (800 heures de vol ULM, 6 ans de vol),
P’tit Cagou et Chita (nos deux mascottes) et au sol : Marie Eve
Delatte (gestionnaire du site : www.spiritofnoumea.com et de
toute la communication), Agnés et Sophie (traductrices du blog
en anglais), Mike de White Rose Aviation (notre routeur anglais
qui nous a obtenu les autorisations de survol et de posé dans
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Aeroweather, I Grib, Météofrance
" /-Ê",/-Ê1Ê6"9Ê\Ê
La préparation de la machine à Haguenau, l’accueil des pilotes
de Chelles, le départ du Bourget devant la famille et les amis
(aéroport mythique qui a vu partir ou arriver tant d’expéditions
historiques : Spirit of Saint Louis, Le Biarritz, l’aiglon de Klein et
Martinet…), les îles sanguinaires, Bonifacio, Porto-Vecchio en
Bulletin Médical N°60 - Mars 2012
3
Actualités
Corse, un volcan éteint au nord de Rome, la chapelle Sixtine,
le survol de Venise et le posé au Lido, les îles magnifiques
de Croatie, la ville de Dubrovnik, le canal de Corinthe, les îles
grecques (Corfou, Santorin, Naxos, La Crête), l’atterrissage
avant la nuit aéronautique à Bratislava, le remplacement de la
verrière chez Aérospool comme dans un grand prix de Formule
1 un dimanche, la rencontre de Walter Tadeus, slovaque de 82
ans, concepteur du WT9, sa neuvième création, la Bibliothèque
d’Alexandrie, le désert Egyptien, le Nil fleuve majestueux, le son
et lumière de Carnac, les Tombes de la vallée des Rois, la mer
rouge, Le désert saoudien et ses cultures en disques verts, le
posé sur l’aéroport démesuré de Dubaï à côté des A380 de
Emirates, la rencontre des 4 classes de CM2 de Dubaï grâce
à Agnès, la Tour Burj Khalifa de 800 m à Dubaï (la plus haute
du monde), la nuit au consulat d’Oman chez Gilles pilote de
paramoteur, la traversée maritime de l’Arabian Sea à 9 000
pieds sur 1 000 kms, l’accueil « présidentiel » des journalistes
du Press Club de Karachi en présence du consul de France
(aucun avion français n’a atterri à Karachi depuis plus de 10 ans
!), la Fête religieuse à Ahmedabad, la mission de mère Térésa
à Calcutta, les ablutions dans le Gange, le 360° en finale sur
l’aéroport de Calcutta pour retrouver le bon plan de descente,
la nuit au Bengladesh à Chittagong et sa circulation de fou, le
survol des montagnes ciselées en Birmanie, les inondations en
Thaïlande, la ballade en pendulaire au dessus de Chiang Mai,
le survol des rizières, les tigres et éléphants de Chiang Mai, les
massages à Ko Samui, la beauté des îles du sud de la Thaïlande
dont Koh Lanta, le survol des tours Pétronas de 400 m à Kuala
Lumpur à 1 500 pieds, le détroit de Malacca, la beauté de
Singapour, le passage de l’équateur à Sumatra, les volcans de
Java (vol inoubliable dans la caldeira du Bromo), les temples de
Bali, les dragons de Komodo, l’arrivée à Darwin après un vol
difficile, le contact avec les aborigènes, le Kakadu Parc dans
les Territoires du Nord, le lac salé Amadeus et ses chameaux
sauvages, le survol de Ayers Rocks dit Uluru le rocher sacré des
Aborigènes en plein désert australien, les orages dans le désert
avec éclairs et arc en ciel, le vol le plus long au dessus du désert
Australien 1 500 kms, le musée aéronautique de Longreach,
l’escale magique de Lizard Island, Fraser Island (l’île de sable
la plus grande du monde, avec ses avions qui se posent sur
la plage), le survol de Surfers Paradise et de ses buildings,
le passage devant le phare de Byron Bay à 280 km/h, la
CM2 BOYER RYSBECK
4
gentillesse des contrôleurs Australiens, la traversée du Pacifique
pendant 7 heures au dessus de la couche pour relier l’Australie
à la Nouvelle-Calédonie (1 470 kms), la vision de l’îlot Ténia en
arrivant, le vol en patrouille avec ULM et hélicoptères à notre
arrivée, l’accueil des Calédoniens à Tontouta et Magenta… Les
commentaires nombreux sur le site internet (cela nous a donné
des ailes) et tous les gens fabuleux que nous avons rencontré
pendant notre périple.
-Ê,-Ê\
Laisser la famille pendant deux mois, les difficultés administratives
pour le décollage du Bourget, les orages en arrivant à Calvi
(contournement de 50 kms sur la mer), le décollage par 35 nœuds
en Corse à Figari, les turbulences fréquentes, la verrière cassée
en Grèce à 9 000 pieds en montagne dans le Péloponnèse à
cause de l’appareil photo baladeur (2,9 G au Gmètre), avec
détour de 3 000 kms en Slovaquie chez Aérospool pour faire
réparer, l’administration grecque qui ne voulait pas nous laisser
repartir avec notre verrière cassée mais réparée à Santorin, la
DGAC française et Finesse Max nous ont sorti de ce mauvais
pas, la perte de nos références visuelles au dessus de la mer
rouge à cause des brumes de chaleur, la chaleur dans la cabine
dans le désert, la panne de l’ordinateur de bord, la lenteur
de l’administration indienne, les connections internet parfois
difficiles pour faire vivre le site, les refuelling toujours différents
et parfois très longs mais toujours épiques et dans la bonne
humeur, les orages en Thaïlande (cumulonimbus, éclairs, pluie
intense), l’accent des contrôleurs surtout en Thaïlande, l’oubli du
portefeuille dans un taxi à Kuala Lumpur, le passage d’un hercule
en remise de gaz au-dessus de nous à Jakarta, la météo pourrie
entre Kupang et Darwin, la perte de P’tit cagou notre mascotte
en finale à Tenant Creek, l’arrivée « short petrol » après 7h de
vol au dessus du désert australien (9 litres restants), la perte
de l’appareil photo au décollage de Lizard Island (Australie), la
batterie en rade à Singapour et Gold Coast… Et le retour à la
réalité après notre arrivée.
Ê,-1Ê\Ê
Cela a été une aventure humaine incroyable partagée à deux,
et avec des milliers de passionnés. Les aventures humaines
sont toujours possibles. La liberté est à notre portée. L’accueil
dans tous les pays a été formidable. Nous avons pris une
grande leçon d’humilité face à la misère du
monde (notamment la Thaïlande inondée),
nous mesurons la chance que l’on a de vivre
en Nouvelle-Calédonie. Le refaire cent pour
cent : oui. Le retour Nouméa-Paris est prévu
en 2012 mais par un trajet différent.
Pour le moment nous préparons des missions
médicales au Vanuatu, et profitons de notre
médiatisation pour soutenir le dépistage
du cancer du sein, du col et son vaccin en
Nouvelle-Calédonie.
Merci à toute l’équipe de Finesse Max pour
leur aide et disponibilité et à tous ceux qui
ont contribué à la réussite de cette aventure
(famille, amis, sponsors…)
Pour en savoir plus et lire l’intégralité de cette
expédition, rendez-vous sur le site :
www.spiritofnoumea.com
Actualités
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Dr Martine NOEL, SAS, DASS-NC
Les grands rassemblements de population peuvent être à l’origine de risques sanitaires plus ou moins
importants (importation de maladies ou de vecteurs, diffusion de maladies infectieuses, incidents
collectifs de sécurité, …) en fonction des alertes régionales ainsi que de la situation et des capacités
locales du pays hôte.
L
es comités organisateurs doivent désormais anticiper ce
risque en établissant, très en amont de l’évènement, un plan
de santé publique à trois volets : prévention, surveillance et
riposte.
Les XIVèmes Jeux du Pacifique se sont tenus du 27 août au 10
septembre 2011 en Nouvelle-Calédonie. Les manifestations
sportives se sont déroulées dans 37 sites sur 10 Communes
des 3 Provinces (4 du grand-Nouméa et 6 de l’intérieur).
Un rassemblement de population d’envergure
UÊ ÓÓÊ`jj}>ÌÃ
UÊ xÊäääÊ«iÀÃiÃÊ`ÌÊÎÊxääÊ>ÌmÌiÃÊiÊÓÇÊ`ÃV«iÃÊ
sportives
UÊ ÎÊxääÊÛÌ>ÀiÃ
UÊ ÓÊ«ÌÃÊ`½À}ÕiÊ\ÊiÃÊVjÀjiÃÊ`½ÕÛiÀÌÕÀiÊ£ÓÊäääÊ
personnes attendues) et de clôture (8 000 personnes).
UÊ >ìÊ DÊ >Ê vÀ>ÌÊ ìÊ ÛÌ>ÀiÃÊ ìÊ Óä££Ê «ÕÀÊ >Ê ÕÌÌiÊ
contre les gîtes larvaires (risques de dengue, de chikungunya)
et les rongeurs (risques de leptospirose) de certains sites,
UÊ ÃiÃLÃ>ÌÊ ìÃÊ >ÌÌ>VjÃÊ ìÊ `jj}>ÌÊ iÌÊ ìÃÊ jìVÃÊ
de NC2011 à l’alerte avant l’ouverture des Jeux,
UÊ ÃiÃLÃ>ÌÊ `ÕÊ ÃiÀÛViÊ ìÃÊ ÕÀ}iViÃÊ `ÕÊ /Ê >ÃÌÊ
Bourret et de SOS médecins pour que soit signalé à la DASSNC tout évènement de santé ayant un lien possible avec les
Jeux,
UÊ ÃiÃLÃ>ÌÊìÃÊjµÕ«iÃÊj`V>iÃÊìÊViÀÌ>iÃÊ`jj}>ÌÃÊ
quand cela a été possible d’entrer en contact avec eux,
UÊ VÀj>ÌÊ `½ÕÊ `VÕiÌÊ `½vÀ>ÌÊ L}ÕiÊ vÀ>X>Ã
anglais, destiné à rappeler des consignes simples de
prévention aux arrivants et leur demander de signaler à leur
chef de délégation tout problème de santé. Ce document
a été mis, avec un flacon de répulsif anti moustique, dans
chaque kit arrivant remis aux participants. Kit qui contenait
par ailleurs des préservatifs et un document d’information sur
les IST.
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Devant l’ampleur du futur rassemblement de population, la
DASS-NC a contacté dès Juillet 2010 les organisateurs de
l’évènement (NC2011) pour :
UÊ iÕÀÊiÝ«µÕiÀÊiÃÊÀÃµÕiÃÊÃ>Ì>ÀiÃÊ«ÌiÌiÃÊiÌÊiÃÊL}>ÌÃÊ
de la Nouvelle-Calédonie vis-à-vis du Règlement Sanitaire
International (RSI 2005),
UÊ iÕÀÊ ÀiV>ìÀÊ >Ê ÃiÊ iÊ «>ViÊ `½ÕÊ «À}À>iÊ ìÊ
prévention des risques sanitaires et d’un dispositif de
surveillance et de riposte vis-à-vis des alertes sanitaires.
N’ayant finalement pas été intégré à la cellule « santé » du
comité organisateur, le service des actions sanitaires (SAS)
de la DASS-NC a anticipé l'événement en développant des
documents d’information et mettant en place un programme de
surveillance sanitaire pendant les trois semaines de présence
des délégations sur le territoire.
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/" -Ê" /Ê/Ê-Ê-16 /-Ê\
Information et prévention :
UÊ vÀ>ÌÊìÃÊVivÃÊìÊÃÃÊiÊÛÃÌiÊÃÕÀÊiÊÌiÀÀÌÀiÊ
2010 sur les risques sanitaires et la nécessité d’informer la
DASS-NC en cas de problème de santé,
UÊ ÃiÃLÃ>ÌÊìÊ Óä££Ê>ÕÝÊ«ÀLj>ÌµÕiÃÊìÊ>ÊµÕ>ÌjÊ
des eaux de boisson et de baignade, réalisée en amont des
Jeux par la cellule santé environnement de la DASS ; des
recommandations on été faites aux communes concernées
par les Jeux,
UÊ iÌÌÞ>}i]Ê`jÃÃiVÌÃ>ÌÊiÌÊ`jÀ>ÌÃ>ÌÊìÃÊÃÌiÃÊÃ«ÀÌvÃÊ
et d’hébergement par les communes,
Organisation :
UÊ ÕiÊ >VVÀj`Ì>ÌÊ «ÕÀÊ iÃÊ VjÀjiÃÊ `½ÕÛiÀÌÕÀiÊ iÌÊ ìÊ
clôture, les sites sportifs et d’hébergement a été demandée
à NC2011 pour le SAS (4 infirmières et 4 médecins,
3 véhicules) et la cellule santé-environnement de la DASS-NC
(6 personnes, 2 véhicules). Celle-ci a été refusée pour les
cérémonies d’ouverture et fermeture,
UÊ ÃiÊ iÊ «>ViÊ `½ÕiÊ >ÃÌÀiÌiÊ j`V>iÊ ìÊ Ã>ÌjÊ «ÕLµÕiÊ
24 h/24 : un numéro d'appel unique, avec en deuxième ligne
le numéro d'appel d'astreinte de veille sanitaire (en cas de
ligne occupée ou de non réponse du premier numéro) ont été
mis en place H24 et 7jours sur 7 pour les semaines 34, 35
5
Actualités
et 36 ; l'astreinte médicale du SAS de la DASS a été doublée
en semaine 35 et 36, afin de dédier une des astreintes à la
surveillance des Jeux,
Surveillance :
UÊ ÀivÀViiÌÊìÊ>ÊÃÕÀveillance de la qualité
des eaux de boisson et
de baignade, ainsi que
de la surveillance entomologique à Tontouta
et de la désinsectisation des aéronefs,
UÊ ÃÕÀÛi>ViÊìÊ½Þ}mne alimentaire par les
services vétérinaires
du gouvernement,
UÊ jÛ>Õ>ÌÊ iÌÊ ÃÕÀveillance
des
risques de maladies
infectieuses dans la
région, avec la collaboration du réseau océanien de surveillance
de la santé publique (ROSSP) de la CPS et du département
international et tropical (DIT) de l’InVS,
UÊ `j«ÃÌ>}iÊìÃÊwmÛÀiÃÊiÌÊÃiÃLÃ>ÌÊìÃÊ`jj}>ÌÃÊÌÊ
été réalisés à Tontouta pendant les deux semaines d’arrivée
des délégations,
UÊ VÀj>ÌÊ `½ÕÊ >ìÊ jÀiÊ ìÊ Ã>ÌjÊ «ÕLµÕiÊ «ÕÀÊ ÌÕÃÊ
les volontaires de NC2011 en relation avec le public et
les délégations, rappelant les signes de maladie devant
conduire à un appel de la DASS-NC, ainsi que les numéros
de téléphone à contacter. Les signes ont volontairement été
indiqués en langage de tous les jours et compréhensible
par des non soignants ; ils ont été traduits en anglais pour
permettre aux volontaires de dialoguer plus facilement avec
les 19 délégations anglophones (sur 22). Ce livret a été inséré
dans les accréditations de tous les volontaires médicaux et
paramédicaux, les médecins et personnels concernés par
le contrôle anti-dopage, les attachés de délégation; il a été
remis aux secouristes tenant les postes de secours assurant
la sécurité du public,
UÊ VÀj>ÌÊìÊwViÃÊìÊÀiVÕiÊìÊ`jiÃÊVµÕiÊìÃÊV>ÃÊiÌÊ
de surveillance de l’éventuel impact des Jeux sur la santé de
la population calédonienne (dispensaires de Nouméa, Mont
Dore, Dumbéa, Païta, La Foa, Koné, Lifou, Ouvéa, hôpitaux
de Koumac et de Poindimié),
UÊ ÃiÊiÊ«>ViÊ`½ÕÊÃÌVÊìÊ>ÌjÀiÊÕÌiÊDÊ>ÊÃÕÀÛi>ViÊiÌÊ>ÕÊ
dépistage (thermomètre, matériel pour divers prélèvements :
écouvillons naso-pharyngés, selles, sang, …)
Riposte :
UÊ ÃiÊiÊ«>ViÊ`½ÕÊ«>ÀÌi>À>ÌÊ`¿ÛiÃÌ}>ÌÊ`¿jÛiÌÕiiÃÊ
Toxi Infections Alimentaires Collectives (TIAC) entre la DASSNC et les services vétérinaires du gouvernement et de
protocoles et procédures vis-à-vis d’éventuelles alertes,
UÊ VÃÌÌÕÌÊ `½ÕÊ ÃÌVÊ ìÊ >ÌjÀiÊ ìÊ «ÀÌiVÌÊ }>ÌÃ]Ê
masques FFP2 et chirurgicaux, répulsifs, …) et de produits
6
d’hygiène (gel hydro alcoolique), mis à la disposition de
NC2011.
