La prise en charge des nausées et vomissements post

Prévention des nausées
et vomissements postopératoires
Eve Charest
Anesthésiologiste HDL
2 mai 2013
Plan
!  Introduction
!  Incidence
!  Morbidité associée
!  Facteurs de risque
!  Pathophysiologie
!  Pharmacothérapie
!  Thérapie alternative
!  Prophylaxie vs traitement
!  Cas clinique
Introduction
!  Nausée
!  Sensation de mal-être et d’inconfort accompagnant l’éventuelle
approche des Vo
!  Varie en intensité et en durée
!  Parfois associée avec hypersalivation, sudation, frisson, hypoTA,
perte d’appétit, etc.
!  Méthode de mesure : VAS, NRS et VRS
!  Vomissement
!  Rejet actif d’une partie du contenu de l’estomac
!  Efforts de vomissement
!  Similaire au vomissement mais sans que le contenu gastrique ne soit
expulsé
Incidence
Pédiatrie
!  Rare chez enfants < 3 ans
!  Augmentation du risque jusqu’à la puberté
!  POV 40-73% post-amygdalectomie
Adulte
!  20-30%
!  70-80% chez population à risque
Incidence
!  Différencier
!  PACU : s.réveil + C1J
!  «Postdischarge» : après la sortie de l’hôpital
!  Haut pourcentage : No 17% et Vo 8%
!  36% d’entre eux n’ont pas eu de NoVo au PACU
!  L’efficacité de la pharmacothérapie serait la même pour les NoVo
«postdischarge»
Morbidité associée
!  Admission post-op
!  Insatisfaction
!  Pneumonie d’aspiration
!  Lacérations oesophagiennes
!  Déhiscence de plaie
!  Saignement
!  Élévation de la pression oculaire et intracrânienne
!  Élévation du pouls et de TA
!  Déshydratation et désordres électrolytiques
!  Douleur
Facteurs de risque
!  Différencier «association» et «causalité»
!  Par exemple
!  Est-ce qu’il y a plus de NoVo suite à une chirurgie
gynécologique ???
!  «CAUSALITÉ» : Est-ce que l’intervention chirurgicale en soi
cause plus de NoVo ??
!  «ASSOCIATION» : Est-ce le fait que ces interventions sont
pratiquées que sur des femmes ??
!  Facteurs de risque INDÉPENDANTS
Facteurs de risque – patient !  Femme
!  ATCD de PONV ou mal des transports
!  Non fumeur
!  Âge
!  Obésité
!  Cycle menstruel
!  Anxiété
Facteurs de risque – anesthésie !  Volatiles
!  Des = Sevo = Iso
!  N2O
!  Effet additif avec les volatiles
!  Durée de l’anesthésie
!  Surtout vrai avec l’utilisation de volatiles
!  Souvent associé avec des doses plus élevées d’opioïdes …
Facteurs de risque – anesthésie !  Opioïdes intra-op et post-op
!  Controversé
!  La dose est importante mais pas le type
!  Stratégies «opioids-sparing» sont efficaces
!  Propofol
!  Effet antiémétique ??
