Comportements sexuels inappropriés en démence
Transcription
Comportements sexuels inappropriés en démence
les pages bleues Texte rédigé par Martine Joncas, B. Pharm., M.Sc., Cité de la Santé de Laval. Texte original soumis le 4 mars 2014 Révision : Sarah Girard, Pharm. D, Pharmacie Morin. Texte final remis le 25 mai 2014 L’auteure et la réviseure scientifique ne déclarent aucun conflit d’intérêts lié à la rédaction de cet article. Comportements sexuels inappropriés en démence OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE 1. Définir les comportements sexuels inappropriés (CSI) en démence et en déterminer les causes; 2. Discuter des options de traitement pharmacologiques et non pharmacologiques pour la prise en charge des CSI en démence. La démence est une maladie neurologique évolutive caractérisée par une détérioration globale progressive et irréversible des fonctions cérébrales1. Elle affecte entre autres les capacités intellectuelles, le sens de l’orientation, la mémoire, le langage, la compréhension, l’orientation, le raisonnement, le jugement et la capacité d’apprentissage. Bien que la démence de type Alzheimer soit la forme la plus répandue, il existe des démences connexes, telles que la démence vasc ulaire, la démence à corps de Lewy ou encore la démence fronto-temporale, pour ne nommer que celles-là2. Cette affection a des conséquences sur les plans émotionnel, financier et social pour les personnes atteintes, leurs familles et leurs amis. Elle touche surtout les personnes âgées, bien que l’on réalise de plus en plus qu’il y a aussi des cas qui débutent avant 65 ans. Après cet âge, la probabilité de développer une démence double environ tous les cinq ans2. Toutes les personnes atteintes de démence connaissent un certain degré d’incapacité fonctionnelle et on estime que 90 % d’entre elles présenteront des problèmes de comportement à un stade ou à un autre de la maladie3. Il existe un large éventail de symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SCPD). Parmi ceux-ci figurent les comportements sexuels inappropriés (CSI), décrits dans la littérature médicale sous les termes d’« hypersexualité » ou de « désinhibition sexuelle relative à la démence »4. Les CSI peuvent être très troublants pour les membres de la famille ou les aidants et représentent un défi considérable pour le clinicien5. Cet article vise à résumer les principales mesures non pharmacologiques et approches pharmacologiques lors de la prise en charge des CSI en démence. À l’heure actuelle, il n’existe malheureusement aucune étude randomisée et contrôlée sur les traitements de ces troubles à caractère sexuel. Les données disponibles dans la littérature médicale proviennent essentiellement d’exposés de cas, d’études ouvertes ou encore de séries de cas. Les données probantes étant limitées, les algorithmes de traitement proposés reposent donc essentiellement sur les avis des différents auteurs selon leurs propres expériences, sur les informations disponibles à ce jour sur le sujet, ainsi que sur les effets indésirables potentiels liés aux différents traitements pharmacologiques5,6,7. Présentation du patient M. Julien, 82 ans, réside en CHSLD depuis huit mois. Depuis son admission, il présente certains comportements de désinhibition d’ordre sexuel (complimente les autres résidentes de façon exagérée et répétitive sur leurs seins), mais la problématique s’est aggravée depuis deux semaines. En effet, il a tenté de faire des attouchements à certaines résidentes ainsi qu’à certains membres du personnel de sexe féminin. Il lui arrive de se déshabiller et cherche à se masturber devant les autres, refusant de fermer la porte de sa chambre. La fin de semaine dernière, il est entré dans la chambre d’une résidente et l’a forcée à se dénuder pour lui faire des attouchements. La famille de cette résidente a porté plainte, si bien que le centre de soins a pris des mesures pour changer le patient d’étage et augmenter la surveillance. Le patient est maintenant en chambre privée, les approches non pharmacologiques ont été maintenues (dont le port d’une grenouillère avec glissière au dos) et le médecin du CHSLD lui a prescrit de la quétiapine à raison de 12,5 mg bid. Notons ici qu’une évaluation complète du patient a été effectuée et que ce dernier ne présentait pas de signe d’altération de la conscience ni de troubles métaboliques ou infectieux. Parmi ses antécédents médicaux, on note : ◾ Démence mixte avancée (MMSE 10/30 en 2010) ◾ Maladie de Parkinson ◾ MPOC sévère ◾Hypothyroïdie ◾HTA ◾HLP ◾ MCAS/angine/PAC x 3 ◾RGO Sa liste de médicaments est la suivante : ◾ Exelon Patch 10 (rivastigmine) 9,5 mg, 1 timbre die ◾ Ativan (lorazépam) 0,5 mg s/l bid prn ◾ Sinemet (lévodopa/carbidopa) 100 mg/ 25 mg, 2 co qid ◾ Asaphen EC (acide acétylsalicylique) 80 mg die ◾ Crestor (rosuvastatine) 10 mg die ◾ Imdur LA (mononitrate d’isosorbide) 60 mg die ◾ Nitrolingual (nitroglycérine) 0,4 mg/dose, prn si DRS ◾ Monocor (bisoprolol) 2,5 mg die ◾ Norvasc (amlodipine) 7,5 mg die ◾ Tylenol (acétaminophène) 325 mg, 2 co qid ◾ Nexium (ésoméprazole) 40 mg die ◾ Synthroid (lévothyroxine) 0,05 mg die ◾ Spiriva (tiotropium) 18 mcg, 1 inh die ◾ Symbicort 6 mcg/200 mcg (formotérol/ budénoside) 2 inh bid ◾ Ventolin (salbutamol) 100 mcg/inh, 4 inh qid + bid prn Il n’a pas d’allergie, mesure 1,72 m et pèse 70 Kg. Son poids idéal est de 68 kg. TA = 132/86; pouls = 72 bpm; température buccale = 37,6 °C Un bilan sanguin est demandé et les résultats sont les suivants : ◾ FSC (Hb, VGM, plaquettes, neutrophiles) : dans les valeurs normales ◾ TSH = 2,36 umol/L (n : 0,34-5,60 umol/L) ◾ Électrolytes : Na+, CL-, K+ = dans les valeurs normales ◾ Vitamine B12 = 522 pmol/L (n : 132-857 pmol/L) ◾ Acide folique = 18,4 nmol/L (n : 7,0-76,8 nmol/L) ◾ Créatinine = 73 umol/L ◾ Clairance à la créatinine estimée = 66 ml/min WWW.PROFESSIONSANTE.CA | JUILLET - AOÛT 2014 | QUÉBEC PHARMACIE | 19 les pages bleues Définition et présentation clinique La prévalence des CSI en démence est très variable selon la littérature consultée. On estime que ces comportements se manifesteraient chez 1,8 % à 25 % des patients âgés déments7. Cette variation s’expliquerait par plusieurs facteurs, notamment l’hétérogénéité des participants dans les études quant aux types et à la gravité de leurs démences, mais aussi le milieu où l’étude a été réalisée (milieu communautaire ou centre de soins de longue durée). De plus, les nombreuses approches employées pour définir un comportement considéré comme inapproprié contribuent à expliquer cet écart de prévalence. C’est tout un défi pour les équipes soignantes que de savoir distinguer les comportements sexuels normaux des comportements anormaux. Il faut ainsi prendre garde de ne pas considérer certains comportements sexuels appropriés comme pathologiques5. En effet, la recherche d’intimité, le besoin d’affection, d’attachement, de contacts physiques et d’amour ne doivent pas être confondus avec les CSI. Certaines conduites peuvent être de simples témoignages affectifs sans connotation sexuelle4,5. Bien qu’il n’y ait pas de consensus, on définit généralement les CSI en démence comme des actions manifestes ayant une signification sexuelle évidente pour le sujet et qui sont perçues comme inappropriées sur le plan culturel et social8. On les classe généralement en trois sousgroupes de syndromes5,6,9,10 : ◾ Les comportements verbaux