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La nouvelle charte des Jeux imposait de loger les athlètes et
équipes dans un village des Jeux. Un centre médical du village
(CMV) y a été installé du 24 août au 10 septembre. Une équipe de
volontaires, médecins, infirmières et kinés y étaient disponibles
pour toutes les délégations et également les volontaires, avec
une astreinte de nuit. Certaines des délégations avaient leur
propre équipe médicale.
N’ayant pu obtenir de l’organisation NC2011 une rencontre
avec les équipes médicales des délégations et n’arrivant pas à
joindre ces dernières directement, il a été décidé de focaliser la
surveillance sur le CMV.
Ne recevant aucun appel du CMV les premiers jours malgré le
protocole mis en place préalablement et les fiches de recueil
de données DASS-NC pour problème infectieux n’étant que
rarement remplies, le médecin disponible du SAS s’est rendu
2 fois par jour au CMV pendant les semaines 35 et 36 pour
relever les cas de maladies possiblement infectieuses parmi les
consultations médicales, à partir de la « main courante » du
box dédié aux consultations médicales. Ci-contre, le résultat du
relevé de cette main courante. En moyenne, un quart des motifs
de consultations étaient potentiellement de nature infectieuse.
Actualités
Consignes affichées au CMV
Appeler le médecin de la DASS pour réaliser un prélèvement :
UÊ À«>ÀÞ}jÊDÊ>ÊÀiViÀViÊìÊ}À««iÊiÊV>ÃÊìÊÊwmÛÀiÊ
≥ 38°C ou frissons à défaut de prise de température ET mal
de gorge ou toux)
UÊ «>ÀÊV«ÀVÕÌÕÀiÊiÊV>ÃÊìÊ`>ÀÀji
La part des infections respiratoires ou ORL (en bleu clair) était
nettement prépondérante. Les mêmes données par pays ont
également été relevées.
Ces courbes ont été affichées chaque jour dans le box d’accueil
des consultations médicales, ainsi que des consignes pour
guider les prélèvements.
Durant les premiers jours, la disponibilité en thermomètre et
matériel de prélèvement n’étant pas assurée au CMV,
les médecins du SAS ont constitué rapidement deux
sacs regroupant du matériel de diagnostic (stéthoscope,
thermomètre,...), de prélèvement (matériel pour prélèvement
sanguins, écouvillonnage, pots à coproculture, etc...) et de
protection (gel hydro-alcoolique, gants, masques chirurgicaux
et FFP2, lunettes de protection, sur-blouses,...) qui se sont
révélés très utiles.
le lendemain avec celui-ci pour examiner ses données de
surveillance. Ce médecin, chirurgien, effectue en effet une
surveillance syndromique comme demandé avant son départ
par les autorités sanitaires des Salomon. On peut y lire
notamment la présence de 10 syndromes grippaux - ILI - (5
hommes et 5 femmes) dont 4 cas « sérieux ». Le cas identifié
le 6 septembre est le 10ème cas d’ILI, le premier cas datant
du 26 Août (sem 34). Le médecin salomonais nous signale
qu’il a en début de séjour demandé au responsable médical
de NC2011 si des rencontres entre soignants des délégations
allaient être organisées et que la réponse fut négative. Depuis,
ce médecin consignait ses relevés sans pouvoir transmettre ses
informations. Du matériel d’hygiène (gel hydro-alcoolique) et de
protection (masques chirurgicaux et FFP2) est immédiatement
mis à disposition de la délégation par le SAS. Le 7 septembre
dans l’après-midi, la PCR du prélèvement revient positive pour
la grippe A
Malheureusement, durant la semaine 35, la température des
patients n’était pas systématiquement prise au CMV et les
infections correspondant à des ILI (Infuenza like Illness) étaient
rarement signalées au médecin du SAS par téléphone. 3
prélèvements rhino-pharyngés ont été réalisés entre le 25 août
et le 5 septembre.
Ils se sont révélé par ailleurs négatifs.
Ê ]ÊÓÊ
-Ê1," /Ê*1-Ê*,/
1, /Ê
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UÊ iÊÕ`ÊÓÊ×ÌÊDÊÓ£Îä]ÊiÊjìVÊ`½>ÃÌÀiÌiÊ`ÕÊ--ÊÀiXÌÊ
un appel du médecin du CMV qui suspecte une varicelle
chez un athlète de la Papouasie Nouvelle-Guinée devant une
éruption vésiculeuse fébrile. Le médecin du SAS se rend au
CMV et malgré l’aspect peu typique des lésions à ce stade
(pas de prurit, vésicules peu nombreuses et peu typiques,
suspicion d’antécédents de varicelle,...), une sérologie
VZV et un écouvillonnage de liquide d’une des vésicules
sont néanmoins réalisés et le patient isolé en attendant les
résultats. La PCR du liquide vésiculaire est réalisée le 30
août à l’IPNC et reviendra positive pour le virus de varicelle
en début d’après midi ; l’isolement du patient sera prolongé
jusqu’à J7. La surveillance de ses 3 sujets contact de la
même chambre (température, notion de prurit et aspect
cutané) restera négative,
UÊ iÊ`>ViÊÈÊÃi«ÌiLÀiÊDÊÓÓÊ]ÊiÊjìVÊ`½>ÃÌÀiÌiÊ`ÕÊ
SAS reçoit un appel du médecin du CMV pour un patient
présentant une toux et une fièvre à 41°C. Il s’agit d’un athlète
des Iles Salomon, chez qui une grippe est suspectée et chez
qui on pratique un prélèvement rhino-pharyngé déposé le
soir même à l’IPNC.
Ce patient est accompagné au CMV par le médecin de
la délégation des Salomon ; un rendez-vous est pris pour
Frédérique, IDE au SAS, réalisant un prélèvement naso-pharyngé à la recherche
de grippe
La délégation Salomonaise réside dans un bâtiment à l’écart des
autres, partagé avec la délégation de Tuvalu. Un avion partant
le lendemain 8 septembre dans l’après-midi pour ramener une
partie de la délégation Salomonaise à domicile, iI est décidé de
mener une investigation auprès des délégations de Salomon et
Tuvalu avant ce départ, tôt dans la matinée. Le résultat des PCR
sera connu en fin d’après-midi.
Délégation
Effectif
approximatif
de la
délégation
Présents
Symptômes
(autodéclaration)
PCR
grippe
réalisés
PCR
Positive
grippe A
Salomons
180
163
22
3
2
Tuvalu
60
45
10
1
1
L’après-midi du 8 septembre, 7 personnes consulteront pour
syndrome grippal au CMV et bénéficieront d’un prélèvement,
dont 4 reviendront positifs en grippe A (souche H1N1
pandémique, ayant déjà circulé en NC surtout en 2009 et de
façon moindre en 2011). Nous étions donc en présence d’un
début d’épidémie de grippe, reconnue tardivement à 3 jours de
la clôture des Jeux.
7
Actualités
Le jeudi 8 septembre au soir, une réunion est organisée pour
avertir les délégations du début d’épidémie de grippe A,
auxquelles participent 10 délégations sur 22. Il est demandé
à chaque chef de mission de faire le tour de sa délégation et
de demander aux personnes présentant des signes d’infection
respiratoire de se présenter le lendemain au CMV pour que des
prélèvements soient réalisés. Le 9 septembre, 12 personnes
se présenteront dans ce contexte au CMV avec un syndrome
grippal ; 3 des 5 prélèvements seront positifs en grippe A.
Surveillance impact des Jeux du Pacifique
CHN Poindimié
25
diarrhée+sang
diarrhée
rash fébrile
nombre
méningite
20
encéphalite
ARI fébrile
ictère ou HV
DC inexpliqué
consultants
15
10
5
23/9
22/9
21/9
20/9
19/9
18/9
17/9
16/9
15/9
14/9
13/9
12/9
9/9
11/9
10/9
8/9
7/9
6/9
5/9
4/9
3/9
2/9
1/9
31/8
30/8
29/8
28/8
27/8
26/8
25/8
24/8
23/8
22/8
0
jours
Il avait été prévu de surveiller certains événements de santé
1 semaine avant le début des épreuves sportives, pendant les
épreuves puis pendant les deux semaines qui suivaient.
Les structures sollicitées (CMS de la Province Sud et des Iles
Loyauté, Hôpitaux du Nord) ont bien effectué la surveillance
demandée par le SAS à l’exception de deux dispensaires.
Les pays des différentes délégations seront informés des résultats
par l’intermédiaire du dernier message de surveillance adressé le
9 septembre 2011 à PacNet, les tableaux de surveillance étant
par ailleurs envoyés auparavant quotidiennement à la CPS et
à l’InVS. Certains pays ont été très demandeurs d’information,
afin de s’organiser avant le retour de leur délégation pour que la
grippe ne diffuse pas localement.
-1,6 ÊÊ½*
/Ê-1,ÊÊ*"*1/" ÊÊ
"16
" Ê\
Surveillance impact des Jeux du Pacifique
CMS de Ouloup (Ouvéa)
diarrhée+sang
diarrhée
rash fébrile
méningite
encéphalite
ARI fébrile
ictère ou HV
DC inexpliqué
consultants
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
29/8
30/8
31/8
1/9
2/9
3/9
4/9
5/9
6/9
7/9
8/9
9/9
10/9
11/9
12/9
13/9
14/9
15/9
16/9
17/9
18/9
19/9
20/9
21/9
22/9
23/9
24/9
25/9
0
8
jours
Les manifestations sportives n’ont pas été suivies de
phénomènes épidémiques importants, mais on peut noter la
recrudescence de certains syndromes, sans qu’il ait été possible
de les rattacher à la tenue des Jeux.
" 1-" Ê\
UÊ «>ÃÊìÊV>Ì>ÃÌÀ«iÊÊ`½j«`jiÊ>iÕÀiÊÃÕÀÛiÕiÊ«i`>ÌÊ
les Jeux,
UÊ ÕÊ`j>ÀÀ>}iÊj«`jµÕiÊìÊ}À««iÊÀi«jÀjÊÌÀ«ÊÌ>À`ÛiiÌ]Ê
du fait d’une coordination très insuffisante et de la non prise
en compte de la partie santé publique par les responsables
de la cellule santé de NC2011, avec pour conséquence une
possible diffusion du virus grippal dans le Pacifique, mais pas
en Nouvelle-Calédonie (compte-tenu du fort taux d’immunité
dans la population calédonienne).
,
" /" -Ê*"1,Ê½6 ,Ê\
UÊ -½>ÃÃÕÀiÀÊ `mÃÊ iÊ `j«>ÀÌÊ ìÊ ½Ìj}À>ÌÊ ÌÌ>iÊ ìÊ >Ê Ã>ÌjÊ
publique dans la cellule « santé » de l’organisation des Jeux.
UÊ *ÀjÛÀÊÕÊÀiVÕiÊÃÞ`ÀµÕiÊìÃÊ`jiÃÊìÊÃÕÀÛi>ViÊ
commun à toutes les délégations et une normalisation de la
main courante des consultations médicales.
UÊ *ÀjÛÀÊ ìÃÊ ÀjÕÃÊ µÕÌìiÃÊ ìÃÊ jµÕ«iÃÊ j`V>iÃÊ
des délégations (ou à défaut d’équipe médicale, des chefs de
mission) avec l’équipe de santé publique du pays hôte, afin
de partager les informations disponible, faire les diagnostics
sans délai et éviter tout retard à la riposte en cas de début
d’épidémie.
Dossier
*ÊÊ
1 1 9Ê
Ê "16
" Ê ÊÓä££
Dr Anne Pfannstiel, SAS, DASS-NC
La Nouvelle-Calédonie, habituée aux épidémies de dengue, a dû faire face fin février 2011, à l’introduction
d’un nouveau virus : le virus Chikungunya, suite à l’importation de 2 cas de retour d’Indonésie.
Une alerte a immédiatement été déclenchée du fait du fort potentiel épidémique de cette pathologie,
de la présence du moustique vecteur et de l’absence d’immunité de la population.
*""Ê\Ê-
,*/" ÊÊ½*
Les deux premiers cas ont été importés d’Indonésie.
Le premier cas, découvert le 25 février 2011, vivant isolé à
Sarraméa, n’a pas entraîné d’autres cas secondaires. Pourtant,
cette personne n’a consulté son médecin qu’une semaine après
son retour de vacances, soit une semaine après le début des
signes cliniques. Le diagnostic a été fait suite à une sérologie
envoyée en métropole par le médecin traitant et dont les résultats
sont revenus trois semaines plus tard. Le médecin a donc
attendu la confirmation de ce cas pour envoyer la déclaration
obligatoire à la DASS au lieu de l’envoyer dès la suspicion du
cas. Au total, l’enquête et la lutte anti-vectorielle n’ont pu être
déclenchées qu’un mois après le début des signes cliniques de
cette personne.
Le deuxième cas, découvert à la suite de l’interrogatoire du
premier cas (cas liés), réside dans le quartier de la Vallée des
Colons à Nouméa. Ce patient a consulté son médecin deux jours
après son retour de vacances le 12 février et à J4 du début des
symptômes, mais le diagnostic n’a pas été évoqué. La détection
tardive de ce cas a entraîné le départ d’un foyer épidémique
dans le quartier, avec sept nouveaux cas sur six semaines.