Facteurs de risque – chirurgie !  La causalité est difficile à établir …
!  Chirurgies abdominales et gynécologiques
!  «Associées» à un risque plus élevé
!  Pas un facteur de risque indépendant
!  Possibles exceptions : endocholécystectomie et hystérectomie
!  Chirurgies de correction du strabisme
!  Facteur de risque indépendant chez l’enfant
BJA
Systematic review of PONV risk factors
Table 3 PN/PONV: combined estimates for patient-, anaesthesia-, and surgery-related predictors. For each risk factor, the number of studies in
which it was considered, the total number of patients, the ORs and respective 95% CIs, the degree of heterogeneity within the comparison, and
the number of outliers are given
Studies (n)
Participants (n)
Combined estimate
[OR (95% CI)]
P-value
Heterogeneity, I2
Outliers (n)
Female gender
20
90 916
2.57 (2.32 –2.84)
,0.001
69
—
History of PONV or MS
16
44 216
2.09 (1.90 –2.29)
,0.001
54
—
Non-smoking
19
90 116
1.82 (1.68 –1.98)
,0.001
45
—
Age (per decade)
9
70 562
0.88 (0.84 –0.92)
,0.001
64
4
ASA
3
22 371
1.21 (0.88 –1.67)
0.24
86
0
BMI
4
20 428
1.00 (0.98 –1.02)
History of migraine
2
1778
1.77 (1.36 –2.31)
Risk factors
Patient
0.8
—
0
3
—
—
Volatile anaesthetics
Duration (per hour)
7
58 557
1.82 (1.56 –2.13)
,0.001
73
2
12
64 168
1.46 (1.30 –1.63)
,0.001
88
4
Opioids: postoperative
7
10294
1.39 (1.20 –1.60)
,0.001
64
1
Nitrous oxide
4
40 071
1.45 (1.06 –1.98)
0.02
89
0
Opioids: intraoperative
6
28 569
1.03 (0.94 –1.13)
0.47
0
1
(mean¼58)
Surgery
Cholecystectomy
4
11 433
1.90 (1.36 –2.68)
,0.001
49
—
Laparoscopic
8
29 614
1.37 (1.07 –1.77)
0.01
62
—
Gynaecology
7
56 158
1.24 (1.02 –1.52)
0.03
60
3
Ear, nose and throat
11
72 472
1.19 (1.00 –1.42)
0.05
56
—
Orthopaedics
9
33 571
1.23 (0.99 –1.52)
0.06
72
—
Neurology
3
29 367
2.98 (0.75 –11.86)
0.12
93
0
Thyroid
3
8829
1.46 (0.90 –2.37)
0.13
65
—
Ophthalmology
8
51 968
1.19 (0.95 –1.50)
0.13
68
3
Plastics
3
18 837
2.45 (0.66 –9.10)
0.18
80
0
Head and neck
3
33 458
1.50 (0.79 –2.84)
0.21
83
0
Abdominal
9
59 326
1.08 (0.90 –1.28)
0.42
64
2
Urology
2
28 297
2.71 (0.35 –20.94)
—
—
—
Breast
2
5689
0.71 (0.46 –1.10)
—
—
—
(mean¼70)
OR, odds ratio; CI, confidence interval; MS, motion sickness; PN, postoperative nausea; PONV, postoperative nausea and/or vomiting; ‘—’ denotes ‘not applicable’.
Downloaded from http://bja.oxfordjournals.org/ at Bibliotheque de l'Universite Laval on May 1, 2
(mean¼46)
Anaesthesia
Score de Koivuranta
Prédicteurs indépendants
!  Sexe féminin
!  ATCD NVPO
!  ATCD de mal des transport
!  Non fumeur
!  Durée de la chirurgie supérieure à 60 minutes
!  Si 0, 1, 2, 3, 4 ou 5 prédicteurs présents : risque de NVPO de
17%, 18%, 42%, 54% et 87%.
strabismus, plastic surgery, maxillofacial,
gynecological, abdominal, neurologic,
ophthalmologic, urologic) (Prospective observational
study)
RCT ! randomized controlled trial; SR ! systematic review.
100%
80%
PONV-Risk
-
Risk Factors
Points
Female Gender
1
Non-Smoker
1
History of PONV
1
Postoperative Opioids 1
Sum =
0 ... 4
60%
40%
20%
0%
0
1
2
3
# of Risk Factors
4
Si facteurs
risque derisk
0, 1
,2, 3for
ouPONV
4 points
risque
Figure 1.deSimplified
score
in ➔
adults
(3). de
NVPO
de 10%,risk
20%,
Simplified
score40%,
from60%
Apfelouet80%
al. (3) to predict the
patients risk for PONV. When 0, 1, 2, 3, or 4 of the depicted
independent predictors are present, the corresponding risk
for PONV is approximately 10%, 20%, 40%, 60%, or 80%.
PONV. Seve
oped (30). T
Koivuranta
prediction o
situations (F
that no risk
hood of an i
allow clinic
patient grou
In childr
lished citing
POV (36–38
these associ
published a
in which a
identify PO
dent predic
duration of
RCT ! randomized controlled trial; SR ! systematic review.
100%
80%
PONV-Risk
-
Risk Factors
Points
Female Gender
1
Non-Smoker
1
History of PONV
1
Postoperative Opioids
1
Sum =
0 ... 4
60%
40%
20%
0%
0
1
2
3
# of Risk Factors
4
Figure 1. Simplified risk score for PONV in adults (3).