à caractère sexuel. Ceux-ci sont les plus fréquents et ne reflètent aucunement la personnalité du patient avant sa maladie (p. ex., langage obscène ou suggestif, injures, propositions inconvenantes, délires de jalousie, etc.). ◾ Les actes sexuels implicites (p. ex., demander des soins génitaux non nécessaires, regarder des images pornographiques en public, etc.). ◾ Les actes sexuels explicites (p. ex., attouchements ou étreintes excessives, caresses ou baisers sur les parties intimes ou la poitrine, empoigner ou dévêtir les autres ou soimême, comportements exhibitionnistes, masturbation en public, tentatives ou rapports sexuels avec un partenaire non consentant ou qui ne peut consentir, etc.). L’échelle SASBA (St Andrew’s Sexual Behaviour Assessment) est un outil clinique qui a été élaboré de manière à mesurer et à consigner les CSI d’une façon fiable et valide5,11. Cet instrument permet l’observation directe de quatre catégories de comportement (les commentaires verbaux, les actes sans contact, l’exposition et les attouche20 | QUÉBEC PHARMACIE | JUILLET - AOÛT 2014 | ments sur autrui), chacune ayant quatre degrés de gravité. On croit que l’échelle SASBA pourrait aider les cliniciens à standardiser leur documentation des CSI5,11,12. Le lecteur intéressé à consulter cette échelle la trouvera en ligne (www.stah.org/ Portals/0/docs/sas bascale.pdf). Malgré les variations méthodologiques dans les études, certains thèmes communs se dégagent. Premièrement, les CSI s’observent plus fréquemment chez les hommes que chez les femmes démentes (93 % des hommes versus 7 % des femmes)7,13. Il est d’ailleurs intéressant de noter que la plupart des études sur les traitements pharmacologiques dans cette indication ont été réalisées chez des sujets masculins. Il n’est donc pas possible de dire avec certitude comment les femmes pourraient répondre à certains traitements proposés5. Deuxièmement, bien qu’ils puissent survenir dans tout milieu, ces comportements sont plus souvent observés en centre de soins de longue durée qu’en milieu communautaire7,13. De plus, on ne peut établir clairement si les CSI sont plus courants chez un type particulier de démence. En effet, même si Alagiakrishnan et coll. ont trouvé que les patients avec des démences vasculaires étaient à plus haut risque de développer des CSI que les patients atteints de démence de type Alzheimer, d’autres auteurs n’ont pu mettre en évidence cette affirmation13,14,15. Enfin, on n’a pas trouvé de différence significative pour les CSI lorsque l’on a comparé les patients selon leur âge, l’âge d’apparition de leur démence, leur niveau de scolarité ou encore leur score au test dit mini-mental (Mini-mental state examination, ou MMSE)14. Cependant, d’autres études ont démontré une plus grande prévalence de CSI chez les patients atteints de démences sévères très avancées13. Pathophysiologie On ne peut définir les CSI comme étant une simple désinhibition de la sexualité liée à la démence. Cette interprétation ne tiendrait pas compte du fait que seul un petit nombre de patients présente ces comportements. De nombreux facteurs interviennent dans la sexualité et l’origine des CSI doit donc être considérée comme multifactorielle4. Les facteurs neurologiques Selon Black et coll., il est important de comprendre la neurobiologie des CSI afin de déterminer adéquatement les stratégies de traitement de ces comportements16 . Différentes données orientent vers la participation de quatre régions cérébrales, soit les lobes frontaux, le système temporolimbique, le striatum et l’hypothalamus15,16. Des dommages dans le système frontal se traduiraient par une désinhibition, tel qu‘observé dans différents types de démence, de sclérose en plaques ou encore dans certaines tumeurs15. L’étude de Bardell et coll. a d’ailleurs permis de mettre en évidence une association entre les acci- WWW.PROFESSIONSANTE.CA dents vasculaires cérébraux du lobe frontal et les CSI17. Une perturbation du système temporolimbique favoriserait pour sa part les comportements d’hypersexualité, tel que parfois observé dans les accidents vasculaires cérébraux, les tumeurs ou l’épilepsie touchant les lobes temporaux, ou encore dans le syndrome de Klüver-Bucy (lésions bilatérales touchant les régions temporales internes). Quant aux maladies impliquant le striatum (p. ex., la maladie de Parkinson, le syndrome de la Tourette ou encore la maladie de Huntington), elles peuvent produire des comportements à caractère obsessif-compulsif dans lesquels on retrouve parfois des fixations d’ordre sexuel. Enfin, des lésions de l’hypothalamus peuvent provoquer des comportements d’hypersexualité, tel qu’observé dans le syndrome Kleine-Levin (syndrome causé par un dysfonctionnement hypothalamique)15,16. Les facteurs hormonaux Une revue neurobiologique de la fonction sexuelle publiée en 2000 par Meston et Frohlich explique comment de multiples hormones inter agissent avec les zones cérébrales en cause dans les fonctions sexuelles. Ces hormones sont les androgènes (par exemple, la testostérone et la dihydrotestostérone), les œstrogènes (par exempe, l’estradiol), la progestérone, la prolactine, l’ocytocine, le cortisol et les phéromones18. Les facteurs biochimiques Leur intervention a été bien étudiée dans la genèse des comportements impulsifs et agressifs 4. Différents neurotransmetteurs et neuropeptides inf luent sur les comportements sexuels, qu’ils soient normaux ou déviants. Mentionnons entre autres la sérotonine, l’épinéphrine, la norépinéphrine, la dopamine, l’acétylcholine, l’acide γ-aminobutyrique (GABA), l’histamine, l’oxyde nitrique et le peptide opioïde endogène6,18,19. Les facteurs neuropsychologiques La perturbation de plusieurs mécanismes cognitifs peut sous-tendre certains CSI. Ainsi, un trouble des mécanismes de reconnaissance des visages peut expliquer que le patient prend une personne étrangère pour son épouse4. D’ailleurs, les erreurs d’identification, la mésinterprétation ou encore la perte des bonnes manières sexuelles acquises peuvent toutes jouer un rôle dans l’apparition des CSI chez les patients déments17. Les facteurs psychologiques Si la personnalité ne semble pas intervenir dans la genèse des anomalies de comportement des patients porteurs de lésions frontales, il reste à expliquer pourquoi seule une faible portion de ceux-ci présente des CSI4. Selon Desrouesné, il est permis de supposer que ces comportements reposent sur des schémas d’action acquis au cours de l’histoire propre à chaque patient. Ainsi, des antécédents d’abus sexuel dans l’enfance ont été signalés chez certains, mais l’étude des antécédents concernant la personnalité des patients, leur sexualité et leurs influences sur les CSI reste à faire17. D’autres auteurs affirment que les comportements sexuels d’une personne avant l’apparition de sa maladie exercent une forte influence sur ce qui s’ensuivra après le développement de la démence20. Aussi, des changements de l’humeur sont souvent notés chez les patients déments. Autant la manie que la dépression pourront affecter l’intérêt sexuel de ces derniers20. Les facteurs sociaux L’absence du partenaire sexuel habituel, le manque d’intimité, les signaux mal interprétés (comme la vue de certaines scènes télévisées ou le soin reçu par un membre du personnel de sexe opposé), ou encore un environnement non familier ou sous-stimulé peuvent tous contribuer aux CSI