/" Ê-Ê
-Ê\
( Cas suspect : un patient avec les signes cliniques de
chikungunya (début brutal avec fièvre > 38,5°C et douleurs
articulaires) = cas clinique (non prélevé) ou cas prélevé en
attente du résultat
( Cas probable : cas suspect et IgM spécifiques positives
( Cas confirmé : cas suspect et l’un des 4 critères suivants :
o PCR chik positive
o Séroconversion des IgG
o Séroascension des IgG (augmentation du titre par 4)
o IgM spécifiques positives avec lien épidémiologique fort
(lien avec un cas confirmé)
*/""Ê\Ê- -Ê
+1-Ê/Ê
"*
/" Sur le plan clinique, tous les patients ont présenté soit de la
fièvre, soit des douleurs articulaires :
- 91% des patients ont présenté des douleurs articulaires
prédominantes au niveau des extrémités (coudes, poignets,
mains, pieds).
- 85% des patients ont présenté une fièvre.
- 79% des patients ont présenté à la fois fièvre et douleurs
articulaires.
- 24% des patients ont présenté une éruption cutanée.
- Un seul patient a présenté des hémorragies mineures
(épistaxis, gingivorragies).
Aucun n’a nécessité une hospitalisation du fait de cette
pathologie.
Une enquête téléphonique a été réalisée auprès de chaque
patient, deux mois après le début des premiers signes cliniques,
afin d’évaluer les séquelles. Sur les 33 cas, 27 ont pu être
contactés dont 40% souffraient encore de douleurs articulaires
handicapantes.
Puis 6 nouveaux foyers se sont déclarés progressivement, 4 sur
Nouméa (Haut-Magenta, Koutio, Tindu, Nouville) et 2 à Dumbéa.
Pour deux d’entre eux, le seul lien établi était la fréquentation de
nakamals situés dans les zones de circulation virale. Au total,
quinze nouveaux cas ont été répertoriés en six semaines (du
09/04/11 au 17/05/11).
"-/+1Ê""+1
Tous les tests de dépistage du chikungunya sont réalisés à
l’Institut Pasteur de Nouvelle-Calédonie.
Deux types de test y sont disponibles :
UÊ iÊÌiÃÌÊìÊ`jÌiVÌÊ«ÀjVViÊ«>ÀÊ,/*
,]Êì«ÕÃÊÓääÈ
UÊ iÃÊÌiÃÌÃÊìÊ`jÌiVÌÊ«ÕÃÊÌ>À`ÛiÊ«>ÀÊÃjÀ}iÊ}ÊiÌÊ}Ê
depuis mars 2011.
Les premières demandes de tests tardifs (IgM et IgG) ont dû
être envoyées en métropole, car non réalisables sur le territoire
à l’époque, ce qui a entraîné un délai de 3 semaines avant
l’obtention du résultat.
L’épidémie s’est limitée à Nouméa et Dumbéa, grâce aux
importants efforts conjugués de tous les partenaires et également
à l’arrivée de la saison fraîche.
,-1ÊÊ-1,6 ÊÊÊ-- Le réseau de surveillance de la dengue a été étendu au
chikungunya dès la connaissance du premier cas. Il englobe
Un nouveau foyer s’est déclaré, sans lien retrouvé, dans le
squat de Montravel, avec neuf cas sur quatre semaines. La
transmission fut rapide en raison d’un nombre important de gîtes
larvaires dans ce secteur.
9
Dossier
actuellement tous les médecins du territoire depuis février 2008,
date de début de la dernière épidémie de dengue. Ce réseau
permet une surveillance, toute l’année et sur tout le territoire, de
la circulation de ces virus avec la gratuité du test de dépistage
contre le remplissage d’une fiche clinique et épidémiologique (le
financement de cette activité est pris en charge par la NouvelleCalédonie).
Cette fiche sert de déclaration obligatoire. Une fiche commune
dengue-chikungunya a été mise en place afin que soient réalisés
systématiquement les deux tests chez tout patient suspect.
,
1/ÊÊ
,/"
Le chikungunya comme la dengue sont des maladies à
déclaration obligatoire (MDO) dès la suspicion du cas.
Le chikungunya comme la dengue sont des maladies à
déclaration obligatoire (MDO) dès la suspicion du cas.
Le circuit de déclaration comprend plusieurs étapes :
( Le patient va consulter le médecin
( Le médecin :
o remplit la fiche de renseignement et de MDO en vérifiant
auprès de son patient :
UÊ -Ê>`ÀiÃÃiÊÀjiiÊiÌÊÃÊ>`ÀiÃÃiÊ«ÀviÃÃii]ÊViÊ
qui permettra de déclencher la lutte antivectorielle sans
perte de temps
UÊ >Ê`>ÌiÊ`ÕÊ`jLÕÌÊìÃÊÃ}iÃÊVµÕiÃ]ÊViÊµÕÊ«iÀiÌÌÀ>Ê
au laboratoire de savoir quel test réaliser (PCR ou IgM)
UÊ iÊ iÕÊ iÌÊ >Ê `>ÌiÊ ìÊ ÀiÌÕÀÊ `½ÕÊ jÛiÌÕiÊ ÛÞ>}iÊ iÊ
zone d’endémie de chikungunya
Circuit de déclaration du chikungunya
Patient
Consultation
Médecin sentinelle
Médecin traitant
Déclaration d’examens biologiques
Laboratoire d’analyses
de biologie médicale
IPNC Í autre laboratoire
Déclaration des demandes et résultats
* SAS, DASS-NC
Études statistiques
Relais déclarations
DPASS Sud
DPASSPS Nord
DACAS Iles
Relais déclarations
Mairie de Nouméa
(SIPRES)
Mairie du Mont-Dore
Autre Mairie
(service technique : lutte antivectorielle)
Lutte périfocale anti-larvaire, démoustication, information
* : déclaration au SAS, DASS-NC, par fax (05 11 33) ou répondeur (25 11 33)
10
o Remarque : Remplir la fiche de MDO permet également
la gratuité du test chikungunya qui, n’étant pas à la
nomenclature, ne peut être pris en charge par les caisses
d’assurance maladie.
o Envoi de la fiche, soit avec le tube de sang au laboratoire
(dans ce cas la fiche servira de prescription pour la demande
de test diagnostic de chikungunya), soit directement à
la DASS-NC (fax : 05 11 33 ou 24 37 14) si c’est une
déclaration de cas clinique.
o Le médecin informe le patient des mesures de précautions
à prendre (moustiquaires, répellents, destruction des gîtes
larvaires).
( Le laboratoire transmet le jour même avant 15 heures à la
DASS-NC :
o Les fiches reçues
o Les résultats positifs, dès la finalisation des tests, afin
que la lutte périfocale puisse être déclenchée le plus tôt
possible.
( La DASS-NC en temps réel :
o Signale les cas positifs (suspects, probables ou confirmés)
à la Province ou la mairie concernée (Nouméa et Mont
Dore), qui informe les services techniques des communes
afin de débuter la lutte antivectorielle dès le lendemain.
/" Ê1/"1,Ê-Ê
-Ê\
Le SIPRES (Service d’Inspection et de Prévention des Risques
Environnementaux et Sanitaires) de Nouméa a réalisé la lutte
antivectorielle autour de chaque cas dès la déclaration de sa
suspicion. Cette lutte comprenait :
- une recherche des gîtes larvaires avec les habitants
- un épandage d’insecticide adulticide (deltaméthrine) par
thermonébulisateur à chaud portatif (Swingfog) autour du
domicile du malade
- trois épandages en 8 jours d’insecticide adulticide
(deltaméthrine, puis malathion) par un nébulisateur à froid
monté sur un véhicule (LECO® ou autre) dans un périmètre
minimum de 100 m autour de l’habitation. La deltaméthrine
a été utilisée jusqu’au 21 mars 2011 puis, du fait d’une
augmentation de la résistance des moustiques à ce produit,
a été remplacée par du malathion
- Quand plusieurs cas étaient recensés dans la même rue ou
le même quartier, les épandages étaient élargis en frappe de
zone.
Une investigation poussée auprès des personnes infectées
a été effectuée, afin de dépister de nouveaux cas dans
l’entourage et également de tenter de connaître le lieu potentiel
de contamination pour déclencher une lutte périfocale le plus
précocement possible. Des conseils spécifiques leur ont été
donnés concernant le mode de transmission et les moyens de
protection.
La DASS-NC et le SIPRES ont sensibilisé les populations
résidant dans les différents quartiers concernés en distribuant
documents et répulsifs en faisant du porte à porte, la journée,
le soir, ainsi que le week-end. L’objectif était de les inciter à
se protéger des moustiques, à aller consulter rapidement leur
médecin en cas d’apparition de signes cliniques évocateurs, et
aussi à détruire les gîtes larvaires autour de leur habitat.
Des répulsifs et des documents d’information ont également
été livrés aux médecins et aux laboratoires du Grand Nouméa,
Dossier
destinés à chaque patient
suspect de chikungunya
venant pour y être prélevé.
Dans les zones concernées,
des réunions d’informations
auprès des responsables
de quartier et la population
%"&'
(avec
distribution
de
!
!
documents et de répulsifs
ont
également
été
(
&
(
&
organisées
(internats,
)
nakamals, squats, maison
""
de quartier,…) en partenariat
avec le SIPRES, L’IPNC, la
Province Sud et la DASS
!"#!$""
!"#! $""
NC. Des sacs poubelles
et des moustiquaires (pour
obturer les fûts réservoirs
d’eau) ont également été distribués et installés dans les squats
afin de détruire ou contrôler les gîtes larvaires potentiels.
Le gouvernement, la Province Sud et la mairie ont fait collecter et
enlever déchets et carcasses de voitures dans les deux squats
concernés par des cas.
Une procédure d’isolement (moustiquaire, chambres seules,
répulsifs,…) a aussi été prévue à l’hôpital, à l’attention de tous
les patients nécessitant une hospitalisation et suspects (ou
confirmés) de chikungunya.
/" Ê6,-ÊÊ*"*1/" Ê ,Ê\
Une campagne d’information grand public a été menée par les
médias (spots télé, interviews, radio, journaux) dès le début de
l’épidémie et tout au long de celle-ci, ainsi qu’une campagne
de prévention dans les écoles primaires et secondaires afin de
sensibiliser les plus jeunes.
Le nombre de cas et leur localisation (quartier), ainsi que les dates
et lieux des épandages étaient disponibles sur le site de la DASSNC (www.dass.gouv.nc) et remis à jour quotidiennement.
" 1-" Ê\
L’épidémie de chikungunya qui a sévit en Nouvelle-Calédonie
de fin février à mi juin 2011 et qui a touché 33 personnes dont
31 localement, a pu être stoppée grâce aux actions concertées
de tous les partenaires. Le dernier cas déclaré date du 11 juin
2011.
Cependant, la Nouvelle-Calédonie reste en alerte face au risque
d’une nouvelle réintroduction de ce virus.
11
Dossier
1 1 9
Actualités sur une maladie émergente en NÕÛiiCalédonie
Eric D’Ortenzio1*, Ann-Claire Gourinat1, Myrielle Dupont-Rouzerol1, Laurent Guillaumot1, Suzanne Chanteau1, Marc Grandadam 2
RÉSUMÉ DE LA CONFÉRENCE
- Les émergences du chikungunya dans l’océan Indien et
ailleurs dans le monde depuis 2005 Présentée le 5 avril 2011 par le Dr. Eric D’Ortenzio à Nouméa,
lors la soirée de l’Association Médicale de Nouvelle-Calédonie en
partenariat avec la Société Calédonienne de Santé Publique.
Le virus Chikungunya (vCHIK) est un arbovirus (virus
transmis par les arthropodes), plus précisément,
un alphavirus de la famille des Togaviridae. La
transmission se fait d’homme à homme par
l’intermédiaire de moustiques du genre Aedes. Le
virus tire son nom de la langue Makondée « qui
marche courbé en avant », et évoque la posture
Aedes aegypti au cours d’un repas sanguin.
Photo : Laurent Guillaumot, Institut Pasteur de Nouvelle-Calédonie.
adoptée par les malades en raison des intenses
douleurs articulaires. Depuis 2004, le virus a émergé ou ré-émergé dans de nombreux pays, et a été
à l’origine d’épidémies parfois de grande ampleur. En 2011, il a été isolé pour la 1ère fois dans le
Pacifique Sud, en Nouvelle-Calédonie. Nous faisons ici le point sur cette maladie infectieuse émergente
en Nouvelle-Calédonie et à fort potentiel épidémique.
*""
Le vCHIK a été découvert pour la première fois en Tanzanie
(anciennement Tanganyika), en 1953, durant une épidémie
d’une maladie semblable à la dengue. Durant les années
1960 à 1990, le virus a été isolé à plusieurs reprises dans de
nombreux pays de l’Afrique centrale et australe, dont le Soudan,
l’Ouganda, la République démocratique du Congo, la République
centrafricaine, le Malawi, le Zimbabwe, le Kenya et l’Afrique du
Sud. Le vCHIK a aussi été isolé dans des pays de l’Afrique
occidentale, notamment le Sénégal, le Bénin, la République de
Guinée, la Côte d’Ivoire et le Nigéria. De fréquentes éclosions
ont été signalées entre 1960 et 2003 en Asie, plus précisément
en Inde, en Malaisie, en Indonésie, au Cambodge, au Vietnam,
au Myanmar, au Pakistan et en Thaïlande. De nombreuses villes,
y compris Bangkok et Calcutta, ont été identifiées comme étant
des foyers particulièrement actifs de transmission et d’infection.
Depuis 2004, on a noté une résurgence des cas d’infections
par le vCHIK, et des épidémies ont été documentées dans
différents pays. Les années 2005-2006 ont été marquées par
une circulation très intense de ce virus dans la zone de l’océan
Indien. L’épidémie a débuté au Kenya dès 2004 puis a diffusé
aux Comores en janvier 2005 (prévalence estimée à 27% de la
population soit 215 000 cas) avant de s’étendre vers la Réunion
(avril 2005 à juillet 2006, touchant 266 000 personnes soit
34% de la population), Mayotte (prévalence estimée à 38%),
l’île Maurice (6 000 cas) et les Seychelles (9 000 cas) en 2005.
En 2006, l’épidémie s’est ensuite propagée à Madagascar, au
Sri Lanka et aux Maldives (12 000 cas) ainsi qu’au Pakistan et
en Malaisie. C’est surtout en Inde que la circulation virale a été
majeure avec plus d’1,4 millions de cas estimés. Les analyses
moléculaires ont démontré que ces épidémies majeures, qui ont
touchées les îles de l’océan Indien et le sous-continent indien,
ont été causées par un virus d’origine africaine comportant une
mutation dans le gène codant pour la protéine virale d’enveloppe
E1 (E1-226V). Celle-ci est associée à une plus grande infectivité
chez Ae. albopictus.
En 2007, un cas de chikungunya importé d’Inde en Italie, a donné
lieu à la première épidémie décrite en Europe. Les quelques 300
cas identifiés ont mis en évidence le risque d’installation d’un
cycle de transmission locale du virus dans certaines zones
d’Europe du Sud où Ae. albopictus est implanté.