Simplified risk score from Apfel et al. (3) to predict the
patients risk for PONV. When 0, 1, 2, 3, or 4 of the depicted
independent predictors are present, the corresponding risk
for PONV is approximately 10%, 20%, 40%, 60%, or 80%.
situations (Fig. 1) (10,24,27
that no risk model can a
hood of an individual hav
allow clinicians to estimat
patient groups (32).
In children, a number
lished citing a variety of
POV (36 –38). However, ev
these associations. More r
published a study of a larg
in which a multivariabl
identify POV risk factors
dent predictors of POV
duration of surgery !30
surgery, and a positive hi
parent or sibling (Fig. 2).
risk for POV was 9%, 10%
0, 1, 2, 3, or 4 of those in
present.
Use of prophylactic ant
valid assessment of the
PONV. In other words, an
be used only when the
sufficiently high. This can
the expected incidence (b
risk reduction resulting f
proach produces a clinica
the risk of PONV (2,40).
phylaxis is appropriate for
poses a particular medica
wired jaws, increased intr
esophageal surgery, and
provider determines the
strong preference to avoid
Score de Eberhart pour VPO chez
l’enfant
Points
Surgery > 30
min.
Age > 3
years
Strabismus
surgery
History of
POV or
PONV in
relatives
1
1
80
POV Risk(%)
Risk Factors
60
Prédicteurs
1
!  Durée de chirurgie ≥ 30 minutes 1
!  Âge ≥ 3 ans
Number of Risk Factors
Sum =
0...4
!  Chirurgie pour correction
strabisme
Figure du
2. Simplified
risk score for POV in children (39).
Simplified risk score from Eberhart et al. (39) to predict the
!  ATCD de VPO chez l’enfant
de NVPO
sathefamille
risk for POVou
in children.
When 0, 1,dans
2, 3, or 4 of
depicted
independent predictors are present, the corresponding risk
immédiate
for PONV is approximately 10%, 10%, 30%, 55%, or 70%.
40
20
0
0
1
2
3
4
the use of postoperative opioids. The emetogenic
effect of the inhaled anesthetics and opioids appears to
be dose related (13,15). Longer procedures under
general volatile anesthetic with concomitantly longer
exposure to the volatile anesthetics and increased
postoperative opioid consumption are associated with
an increased incidence of PONV (4,11).
!  Si 0, 1, 2, 3 ou 4 prédicteurs présents : risque de VPO de
9%, 10%, 30%, 55% et 70%
Vol. 105, No. 6, December 2007
Guideline 2: Reduce Base
Approaches for decreas
presented in Table 2.
© 2007 Internation
Pathophysiologie
Pharmacothérapie
Antagonistes 5-HT3
Récepteurs 5-HT3
!  GABA récepteurs
!  Localisés dans les neurones du tractus g-i et du cerveau
Sérotonine
!  Libérée par les cellules entérochromaffines du petit intestin
!  Stimule les afférences vagales par les récepteurs 5-HT3
!  Initie le réflexe de vomissement
Antagonistes 5-HT3
!  Sélectifs pour le récepteur 5-HT3
Antagonistes 5-HT3
!  Bloque l’afférence vagale vers le centre du vomissement a/n
medulla oblongata
!  Plus efficace pour prévenir les Vo que les No
!  Peu efficace contre le mal des transports
Antagonistes 5-HT3
!  Ondansetron Zofran ®
!  Granisetron Kytril ®
!  Tropisetron Navoban ®
!  Palonosetron Aloxi ®
!  Dolasetron Anzemet ®
!  Ramosetron
Ondansetron Zofran®
!  Dosage :
!  Prophylaxie 4 mg IV à la fin de la chirurgie
Pédiatrie 0,05-0,15mg/kg IV ou 0,15mg/kg PO
!  Traitement
1-8 mg IV q6h
Pédiatrie 0,1mg/kg ad 4mg IV
!  T1/2 : 3-4 heures
!  Métabolisme via plusieurs Cyt P450 2D6
!  Excrétion rénale
Ondansetron
!  Aurait plus d’effet anti-Vo que anti-No
!  No : NNT = 7 et RR = 0,68