chez la personne âgée démente20. Médicaments Certains médicaments peuvent aggraver la désinhibition. C’est le cas notamment de la lévodopa ou des agonistes dopaminergiques qui peuvent causer des comportements sexualisés chez les patients atteints de la maladie de Parkinson6,16. Bien que le mécanisme d’induction des comportements d’hypersexualité avec les molécules antiparkinsoniennes ne soit pas connu de façon exacte, on croit qu’il serait en lien avec une réduction des concentrations plasmatiques de la prolactine6. Ajoutons enfin que l’alcool, les anticholinergiques et les benzodiazépines peuvent altérer la fonction cognitive et causer eux aussi de la désinhibition6,16. Principes de prise en charge La prise en charge des CSI pose de sérieux problèmes, particulièrement en institution, du fait des questions éthiques qui en émergent et des conflits d’intérêts qui peuvent opposer le bienêtre du patient ainsi que celui des autres résidents et du personnel soignant4. Les patients atteints de démence ont le même droit que les autres d’exprimer leur sexualité10,20. Bien que certains résidants acceptent d’avoir des activités sexuelles, d’autres n’ont pas la capacité de donner leur consentement; ils sont vulnérables à des comportements abusifs de la part des patients désinhibés5. Il est donc primordial pour le clinicien et le personnel soignant d’évaluer la compétence du patient à s’engager dans une relation sexuelle. Évaluation Il est essentiel, lorsque l’on évalue un CSI chez un résidant avec une démence, d’obtenir une histoire complète et rigoureuse de son passé sexuel16. Si ce dernier est atteint d’une forme avancée de démence, cette évaluation sera faite auprès de sa famille ou des aidants naturels16. Il faut avant tout s’assurer que le ou les comportements observés sont réellement de nature sexuelle et inappropriés et qu’ils ne sont pas le reflet d’un désir d’intimité ou d’un besoin de réconfort16. L’évaluation devra aussi inclure une anamnèse médicale de la condition physique et mentale ainsi que des analyses de laboratoire16. Une analyse d’urine pourra aussi aider à détecter la présence éventuelle d’une infection urinaire, laquelle pourrait amener un patient à se focaliser sur ses organes génitaux21. Diagnostics différentiels Certaines pathologies du SNC peuvent favoriser l’apparition de CSI. C’est le cas lorsqu’il y a eu des lésions au cerveau (p. ex., lésion secondaire à un accident vasculaire cérébral ou encore à une tumeur), lors de chirurgies ou à la suite de traumatismes importants16. D’autres problèmes de santé peuvent expliquer des comportements d’hypersexualité et ils devront être éliminés. Mentionnons entre autres les événements cardiaques ou vasculaires, ou encore les problèmes d’ordre psychiatrique comme les troubles de l’humeur (p. ex., la bipolarité, spécialement la manie ou l’hypomanie), la psychose (p. ex., les hallucinations et les délires), les désordres schizo-affectifs ou le trouble obsessif-compulsif5,6,7,9,16. Enfin, parmi les autres diagnostics différentiels, nommons la consommation abusive d’alcool ou encore les traits de personnalité hypersexuelle de longue date, puisque ces problèmes peuvent nécessiter une approche différente5. Delirium Le delirium est défini comme une perturbation aiguë de la conscience qui s’installe rapidement et qui tend à fluctuer au cours de la journée10. L’émergence soudaine d’un CSI peut être le prélude d’un delirium et il faut une approche exhaustive pour exclure les causes sous-jacentes5. Naguib et Levy ont examiné le rôle du delirium dans la précipitation des CSI. Dans certains cas, des patients qui avaient réussi à contenir leur impulsivité sexuelle régressaient à la suite d’un déclin cognitif associé au delirium9. Il importe donc d’intervenir sur tous les facteurs étio logiques modifiables ayant pu provoquer un delirium lorsque l’on prend en charge les CSI (p. ex., une infection, l’impaction fécale, la déshydratation, le sevrage d’alcool ou de certains médicaments, les troubles métaboliques, dont les déséquilibres acido-basiques ou électrolytiques, la désafférentation visuelle ou auditive, la douleur, etc.)5,22. Enfin, une révision des médicaments nuisibles et potentiellement contributifs s’imposera lors de la suspicion d’un delirium (p. ex., benzodiazépines, narcotiques, anticholinergiques, corticostéroïdes, digoxine, etc.)22. Options de traitement Lorsque les contributions médicales ou médicamenteuses aux CSI ont été éliminées, le clinicien utilisera une approche séquentielle commençant par une stratégie de prise en charge non pharmacologique, comme il convient de le faire pour l’ensemble des SCPD5,10. Les thérapies médicamenteuses seront réservées aux CSI qui ne répondent M. Julien (suite) Parmi les médicaments administrés, certains peuvent-ils aggraver la désinhibition sexuelle ? La lévodopa pourrait favoriser les comportements sexualisés chez les patients atteints de la maladie de Parkinson. Dans la mesure du possible, un ajustement de cette médication à la baisse doit être tenté afin d’évaluer l’effet sur le CSI. Le patient reçoit actuellement du Sinemet 100/25 mg, 2 co qid. La dose pourrait être réduite par paliers de un demi-comprimé chaque semaine en visant la dose minimale efficace lui permettant de conserver une mobilité suffisante, sans nuire à sa qualité de vie. Quelle aurait dû être la première intention de traitement pharmacologique pour réduire les CSI chez ce patient ? En raison de leurs effets antiobsessifs et antilibidinaux ainsi que de leur profil d’innocuité favorable, les antidépresseurs appartenant à la classe des ISRS devraient être tentés en premier lieu chez un patient présentant des troubles de comportements sexuels. Ainsi, la quétiapine sera remplacée par la sertraline à raison de 25 mg die, que l’on augmentera chaque semaine par paliers de 25 mg jusqu’à atteindre la dose maximale de 200 mg/jour, selon la réponse et la tolérance du patient. pas aux mesures plus traditionnelles5,10,13. Mesures non pharmacologiques Peu d’études ont été faites sur l’emploi des méthodes non pharmacologiques pour le traitement des CSI en démence. L’approche psycho-comportementale repose sur l’analyse du comportement du patient et des différentes dimensions en cause, plus particulièrement la part qui revient à une augmentation de la libido, à un comportement désinhibé, impulsif, et à un trouble des conduites sociales4. Lorsque le degré de la gravité de la démence le permet, on peut établir un contrat thérapeutique avec le patient au sujet de son comportement, contrat précisant ce qui est acceptable et ce qui ne l’est pas4. Des stratégies comportementales et environnementales ont été suggérées pour aider le personnel soignant. Tout en évitant la confrontation, on peut rediriger le résidant, utiliser la distraction, la stimulation sensorielle ou la récréothérapie, ou encore l’occuper manuellement (par exemple, lui faire plier des serviettes)7,13,16 . Dans certains cas, il peut être approprié de favoriser son intimité en lui réservant du temps avec son partenaire sexuel7,13,16. Il est nécessaire de limiter l’exposition à des stimulations sexuelles (magazines, télévision, etc.)4,16,23. Parmi les tactiques permettant de réduire l’exhibitionnisme ou la masturbation en public, mentionnons la modification de la WWW.PROFESSIONSANTE.CA | JUILLET - AOÛT 2014 | QUÉBEC PHARMACIE | 21 les pages bleues tenue vestimentaire (p. ex., le port d’une salopette ou d’un pantalon qui s’ouvre par l’arrière ou qui n’a pas de fermeture à glissière)13,16. À l’occasion, il peut être nécessaire de confier les soins à un intervenant du même sexe4,10. L’emploi de barricades, d’alarmes ou de demi-portes peut aussi prévenir l’errance23. Dans un exposé de cas décrit dans la littérature médicale, on explique une démarche consistant à fournir une poupée de chiffon de presque un mètre à un homme atteint de démence et sexuellement agressif envers les femmes de son centre d’hébergement. Ses CSI ont cessé après qu’il eut reçu la poupée, car elle lui fournissait les moyens de libérer ses pulsions sexuelles5,24. La créativité produit souvent de bons résultats sans avoir à recourir aux médicaments5. Mesures pharmacologiques La facilité, le manque de personnel ou son manque de formation font que souvent le traitement pharmacologique est le premier à être envisagé en dépit des risques et de sa faible efficacité à traiter beaucoup de comportements inappropriés25. L’ensemble des auteurs s’accordent aujourd’hui pour dire que les traitements pharmacologiques ne devraient être envisagés qu’en cas d’échec de l’approche comportementale15,16,25. De nombreuses pharmacothérapies ont été proposées dans le traitement des CSI en démence, mais, tel que mentionné en début d’article, aucune étude randomisée et contrôlée n’a été publiée pour en établir l’efficacité et la sécurité, et pour définir la séquence selon laquelle on doit recourir aux divers traitements lorsque les patients ne réagissent pas aux thérapies initiales5. Les différentes classes de médicaments qui ont été utilisées pour les CSI en démence sont décrites plus bas. Les cliniciens doivent rigoureusement évaluer les bienfaits par rapport aux préjudices potentiels de chacun5. Les comorbidités pourraient servir à guider leurs décisions. Comme tous les traitements pharmacologiques des CSI en démence représentent des indications non officielles, il importe d’avoir une communication claire avec les patients ou les membres de leur famille au sujet des avantages et des risques potentiels que constituent ces traitements5. Il faut demeurer à l’affût de l’apparition des effets indésirables lorsque l’on décide d’instaurer l’une de ces thérapies, éviter l’emploi d’agents pouvant empirer les CSI (p. ex., les benzodiazépines) et se rappeler le principe de base en gériatrie selon lequel on commence à administrer le médicament à la plus faible dose pos22 | QUÉBEC PHARMACIE | JUILLET - AOÛT 2014 | sible et on ajuste graduellement16. Les antidépresseurs Les inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine (ISRS) réduiraient les CSI par leurs effets antiobsessionnels et antilibidinaux 16 . Des études ont aussi démontré leur efficacité à diminuer les comportements agressifs liés aux hormones sexuelles15,16. Ils ont d’ailleurs été employés avec succès dans certains cas de paraphilie non reliée à la démence ou de désinhibition sexuelle19,20. Cette classe de médicaments, en plus d’être sécuritaire et généralement bien tolérée, a l’avantage de traiter aussi la dépression et l’anxiété9,15,16. Dans un exposé de cas, la paroxétine 20 mg/jour a été efficace pour diminuer la désinhibition d’un homme dément de 69 ans. L’effet bénéfique sur le CSI fut observé dès la première semaine et il était toujours présent après trois mois de traitement26. Quatre exposés de cas décrivent avec succès l’emploi du citalopram dans les CSI en démence. Le premier, publié en 2000, rapporte le cas d’une patiente démente de 90 ans qui déshabillait des résidants de sexe masculin et démontrait de l’agressivité physique depuis deux ans. Les CSI de cette patiente ne répondaient pas à la paroxétine à raison de 20 mg/ jour, mais le citalopram 20 mg/jour a été très efficace dès la première semaine, et la rémission des symptômes persistait après neuf mois27. Pour expliquer cette efficacité du citalopram par rapport à la paroxétine, les auteurs ont émis l’hypothèse d’une plus grande sélectivité du citalopram sur le recaptage de la sérotonine27. En 2006, un second cas d’amélioration des CSI avec cette molécule a été publié. Il s’agissait d’un homme bipolaire de 54 ans atteint d’un déficit cognitif secondaire à la maladie de Parkinson. Ce dernier passait des commentaires sexuels inappropriés et faisait des attouchements aux membres du personnel féminins. L’ajout du citalopram 20 mg/jour a permis d’améliorer les CSI en cinq jours et cet effet était toujours présent après deux semaines de traitement28. En 2008, Tosto et coll. ont publié le cas d’un homme de 55 ans avec une démence de type Alzheimer et présentant des symptômes d’hypersexualité. Le citalopram 40 mg/jour a réussi à réduire les CSI de manière importante et l’effet bénéfique s’est maintenu pendant un an29. Plus récemment, un auteur a publié le cas d’un homme dément de 85 ans obsédé par du matériel pornographique. Il a lui aussi bien répondu au citalopram 20 mg/jour30. Cependant, bien que ces exposés aient démontré un effet positif du citalopram au regard des CSI, l’étude de Bardell a découvert que ce dernier avait une efficacité limitée17. En ce qui concerne les autres antidépresseurs, la mirtazapine a été décrite comme partiellement efficace dans un cas17. Pour ce qui est de la trazodone, elle a amélioré les CSI chez quatre hommes de 62 à 72 ans atteints de démence. Les doses quotidiennes employées variaient entre WWW.PROFESSIONSANTE.CA 100 et 500 mg (doses divisées). La réponse a pro bablement été attribuable à l’effet calmant et sédatif, et non à l’effet antidépresseur en tant que tel31. Enfin, l’antidépresseur tricyclique clomipramine s’est révélé efficace pour réduire les CSI dans deux rapports de cas (doses variant entre 150 et 200 mg/jour)32. Cependant, l’utilisation de cette classe de médicaments est habituellement découragée chez les patients âgés atteints de démence en raison de ses effets indésirables5. Les antipsychotiques L’efficacité des antipsychotiques pour contrer les CSI viendrait de leur capacité à bloquer la dopamine et à élever les concentrations de la prolactine15,16. Deux exposés de cas ont décrit l’emploi avec succès de l’halopéridol pour des comportements d’hypersexualité (doses de 1,5 et 4 mg/jour)33,34. En ce qui concerne les antipsychotiques atypiques, la quétiapine 25 mg, administrée une fois par jour, s’est révélée efficace en moins de deux jours pour diminuer les CSI (masturbation jusqu’au trauma des organes génitaux) d’un homme de 85 ans atteint de démence et de parkinsonisme35. Cet effet s’est maintenu après deux mois de traitement35. Un autre rapport de cas décrit l’emploi de la quétiapine à une dose pouvant atteindre 75 mg/jour chez une femme de 61 ans avec démence à corps de Lewy qui tenait des propos sexuels et se livrait à des attouchements sur sa belle-fille36. Les CSI ont cessé après une semaine de traitement et ne sont pas revenus au suivi après un mois36. Un seul rapport de cas décrit l’emploi de l’olanzapine dans les CSI en démence. Il s’agit d’un homme de 70 ans atteint de démence de type Alzheimer à qui l’on a donné de l’olanzapine à raison de 5 mg die. Cette molécule a été efficace pour réduire le langage explicite, les attouchements inappropriés à l’endroit de sa femme en public ainsi que les nombreuses tentatives pour avoir des rapports sexuels avec elle durant la nuit37. Enfin, l’aripiprazole à