En Inde, depuis 2007, des épidémies ont été rapportées dans
certaines régions et notamment dans le Karnataka, le Kérala, le
West Bengal et le Maharashtra.
Sur le continent africain, le Gabon a rapporté plusieurs épidémies,
principalement à Libreville en 2007 (18 000 cas), et dans le
sud-ouest du pays en 2010 (300 cas confirmés) où le virus du
chikungunya circulait simultanément avec le virus de la dengue.
En 2010, une épidémie d’ampleur limitée a été rapportée à
Madagascar (2 680 cas jusqu’à mars), dans une zone située
à l’est du pays et moins affectée lors de l’épidémie majeure de
2006. En 2011, et durant les 4 premiers mois, 120 cas environ
ont été suspectés un peu au sud de cette même zone.
En Asie du sud-est et dans le sous-continent indien, une
recrudescence du nombre de cas a été rapportée également
en Malaisie en 2008 et 2009 (4 000 et 5 000 cas estimés
respectivement), au Sri Lanka en 2008 (17 000 cas), en Birmanie
1 Institut Pasteur de Nouvelle-Calédonie, BP 61, Nouméa, Nouvelle-Calédonie
2 Institut Pasteur, Centre National de Référence des Arbovirus, 25 Rue du Dr Roux, Paris, Cedex 15, France
12
Dossier
en 2009, aux Maldives en 2008 (600 cas), en Thaïlande (42 000
cas) en 2008-2009 et en Indonésie, notamment en 2009-2010,
à Lampung (12 000 cas), au sud de Sumatra. En 2010, pour la
première fois, la Chine a rapporté des cas autochtones (200 cas)
dans une province du sud (Guangdong).
L’île de la Réunion, en situation inter-épidémique depuis 2006, a
présenté un foyer de 5 cas autochtones en 2009 et une épidémie
de faible ampleur en 2010 avec environ 160 cas. En France
métropolitaine, dans le département du Var où Ae. albopictus
est implanté depuis 2007, un foyer de 2 cas autochtones a
été identifié à Fréjus en 2010. Ces cas sont survenus dans le
voisinage d’un cas importé en provenance d’Inde.
Enfin, en 2011, des cas autochtones, secondaires à l’introduction
d’un cas importé d’Indonésie, ont été rapportés en NouvelleCalédonie, principalement à Nouméa (33 cas confirmés au
total).
Ê
L’infection à vCHIK entraîne une polyarthrite aiguë fébrile (fièvre >
38,5°C) de début brutal qui survient après un délai d’incubation
de 2 à 10 jours. L’infection est rarement asymptomatique (15 à
25% des cas selon les études). L’atteinte articulaire concerne
principalement les petites ceintures articulaires (poignets, doigts,
chevilles, pieds) mais aussi les genoux et plus rarement les
hanches ou les épaules. Elle se limite le plus souvent à de fortes
douleurs articulaires, mais des arthrites inflammatoires peuvent
être observées, responsables d’une impotence fonctionnelle
majeure. A cette atteinte articulaire s’associent fréquemment
des maux de tête, des douleurs musculaires importantes (dans
70 à 99% des cas), une éruption cutanée maculo-papuleuse
du tronc et des membres (dans environ 50% des cas), parfois
prurigineuse, une polyadénopathie cervicale ou encore des
signes oculaires (conjonctivite). Des formes hémorragiques
mineures, avec saignement des gencives, du nez ou purpura
ont été décrites principalement en Asie, mais leur fréquence peut
être élevée. Jusqu’à présent, les formes compliquées n’étaient
qu’exceptionnellement décrites. Mais l’épidémie de La Réunion a
permis de montrer l’existence de formes neurologiques graves :
des méningo-encéphalites et polyradiculonévrites ont ainsi été
décrites principalement chez des personnes âgées ou présentant
une pathologie sous-jacente, et chez des nouveau-nés, dont les
mères avaient été infectées peu de temps avant l’accouchement,
probablement en rapport avec une transmission materno-fœtale
tardive.
L’évolution se fait habituellement vers une amélioration rapide,
avec disparition de la fièvre en 1 à 10 jours, des signes cutanés
en 2 à 3 jours, des signes articulaires en quelques semaines.
Classiquement, la maladie n’est pas connue pour être responsable
de mortalité directe, mais une imputabilité directe ou indirecte du
virus est possible. L’atteinte articulaire peut cependant durer sur
un mode subaigu ou chronique, pendant plusieurs mois voire
même plusieurs années, et ceci d’autant plus fréquemment que
l’âge du malade est élevé. Par contre l’infection par le vCHIK
confère à priori une immunité durable contre le virus.
Ê "-/
Ê""+1ÊÊ½ -//1/Ê*-/1,Ê
Ê "16
" Plusieurs examens sont disponibles pour mettre en évidence
une infection par le vCHIK :
- La RT-PCR détecte l’ARN du virus dans le sang du patient
de façon précoce, du 1er au 7ème jour après l’apparition des
symptômes permettant un diagnostic de certitude.
- La sérologie IgM permet de diagnostiquer indirectement une
infection par le vCHIK. Elle détecte la présence d’anticorps de
type IgM dirigés contre le virus à partir du 5ème jour suivant
l’apparition des signes cliniques jusqu’à plusieurs mois, voire
années. La détection de ces IgM est basée sur une technique
commerciale de type ELISA (Enzyme Linked ImmunoSorbent
Assay). Cette technique possède une bonne sensibilité mais
peut parfois présenter un manque de spécificité qui amène
à des réactions faussement positives. Par conséquent toutes
les sérologies IgM positives par la technique commerciale sont
ensuite contrôlées par une 2ème technique mise au point et
fournie par le Centre National des Arbovirus, Institut Pasteur
de Paris. Cette 2ème sérologie (MAC-ELISA) présente une bien
meilleure spécificité et permet d’éliminer les faux positifs. Cette
technique particulièrement longue et complexe dans son
exécution est difficilement réalisable en routine.
Un diagnostic de certitude ne peut pas être établi uniquement
à partir d’une seule sérologie IgM positive. Il est nécessaire
de mettre en évidence la présence d’IgG anti-chikungunya
sur un 2ème prélèvement réalisé à distance (15 jours). Les IgG
sont détectables par un test ELISA sandwich également fourni
par le Centre National des Arbovirus des arbovirus, à partir du
10ème jour suivant le début des signes cliniques. La mise en
évidence d’une séroconversion ou séroascension permet de
confirmer le diagnostic d’infection par le vCHIK.
- L’isolement viral, uniquement réalisable sur des prélèvements
précoces dans des centres spécialisés, est une autre technique
de diagnostic de certitude.
Le diagnostic biologique du chikungunya
Ê6,1Comme tous les alphavirus, le vCHIK est un virus à ARN
linéaire positif d’environ 11,8 kilobases. Cet ARN code pour
quatre protéines non structurales (protéines multifonctionnelles
principalement impliquées dans la réplication du virus), et cinq
protéines de structure qui sont la capside (C), deux petites
protéines associées et les glycoprotéines d’enveloppe (E1 et
E2). Les analyses phylogénétiques menées sur le vCHIK ont
montré l’existence de trois clades distincts séparés en premier
lieu par leur origine géographique : Asie, Afrique de l’Ouest,
Afrique Centrale et de l’Est. Les analyses génétiques réalisées
lors de l’épidémie de la Réunion de 2005-2006, ont montré
qu’une substitution (remplacement d’une alanine par une valine)
13
Dossier
est apparue en position 226 de la glycoprotéine E1. C’est cette
mutation qui serait à l’origine de l’explosion de l’épidémie de la
Réunion. En effet, le vecteur du vCHIK en Afrique et en Asie était
principalement Ae. aegypti alors qu’à la Réunion, Ae. albopictus
a été le vecteur prédominant. Cette mutation a donc permis
au virus de « s’adapter » à un vecteur différent : les capacités
d’infection, de dissémination et de transmission du vCHIK chez
Ae. albopictus étant ainsi augmentées. Cette substitution A226V
est d’autant plus importante que c’est la première description
d’une simple mutation qui a un impact aussi important sur
l’évolution et la dynamique d’une épidémie.
Particules du Virus Chikungunya à la surface d'une cellule (fibroblaste humain)
infectée. Photo : Thérèse Couderc - couleurs par Jean-Marc Panaud, Institut Pasteur Paris.
-Ê6
/1,Il existe deux cycles de transmission du vCHIK : le cycle selvatique,
que l’on observe principalement en Afrique entre les primates
sauvages et certains moustiques arboricoles du genre Aedes
et où les humains servent d’hôtes accidentels, et le cycle de
transmission urbain, de personne à personne par l’intermédiaire
d’un moustique. Le vCHIK est transmis dans la nature par des
moustiques africains appartenant au genre Aedes, sous-genres
Stegomyia et Diceromyia, tels Ae. luteocephalus, Ae. furcifer,
Ae. taylori principalement, qui assurent le cycle selvatique du
virus. La diffusion internationale de la maladie est quant à elle
le fait du moustique Ae. aegypti, auquel est venu s’ajouter avec
une redoutable efficacité depuis quelques années Ae. albopictus
dans les pays où il s’est établi. Quand les deux espèces sont
présentes, leurs rôles respectifs sont sujets à débat, mais les
preuves semblent s’accumuler en faveur d’une prédominance
d’Ae. albopictus, particulièrement lorsqu’il s’agit de la souche
virale ayant subi la mutation décrite plus haut.
En Nouvelle-Calédonie où seul Ae. aegypti est présent, c’est
très probablement ce moustique qui assure la transmission de
la maladie. Il s’agit d’une espèce d’origine africaine fortement
inféodée à l’homme, qui s’est acclimatée dans la plupart des
pays tropicaux et tempérés doux du monde entier. Son activité
est diurne et son rayon de vol est réduit à une centaine de mètres
autour du gîte d’origine, lequel est presque toujours un récipient
14
artificiel contenant de l’eau douce peu chargée en matière
organique. Son anthropophilie marquée fait qu’on ne le trouve
qu’aux abords immédiats des habitations humaines.
Ê/,/ /Ê/ÊÊ*,6 /"
La prise en charge médicale est purement symptomatique,
reposant sur des traitements antalgiques et anti-inflammatoires.
Ces traitements n’ont cependant aucun effet préventif sur
la survenue d’une évolution chronique. Une corticothérapie
peut s’avérer nécessaire dans les formes sévères d’évolution
subaiguë. Toutefois, des études sont nécessaires pour évaluer
l’efficacité et la sureté de la corticothérapie, ou plus spécialement
le méthotrexate, pour établir une stratégie pour le traitement
précoce des arthralgies destructives. Il n’existe aucun vaccin
commercialisé à ce jour.
La prévention de cette infection est à la fois collective et
individuelle, reposant sur la lutte anti-vectorielle. Elle nécessite,
pour les individus, une prophylaxie d’exposition (vêtements longs,
répulsifs cutanés, insecticides pyréthrinoïdes sur les vêtements,
moustiquaire), et, collectivement, une lutte anti-vectorielle à
large échelle, avec épandages précautionneux d’insecticides et
élimination des gîtes larvaires potentiels, particulièrement autour
des habitations (pots de fleur, récipients divers, pneus usagés,
déchets encombrants,…).
" 1-"
Le chikungunya est donc une maladie infectieuse à transmission
vectorielle à fort potentiel épidémique, rarement mortelle, parfois
grave, mais qui peut être très invalidante, avec environ 30% des
personnes infectées qui gardent des arthralgies chroniques.
Depuis 2004, le virus chikungunya a émergé et ré-émergé
sur presque tous les continents de la planète causant des
épidémies parfois majeures. Ce phénomène est probablement
la conséquence d’une évolution virale adaptée à Ae. Albopictus,
d’une aire de distribution d’Ae. Aegypti et d’Ae. albopictus sans
cesse grandissante et du déplacement extrêmement rapide
de voyageurs virémiques dans des régions où le vecteur est
implanté. Cette propagation laisse craindre une diffusion globale
et répétée du vCHIK dans les années futures. La NouvelleCalédonie, qui a connu quelques foyers épidémiques limités en
2011, n’est plus indemne, et la menace d’une résurgence de
cas, d’une réintroduction du virus et d’une épidémie de grande
ampleur est réelle.
Bibliographie
− A. Powers. Genomic evolution and phenotypic distinctions of Chikungunya
viruses causing the Indian Ocean outbreak. Exp Biol Med (Maywood).
2011;236(8):909-14.
− Organisation Mondiale de la Santé. Chikungunya, Aide-mémoire N°327, Mars
2008. Accessible sur http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs327/fr/
− Institut de veille sanitaire - Département International. Chikungunya, situation
internationale et grandes tendances – Mise à jour Mai 2011.
− Institut Pasteur. Accessible sur http://www.pasteur.fr/ip/easysite/pasteur/fr/
presse/fiches-sur-les-maladies-infectieuses/chikungunya
− Direction des affaires sanitaires et sociales de Nouvelle-Calédonie. Accessible
sur http://www.dass.gouv.nc/portal/page/portal/dass/sante/themes_sante/
Chikungunya
Dossier
,1/-Ê,/
1,Ê1Ê,®
Compte rendu de l'Atelier RAA du 12 au 14 décembre 2011.
Dr Bernard ROUCHON
L’équipe du Rhumatisme Articulaire Aigu (RAA) de l’Agence Sanitaire et Sociale de la NouvelleCalédonie (ASS-NC) a organisé un atelier consacré au RAA et aux cardiopathies rhumatismales
chroniques (CRC) du 12 au 14 décembre, à Nouméa.
Cet atelier calédonien avait pour objectif de mobiliser le tissu médico-social autour de cette pathologie
encore trop présente en Nouvelle-Calédonie et dans le Pacifique et parfois un peu négligée, à la
frontière entre les maladies chroniques et les maladies infectieuses.
n dehors de la présence des cardiologues publics et privés
particulièrement impliqués dans le programme coordonné
par l’ASS-NC, de nombreux acteurs de la santé publique,
du dépistage et du suivi des patients ont été présents.
E
Nous avons eu l’honneur de pouvoir accueillir quelques
spécialistes extérieurs au territoire, en premier lieu le Pr. Jonathan
R. Carapetis, responsable de la fédération mondiale du cœur
(WHF) pour l’Asie-Pacifique, qui fait référence en matière de RAA
au niveau mondial, Mme Samantha Colquhoun, coordinatrice
de la fédération pour le Pacifique et le Dr Andrew Steer, pédiatre
et chercheur, qui a participé notamment au récent congrès de
Bangkok redéfinissant les critères de diagnostic échographique
du RAA.
Le Pr Jonathan Carapetis-Fédération
Mondiale du Coeur.
Le Dr Andrew Steer Cardiologue Pédiatre,
Centre pour la santé internationale des
enfants, Université de Melbourne.
Intervention du Dr Mariana Mirabel, Cardiologue - INSERM Unité Cardiologique
Hôpital Pompidou.
Les délégations de Polynésie et de Wallis et Futuna.
Le Dr Mirabel Mariana, cardiologue de l’équipe de recherche
en cardiologie de l’INSERM de l’hôpital Pompidou, elle aussi
membre du groupe de travail sur les critères échographiques à
Bangkok, a également été très active durant ces trois jours.