!  Vo : NNT = 6 et RR = 0,54
!  Effets secondaires
!  Céphalée : NNH = 36 après une dose unique et RR = 1.16
!  Diarrhée
!  Élévation des transaminases
!  Prolongation QT
Granisetron Kytril®
!  Plus sélectif que l’ondansetron
!  Dosage :
!  0,02-0,04mg/kg IV à la fin de l’intervention
!  T1/2 : 9 heures
!  Métabolisme hépatique
!  Excrétion rénale dont 10% sous forme active
Granisetron
!  Aurait aussi plus d’effet anti-Vo qu’anti-No
!  No : RR = 0.67
!  Vo : RR = 0.42
!  Effets secondaires
!  Plus légers que l’ondansetron
!  Céphalée
!  Sédation
!  Diarrhée
Tropisetron Navoban®
!  Très sélectif
!  Dosage
!  2 mg IV à la fin de la chirurgie
!  T1/2 : 7,3 heures
!  Métabolisme hépatique par Cyt P450
!  Traitement expérimental de la fibromyalgie …
!  Ne semble pas encore approuvé au Canada …
Dolasetron Anzemet®
Dolasetron
!  Très puissant
!  Dolasetron 1.8mg = ondansetron 32mg =granisetron 3mg
!  Dosage
!  Prophylaxie 12,5 mg IV à la fin de la chirurgie vs « timing » peu
important
!  T1/2 : 8 heures
!  Métabolisme hépatique via Cyt P-450
!  Excrétion rénale
!  Effets secondaires : céphalée, étourdissement, augmentation de
l’appétit
!  Retrait de la solution injectable en raison du risque d’arythmie !!
Palonosetron Aloxi®
!  Très puissant
!  Dosage
!  0,25mg IV à la fin de l’intervention
!  T ½ = 40 heures
!  Métabolisme hépatique
!  Excrétion rénale : 80% dont 49% sous forme inchangée
!  Approuvé au Canada depuis août 2012
!  Études de palonosetron vs ondansetron : effet semblable durant
les deux premières heures post-op puis nette différence en
faveur du palonostron de 2-24h
Antagonistes dopaminergiques
!  Dropéridol Inapsine®
!  Metoclopramide Maxeran®
!  Alizapride
!  Perphenazine Trilafon®
!  Prochlorperazine Stemetil®
Droperidol Inapsine®
!  Neuroleptique : classe des butyrophénones
!  Antagoniste dopaminergique D2
!  À dose élevée
!  Anti-sérotoninergique
!  Anti-histaminique
Droperidol
!  Dosage
!  0,625-1,25 mg à donner à la fin de l’intervention
!  Pédiatrie 0,01-0,015 mg/kg
!  T ½ = 104 min
!  Métabolisme hépatique
!  Excrétion rénale (75%)
!  Serait aussi efficace pour prévenir les nausées que les
vomissements
!  Plus efficace sur NoVo précoces
Droperidol
Effets secondaires
!  SNC
!  Dysphorie
!  Akathisie
!  Syndrome neuroleptique malin
!  Réactions extrapyramidales
!  C-I : Parkinson
!  Vasoconstricteur cérébral, sans diminution des besoins
métaboliques en O2
Droperidol
Effets secondaires
!  Cardiovasculaires
!  Diminution légère de la TA
!  HyperTA possible en présence d’un phéochromocytome
!  Diminution de la conduction cardiaque par les voies accessoires
responsables de tachyarythmies chez WPW
!  Prolongation du QTc et torsade de pointes
!  Mort subite
FDA décembre 2001
WARNING
Cases of QT prolongation and/or torsades de pointes have been reported in patients receiving
INAPSINE at doses at or below recommended doses. Some cases have occurred in patients with
no known risk factors for QT prolongation and some cases have been fatal.
Due to its potential for serious proarrhythmic effects and death, INAPSINE should be reserved for use in
the treatment of patients who fail to show an acceptable response to other adequate treatments, either
because of insufficient effectiveness or the inability to achieve an effective dose due to intolerable
adverse effects from those drugs (see Warnings, Adverse Reactions, Contraindications, and
Precautions).
