Consultation en Imagerie Imaging Consultation

MONTRÉAL
SPITAL
HO
PITAL R
HÔ
O
A
L VICTOR
I
YA
Hôpital Royal Victoria ~ 4ième étage chirurgicale
Royal Victoria Hospital ~ 4th floor Surgical
NOM
NAME
Consultation en Imagerie
Imaging Consultation
PRÉNOM
SURNAME
Ambulant
Ambulatory
Civière
Stretcher
Chaise
Wheelchair
OR
BC
App. mob.
Bedside
ADRESSE
ADDRESS
Rapport immédiat désiré
Urgent report requested
Rapport à faire parvenir à:
Send report to:
ÀGE
AGE
DATE DE NAISSANCE
DATE OF BIRTH
SEXE
SEX
SERVICE
JD / MM / AY
PRIV
SQUELETTE PÉRIPHÉRIQUE
EXTREMITIES
SQUELETTE AXIAL
AXIAL SKELETON
Crâne - Skull
Art. acro. claviculaire
Acrom. clav. joints
Clavicule - Clavicle
Sinus - Sinuses
Massif facial
Facial bones
D/R G/L
Omoplate - Scapula
Série abdominale
Abdominal series
Oesophage - Esophagus
Crâne - Head
Cou - Neck
Thorax - Chest
Abdomen
Pelvis
Rachis - Spine
Autre - Other
Repas baryté - UGI
Épaule - Shoulder
Nez - Nose
Humérus - Humerus
IMAGERIE RÉSONANCE MAGNÉTIQUE
MAGNETIC RESONANCE IMAGING
Lavement baryté - Colon
Entéroclyse - Enteroclysis
Maxil. inférieur
Mandible
Coude - Elbow
Art. temporo-maxil.
TM joints
Avant-bras - Forearm
Intestin grèle
Small bowel follow-through
Poignet - Wrist
Cholécysto. orale - Oral cholecyst.
Main - Hand
PCRE - ERCP
CAI - IAC
Crâne - Head
Cou - Neck
Thorax - Chest
Abdomen
Pelvis
Rachis - Spine
Autre - Other
GÉNITO-URINAIRE
GENITO-URINARY
Doigt - Finger
Tissus mous du cou
Soft tissue of the neck
Hanche - Hip
cervicale
cervical
Genou - Knee
dorsale
thoracic
Rotule - Patella
Cysto. mictionnelle - Voiding cysto.
Hystérosalpingographie
Hysterosalpingography
Pyélographie rétrograde
Retrograde pyelography
Jambe - Leg
lombo-sacrée
lumbar
Lithotritie - Lithotripsy
Cheville - Ankle
Bassin - Pelvis
THORAX ET CONTENU
CHEST AND CONTENT
Pied - Foot
Art. sacro-iliaques
Sacroilliac art.
Calcanéum - Calcaneum
Sacrum-coccyx
Sacrum/coccyx
Série scoliotique
Scoliosis series
Série métastatique
Metastatic series
EXAMENS SPÉCIAUX
SPECIAL EXAMS
Pyélographie - IVP
Fémur - Femur
Colonne - Spine
ANGIOGRAPHIE
ANGIO
TOMOGRAPHIE ASSISTÉE PAR ORDINATEUR
CT
TUBE DIGESTIF
DIGESTIVE TRACT
Gorgée baryté - Hypopharynx
Orbites - Orbits
Selle turcique
Sella turcica
NUMÉRO DE DOSSIER
CASE NUMBER
CLIN
Côtes - Ribs
Évaluation
hyperparathyroïdienne Hyperparathryroid study
D/R
D/R
G/L
Bilatérale / Bilateral
Sialographie
Sialography
Myélographie
Myelography
Arthrographie
Arthrography
Dacrocystographie
Dacrocystography
Poumons - Chest
Orteil - Toe
Mammographie
Mammography
Biopsie - Biopsy
G/L
Stimulateur - Pacemaker
Sternum
Panorex
GÉNÉRALE
GENERAL
ECHOGRAPHIE
ULTRASOUND
CARDIAQUE
CARDIAC
PHLÉBOGRAPHIE
VENOGRAM
SPÉCIFIER:
SPECIFY:
D/R
G/L
Abdominale - Abdominal
Prostatique - Prostatic
Autres - Others
Pelvienne - Pelvis
Testicule - Testicle
Membres - Extremities
Cardiaque - Cardiac
Du sein - Breast
Doppler
Thyroïde - Thyroid
DDM - LMP
AUTRES EXAMENS: SPÉCIFIER
OTHER EXAMS: SPECIFY
Grossesse possible? - Possible pregnancy?
Allergies connus? - Known allergies?
PATIENT À L'EXTERNE / OUT-PATIENT
NOM DU CLINICIEN ET DE LA CLINIQUE / No. LICENSE - NAME OF CLINICIAN AND CLINIC / LICENSE #
PATIENT HOSPITALISÉ / IN-PATIENT
NOM DU MÉDECIN TRAITANT / No. LICENSE - NAME OF ADMITTING PHYSICIAN / LICENSE #
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES / CLINICAL INFORMATION
SIGNATURE DU REQUÉRANT - SIGNATURE OF REQUESTOR
75-10-023055 (REV 07/97)
DATE