raison de 30 mg/jour a réussi à réduire de façon remarquable les commentaires sexuels répétés (dont une demande pour une activité sexuelle spécifique) d’un homme de 61 ans atteint d’une démence fronto-temporale. Cela faisait suite à de nombreux essais thérapeutiques infructueux, notamment avec la sertraline 200 mg/jour, la paroxétine 40 mg/jour ainsi que la rispéridone 3 mg/jour et la quétiapine 200 mg/ jour38. Aucun rapport de cas ne mentionne l’emploi de la rispéridone dans les CSI en démence dans la littérature consultée. Malgré le fait que tous les antipsychotiques auraient une efficacité similaire pour réduire les CSI en démence, les antipsychotiques atypiques sont généralement mieux tolérés en gériatrie que les neuroleptiques conventionnels15,16. Cependant, dans l’ensemble, les bienfaits des antipsychotiques pour cette indication sont modestes et souvent neutralisés par les effets indésirables sérieux, dont la sédation, les chutes, l’augmentation des effets indésirables vasculaires cérébraux (AVC et ICT) ainsi qu’une mortalité accrue globalement chez les patients déments5,39. Les inhibiteurs de la cholinestérase Bien que cette classe de médicaments soit efficace pour ralentir le déclin cognitif et qu’elle puisse s’avérer utile pour améliorer certains SCPD, son utilité dans le traitement des CSI a fait l’objet de résultats contradictoires. Dans un exposé de cas, la rivastigmine à raison de 3 mg per os bid a permis de réduire les CSI (demandes incessantes pour avoir des relations sexuelles avec son mari) d’une patiente de 72 ans avec démence mixte40. Tout récemment, un rapport de cas a décrit l’emploi avec succès d’un timbre de rivastigmine, ajusté jusqu’à la dose de 9,5 mg/jour après un mois chez un homme de 81 ans atteint de démence Alzheimer. Ce dernier avait une augmentation de sa libido, émettait des commentaires sexuels inappropriés et voulait constamment embrasser sa conjointe. Les bénéfices du traitement étaient intacts après trois ans41. Par contre, l’usage de donépézil a conduit, au contraire, à une augmentation des comportements d’hypersexualité, dans divers rapports de cas42,43. Selon la littérature consultée, aucun cas n’a été publié sur l’emploi de la galantamine ou de la mémantine pour cette indication. Les anticonvulsivants La gabapentine peut causer une réduction de la libido, l’absence d’orgasme et un dysfonctionnement érectile5. Dans quelques exposés de cas, on décrit l’efficacité de cette molécule pour atténuer les CSI à des doses variant entre 900 et 2700 mg par jour44,45,46. L’usage de la carbamazépine aurait, quant à lui, été associé à des niveaux de testostérone plus faibles chez les jeunes femmes épileptiques et, dans des exposés de cas, on décrit son utilisation comme une option pour les CSI en démence5. Dans l’un de ces cas, on rapporte une efficacité de la carbamazépine chez un homme dément de 78 ans qui se masturbait et touchait sans cesse sa femme. Avec une dose de 200 mg/jour, les comportements se sont atténués d’environ 90 % après trois semaines de traitement, selon son épouse47. Un autre exposé de cas publié récemment décrit l’emploi de la carbamazépine à raison de 800 mg/jour chez un homme de 78 ans atteint de démence fronto-temporale. Ce dernier avait des comportements hypersexuels et faisait des avances au personnel et aux autres résidants. Quelque temps après avoir atteint une concentration plasmatique thérapeutique de 25 μmol/L (n : 17-51 μmol/L), les CSI avaient complètement cessé et ils n’étaient toujours pas revenus après six mois48. En ce qui concerne l’acide valproïque, la prégabaline et la lamotrigine, aucun cas ne semble avoir été publié à ce jour pour des comportements d’hypersexualité en démence15,19. Les effets indésirables de ces médicaments ou encore leurs nombreuses interactions limitent souvent leur utilisation en gériatrie. Pour cette raison, ils ne sont utilisés que lorsque les CSI ne répondent pas aux autres thérapies. Traitements hormonaux L’emploi des traitements hormonaux pour réduire les CSI en démence demeure controversé puisqu’ils induisent une castration chimique5,10. Les antiandrogènes L’acétate de cyprotérone (CPA) et l’acétate de médroxyprogestérone (MPA) sont les deux a nt ia nd rogènes les plus coura m ment employés15,20. Le finastéride a aussi été utilisé pour diminuer les CSI en démence. La logique derrière l’utilisation de ces molécules dans les CSI est sous-tendue par l’altération de la fonction sexuelle, provoquée par la diminution des taux de testostérone16. Le CPA est un stéroïde indiqué pour le traitement du cancer de la prostate. Il a pour effet de bloquer la fixation de la dihydrotestostérone (métabolite actif de la testostérone) aux récepteurs de la cellule prostatique cancéreuse. Également, son effet progestatif/antigo nadotrope s’exerce par rétroaction sur l’axe hypothalamo-hypophysaire en inhibant la sécrétion de l’hormone lutéinisante (LH), ce qui entraîne une diminution de la production de testostérone testiculaire49. Deux rapports de cas décrivent son emploi pour la diminution des CSI en démence. Le premier est celui d’une femme de 49 ans avec démence fronto-temporale, qui se masturbait constamment dans des lieux publics. L’utilisation préalable d’antidépresseurs et d’antipsychotiques avait été vaine. Le CPA a été introduit à raison de 50 mg/jour et ajusté graduellement jusqu’à 100 mg/jour après trois semaines. Un mois plus tard, les CSI avaient disparu et le médicament a été cessé après cinq mois sans qu’il y ait réapparition des troubles de comportement50. Dans le deuxième rapport de cas, le CPA a été utilisé avec succès à faible dose (soit 10 mg/jour) chez deux hommes (74 et 79 ans) atteints de démence, qui présentaient des CSI et n’avaient pas répondu à des sédatifs ou à des antipsychotiques. Les comportements sont réapparus lors de tentatives pour réduire la dose51. Le MPA, quant à lui, est un stéroïde progestatif qui diminue les taux circulants de testostérone grâce à différents mécanismes d’action, notamment par l’inhibition de la sécrétion des gonadotrophines, soit la LH (hormone lutéinisante) et la FSH (hormone folliculostimulante)6,9. Ce médicament est indiqué chez la femme comme contraceptif, hormonothérapie substitutive, pour les troubles menstruels ou encore pour le traitement du cancer de l’endomètre ou du sein52. Dans les CSI en démence, la réussite obte- M. Julien (suite) Après plus de six mois marqués par une réduction notable de ses CSI sous sertraline 200 mg die, M. Julien a de nouveau des propos et des gestes à caractère sexuel envers les intervenants, entre autres lors des soins d’hygiène. Quelle serait alors l’option thérapeutique ? Bien qu’il n’y ait pas de consensus sur le choix d’un médicament en particulier après l’emploi d’un ISRS en première intention, il est décidé d’administrer un antiandrogène après discussion avec la famille concernant les risques et les bénéfices. L’Androcur (CPA) est donc instauré à raison de 25 mg bid x 1 semaine, puis augmenté à 50 mg bid par la suite. Les CSI s’améliorent grandement en une semaine, le patient tolère bien le médicament et l’effet se maintient au suivi à trois mois. nue avec l’utilisation de cet agent par voie parentérale a été décrite dans divers exposés de cas et une petite série de cas contrôlés5. Le MPA fut utilisé avec succès chez 11 hommes déments (entre 68 et 86 ans). Les doses variaient entre 100 mg