Cases of QT prolongation and serious arrhythmias (e.g., torsades de pointes) have been reported in
patients treated with INAPSINE. Based on these reports, all patients should undergo a 12-lead ECG prior
to administration of INAPSINE to determine if a prolonged QT interval (i.e., QTc greater than 440 msec
for males or 450 msec for females) is present. If there is a prolonged QT interval, INAPSINE should NOT
be administered. For patients in whom the potential benefit of INAPSINE treatment is felt to outweigh the
risks of potentially serious arrhythmias, ECG monitoring should be performed prior to treatment and
continued for 2-3 hours after completing treatment to monitor for arrhythmias.
INAPSINE is contraindicated in patients with known or suspected QT prolongation, including patients
with congenital long QT syndrome.
INAPSINE should be administered with extreme caution to patients who may be at risk for development
of prolonged QT syndrome (e.g., congestive heart failure, bradycardia, use of a diuretic, cardiac
hypertrophy, hypokalemia, hypomagnesemia, or administration of other drugs known to increase the QT
interval). Other risk factors may include age over 65 years, alcohol abuse, and use of agents such as
benzodiazepines, volatile anesthetics, and IV opiates. Droperidol should be initiated at a low dose and
adjusted upward, with caution, as needed to achieve the desired effect.
Droperidol
!  Recommandations FDA
!  Obtenir un ECG 12 dérivations avant l’administration
!  À éviter si QTc > 440 msec chez l’homme et QTc > 450 msec chez la
femme
!  Monitoring ECG x 2-3 heures
!  À éviter chez patient à risque de prolongation du QTc : insuf.
cardiaque, bradycardie, hypokaliémie, personnes âgées
!  À éviter si prise concomitante de médication augmentant le QTc :
BCC, antifongique, ISRS, macrolide, quinolone, antirétroviraux et
amiodarone
!  Prolongation de QTc est maximal 2-3 min après l’administration,
mais peut durer quelques heures
Droperidol
!  Review récent
!  20 000 patients
!  500 patients ayant un QTc prolongé
!  Plus de 35 000 doses de droperidol 0,625 mg
!  Aucun cas de tachycardie ventriculaire polymorphique
Metoclopramide Maxeran®
!  Action centrale :
!  Antagoniste dopaminergique D2 : effet central sur CTZ
!  Antagoniste sérotoninergique à haute dose
!  Action périphérique :
!  Augmente le tonus du sphincter eosophagien inférieur
!  Stimule la motilité du tractus GI supérieur
!  Dosage
!  10 mg IV ou 0,15 mg/kg
!  T ½ : 2-4 heures
Metoclopramide
!  Effets secondaires
!  Réactions extra-pyramidales
!  HypoTA lors d’injection rapide
!  Efficacité questionnable
!  Probablement inefficace pour le traitement des nausées
(NNT=16)
!  Peu efficace pour les vomissements (NNT=9)
Prochlorperazine Stemetil®
!  Phénothiazine
!  Mécanisme d’action
!  Antagoniste dopaminergique D2
!  Antagoniste muscarinique
!  Antagoniste histaminique
!  Antagoniste alpha
!  Dosage
!  2,5-10 mg (max 40 mg/24h) à la fin de l’intervention
!  Effets secondaires
!  Somnolence
!  Réactions extra-pyramidales
Dexamethasone Decadron®
!  Corticostéroïde
!  Mécanisme d’action : pas très bien compris!!