Cet atelier s’est finalement transformé en conférence grâce à
la participation du Secrétariat général de la Communauté du
Pacifique (CPS) qui a permis la traduction simultanée dans la
magnifique salle Iékawé, mais également à la présence d’une
importante délégation de la Polynésie Française ainsi que de
Wallis et Futuna.
L’intérêt que prêtent les politiques de la Nouvelle-Calédonie à
cette problématique s’est traduit par la présence et le discours
inaugural de Mme Sylvie Robineau, membre du gouvernement
Discours de Mme Sylvie Robineau, Membre du gouvernement, Présidente du CA de
l’ASS-NC. En arrière-plan, le Pr Jonathan Carapetis.
15
Dossier
16
Dossier
17
Dossier
Le dépistage effectué en milieu scolaire en Nouvelle-Calédonie a
fait l’objet d’un assez long échange à la fois sur le plan technique
que sur ses aspects éthiques.
Dr Pascal Frison (CPS) et Thierry Jubeau (CAFAT).
et présidente de l’ASS-NC, ainsi que l’ouverture d’une journée
entrant dans la stratégie conjointe CPS/NC par M. Richard
Mann, directeur adjoint de la CPS et M. Francois Bocquel chef
du service de la coopération régionale au gouvernement de la
Nouvelle-Calédonie.
Outre la mobilisation importante des cardiologues publics et
privés, cet atelier a permis d’aborder certains points importants :
- L’épidémiologie du RAA en Nouvelle-Calédonie démontre
que le pays comporte une population à « haut risque » pour
cette pathologie et sa complication principale, la cardiopathie
rhumatismale, comme dans de très nombreux autres pays de
la zone Pacifique. Par contre, le territoire présente le paradoxe
d’avoir une incidence du RAA toujours très élevée malgré une
des plus importantes dépenses de santé par habitant dans la
région.
- Nos confrères australiens l’ont trouvé particulièrement bon
marché ! La possibilité de faire pratiquer les échographies de
dépistage à l’école par du personnel para-médical formé, a
été longuement discutée.
- Des pistes d’amélioration dans le circuit d’information
et la formalisation de protocole avec les partenaires ont
été abordées, et l’intérêt de comparer avec un système
organisationnel différent (médecine scolaire en Polynésie
Française) a été bien mis en avant.
- La capacité de conduire les traitements jusqu’au bout en
Nouvelle-Calédonie, condition sine qua non d’une mise en
route de dépistage, a été notée.
- Il a été décidé d’essayer d’améliorer les capacités décisionnelles
des parents et la communication de l’annonce du dépistage
en organisant, par exemple, une information dès la première
réunion parents/professeurs de l’année et en renforçant cette
annonce par des messages radios ciblés sur chacune des
communes en cours de dépistage.
- Une enquête qualitative auprès des parents qui ne présentent
pas leurs enfants à l’échographie de confirmation (ou
infirmation) a été proposée afin de comprendre les raisons de
cette non présentation. Le devenir de ces enfants est abordé,
et soulève une question d’éthique : « Que deviendraient-ils
s’ils n’étaient pas dépistés ? »
- L’inclusion d’un module RAA dans la formation initiale et
continue des enseignants est discutée.
Mme Noémie Baroux, Bio-statisticienne (IPNC) et Dr Philippe Eono (DPASS Sud), en animation de l’atelier Ethique et Dépistage, une partie de l’équipe RAA de l’agence en
arrière-plan.
18
Dossier
Spécialistes cardiologues et de santé publique très attentifs !
La nécessité de préciser au maximum les critères échographiques afin de diminuer le nombre de cas dits border line, pour
lesquels les cardiologues ont du mal à décider si les lésions
présentées sont dues au RAA ou à des images « normales ».
Un atelier regroupant la majorité des cardiologues du territoire a
permis de faire le point sur les critères échographiques relatifs à
la cardiopathie rhumatismale chronique.
- L’application des « critères de Bangkok » pour le dépistage
de la cardiopathie rhumatismale est en passe d’être adoptée
et est fortement recommandée. L’énorme avantage sera
de pouvoir comparer les données calédoniennes avec celle
d’autres séries internationales.
- La sortie d’un logiciel permettant la lecture et l’analyse
des échographies réalisées sur des appareils différents va
permettre une lecture croisée à plusieurs cardiologues afin de
rendre le diagnostic encore plus sûr.
- Les notions de coût du dépistage en regard des coûts de
la pathologie ont été abordées, et même si ce dépistage
semble posséder un bon rapport coût/efficacité, des études
sur le coût réel de la pathologie seraient intéressantes afin de
pouvoir prendre des décisions plus éclairées.
Un atelier tout à fait passionnant sur les traitements de prévention
des rechutes a permis d’avancer sur la notion de douleur liée à
l’injection, sur la dose qui doit être réduite à 1,2 millions d’unités
et sur la fréquence des injections qui peut sans risque être
diminuée à une injection toutes les quatre semaines.
cadre d’une stratégie globale de prise en charge, permettant
la coordination des acteurs et leur mobilisation autour de ce
sujet.
- Leur formation est encore une fois abordée, et un module
RAA est proposé en formation initiale dans le programme des
infirmiers formés à l’IFPSS.
- L’intérêt d’un système client/serveur (Web) et du retour régulier
vers les acteurs de proximité est mis en avant.
- La rétro-information semble indispensable pour une meilleure
participation de tous les acteurs impliqués.
Nos collègues de Polynésie nous ont présenté un état des
lieux de leur programme tout à fait innovateur il y a dix ans,
mais qui, au fil des changements de personnes, est resté en
brèche quelques années et semble pouvoir reprendre sous
de nouveaux augures. Si cela restait encore à faire, cette
présentation a démontré l’intérêt de travailler sur des protocoles
basés au maximum sur l’évidence, et si possible, communs
aux pays francophones au moins, ces aspects étant des atouts
importants pour la pérennité d’un programme.
Le traitement de l’angine a été abordé, et la syntaxe anglosaxonne qui s’adresse plutôt au « sore throat » (maux de gorge)
semble décrire plus adéquatement les syndromes à traiter chez
le sujet à risque de RAA.
- Une formation des professionnels de santé et notamment des
infirmiers qui sont les principaux acteurs de cette injection doit
être mise en place.
- Mais l’ensemble des participants s’accorde sur la place
somme toute réduite que tient ce traitement dans le cadre
d’une prévention primaire.
- La place des tests rapides de diagnostic a été discutée et
une veille scientifique doit être instaurée afin de suivre leur
développement qui semble prometteur.
Une place particulière a été réservée aux discussions sur le
registre des cas. Son intérêt a été confirmé s’il s’insère dans le
Il est peut-être préférable de parler de prévention primordiale
et une intéressante présentation faite par la CPS nous a fait
19
Dossier
envisager quels pouvaient être les réels facteurs de risques et
les enjeux de société qu’ils pouvaient poser. La responsabilité du
secteur de la santé n’est peut-être « que » d’alerter les pouvoirs
publics sur la place importante de l’amélioration des conditions
de vie dans des pathologies telles que le RAA. Certaines études
sur les facteurs de risques environnementaux de la cardiopathie
rhumatismale menées à Fidji et en Nouvelle-Calédonie (2011)
semblent vraiment aller dans ce sens.
Les études ont bien sûr représenté une part importante des
débats. Deux études réalisées en 2011 en Nouvelle-Calédonie
ont montré qu’il était possible sans moyens très importants, de
produire une réflexion originale sur le sujet afin d’en faire avancer
sa connaissance.
- Des pistes de recherche, comme le coût réel de la pathologie,
la représentation de la maladie au sein de la population, le
devenir des enfants dépistés, une meilleure connaissance
des déterminants réels de cette pathologie ont été largement
évoquées.
- L’amélioration des connaissances sur la distribution des
souches de streptocoque du groupe A circulant en NouvelleCalédonie et ailleurs est préconisée. En effet, le développement
d’un vaccin anti-streptococcique doit être anticipé.
- Enfin, des possibilités de mettre en place des protocoles
de recherche simultanées sur les trois territoires ont été
abordées.
Une partie de l’assistance.
En conclusion générale de l’atelier, les participants expriment un
souhait fort d’arriver à mettre en place un travail le plus partenarial
possible entre les trois pays francophones, une demande d’aide
à la coordination devra être faite à la CPS.
Les participants décident de suivre l’évolution, et d’adapter au
contexte si besoin, la stratégie australienne, actuellement la plus
réactive et dont les modifications sont les plus sous-tendues par
des arguments basés sur l’évidence.
Une partie des nombreux professionnels francophones du pacifique, et experts venus pour cet atelier.
20
Association Médicale
-Ê6,/Soirée de l’AMNC du 25 octobre 2011
Dr Delphine VENEGONI
Un vertige est une illusion de mouvement qui se manifeste par une sensation de rotation ou de pseudo
ébriété. Il s’accompagne régulièrement de signes neurovégétatifs au cours de la crise sans perte de
connaissance.
Un bon équilibre dépend de 3 informations périphériques analysées par le système nerveux central :
les informations visuelles sont prépondérantes puis les informations vestibulaires et proprioceptives.
/"
Le labyrinthe postérieur est constitué des canaux semi-circulaires
et des organes otolithiques (1).
neurologiques, céphalées et perte de connaissance). Une
céphalée ou une perte de connaissance doivent orienter vers
une autre étiologie.
L’examen clinique comporte un examen otologique, vestibulaire
et neurologique.
L’otoscopie doit être systématique à la recherche d’une infection
ou d'une otite chronique.
Au niveau vestibulaire, une déviation axiale et un nystagmus
doivent être recherchés.
La déviation axiale est découverte lors de la manœuvre de
Fukuda (patient debout, yeux fermés, marche sur place en
montant les genoux), la manœuvre de Romberg ou la marche en
étoile (2). Le test des index élimine le biais lié à une pathologie des
membres inférieurs (gonarthrose, polyneuropathie sensitive…).
La déviation axiale est majorée lors de l’occlusion des yeux en
cas d’atteinte d’origine vestibulaire.
Oreille interne
Les canaux semi-circulaires sont au nombre de 3, le canal
latéral, le canal postérieur et le canal antérieur et permettent
d’analyser les mouvements rotatoires de la tête.
Les organes otolithiques sont le saccule et l’utricule. Leur
membrane, dénommée macule, est recouverte d’otolithes
couramment appelés cristaux et permettent d’analyser les
accélérations linéaires (2).
Le nystagmus est recherché dans l’obscurité (pour limiter la
fixation oculaire) grâce à des lunettes équipées d’une caméra
infra-rouge (3).
Membrane otolithique
½8 Ê
+1
L’interrogatoire est déterminant au diagnostic d’un vertige.
Les antécédents familiaux et personnels tel qu’une surdité, un
vertige, un traumatisme crânien et une infection récente doivent
être recherchés.
L’interrogatoire permet de définir les caractéristiques du vertige
(mode d’installation, durée, facteurs déclenchants, caractère
rotatoire, linéaire ou tangage, fréquence des crises, évolution)
et les signes d’accompagnement (troubles auditifs, troubles
Le but est de trouver un nystagmus spontané ou provoqué.
Si un nystagmus apparaît d’emblée, il faut s’assurer qu’il n’a
pas été provoqué par la mobilisation du patient lors de son
installation sur la table d’examen. On attend alors une minute
pour voir si ce nystagmus persiste.
Un nystagmus peut être déclenché par l’exploration des
canaux semi-circulaires : tête en antéflexion, tête en extension,
Manœuvre d’Hallpike droit et gauche, décubitus dorsal avec
une inclinaison de 30°, tête tournée à droite puis à gauche et
le Head Impulse Test qui révèle un déficit en effectuant des
mouvements brusques de la tête dans le sens du canal semicirculaire exploré tout en fixant un cible immobile.
21
D’autre tests explorent essentiellement le canal latéral à des
fréquences différentes :
UÊ DÊ ä°ääÎâ]Ê iÃÊ V>ÀµÕiÃÊ ÃÌÕiÌÊ iÊ V>>Ê >ÌjÀ>Ê DÊ ½i>ÕÊ
chaude (37°+7°) et l’inhibe à l’eau froide (37-7°)
UÊ DÊ ÕiÊ vÀjµÕiViÊ ìÊ ä°£â]Ê iÊ v>ÕÌiÕÊ \Ê iÊ «>ÌiÌÊ iÃÌÊ >ÃÃÃÊ
dans un fauteuil qui effectue un mouvement de va et vient
de droite à gauche et inversement, ses yeux sont ouverts,
puis fermés puis on demande au patient de fixer son doigt
(Index de fixation oculaire). Une composante cervicale aux
instabilités est recherchée en fixant la tête tout en tournant le
fauteuil.
UÊ ÊÓÊâ]ÊiÊi>`Ê->}Ê/iÃÌÊ\Ê>ÊÌkÌiÊ`ÕÊ«>ÌiÌÊiÃÌÊÃiVÕjiÊ
horizontalement de droite à gauche et inversement pendant
20 secondes. La présence d’un nystagmus post rotatoire
horizontal signe un déficit vestibulaire, celle d’un nystagmus
vertical oriente vers une affection centrale.
UÊ iÊ i>`Ê «ÕÃiÊ /iÃÌÊ ÀiViÀViÊ ÕÊ `jwVÌÊ V>>>ÀiÊ DÊ ÕiÊ
fréquence de 4Hz.
UÊ Ê£ää<]ÊiÊÛLÀ>ÌiÕÀÊÃÌÕiÊÌÕÌÊiÊÛiÃÌLÕi°Ê>Ê«ÀjÃiViÊ
d’un nystagmus franc oriente vers un déficit vestibulaire.
par un vestibuloplégique et un anti-émétique (traitement de
courte durée 1 à 2 jours).
En cas de VPPB, une manœuvre thérapeutique sera effectuée.
Dans les autre cas, un bilan est nécessaire : un scanner ou
une IRM cérébrale en urgence, en cas de suspicion d’accident
hémorragique (céphalée ou troubles neurologiques associés)
sinon un bilan oto-neurologique dans un second temps.
-Ê8 -Ê*,
+1-Ê
Une audiométrie sera effectuée à la recherche d’une asymétrie
auditive et un bilan biologique avec notamment un bilan lipidique
et infectieux en fonction du contexe.
Le vestibule, organe de l’équilibre est constitué de 5 organes
sensoriels (les 3 crêtes ampullaires des canaux semi-circulaires
et les 2 macules otolithiques) ce qui explique les nombreux
examens fonctionnels à entreprendre(4).
1 vestibule = 5 organes vestibulaires
U 2 macules otolithiques
U 3 crêtes ampullaires
Nystagmus évocateur d’une atteinte centrale :
- nystagmus positionnel d’apparition immédiate prolongé,
sans vertige associé.
- nystagmus peu diminué en présence d’un repère visuel
- nystagmus changeant de sens avec la direction du
regard
- discordance entre le plan de stimulation du canal semicirculaire et le nystagmus obtenu
- Nystagmus associé à d’autres signes d’atteinte centrale :
(IFO ; ralentissement des vitesses saccadiques ;
hypermétrie des saccades…)
- vomissements positionnels pour un mouvement unique
de la tête sans nystagmus Intense
- vertige positionnel avec nystagmus pur vertical ou
torsionnel
L’examen clinique doit se poursuivre par la recherche d’un
syndrome cérébelleux ou de tout autre trouble neurologique.