par voie intramusculaire administrés une fois par mois et 500 mg par voie intramusculaire administrés chaque semaine. Une réponse positive a été observée en deux semaines chez neuf patients et aucun n’a dû cesser le traitement en raison d’effets indésirables53-56. Tout récemment a été publiée une autre série de cas sur l’utilisation de hautes doses de MPA pour diminuer les CSI, mais cette fois-ci par voie orale. Ainsi, 10 hommes déments entre 65 et 93 ans ont reçu le MPA per os à des doses variant entre 100 et 400 mg/jour. Un pourcentage de 70 % de ces patients n’avait pas répondu à un essai antérieur avec un antidépresseur de type ISRS; 60 % d’entre eux n’avaient pas répondu à l’essai d’un antipsychotique et 40 %, à l’essai d’un antipsychotique et d’un antidépresseur ISRS. On a observé chez 7 patients sur 10 une amélioration significative de leur comportement hypersexuel, sans apparition d’effets indésirables majeurs57. Le finastéride, un inhibiteur de la 5 alpharéductase, empêche la production de dihydrotestostérone à partir de la testostérone. Les principaux effets indésirables de cette molécule sont la diminution de la libido et le dysfonctionnement érectile. Ce médicament est indiqué chez l’homme pour l’hypertrophie bénigne de la prostate ainsi que pour le traitement de la calvitie commune58. Dans une série de cas, on décrit son utilisation pour traiter les CSI de 11 hommes entre 73 et 87 ans, atteints de démence vasculaire. Tous les participants ont reçu le finastéride à raison de 5 mg une fois par jour pendant 12 semaines. Les CSI ont disparu chez six WWW.PROFESSIONSANTE.CA | JUILLET - AOÛT 2014 | QUÉBEC PHARMACIE | 23 les pages bleues I Pharmacothérapies proposées pour les CSI (inspiré et adapté de l’article de Joller et coll5.) patients après huit semaines de traitement59. Les estrogènes Les estrogènes (estrone, estradiol, diéthylstilbestrol) agissent de façon similaire au MPA, c’est-à-dire en provoquant une baisse de la production de testostérone par la réduction de la sécrétion pituitaire de la LH et de la FSH9. Un rapport de cas décrit l’emploi du diéthylstilbestrol (DES) chez un homme de 94 ans avec démence de type Alzheimer et antécédent de néoplasie de la prostate, qui présentait des CSI. Le DES fut instauré à raison de 1 mg die pendant deux semaines, puis augmenté à 1 mg bid par la suite. Les comportements inappropriés ont cessé après trois semaines de traitement60. Une autre étude rapporte une amélioration marquée des CSI chez 38 hommes âgés qui, n’ayant pas répondu à un traitement par les ISRS, ont reçu des estrogènes par voie orale (0,625 mg/jour) ou par voie transdermique61. Les analogues de l’hormone de libération de la gonadotrophine (LH-RH) Cette classe de médicaments provoque, pour ainsi dire, une « castration chimique » complète6. Elle stimule d’abord la sécrétion de la LH et de la FSH, conduisant à une augmentation initiale des concentrations sanguines des hormones sexuelles. L’utilisation prolongée entraînera cependant une inhibition de la sécrétion des gonadotrophines et, donc, une réduction de la testostérone6. L’emploi de l’acétate de leuprolide à raison de 7,5 mg IM une fois par mois est décrit dans un exposé de cas. Il s’agit d’un patient de 43 ans atteint d’une démence frontale et d’un syndrome de Klüver-Bucy, et présentant une désinhibition sexuelle ne répondant pas à de hautes doses de pindolol. Les CSI ont cessé après trois mois d’utilisation de cet agent62. Rappelons que cette classe de médicaments coûte cher, soit quelques centaines de dollars par injection, et que, pour maintenir leur efficacité, ils doivent être utilisés de façon continue5,15. Autres médicaments Divers autres médicaments, la plupart ayant des effets antiandrogènes, ont été proposés pour le traitement des CSI en démence. Mentionnons entre autres la cimétidine, le kétoconazole et la spironolactone, utilisés seuls ou en association. Certains bêtabloquants ont aussi déjà été employés (notamment le pindolol) pour cette indication. Dans ce cas-ci, la réduction des CSI serait secondaire à la diminution de l’effet adrénergique, réduisant ainsi l’agitation, l’agressivité et les comportements inappropriés16. Toutefois, 24 | QUÉBEC PHARMACIE | JUILLET - AOÛT 2014 | Classe de médicaments Médicament à l’étude (formulation et dosage) Antidépresseurs ISRS Paroxétine (PaxilMD, Paxil CRMD) 20 mg die Citalopram (CelexaMD) 20 mg die* Mirtazapine (RemeronMD, Remeron RDMD) 15-30 mg hs Clomipramine (AnafranilMD) 150-200 mg hs Trazodone (DesyrelMD, Desyrel DividoseMD) 100-500 mg die Antipsychotiques Halopéridol (HaldolMD) 1,5-4 mg po die Quétiapine (SeroquelMD, Seroquel XRMD) 25-75 mg die Olanzapine (ZyprexaMD, Zyprexa ZydisMD) 5 mg die Aripiprazole (AbilifyMD) 30 mg die Inhibiteurs de la cholinestérase Rivastigmine (ExelonMD) 1,5-6 mg po bid Rivastigmine timbre (Exelon PatchMD) 9,5 mg/j Donépézil (AriceptMD, Aricept RDTMD) 5-10 mg die Anticonvulsivants Gabapentine (NeurontinMD) 300-900 mg tid Carbamazépine (TegretolMD) 200-800 mg/j Antiandrogènes CPA (AndrocurMD) 10-100 mg/j MPA (Depo-ProveraMD) 100 IM 1x/mois à 500 mg IM 1x/semaine MPA (ProveraMD) 100-400 mg po die Finastéride (ProscarMD, PropeciaMD) 5 mg die Estrogènes Estrogènes conjugués (p. ex., PremarinMD) 0,625 mg die Timbre transdermique (p. ex., EstradotMD) 0,05-01 mg/j DES (Diéthylstilbestrol) 1 mg die à bid Analogues de la LH-RH Leuprolide (p. ex., EligardMD Lupron DepotMD) 7,5 mg IM/SC 1x/mois Antagonistes du récepteur H2 Cimétidine (TagametMD) 400-1600 mg/j (au coucher ou en doses divisées) Antifongiques Kétoconazole (NizoralMD) 100-200 mg po die Diurétiques préservant le potassium Spironolactone (AldactoneMD) 12,5 mg die Bêtabloquants Pindolol (ViskenMD) 5-20 mg bid Propranolol (InderalMD, Inderal LAMD) 40-80 mg bid Légende : ISRS = inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine; AVC = accident vasculaire cérébral; ICT = ischémie cérébrale transitoire; CPA = acétate de cyprotérone; MPA = acétate de médroxyprogestérone; IM = intramusculaire; DES = diéthylstilbestrol. WWW.PROFESSIONSANTE.CA les effets indésirables de ces médicaments ou encore leur potentiel d’interactions limitent souvent leur utilisation en gériatrie5,15. Effets indésirables potentiels Nausées, insomnie, céphalées, effets gastro-intestinaux, transpiration, tremblements, étourdissements, anxiété, hyponatrémie5,9,15 Sédation, augmentation de l’appétit, sécheresse de la bouche, gain de poids5 Hypotension orthostatique, tachycardie, prolongation de l’intervalle QT, sédation, tremblements, transpiration, rétention urinaire, constipation, aggravation de la cognition, effets anticholinergiques5,9,15,19 Algorithme de traitement À l’heure actuelle, il n’existe pas de consensus sur l’ordre dans lequel il faut utiliser les diverses thérapies proposées pour réduire les CSI en démence. Les données probantes appuyant des traitements par des médicaments sont limitées et les effets indésirables demeurent un aspect important à prendre en considération. Le tableau I résume les principaux médicaments dont il est mention dans les études, ainsi que les doses employées et les effets indésirables les plus fréquemment rapportés. Sédation, céphalées, bouche sèche, hypotension orthostatique, étourdissements, gain de poids, priapisme5,9,15 risque AVC/ICT et décès en démence, sédation ou insomnie, symptômes extrapyramidaux, chutes, effets anticholinergiques, étourdissements, hypotension