!  Possibles mécanismes d’action
!  Inhibition centrale du nucleus tractus solitarii sans inhibition de
l’area postrema
!  Inhibition des prostaglandines
!  Diminution de la synthèse de sérotonine par déplétion du
tryptophan
!  Diminution de libération de sérotonine a/n intestin
!  Libération d’endorphines…ce qui augmente l’appétit et améliore
l’humeur
Dexamethasone
!  Dosage
!  4-8 mg IV à l’induction
!  Dose minimale efficace = 2.5-5mg
!  Pédiatrie 0,1-0,15 mg/kg
!  Dose minimale efficace en pédiatrie = 0,0625mg/kg
!  T ½ = 3,5 – 5 heures
!  Métabolisme hépatique
!  Excrétion rénale de métabolites inactifs
Dexamethasone
!  C-I relatives
!  Diabète mal contrôlé
!  Patients immunosupprimés
!  Tuberculose récente
!  ATCD ulcération digestive
!  Pas d’évidence d’augmentation des infections périopératoires
!  Effets secondaires
!  Prurit périnéal
Dexamethasone
!  Amygdalectomie en pédiatrie
!  Revue systématique de Jennifer Plante
!  Pas davantage de saignements en post-op
!  Davantage de réinterventions pour hémostase
!  Possible augmentation de la sévérité des saignements
Dimenhydrinate Gravol®
!  Mécanisme d’action
!  Antagoniste histaminique H1
!  Anti-muscarinique faible
!  Dosage
!  50 mg IV q6h
!  Pédiatrie 0,5 – 1,0 mg/kg
!  Effets secondaires
!  Sédation
Scopolamine
!  Anticholinergique, amine tertiaire
!  Mécanisme d’action
!  Antiagoniste muscarinique
!  Antagoniste histaminergique
!  Antagoniste dopaminergique
!  Dosage : 0,1-0,2mg SC/IV avant l’induction
1,5mg/patch au moins 4 heures avant la chirurgie
!  Très courte T1/2 (environ 1h IM/IV et 3,5h SC) d’où application
transdermique
!  En transdermique, délai d’action de 4h suite à l’application
!  Métabolisme hépatique et excrétion rénale
!  Efficace contre le mal des transports
Scopolamine
!  Effets secondaires
!  Sédation
!  Mydriase
!  Sécheresse buccale
!  Augmentation rythme cardiaque légère
!  Syndrome cholinergique central
Aprepitant Emend®
!  Antagoniste de la substance P
!  Mécanisme d’action
!  Antagoniste du récepteur NK1
!  Dosage
!  Formulation po seulement
!  PONV : 40 mg po le matin de la chirurgie
!  Chimiotx : 125 mg id à J1 puis 80 mg id à J2 et J3
!  Effets secondaires
!  Céphalée
!  Hoquet
!  Constipation
Aprepitant
!  Aussi efficace que les autres anti-émétiques pour la
prévention des No
!  Grandement plus efficace pour les Vo
Mirtazapine Remeron®
!  Antidépresseur ISRS, antagoniste des 5HT2A
!  RCT de 100 patients
!  Mirtazapine 30 mg vs placebo 1 heure pré-op
!  Morphine 200 mcg intrathécale
!  Incidence de No et Vo : 26,5% vs 56,3%
!  « Mean onset time » des No et Vo retardé : 9,4 vs 5,2 h
!  Sévérité diminuée à 3-6h et 6-12h
!  À suivre …
«Traitements» autres
Gestion de la douleur
!  Anesthésie locale ou régionale diminue le risque de NVPO
!  Locale vs spinale vs générale = 7% vs 12% vs 62% NVPO
!  Régionale vs générale = 8% vs 30%
!  Spinale vs générale = 5% vs 15%
!  AINS
!  Par diminution des besoins en opioïdes
!  Égal à ondansetron 4mg
Hydratation IV
!  Apfel 2012 : Revue de 15 RCT portant sur l’hydratation avec
cristalloïdes IV vs hydratation conservatrice
!  Hydratation conservatrice 0-2 ml/kg et supplémentaire 15-30 ml/
kg
!  1570 patients
!  Réduction
!  Risque de NPO précoce et tardif
!  VPO total
!  Traitement antiémétique de secours
!  Aucun effet sur
!  VPO précoce et tardif
!  Hydratation IV améliore plusieurs issues NVPO
Thérapie alternative
Acupuncture et acupression P6
!  Stimulation du point P6 (Neiguan)
Acupuncture et acupression P6
!  Étude de Liu 2008 : 96 patients, stimulation à l’aiguille par
TOF vs sham : réduction de l’incidence et de la sévérité des
NoVo et réduction de la douleur post-op
!  Étude Arnberger 2007 : 220 patientes, stimulation P6 par
électrode vs sham : diminution NoVo, surtout précoces (< 6h)
!  Étude de Majholm 2011 : 134 patientes, acupression de P6
par bracelet au poignet vs sham : aucune différence sauf
effets secondaires du bracelet, soit rougeur, œdème et
douleur
Acupuncture P6
!  Revue systématique Cochrane 2009
!  40 études, 4858 patient
!  Acupuncture vs sham
!  Réduction des No (RR=0,71)
!  Réduction des Vo (RR=0,70)
!  Réduction des besoins en traitements de secours (RR 0,69)
!  Efficacité idem adultes vs pédiatrie
!  Acupuncture vs pharmacothérapie
!  Efficacité idem entre l’acupuncture de P6 et la pharmacothérapie
!  Effets secondaires rares
Acupuncture et acupression P6
!  Probables effets physiologiques de l’acupuncture
!  Effet sur les neurotransmetteurs responsables de NoVo
!  Modulation vagale
!  Relaxation gastrique
!  Acupuncture serait supérieure à l’acupression
!  Complément à la pharmacothérapie ?