A la fin de cet examen, on pourra intégrer le vertige soit dans
un syndrome vestibulaire harmonieux, dysharmonieux ou en un
vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB).
Un syndrome vestibulaire harmonieux évoque plutôt une
atteinte périphérique et s’accompagne de vertige rotatoire avec
une déviation axiale homolatérale à l’atteinte et un nystagmus
horizontal controlatéral à la lésion. Le nystagmus doit être
diminué par la fixation oculaire et les signes neurovégétatifs sont
généralement intenses.
A contrario, un syndrome vestibulaire dysharmonieux correspond
plutôt à une instabilité non latéralisée plus ou moins associée
à des troubles neurologiques. Le nystagmus peut avoir toutes
les directions mais un nystagmus multidirectionnel, vertical ou
rotatoire pure et non inhibé par la fixation oculaire évoque une
atteinte centrale.
+1Ê,Ê¶
Dans un premier temps, calmer le patient en le rassurant et
parfois administrer un anxiolytique puis atténuer ces symptômes
22
La vidéo-oculographie (VOG) recherche un syndrome
cérébelleux. Le patient est dans l’obscurité avec des lunettes
équipées d’une camera infrarouge. La caméra enregistre les
mouvements oculaires lors de la fixation d’une cible mobile
et lors du réflexe optocinétique (reflexe qui permet à l’œil
d’avoir une image fixe sur la rétine alors que le décor bouge,
par exemple dans un train). Le VOG recherche la vitesse et la
précision de l’œil et révélera ainsi une dysmétrie oculaire ou une
dyschronométrie évocatrice d’un syndrome cérébelleux.
La vidéonys tagmographie (VNG) enregistre les nystagmus
spontanés (à droite, à gauche, en haut, en bas) ou provoqués
par les mouvements de fauteuil, les positions du corps et de la
tête, les caloriques et le Head Impulse Test. C’est à ce moment
qu’est vérifié que le nystagmus est diminué par la fixation
oculaire (Index de fixation oculaire IFO).
Le Potentiel Evoqué Otolithique (PEO) évalue la fonction du nerf
vestibulaire inférieur via le saccule. Il est intéressant à évaluer en
cas de neuronite et de maladie de Ménière.
Les Potentiels Evoqués Auditifs (PEA) étudient la conduction
nerveuse du nerf cochléaire. Il peut être altéré lors d’un
neurinome et a une bonne sensibilité surtout associé au PEO.
La Vertical Visuel Subjective, témoin de la représentation
mentale de la verticale chez le patient, teste le fonctionnement
de l’utricule (5).
L’IRM de l’angle ponto-cérébelleux et cérébrale recherche toute
tumeur rétrocochléaire (neurinome) et AVC (accident vasculaire
cérébral), infra scanographique.
/""-
Premier épisode
vertigineux
Signes vestibulaires
isolés
+ signes neurologiques
+ signes otologiques
AVC artère
vestibulaire
Névrite
VPPB
1ère crise de vertige
récurrent bénin
AVC type
Wallenberg
neurinome
Labyrinthite
infectieuse
1ère crise d’une maladie
de Ménière
Aura
migraineuse
SEP
AVC artère
labyrinthique
Traumatisme du rocher
UÊ >Ê iÕÀÌiÊ ÛiÃÌLÕ>ÀiÊ iÃÌÊ «ÀjÃiÌiÊ ViâÊ ìÃÊ «iÀÃiÃÊ
d’âge moyen, les vertiges sont permanents mais majorés
par la mobilisation de la tête et durent plusieurs jours.
La neuronite atteint tout le labyrinthe postérieur.
UÊ iÃÊ ÛiÀÌ}iÃÊ ÀjVÕÀÀiÌÃÊ ÃÌÊ ìÃÊ ÛiÀÌ}iÃÊ ÌjÀ>ÌvÃÊ ìÊ `ÕÀjiÊ
variable dont certain évoluent vers un VPPB ou une maladie
de Ménière.
UÊ iÃÊ 6
Ê ÕÊ /Ê >VVìÌÊ ÃVjµÕiÊ ÌÀ>ÃÌÀi®Ê ÃÌÊ ìÃÊ
vertiges de quelques heures (AIT) ou quelques jours (AVC) qui
touchent des personnes présentant des facteurs de risque
cardiovasculaire. Le syndrome de Lindsay-Hemenway est
consécutif à une ischiémie limitée au territoire de l’artère
vestibulaire antérieure et se manifeste par un tableau de
neuronite vestibulaire avec des caloriques altérés mais
l’apparition dans les jours ou les semaines suivante d’un
VPPB du canal postérieur (6).
LES VERTIGES ASSOCIES A UN TROUBLE AUDITIF
UÊ >Ê >>ìÊ ìÊ jmÀiÊ >ÃÃViÊ ìÃÊ ÛiÀÌ}iÃÊ ÀÌ>ÌÀiÃÊ ìÊ
quelques heures à une surdité de perception sur les
fréquences graves et à un bourdonnement. C’est une
maladie qui évolue par crises. Le nystagmus peut changer
de sens d’un jour à l’autre (syndrome déficitaire ou irritatif).
UÊ >Ê>LÞÀÌÌiÊviVÌiÕÃiÊiÃÌÊ`>}ÃÌµÕjiÊDÊ½ÌÃV«i°
UÊ >ÊwÃÌÕiÊ>LÞÀÌµÕiÊÃiÊV>À>VÌjÀÃiÊ«>ÀÊìÃÊÛiÀÌ}iÃÊLÀivÃÊìÊ
quelques secondes, parfois déclenchés à l’effort, associés
à une surdité fluctuante. Dans les antécédents, on retrouve
un traumatisme crânien.
UÊ iÊiÕÀiÊìÊ½>VÕÃÌµÕiÊiÃÌÊjÛµÕjÊ«>ÀÊìÃÊinstabilités
récurrentes, une surdité progressive et un acouphène
unilatéraux.
UÊ ½6
Ê ìÊ ½>ÀÌmÀiÊ >Õ`ÌÛiÊ ÌiÀiÊ ÃiÊ >viÃÌiÊ «>ÀÊ ÕiÊ
cophose associée à un grand vertige avec une altération
des caloriques et l’AVC de l’artère vestibulo-cochléaire par
une surdité et un vertige mais avec des caloriques normales
car le canal semi-circulaires latérale est respecté (6).
VASCULARISATION DE L'OREILLE INTERNE
L’interrogatoire, l’examen clinique et paraclinique permettent de
distinguer 3 catégories de vertige :
- les vertiges isolés : VPPB (39%), neuronite vestibulaire (6%),
vertiges itératifs et AVC ;
- les vertiges associés à des troubles auditifs : maladie de
Ménière (9%), neurinome de l’acoustique, labyrinthite, fistules
labyrinthiques, AVC ;
- les vertiges associés à des troubles neurologiques : SEP
(sclérose en plaque), AVC, migraines avec aura vertigineuse,
tumeurs cérébrales ou cérébelleuses…
- les instabilités chroniques : VPPB, neuronite vestibulaire mal
compensée, aréflexie vestibulaire bilatérale, le syndrome
otolithique, presbyvestibulie, neurinome de l’acoustique,
dysfonction mandibulaire…
LES VERTIGES ISOLES.
La durée du vertige et le contexte vont permettre de les
différencier :
UÊ iÊ6*ÊÌÕViÊ«ÕÌÌÊiÃÊ«iÀÃiÃÊ@}jiÃÊÃ>ÕvÊiÊV>ÃÊìÊ
traumatisme crânien. Ce sont des vertiges positionnels de
moins d’une minute qui évoluent par crise.
23
LES VERTIGES D'ORIGINE CENTRALE
Le syndrome est dysharmonieux.
UÊ >Ê}À>iÊ>ÛiVÊ>ÕÀ>ÊÛiÀÌ}iÕÝÊ\ÊiÃÊÛiÀÌ}iÃÊÃÌÊÌÕÕÀÃÊ
associés à une migraine.
UÊ iÃÊ 6
Ê ÛiÀÌjLÀL>Ã>ÀiÃÊ «>ÀÊ ÕiÊ >ÌÌiÌiÊ ìÊ ½>ÀÌmÀiÊ
cérébelleuse antéro inférieure ou postéro inférieure. La
symptomatologie neurologique est riche.
LES INSTABILITES CHRONIQUES
UÊ iÊ 6**]Ê ÃÕÀÌÕÌÊ ViâÊ iÃÊ «iÀÃiÃÊ @}jiÃ]Ê «iÕÌÊ ÃiÊ
manifester par des instabilités positionnelles sans grands
vertiges rotatoires.
UÊ iÊÃÞ`ÀiÊÌÌµÕiÊiÃÌÊÕiÊ«iÀÌÕÀL>ÌÊìÊ½iÃÌ>ÌÊ
de la composante linéaire du mouvement ou de la verticalité.
Les patients ont l’impression d’être très grands ou au
contraire très petits ou lors des mouvements linéaires (voiture,
ascenseur) ils ressentent un déplacement excessif.
-Ê/,"-Ê, -Ê6,/-Ê¿", Ê
6-/1,°
UÊ iÊ6*
UÊ >Ê>>ìÊìÊjmÀiÊ
UÊ >ÊiÕÀÌiÊÛiÃÌLÕ>Ài
otolithes sont libres. La canalolithiase est de loin le type de
VPPB le plus courant.
Ê6**Ê1Ê
Ê*"-/,1,
Le VPPB (canalolithiase) du canal postérieur représente
85% des VPPB.
Le vertige est déclenché en se baissant ou par l’hyperextension
de la tête c’est-à-dire en se rasant, en allant chez le coiffeur,
en prenant un objet dans les placards de la cuisine, en
changeant une ampoule ou en étendant le linge. Les vertiges
apparaissant lors de ces différents évènements de la vie
quotidienne évoquent une canalolithiase du canal postérieur
s’il s’accompagne de vertiges rotatoires brefs de quelques
secondes sans signes auditifs associées.
Le diagnostic d’un VPPB du canal postérieur par canalolithiase
est clinique. La manoeuvre de Dix-Hallpike consiste à coucher
rapidement sur le côté le patient la tête tournée à 45° (8).
#16,Ê "-/
LE VERTIGE PAROXYSTIQUE POSITIONNEL BENIN (VPPB)
Il s’agit de grands vertiges rotatoires de moins d’une minute
déclenchés par certaines positions du corps et de la tête. Ces
vertiges sont isolés et évoluent par crise. Ils résultent de la
migration des otolithes de la macule utriculaire vers les canaux
semi circulaires. Leur diagnostic est clinique.
Deux théories existent : celle de la canolithiase et celle de la
cupulolithiase (7).
Ê
"/-
Ê
1*1"/-
ÊÃ½>}ÌÊ`VÊ`½ÕÊÊ6iÀÌ}iÊ*ÃÌiÊ*>ÀÝÞÃÌµÕiÊjÊÀÌ
Après une latence de quelques secondes, un nystagmus
horizonto-rotatoire géotropique (droit en Hallpike droit et
gauche en Hallpike gauche) apparaît avec une latence de
quelques secondes puis disparaît et s’inverse lors du retour à la
position assise (cad nystagmus horizonto rotatoire gauche pour
un VPPB droit et nystagmus horizonto rotatoire droit pour un
VPPB gauche).
Il existe deux manœuvres thérapeutiques qui consistent à
remettre les otolithes au niveau de la macule utriculaire :
#16,ÊÊ-" /
`½ÕÊ6iÀÌ}iÊ*ÃÌiÊ*>ÀÝÞÃÌµÕiÊjÊÀÌ
La cupulolithiase se manifeste par de grands vertiges
positionnels. Le nystagmus apparaît sans latence, est inépuisable
et s’inverse au redressement. Ce VPPB est secondaire à la
migration des otolithes au niveau de l’ampoule du canal semicirculaire.
La canalolithiase se manifeste par de grands vertiges rotatoires
positionnels. Le nystagmus apparaît avec une latence et est
épuisable. L’inversion au redressement n’est pas systématique.
La migration des otolithes se fait au niveau du canal et les
24
Après une latence de quelques secondes apparaissent
1 Ê6,/
iÌÊÕÊÞÃÌ>}ÕÃÊÀÌ>ÌÀiÊ>}jÌÀ«µÕiÊìÊ}ÕjÀÃ°
UÊ >Ê > ÕÛÀiÊ LjÀ>ÌÀiÊ ìÊ -iÌÊ «>ÀÊ L>ÃVÕiÊ À>«ìÊ
de 180° du patient dans le plan du canal postérieur (9).
Un nystagmus rotatoire agéotropique de guérison apparaît.
UÊ >Ê > ÕÛÀiÊ ìÊ Ài«ÃÌiiÌÊ `½«iÞÊ «>ÀÊ }À>ÌÊ
progressive des otolithes dans le canal postérieur (10).
En pratique, on tourne le patient du côté opposé au
nystagmus horizonto-rotatoire géotropique soit du coté
opposé au canal postérieur atteint. Aucun nystagmus
libératoire n’apparaît.
#16,Ê½*9
On tourne le patient du VÌjÊ««ÃjÊ>ÕÊÞÃÌ>}ÕÃ
Après l’exécution de la manœuvre thérapeutique, on
recommande au patient de dormir la tête légèrement surélevée
les trois nuits suivantes et d’éviter l’hyperextension de la tête
(en attendant que les otolithes se fixent de nouveau sur la
membrane otolithique).
Ê6**Ê1Ê
Ê/,
Le vertige apparaît par crises tout au long de la journée dès que
le patient opine de la tête, il arrive « figé » au cabinet.
La canalolithiase du canal antérieur est recherchée en antéflexion
et en décubitus dorsal à 30°. L’antéflexion déclenche un
nystagmus horizontal, le sens du nystagmus déterminant le
coté atteint. En décubitus dorsal, le sens du nystagmus s’inverse
et indique le côté sain. En décubitus dorsal, en fonction de la
position des otolithes dans le canal latéral, le nystagmus est
géotropique c’est-à-dire bat à droite lorsque la tête est tournée
à droite et à gauche lorsque la tête est tournée à gauche (le
nystagmus est agéotropique dans la cupulolithise du canal
latéral).
La manœuvre thérapeutique
consiste à tourner le patient
de 180° dans le sens
du nystagmus vu en
décubitus dorsal, soit du
coté opposé au canal latéral
atteint (11).
Les examens paracliniques
ne sont pas nécessaires
dans les cas typiques
LA NEURONITE VESTIBULAIRE
La neuronite vestibulaire représente environ 6% des consultations
pour vertiges. Elle touche essentiellement les gens d’âge
moyen. Les vertiges sont d’apparition brutale parfois précédés
de signes rhinopharyngés. Le diagnostic repose sur un grand
vertige rotatoire de plusieurs jours sans troubles auditifs
associés. Cliniquement, il s’agit d’un syndrome vestibulaire
harmonieux. Une hospitalisation peut être proposée pendant
24-48h pour administrer des perfusions de vestibuloplégiques et
antiémétiques. L’évolution se fait soit vers la compensation soit
vers la récupération. Dans un second temps, si les symptômes
persistent, la rééducation vestibulaire pourra être proposée.