orthostatique, tachycardie, syncope, gain de poids5,10 risque AVC/ICT et décès en démence, somnolence, fatigue, céphalées, anxiété, symptômes extrapyramidaux38,64 Nausées, vomissements, diarrhées, douleur abdominale, étourdissements, incontinence urinaire, céphalées, syncope, potentiel d’émergence d’une hypersexualité avec le donépézil5,10 Sédation, fatigue, confusion, dépression, ataxie, bouche sèche, étourdissements, tremblements, vision trouble, ataxie, œdème périphérique, gain de poids5,9,15,19 Sédation, effet anticholinergique, étourdissements, dépression, ataxie motrice, nausées, hyponatrémie, syndrome de Stevens-Johnson, agranulocytose, chutes, gain de poids, hépatotoxicité5,9,15,48 Hépatotoxicité, fatigue, bouffées de chaleur, étourdissements, gain de poids, gynécomastie, galactorrhée, dépression, thromboembolie veineuse, moins bonne maîtrise du diabète5,6,9 Sédation, gain de poids, œdème, fatigue, bouffées de chaleur ou frissons, malaises, dépression, étourdissements, glycémies élevées, insomnie, céphalées, thromboembolie veineuse, crampes musculaires, dyspepsie, calculs biliaires5,6,9,57 Gynécomastie, étourdissements, éjaculation anormale5 Rétention liquidienne, dépression, gain de poids, féminisation, nausées, vomissements, changements d’humeur, gynécomastie, effet thromboembolique (AVC, infarctus du myocarde, thromboembolie veineuse), risque de décès cardiovasculaire5,9,21,57 Hypogonadisme, douleurs dans les os, gynécomastie, ostéoporose, malaises, fatigue, gain de poids, bouffées de chaleur, douleur au site d’injection5,6,9 Détérioration de la cognition, étourdissements, dyscrasies sanguines, céphalées, nausées, rash, arthralgies, gynécomastie5,9,15 Sédation, étourdissements, céphalées, photosensibilité, troubles gastro-intestinaux, prurit, rash, hépatotoxicité5,19 Hyperkaliémie, gynécomastie, troubles gastro-intestinaux5,19 Fatigue, hypotension, bradycardie, bronchospasme5,9 * Un avis de Santé Canada, émis le 25 janvier 2012, stipule que l’antidépresseur Celexa (citalopram) ne devrait plus être prescrit à une dose supérieure à 40 mg/jour à la suite des résultats d’une étude ayant démontré un risque d’allongement de l’intervalle QT relié à la dose. Pour les patients de 65 ans ou plus, la dose maximale recommandée est de 20 mg/jour63. Recommandations de traitement Tel que déjà mentionné, il n’existe pas, à l’heure actuelle, de lignes directrices pour le traitement pharmacologique des CSI chez les patients âgés déments. Les recommandations sont basées sur les avis des différents experts reposant sur leurs expériences cliniques, sur les informations disponibles à ce jour ainsi que sur les différents effets indésirables liés aux molécules5,6,7. Plusieurs auteurs semblent toutefois appuyer l’emploi d’un antidépresseur de type ISRS en première intention de traitement des CSI en démence6,57. Cette classe de médicaments est généralement bien tolérée et sécuritaire en gériatrie. De plus, ces agents s’administrent une fois par jour et comportent peu d’interactions médicamenteuses57. Lorsqu’il y a échec avec cette mesure, différentes options sont envisagées. Dans un article paru en 2008 dans la revue The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy, Guay propose d’ajouter à l’ISRS une thérapie antiandrogène (CPA en premier, sinon MPA par voie orale) ou de le remplacer par cette thérapie. Cet auteur recommande des doses un peu plus élevées que ce qui est mentionné dans les rapports de cas, soit 50-200 mg/jour en deux doses divisées pour le CPA et 100-500 mg/jour pour le MPA par voie orale. L’option du MPA par voie intramusculaire administré une fois par semaine peut aussi être considérée. En cas d’intolérance ou d’échec avec ce traitement, il suggère un essai avec les estrogènes par voie orale (éthinylestradiol 0,05-0,10 mg die ou estrogènes conjugués 0,625-1,25 mg die) ou sous forme de timbre transdermique (éthinylestradiol 0,05-0,10 mg/jour). Ainsi, les analogues de la LH-RH (premier choix) et les estrogènes (deuxième choix) seront réservés à la toute dernière ligne de traitement. Chez les patients inobservants, il recommande d’utiliser le MPA par voie intramusculaire en premier lieu, sinon d’ajouter un timbre transdermique d’estrogènes appliqué sur une région de la peau non accessible au patient, ou de le remplacer par ce timbre. En phase aiguë, c’està-dire quand le patient présente un comportement agressif physiquement ou menaçant, le MPA intramusculaire sera préféré6. D’autres auteurs suggèrent plutôt d’utiliser un WWW.PROFESSIONSANTE.CA | JUILLET - AOÛT 2014 | QUÉBEC PHARMACIE | 25 les pages bleues antipsychotique atypique comme deuxième ligne de traitement des CSI en démence lorsqu’il y a eu échec avec un ISRS, particulièrement si le patient présente des symptômes psychotiques concomitants, tels que des hallucinations ou du délire57. En troisième ligne de traitement, on trouve les estrogènes, les analogues de la LH-RH et les antiandrogènes. Toutefois, puisque les estrogènes présenteraient un risque thromboembolique et de rétention liquidienne non négligeable, en plus d’entraîner la féminisation des patients masculins (ce que ne font pas les progestatifs, tels que le MPA), et que les analogues de la LH-RH ne sont disponibles qu’en injections coûteuses, ces auteurs ont priorisé l’emploi de MPA par voie orale comme troisième ligne de traite- ment chez les 10 patients de leur étude57. Enfin, un autre auteur a pour sa part suggéré une approche de traitement basée sur la symptomatologie du patient pour orienter les choix de traitement des CSI en démence. Selon lui, si le patient présente des symptômes d’ordre psychotique, un antipsychotique sera tenté en premier. Si des comportements obsessifs sont observés, un ISRS sera utilisé. En cas de manie, on choisira un anticonvulsivant et, si le patient est confus, on tentera en premier lieu un inhibiteur de la cholinestérase. En cas d’échec à ces essais pharmacologiques, il propose un antiandrogène. En fin de compte, les autres thérapies (p. ex., les bêtabloquants ou les antiandrogènes non hormonaux) constitueront la dernière ligne de traitement19. Conclusion Les CSI demeurent l’un des SCPD les moins bien compris et les plus difficiles à traiter chez les patients âgés déments. La distinction entre un mode d’expression normal du désir sexuel et une désinhibition sexuelle franche peut être difficile FC à faire par le clinicien et demande une évaluation rigoureuse de la part de toute l’équipe multidisciplinaire. Lorsque l’approche non pharmacologique ne donne pas les résultats escomptés, les traitements médicamenteux peuvent être employés, mais le manque de données probantes quant à leur efficacité et à leur innocuité pour cette indication rend ardues les prises de décision pour l’ensemble de l’équipe traitante. Des études de plus grande envergure, prospectives, menées chez un plus grand nombre de patients (incluant des femmes), randomisées et contrôlées par placebo, seront nécessaires afin de déterminer avec plus de précision la place des divers traitements pharmacologiques dans le traitement des CSI chez les patients âgés déments. Les recherches futures devraient aussi inclure des moyens de détecter plus rapidement les CSI, également de les prévenir, afin d’améliorer la qualité de vie des patients et de réduire le fardeau pour les soignants.