Prophylaxie vs Traitement
new england
journal of medicine
The
established in 1812
june 10 , 2004
vol. 350
no. 24
A Factorial Trial of Six Interventions for the Prevention
of Postoperative Nausea and Vomiting
Christian C. Apfel, M.D., Kari Korttila, F.R.C.A., Ph.D., Mona Abdalla, Ph.D., Heinz Kerger, M.D.,
Alparslan Turan, M.D., Ina Vedder, M.D., Carmen Zernak, M.D., Klaus Danner, M.D., Ritva Jokela, M.D., Ph.D.,
Stuart J. Pocock, Ph.D., Stefan Trenkler, M.D., Markus Kredel, M.D., Andreas Biedler, M.D., Daniel I. Sessler, M.D.,
and Norbert Roewer, M.D., for the IMPACT Investigators*
abstract
background
Untreated, one third of patients who undergo surgery will have postoperative nausea
and vomiting. Although many trials have been conducted, the relative benefits of prophylactic antiemetic interventions given alone or in combination remain unknown.
methods
We enrolled 5199 patients at high risk for postoperative nausea and vomiting in a randomized, controlled trial of factorial design that was powered to evaluate interactions
among as many as three antiemetic interventions. Of these patients, 4123 were randomly assigned to 1 of 64 possible combinations of six prophylactic interventions:
4 mg of ondansetron or no ondansetron; 4 mg of dexamethasone or no dexamethasone;
From Julius-Maximilians Universität,
Würzburg, Germany (C.C.A., M.K., N.R.);
the University of Louisville, Louisville, Ky.
(C.C.A., D.I.S.); Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland (K.K., R.J.);
the London School of Hygiene and Tropical Medicine, London (M.A., S.J.P.); the
Universitätsklinik Mannheim, Mannheim,
Germany (H.K.); Trakya University Hospital,
Edirne, Turkey (A.T.); von Bodelschwingsche Anstalten Bethel, Bielefeld, Germany
(I.V.); Kreiskrankenhaus Garmisch-Partenkirchen, Garmisch-Partenkirchen, Germany
(C.Z.); Westpfalz-Klinikum, Kaiserslaut-
!  5199 patients à haut risque de NVPO
!  6 interventions
!  Ondansetron 4mg ou non
!  Dexamethasone 4mg ou non
!  Droperidol 1,25mg ou non
!  Propofol ou volatiles
!  N2O ou air
!  Remifentanil ou fentanyl
!  64 combinaisons possibles
!  Issue primaire : No et Vo pendant 24h suivant la chirurgie
The new
england journal of medicine
Table 1. Risk of Postoperative Nausea and Vomiting According to Patients’ Randomly Assigned Interventions.
Intervention
Received Intervention
Yes
Percent Relative
Risk (95% CI)*
P
Value†
No
no. with PONV/total no. (%)‡
Ondansetron (vs. no ondansetron)
735/2576 (28.5) 996/2585 (38.5)
¡26.0 (¡31.5 to ¡19.9)
<0.001
Dexamethasone (vs. no dexamethasone)
739/2596 (28.5) 992/2565 (38.7)
¡26.4 (¡31.9 to ¡20.4)
<0.001
Droperidol (vs. no droperidol)
742/2573 (28.8) 989/2588 (38.2)
¡24.5 (¡30.2 to ¡18.4)
<0.001
1066/3427 (31.1) 665/1734 (38.4)
¡18.9 (¡25.0 to ¡12.3)
<0.001
Nitrogen as carrier gas (vs. nitrous oxide)
668/2146 (31.1) 755/2131 (35.4)
¡12.1 (¡19.3 to ¡4.3)
0.003
Remifentanil (vs. fentanyl)
827/2386 (34.7) 792/2403 (33.0)
5.2 (¡2.9 to 13.8)
0.21
Propofol (vs. inhalational anesthetic)
* CI denotes confidence interval.