LA MALADIE DE MENIERE
La maladie de Ménière associe un vertige rotatoire de quelques
heures, une surdité de perception sur les fréquences graves et
un acouphène (bourdonnement). Le diagnostic est évoqué sur
la répétition des crises.
La maladie de Ménière évolue vers une surdité et la disparition
des vertiges par destruction des cellules de l’oreille interne et
compensation centrale. L’atteinte peut devenir bilatérale et
parfois les patients présentent des crises de Tumarkin qui se
caractérisent par des chutes violentes incontrôlables.
Le traitement est celui de la crise par des antiémétiques, des
anti-vertigineux et des diurétiques (diamox ou lasilix).
En fonction de la fréquence des crises, on propose pour
prévenir les crises un traitement médical par betahistine,
puis la mise en place d’un drain transtympanique puis, si les
crises se répètent, l’utilisation d’un appareil qui envoie des
impulsions basses pressions dans l’oreille moyenne et enfin
l’instillation de gentamycine, médicament ototoxique.
En cas d'échec, une chirurgie du sac endolymphatique ou une
neurotomie vestibulaire pourra être proposé (0,1% des cas).
Ê/,/ /Ê-Ê6,/Le patient doit être rassuré. Les anti-vertigineux peuvent être
prescris mais sur une courte durée afin de ne pas limiter la
compensation centrale. L'évolution d'un vertige périphérique
se fait vers la disparition des troubles par une compensation
centrale qui peut être améliorée par la prise d’extrait de
gingko biloba. La kinésithérapie vestibulaire a pour but de
stimuler les afférences proprioceptives et visuelles ou diminuer
la réactivité vestibulaire.
Les exercices de rééducation proposés par Norré (mouvements
de la tête, du corps, yeux ouverts, yeux fermés) expérimentent
le déséquilibre (12) pour favoriser la compensation.
En conclusion, le nystagmus
des VPPB change de sens
en fonction de la position de
la tête. Seules les positions
de la tête et du corps et
les caractéristiques du
nystagmus attendu vont
confirmer le diagnostic de
canalolithiase.
25
La fonction vestibulaire peut être stimulée en perturbant le
système visuel (boule à facette ou images de paysage mobile)
ou par des exercices proprioceptifs (plateau de Freeman, tapis
mousse...). Les exercices rotatoires réalisés sur une chaise
tournant à grande vitesse diminuent la réactivité vestibulaire.
Ê
" 1-"
Face à un vertige, on oriente notre diagnostic en fonction de la
durée de la crise et les signes d’accompagnement. L’urgence
est d’éliminer un accident vasculaire cérébral.
Elle est absolue en cas de signes neurologiques riches et relative
si l’examen neurologique est normal. Le bilan aura alors pour
but d’éviter la récidive d’un AVC.
Moins d’une minute
Entre 5 minutes et 5 heures
Plus de 5 heures
Souvent récurrent et positionnel
Souvent récurrent
Rarement récurrent
Ni de signes
auditifs
Ni de céphalée
+ céphalée
Pas de signes
auditifs
Tumeur
cérébelleuse
AIT
hypotension
orthostatique
IVB
+ signes
auditifs
Pas de céphalée
Ménière
Otospongiose
Otite chronique
neurinome
VPPB
migraine
Fistule
Labyrinthique
Ni de signes
auditifs
Ni de céphalée
+ signes
auditifs
Fracture
labyrinthique
+ céphalée
Pas de signes
auditifs
SEP
Névrite
vestibulaire
Vestibulopathie
récurrente
Accident barotraumatique
ou aéroembolique de
plongées
LES VERTIGES A LA DESCENTE
Les vertiges à la descente résultent d’une difficulté d’équilibration
entre le conduit auditif externe et l’oreille moyenne. 33% des
plongeurs ont un équilibrage facile, 38% un équilibrage moyen
et 29% un équilibrage médiocre. C’est ce dernier groupe qui est
à risque d’avoir un accident de plongée.
Les vertiges transitoires peuvent être secondaires à une asymétrie
pressionnelle (bouchon de cérumen unilatéral), calorique ou un
barotraumatisme de l’oreille moyenne.
Le vertige calorique est favorisé par un bouchon de cérumen,
des exostoses ou une rupture de la membrane tympanique
secondaire à un barotraumatisme. Le vertige dure de quelques
secondes à plusieurs minutes, accompagné d’un syndrome
vestibulaire unilatéral complètement régressif à la sortie de
l’eau.
Les otites barotraumatiques secondaire à une dépression dans
l’oreille moyenne sont classées en 5 stades (13) :
UÊ -Ì>ìÊ£Ê\ÊÞ«iÀjiÊ`ÕÊ>Vi°
UÊ -Ì>ìÊÓÊ\ÊiLÀ>iÊÌÞ«>µÕiÊy>>ÌÀiÊiÌÊÀjÌÀ>VÌjiÊ
avec épanchement séreux.
Les vertiges permanents sont secondaires à un barotraumatisme
de l’oreille interne par un coup de piston (pénétration de la
platine de l’étrier dans l’oreille interne) ou par une rupture des
fenêtres (membranes situées entre l’oreille moyenne et l’oreille
interne) entraînant ainsi une fistule labyrinthique. Une surdité de
perception doit être recherchée.
AVC
6,/-Ê/Ê*" Il est important de déterminer le type de plongée (apnée ou
bouteille), les circonstances de survenue (en descente, en
montée ou dans les heures qui suivent la plongée) et si ces
vertiges persistent ou sont transitoires.
26
La surdité est transmissionnelle et les vertiges sont de courte
durée.
Vertige rotatoire
+ signes
auditifs
UÊ -Ì>ìÊÎÊ\ÊÞÀ}ÌiÊjÀÀ>}µÕiÊiÌÊj«>ViiÌÊÃjÀiÕÝ°
UÊ -Ì>ìÊ{Ê\ÊjÌÞ«>°Ê
UÊ -Ì>ìÊxÊ\ÊÀÕ«ÌÕÀiÊìÊ>ÊiLÀ>iÊÌÞ«>µÕiÊ>ÊÀÕ«ÌÕÀiÊìÊ
la membrane tympanique entraîne une douleur intense mais
brève).
LES VERTIGE A LA MONTEE
Le vertige alternobarique de Lundgreen résulte d’une asymétrie
pressionnelle entre les deux oreilles moyennes secondaire à une
dysperméabilité tubaire, le plus souvent à la montée. Le vertige
dure de quelques secondes à plusieurs minutes, accompagné
d’un syndrome vestibulaire unilatéral complètement régressif à
la sortie de l’eau.
Lorsque la manœuvre de Vasalva est effectuée à la montée donc
à mauvais escient, l’hyperpression déjà présente dans l’oreille
moyenne se majore et peut occasionner un barotraumatisme
de l’oreille interne. Les vertiges sont alors permanents et
apparaissent lors de la montée.
Les vertiges apparaissant au décours d’une plongée sont
une urgence thérapeutique. L’accident de décompression
(aéroembolisme) est un accident lors de la montée, il concerne
les plongées en bouteille mais aussi en apnée. Il s’agit une
« Gazéification » de l’azote dissout. Les vertiges sont intenses,
associés à des nausées et des vomissements. Ils peuvent
s’accompagner de signes neurologiques et de signes cutanés.
Ils surviennent pendant les 30 à 60 minutes qui suivent la sortie
de l’eau dans 50% des cas et dans les 6 premières heures dans
90% des cas. Les vertiges sont présents dans 20 à 30% des
accidents de décompression.
C’est une urgence thérapeutique. Le traitement consiste en
une oxygénothérapie à 15 litres/minute, un remplissage et
l’administration de 500mg d’aspirine. Le caisson hyperbare
sera discuté en fonction du profil de la plongée et du mélange
utilisé au cours de la plongée.
La reprise de la plongée sera possible après un examen clinique
et paraclinique ORL normal au bout de 6 mois après avoir
éliminé un foramen ovale perméable.
Exercer aujourd’hui
-Ê1Ê*" /Ê-1,ÊÊ*-/Ê1Ê
/Ê-//" £®
Dr Joël Agenor (2)
-/1/" Ê1Ê*,"
clairement établi que la prise en charge thérapeutique a un effet
sur l’incidence des complications (NP1). Le test de dépistage
est fiable et valide et les effets adverses du dépistage et de la
prise en charge sont acceptables (NP2).
Idéalement, la stratégie de dépistage retenue doit permettre
d’identifier les femmes à haut risque d’évènements pathologiques
à savoir celles qui doivent bénéficier d’une prise en charge active
tout en préservant les autres d’une intervention excessive.
Contenu de l’incidence du diabète gestationnel en NouvelleCalédonie, le dépistage doit être systématique au premier
trimestre, quels que soient les facteurs de risque, par une
glycémie à jeun lors du bilan de grossesse et par un test de
charge entre 24-28 SA. La période 24-28 SA est celle ou la
tolérance au glucose se détériore particulièrement au cours
de la grossesse (NP2). Le test consiste en une HGPO avec
75g de glucose avec un dosage de la glycémie à jeun T0 puis
T60 et T120. Ce test présente l’intérêt de faire en une étape le
dépistage et le diagnostic.
,/,-Ê "-/+1ttÊ>Ê}ÞVjiÊDÊiÕÊ`ÕiÊ>ÕÊVÕÀÃ
ìÊ>Ê}ÀÃÃiÃÃiÊ}®
Le diabète gestationnel (DG) est un trouble de la tolérance
glucidique de gravité variable, survenant ou diagnostiqué
pour la première fois pendant la grossesse, quel que soit le
traitement nécessaire et quelle que soit son évolution après
l'accouchement. Cette définition regroupe des affections de
gravité variable selon le niveau glycémique, associées à des
complications de gravité différente : DG simple disparaissant
après l’accouchement, diabète de type 2 découvert au cours
de la grossesse et persistant après celle-ci, évolution secondaire
(de quelques mois à 25 ans) vers une diabète de type 2.
*ÀiiÀÊÌÀiÃÌÀiÊ\Êseuil pour le diagnostic de DT2
G à J ' 1,26 g/l (7mmol/l)
2ème et 3èmeÊÌÀiÃÌÀiÊ\ seuil pour le diagnostic de DG
G à J '0,92 g/l (5,1mmol/l)
Consensus international (IADPSG : international
association of diabetes pregnancy study group)
Pas de seuil de G à J au premier trimestre pour le DG (ap) :
intérêt de la recherche de FDR
½*-Ê >Ê «À«Ãj]Ê iÊ VÃ`jÀ>ÌÊ iÃÊ Û>iÕÀÃÊ
}ÞVjµÕiÃÊ >ÃÃVjiÃÊ DÊ un sur-risque de 75% de
>VÀÃi]Ê`½Þ«iÀÃÕÃiÊiÌÊ`½>`«ÃÌjÊv Ì>ÕÝÊ
`>ÃÊ ½jÌÕìÊ *"]Ê ViÊ VÀÌmÀiÃÊ `>}ÃÌµÕiÃÊ
iÌÀiÊÓ{Ón-
La prévalence du diabète gestationnel est très variable selon la
population étudiée, reflétant en partie la prévalence du diabète
de type 2. Elle dépend aussi du test diagnostique utilisé. C'est
cependant une pathologie fréquente: dans les populations
européennes, la prévalence du diabète gestationnel est de
l'ordre de 3 à 6% de toutes les grossesses. En NouvelleCalédonie, la prévalence du DG n’est pas connue mais, comme
la prévalence du diabète de type 2 est deux à trois fois plus
élevée qu’en métropole, il est vraisemblable qu’il en soit de
même pour le DG.
*"ÊÇx}À
T0 ' 0,92 g/l (5,1mmol/l)
T60 '1,80 g/l (10mmol/l)
T120 ' 1,53 g/l (8,5mmol/l)
Le DG est associé à un ensemble de complications ou
pathologies tant chez la mère que chez l'enfant, à court et à
long terme.
*-/Ê/Ê "-/
Ê
Il existe une augmentation de la morbidité maternelle et néonatale
associée à l’hyperglyclémie maternelle (NP2). De même, il est
1 seul temps pathologique suffit à poser le diagnostic
iÊ
"ÊÀiV>ìÊ`½>««µÕiÀÊViÃÊVÀÌmÀiÃÊ>«®
(1)
A partir des recommandations pour la pratique clinique du Collège National des
Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF), 2010.
(2)
Praticien Hospitalier, Service de gynécologie-obstétrique, CHT Nouméa, NouvelleCalédonie.
27
Exercer aujourd’hui
Il ne faut pas recontrôler un test positif. Si le test est positif,
prescrire le régime diabétique. Si le test est négatif, un nouveau
test de dépistage peut être réalisé au 3ème trimestre en fonction
des facteurs de risque antérieurs à la grossesse ou acquis en
cours de grossesse.
>VÌiÕÀÃÊìÊÀÃµÕiÊ,®ÊìÛ>ÌÊV`ÕÀiÊDÊÕÊÌiÃÌÊ\Ê
Ê ,Ê>ÌjÀiÕÀÊDÊ>Ê}ÀÃÃiÃÃiÊ\ÊATCD familial de diabète de
type 2, ATCD personnel de diabète gestationnel, d’HTA, de
surpoids (IMC>25) et d’obésité (IMC<30), âge ≥ 35 ans, ATCD
obstétricaux de pré éclampsie, de mort in utero, macrosomie
fœtale (PN>4000g), malformation congénitale, hydramnios et
de prématurité inexpliquée,
Ê ,Ê>VµÕÃÊ\ Prise de poids excessive, macrosomie fœtale ≥
97ème percentile, hydramnios, infections urinaires répétées.
Le dépistage et le diagnostic de DG ne doivent pas reposer sur
la recherche d'une glycosurie ni sur la mesure de l'hémoglobine
A1c ou de la fructosamine (NP2). En l’absence de facteurs de
risque, le dépistage du DG n’est pas obligatoire. Cependant, du
fait de la prévalence élevée du diabète en Nouvelle-Calédonie,
le dépistage doit rester systématique en population océanienne.
30% des diabètes de type 2 sont méconnus et 15% des
diabètes gestationnels sont des diabètes de type 2.
"/-ÊÊ*,-Ê Ê
,Ê
Une prise en charge rapide car l'efficacité d'un traitement
précoce est meilleure (NP1). Le traitement doit toujours
comporter une prescription diététique adaptée à chaque cas
après enquête alimentaire, tenant compte du poids
pré-gestationnel et de la prise de poids.
1iÊ ÃÕÀÛi>ViÊ `>LjÌ}µÕiÊ >ÃÃV>ÌÊ
*£®Ê\Ê
La mise sous régime (entretien avec la
diététicienne). Une consultation avec le
diabétologue. Une hospitalisation de jour
au GRE (3) avec prescription d’un RCF (4)
(après 26 SA), d’un cycle glycémique et
d’un ECBU (5) (recherche d’infections
urinaires) et d’une prise de tension
artérielle. La patiente devra être
pesée.