† P values were calculated by the chi-square test.
‡ The numbers shown are the numbers of patients who had postoperative nausea, vomiting, or both (PONV) divided by
the total numbers of patients randomly assigned to the specified intervention for whom complete outcome data could
be analyzed. The data are based on all 5161 randomly assigned patients who completed the study, with the exceptions of
the data for carrier gas (4277 patients) and for remifentanil versus fentanyl (4789 patients).
Conclusion
!  Puisque les différents antiémétiques sont tout aussi efficaces
et agissent indépendamment, le plus sécuritaire et le moins
coûteux devrait être choisi en premier
!  Patients à bas risque : aucune prophylaxie nécessaire
!  Patienst à risque moyen : une seule intervention
!  Patients à risque élevé : intervention multiple
Prévention ou non ??
!  Selon certains auteurs, les données montrent peu de
différences quand une prophylaxie est administrée vs le
traitement des symptômes lorsqu’ils se présentent …
!  Outre l’inconfort des patients …
!  Et le fait que lorsqu’il y a NVPO malgré prophylaxie ou non,
la probabilité que ces NVPO persistent ou recommencent est
de 65% …
!  Et le fait que parfois les Sx peuvent apparaître que suite à la
sortie de l’hôpital …
Prévention ou non ??
!  Plusieurs aspects à considérer
!  Facteurs de risque du patient, de l’anesthésie et de la chirurgie
!  Les comorbidités associées
!  Les complications délétères des NVPO
!  Les coûts de prévenir ou non les NVPO
black box! warning.
ess than 2 years old.
stematic review.
Adult Risk Factors
Patient Related
Environmental
History of PONV/motion sickness Postop opioids
Female gender
Emetogenic surgery
Non-smoker
(type and duration)
Patient preferences
Fear of PONV
Frequency of
PONV causing
headaches/migraine
Children Risk Factors
Surgery > 30 min
Age > 3 years
Strabismus surgery
History of POV/relative with PONV
Consider
Costeffectiveness
Reducing baseline risks
Avoidance/minimization of:
Nitrous oxide
Volatile anesthetics
High-dose neostigmine
Post-op opioids
Level of Risk
0 RF = 10%
1 RF = 10% - 20%
2 RF = 30% - 40%
3 RF = 50% - 60%
4 RF = 70% - 80%
Patient risk
Low
Medium
High
PONV causing
headaches/migraine
effectiveness
1 RF = 10% - 20%
2 RF = 30% - 40%
3 RF = 50% - 60%
4 RF = 70% - 80%
Avoidance/minimization of:
Nitrous oxide
Volatile anesthetics
High-dose neostigmine
Post-op opioids
Patient risk
Low
Wait and See
Medium
Pick 1 or 2 Interventions for adults
Pick > 2 Interventions for children
thm for management
e nausea and vomiting
Propofol
Anesthesia
Dexamethasone
Regional
Anesthesia
Droperidol†
or Haloperidol
5-HT3
antagonist
Portfolio of
prophylaxis
and treatment
Non-pharmacological:
Acupuncture
Promethazine
Prochlorperazine
Perphenazine
Scopolamine
Ephedrine
Dimenhydrinate
Treatment Options
If prophylaxis fails or was not received: use antiemetic
from different class than prophylactic agent
Readminister only if > 6 hours after PACU; do not
readminister dexamethasone or scopolamine
lthough a systematic review shows that
High
> 2 Interventions/
Multimodal Approach
Propofol in
PACU
(rescue only)
† Use droperidol in children only
if other therapy has failed and
patient is being admitted to
hospital
Some of the drugs may not have
been studied or approved by the
FDA for use in children.
and vomiting and is recommended for PONV prophy-
Cas clinique
!  Dame de 65 ans
!  Chirurgie d’urgence pour œil ouvert
!  Estomac plein
!  Connue pour parkinson
!  Allergie probable au Gravol
!  L’ophtalmologiste vous demande de réduire le plus possible
les efforts de toux ou de Vo post-op
!  Quelles sont vos options ??