Apprentissage de l’autosurveillance
glycémique quotidienne à l'aide
d'un lecteur de glycémie capillaire,
au minimum le matin à jeun et 2h
après le début de chacun des trois
principaux repas.
(3)
(4)
(5)
28
Service des Grossesses à Risque.
Rythme Cardiaque Fœtal.
Examen cyto-bactériologique des urines.
C'est sur les valeurs de glycémie qu'une décision de
modifications thérapeutiques peut être prise (la fructosamine et
l'hémoglobine glycosylée A1c ne permettant pas une adaptation
assez rapide).
Mesure des glycémies veineuses à jeun et 2h après le repas,
éventuellement pour prendre la décision d'une adaptation
thérapeutique et, de toute façon, à titre de contrôle de qualité
tous les quinze jours. Consultations fréquentes (tous les 15
voire 8 jours) avec l'équipe diabétologique (médecins, sages
femmes, infirmières, diététiciennes). Les objectifs glycémiques
sont une glycémie à jeun < 0,95 g/l (5,3 mmol) et une glycémie
mesurée 2h après le début de chaque repas < 1,20 g/l (6,7
mmol) (NP1).
"
/-Ê/,*1/+1"LiVÌvÃÊÛ>`jÃÊiÌÊÀiVÕÃ
ÊiÕÊÊä]xÊ}ÉÊ}®
ÊÓÊiÕÀiÃÊÊ£]Óä}ÉÊ}®
½ÃÕiÊ`ÌÊkÌÀiÊiÛÃ>}jiÊÃÊiÃÊLiVÌvÃÊiÊÃÌÊ
«>ÃÊ>ÌÌiÌÃÊiÊÇ£äÊÕÀÃÊìÊÀj}iÊ}®
iÊÃVj>ÊÃiÀ>Ê>`>«ÌjÊiÊvVÌÊìÃÊ«ÀwÃÊ
}ÞVjµÕiÃ
La vie des associations
-Ê/1,1 -Ê½1 Ê/,*Ê½1 Ê
*"Ê½6" I
Ghylaine Manet
La phobie est un symptôme qui nécessite plusieurs
approches thérapeutiques si l’on veut s’en débarrasser.
L’écoute attentive du patient nous révèle une richesse
de sensations, d’émotions qui vont nous permettre de
déterminer la stratégie thérapeutique la plus efficace
et la plus brève pour apaiser le patient dans sa réalité
quotidienne si difficile à vivre.
Quelle que soit la phobie, il est de toute nécessité
de tenir compte de la relation qu’entretient le patient
avec son « corps propre », la gestion de ses émotions,
la relation avec son espace, avec sa représentation du
temps, avec autrui, et avec lui-même.
P
our une personne phobique, la relation avec le temps est
son problème dominant. En effet, le temps et l’espace sont
contaminés par l’angoisse, angoisse du temps qui passe,
angoisse de mort, impossibilité de profiter du présent. La phobie
est liée à l’écoulement du temps. « On ne se baigne jamais deux
fois dans la même eau » disait Héraclite, le philosophe ionien du
VIème siècle avant JC. Le sujet phobique ne bouge plus, il a peur
de ce qui est nouveau, inattendu, et en même temps, il a peur
de tout ce qui est fermeture, il étouffe. Pris entre ces extrêmes,
il pense mourir à chaque minute, il a peur du regard de l’autre
et n’ose pas regarder l’avenir, accroché à ses images qu’il se
fabrique en permanence, en silence jusqu’à l’épuisement.
La relation thérapeutique est fondamentale pour amorcer un
changement de vue et de vie pour le patient. Alors qu’il lui est
difficile de faire confiance à quelqu’un, le voilà face au thérapeute,
un étranger qui va devenir le confident de sa détresse, lui qui n’a
jamais confié l’ampleur de sa souffrance à personne. Qui peut le
comprendre ? Qui peut l’aider ? Et comment ?
Selon le Dr Gérard Apfeldorfer, psychiatre, psychothérapeute
bien connu et auteur du best-seller « Pas de Panique », la
médecine a une efficacité médiocre, la psychanalyse a un effet
aléatoire. Ce sont les psychothérapies comportementales qui
sont les plus efficaces.
Nous pourrions ajouter que les traitements alternatifs se
conjuguent bien avec les précédentes thérapies pour venir à bout
de ces phobies. Dans le courant de la thérapie, nous utiliserons
d’abord le training autogène du Dr Schultz (décédé en 1970)
afin de prendre conscience de son corps ici et maintenant,
dans cette dimension spatio-temporelle que le phobique a tant
de difficultés à apprivoiser. Il est utile d’associer une technique
conditionnée dérivée de l’hypnose ericksonienne. Ce sera le
premier exercice (15 min environ) enregistré pendant l’heure de
consultation sur un CD ou un MP3. Il est confié au patient qui
doit l’écouter au moins une fois par jour afin de se conditionner
pour retrouver le calme face à la situation anxiogène.
Nous proposons cet exercice d’autohypnose mis en place avec
le patient lui-même, l’évocation d’un paysage sécurisant, la respiration abdominale antistress, qui nous vient de la sophrologie,
le retour au corps, au schéma corporel, à la gestion de ses
émotions, l’émission de pensées positives : je suis calme, je
suis en confiance, je suis en sécurité, je suis capable de…
L’association d’un geste précis comme fermer le poing avec une
sensation d’apaisement et l’évocation d’un paysage bienfaisant
court-circuitent la crise de panique. Le circuit neuronal emprunté
par cette image et cette pensée exprimée de calme va chasser
les messages négatifs du patient qui agissent comme une
hypnose négative. En effet, dans la situation anxiogène, le
patient est en proie à une épouvante qui lui fait dire : « je vais
mourir ».
L’hypnose éricksonienne nous permettra de corriger les scènes
traumatisantes en demandant au patient préalablement placé
en conscience modifiée, c’est à dire « en transe », de les faire
apparaître sur son écran mental. L’hypnothérapeute lui demande
d’être un metteur en scène et de changer la scène. Lorsque la
personne est sortie de sa transe, elle explique comment elle a
transformé la scène insupportable.
L’effet est étonnant. Le symptôme s’est quasi évanoui, il faudra
ensuite le mettre à l’épreuve de la réalité.
Nous pourrons dans une autre séance utiliser la thérapie des
mouvements oculaires (EMDR) mise en protocoles dès 1987 par
Francine Shapiro, Docteur en psychologie au MRI de Palo Alto
(Californie) qui reçut en 2002 le prix Sigmund Freud du congrès
mondial de psychothérapie. Les affects venant de traumatismes
anciens ou même récents sont désensibilisés et de nouvelles
informations surgissent spontanément, ce qui confirme la
possibilité d’adaptation du sujet ; ses propres ressources,
bloquées jusque-là, vont permettre de retraiter l’information et
« digérer » l’événement traumatique.
*Extrait d’une communication donnée par G. Manet au 7ème FORUM d’Hypnose Médicale, à Biarritz, le 3 juin 2011 « Osez la mixité thérapeutique »
29
On considère généralement qu’une thérapie a 70% d’efficacité.
Si nous réussissons à travailler avec le patient en utilisant à
bon escient ces thérapies, nous pouvons espérer réussir plus
souvent et plus rapidement. N’est-ce pas le vœu le plus cher du
patient et du thérapeute ?
Voici une vignette clinique :
Christine, vit en Nouvelle-Calédonie, 40 ans, mariée depuis
20 ans à un homme, du même âge, dont le sport favori est le
pilotage d’avion privé. Ils n’ont pas d’enfant. Elle vient consulter
pour une phobie d’avion.
Symptômes : angoisses, fatigue, état dépressif.
L’élément déclencheur de la demande de prise en charge :
« Mon mari m’a fait peur en avion, il y a deux mois. J’ai fait
une crise de spasmophilie. J’ai eu très peur. Il a failli toucher un
bateau pour dire bonjour au propriétaire qui était son copain. Je
reviens vous voir car cela m’a réveillé la phobie d’avion que vous
aviez traitée il y a 3 ans ».
Quel sera le bénéfice proche de cette nouvelle thérapie ?
« Je dois partir en Australie pour le mariage de ma nièce dans
six semaines et je suis obligée de prendre l’avion ».
RETOUR EN ARRIERE, l’angoisse en avion.
Le traumatisme vient d’un événement situé 10 ans auparavant.
« Je partais en avion en Australie. Juste avant le décollage, j’ai
reçu un coup de fil de mon frère : mon siamois, mon chat que
j’adorais, venait de mourir écrasé par une voiture. Il a agonisé
jusqu’à ce que son cœur lâche. J’avais envie de repartir de
l’aéroport mais je ne pouvais pas annuler mon voyage. Je ne
pouvais plus respirer, un médecin à bord m’a fait une injection
de calcium. J’étais très angoissée et j’avais mal aux oreilles.
Pour moi, c’est le début de ma phobie ».
LA PSYCHANALYSE ET LA PHOBIE :
Le premier texte de S. Freud : « Obsessions et phobies » 1895 :
la phobie est la manifestation de l’hystérie. Il présente un cas
clinique d’une femme dont la phobie est celle de l’allaitement
avec une anorexie : elle est phobique de la maternité : nourrir et
nourrir l’enfant.
Le cas le plus célèbre qui éclaire la fonction symbolique de la
phobie se trouve dans Cinq psychanalyses (1908). C’est celle
du petit Hans, enfant de 5 ans (Herbert Graf) : L’étude de ce cas
nous fait passer du mécanisme de la phobie à ses signifiants.
Le petit Hans a peur d’un cheval. En fait, c’est de son père dont
il a peur.
LE TRAVAIL AVEC UNE PERSONNE PHOBIQUE :
Il se fait avec la totalité de la personne (corps, esprit, cœur).
Tenue d’un journal avec des tâches concrètes, pour analyser le
processus du changement.
Prise en compte des ressources du sujet, de « sa partie saine »,
développement de l’autonomie du sujet entre les séances.
Travail sur l’énergie vitale, la respiration abdominale antistress,
le calme.
Développement des images, des métaphores générées par
l’hémisphère droit, des sensations grâce aux séances d’hypnose
éricksonienne.
Ecoute des séances de 15 mn chez soi, si possible une fois par
jour.
30
RECHERCHE DES ÉVÉNEMENTS TRAUMATISANTS
A 6 ans : panique aux toilettes dans un centre commercial.
« Il y a 10 ans, j’ai été enceinte : impression que j’étouffais l’enfant.
Fausse couche à 6 semaines. Quelques temps plus tard, la mort
d’une jeune fille enceinte d’un enfant qui lui a survécu. Il y a six
ans, la mort de mon chat avant de prendre l’avion qui nécessita
la première thérapie de la phobie d’avion et Christine a retrouvé,
alors, la joie de voyager et de partir en avion ».
Un autre souvenir d’enfance
« J’ai failli mourir à 6 ans d’une mauvaise cicatrisation lors d’une
opération des amygdales. Je vomissais des caillots de sang. Je
me vidais de mon sang. Une personne généreuse a fait don de
son sang ».
LES TURBULENCES DE LA THÉRAPIE :
Elles viennent retarder le déroulement de la thérapie d’une
simple phobie.
Un deuil non accompli. La grand’mère maternelle a été adorée.
Elle est décédée quand Christine avait 10 ans. Elle porte toujours
sa bague préférée. Elle va souvent se recueillir sur sa tombe.
L’Australie est le pays de cette aïeule.
Le deuil n’est toujours pas fait. Nous aurons une séance
d’hypnose ericksonienne pour accepter cette séparation. A la
séance suivante, Christine exprima sa paix intérieure face à ce
décès.
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Elle redonne l’initiative et la curiosité au sujet qui au début de la
thérapie arrive avec la certitude que c’est le thérapeute qui va lui
donner les clefs et qu’il sait tout de son problème.
Pour Christine, ce fut un bouquet d’approches thérapeutiques
qui a réussi à la rendre enfin tranquille.
ALORS QU’EST-CE QUI MARCHE ?
Milton H. Erickson disait lui-même qu’il ne savait pas ce qu’il
faisait. Cela me permet d’accepter de dire que je ne sais pas
comment ça marche, et que ça marche. Christine ne sait pas
plus pourquoi elle n’a pas d’enfant alors que tous les médecins
s’accordent à trouver son corps apte à enfanter. Et nous ne
savons pas non plus ce que nous réserve l’avenir. Encore bien
des turbulences à venir peut-être… Consolons nous. La vie
n’est qu’énergie en mouvement. Les turbulences témoignent
de la vie.
QU’EN EST-IL DE LA PHOBIE DE CHRISTINE ?
Elle n’est plus là. Elle reconnut que la phobie de l’avion était liée
à la séparation des êtres chers, à leur disparition définitive, à la
peur de la mort. N’est-ce pas ce que nous partageons tous ?
Blaise Pascal disait déjà dans ses « Pensées » en 1669 que nous
passons notre vie à nous « divertir » de la question essentielle,
celle de notre vie.
Un désir d’enfant non réalisé
La phobie d’avion dévoila un autre pan de la vie de Christine.
Elle souffre depuis des années d’une stérilité inexpliquée par le
corps médical. Christine a évoqué son couple, leurs difficultés
vis-à-vis de cette frustration.
L’utilisation de l’hypnose donna une base de travail sur ce désir
d’enfant. « Le fait de ne pas avoir d’enfant me fait perdre ma
confiance en moi. » disait-elle.
LES CHANGEMENTS DUS À LA THÉRAPIE.
C’est Christine qui les exprime clairement dans son bilan final.
« J’angoissais, j’étouffais quand je pensais à l’accouchement ».
« Les conditions aujourd’hui sont réunies : paix intérieure, désir
constant, joie de vivre, je ris beaucoup plus, je prends du recul,
l’amour est le plus important, c’est l’essence de ma vie, je
retrouve l’amour de mon mari ».
« J’ai maintenant confiance dans le corps et l’esprit
ensemble ».
« Maintenant, la nature a ses mystères que nous ne maîtrisons
pas toujours ».
« Il y a deux mois, j’attendais la fin de ma vie, aujourd’hui je suis
dans les projets ».
« Avant, on faisait l’amour avec la période d’ovulation, c’était
obsessionnel, et là, c’est pour le plaisir. Avant, mes organes ne
servaient à rien ».
« Mon couple va mieux. Quand je rentre après mon travail, je
suis plus disponible pour la soirée. Mon mari et moi nous vivons
plus heureux. Nous avons accepté l’absence d’un enfant. Nous
voyageons plus. Il a changé d’orientation professionnelle ».
QU’EN EST-IL DE LA MIXITÉ THÉRAPEUTIQUE, QUE L’ON
PEUT NOMMER THÉRAPIE PLURIELLE ?
Elle est inventive là où le sujet est bloqué.
Elle découvre des pistes plus ou moins incertaines que le sujet,
accompagné par le thérapeute, va explorer pas à pas, souvent
dans l’hésitation et la résistance et enfin dans l’acceptation.
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31
Pacifique
32

rhumatisme articulaire aigu (raa)

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