■ Les références sont disponibles dans la version en ligne de cet article. QUESTIONS DE Répondez en ligne sur www.professionsante.ca, section eCortex; rechercher Québec Pharmacie, juillet-août 2014. Date limite : 9 août 2015. Donne 4 UFC. 5. Vrai ou faux ? Différentes causes peuvent expliquer l’apparition des CSI chez les patients âgés déments, notamment les facteurs neurologiques, hormonaux, biochimiques, psycho et neuropsychologiques, sociaux, ainsi que certains médicaments. AVrai BFaux 6. Parmi les énoncés suivants concernant les principes de prise en charge d’un patient dément avec CSI, lequel est vrai ? A Une histoire complète et rigoureuse du passé sexuel du patient n’est pas un élément à considérer dans l’évaluation initiale. B Il est primordial d’évaluer la compétence d’un patient dément à s’engager dans une relation sexuelle. C L’abus d’alcool ou les traits de personnalité hypersexuelle ne font pas partie des diagnostics différentiels lorsqu’on examine l’histoire antérieure d’un patient avec sa famille. D Le delirium n’a souvent pas de lien avec les CSI. E Aucun examen de laboratoire n’est requis lorsqu’on évalue un patient pour un CSI. 7. Parmi les énoncés suivants concernant le traitement des CSI, lequel est vrai ? A Peu d’études ont été menées sur l’emploi des méthodes non pharmacologiques pour le traitement des CSI en démence. En revanche, la créativité donne souvent de bons résultats. B Plusieurs thérapies se sont révélées efficaces et sécuritaires dans le traitement des CSI. C Les antidépresseurs de la classe des ISRS devraient être réservés aux problèmes de comportements verbaux à caractère sexuel, alors que l’hormonothérapie serait plus efficace en cas de CSI avec agressivité. D Les antipsychotiques peuvent être employés chez certains patients déments avec CSI puisque leur efficacité et leur innocuité ont été démontrées dans cette population. E Tous les patients présentant un CSI devraient recevoir un inhibiteur de l’acétylcholinestérase. 26 | QUÉBEC PHARMACIE | JUILLET - AOÛT 2014 | WWW.PROFESSIONSANTE.CA 8. Parmi les énoncés suivants concernant les solutions de rechange pharmacologiques pour les traitements des CSI, lequel est vrai ? A La prégabaline a démontré son efficacité pour réduire les CSI dans plusieurs études de petite envergure. B L’emploi des traitements hormonaux pour réduire les CSI demeure controversé en raison du fait qu’ils induisent une castration chimique. C La trazodone est généralement efficace à petite dose pour réduire les CSI. D Le kétoconazole et la spironolactone peuvent être employés de façon sécuritaire en gériatrie pour réduire les CSI. E Il a été démontré que des doses de citalopram supérieures à 20 mg/jour peuvent être employées dans cette population puisque les effets antiobsessifs et antilibidinaux seraient en lien avec la dose employée. 9. Parmi les affirmations suivantes, laquelle est fausse ? A Il n’existe pas, à l’heure actuelle, de consensus sur l’ordre dans lequel il faut utiliser les diverses thérapies proposées pour réduire les CSI en démence. B La plupart des auteurs s’entendent pour dire qu’un antidépresseur de type ISRS devrait être tenté en première intention de traitement pour cette indication. C Un auteur propose une approche de traitement basée sur la symptomatologie du patient afin d’orienter le choix de traitement. Par exemple, utiliser un anticonvulsivant si l’on suspecte une manie. D Comme tous les traitements pharmacologiques des CSI en démence ont des indications non officielles, il importe d’avoir une communication claire avec les patients ou les membres de leur famille au sujet des avantages et des risques potentiels que représentent ces traitements. E Les femmes font de plus en plus partie des études pour les CSI en démence. les pages bleues RÉFÉRENCES : 1. Warner J, Butler R, Wuntakal B. Dementia. Clin Evid 2005;14: 198-217. 2. Alzheimer’s Disease International (ADI). Rapport Mondial Alzheimer 2010. [En ligne. Page consultée le 15 décembre 2013.] www.alz.co.uk/sites/default/files/WorldAlzheimerReport2010-French.pdf. 3. Tariot PN, Blazina L. The psychopathology of dementia. In: Morris J, ed. Handbook of dementing illnesses. New York, NY: Marcel Dekker; 1993: 461-75. 4. Desrouesné C. Comportements dits d’hypersexualité et démences. Psychol Neuro Psychiatr Vieil. 2009; 7(2): 101-8. 5. Joller P, Gupta N, Seitz DP, et coll. Approche pour les comportements sexuels inappropriés chez les personnes atteintes de démence. Can Fam Physician 2013; 59: 135-40. 6. Guay DR. Inappropriate sexual behaviors in cognitively impaired older individuals. Am J Geriatr Pharmacother. 2008; 6(5): 269-88. 7. Abdo CH. Sexuality and couple intimacy in dementia. Curr Opin Psychiatry 2013; 26(6): 593-8. 8. Ylieff M, Di Notte D, Vézina J, et coll. Symptômes psychologiques et comportementaux dans les démences : définition, prévalence, étiologie. In P. Landreville, F. Rousseau, J. Vézina & P. Voyer (Eds.) 2005 : 3-59. Montréal : EDISEM inc. 9. Srinivasan S, Weinberg AD. Pharmacological treatment of sexual inappropriateness in long-term care residents with dementia. Annals of Long-Term Care: Clinical Care and Aging 2006; 14(10): 20-8. 10. Wallace M. Hypersexuality among cognitively impaired older adults. Geriatr Nurs. 2009; 30(4): 230-7. 11. Knight C, Alderman N, Johnson C, et coll. Sexual Behabior Assessement (SASBA): Development of standardised recording instrument for the measurement and assessment of challenging sexual behaviour in people with progressive and acquired neurological impairment. Neuropsychol Rehabil. 2008; 18(2): 129-59. 12. St Andrew’s Healthcare [site Web]. St Andrew’s Sexual Behaviour Assessment. Northampton, RU: St Andrew’s Healthcare 2008. [En ligne. Page consultée le 21 décembre 2013.] www.stah.org/services/brain-injury/sasba/the-sasba-scale. aspx. 13. Alagiakrishnan K, Lim D, Brahim A, et coll. Sexually inappropriate behaviour in demented elderly people. Postgrad Med J. 2005; 81(957): 463-6. 14. Tsai SJ, Hwang JP, Yang CH, et coll. Inappropriate sexual behaviors in dementia: a preliminary report. Alzheimer Dis Assoc Disord. 1999; 13(1): 60-2. 15. Ozkan B, Wilkins K, Muralee S, et coll. Pharmacotherapy for inappropriate sexual behaviors in dementia: A systematic review of literature. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2008; 23(4): 344-54. 16. Black B, Muralee S, Tempi RR. Inappropriate sexual behaviors in dementia. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2005; 18: 155-62. 17. Bardell A, Lau T, Fedoroff JP. Inappropriate sexual behavior in geriatric population. Int Psychogeriatr. 2011; 23(7): 1182-8. 18. Meston CM, Frohlich PE. The neurobiology of sexual function. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 1012-30. 19. Tucker I. Management of inappropriate sexual behaviors in dementia: A literature review. Int Pshychogeriatr. 2010; 22(5): 683-92. 20. Series H, Dégano P. Hypersexuality in dementia. Adv Psychiatr Treat. 2005; 11(6): 424-31. 21. Kettl P. Inappropriate sexual behavior in long-term care. Annals of long-term care. [En ligne. Page consultée le 1er janvier 2014.] www.annalsoflongtermcare.com/content/inappropriate-sexualbehavior-long-term-care 22. Morin M, Piuze F. Le delirium, comment éviter soi-même la confusion ! Le Médecin du Québec 2004; 39(6) : 71-7. 23. Rosen T, Lachs MS, Pillemer K. Sexual aggression between residents in nursing homes: Literature synthesis for underrecognized issue. J Am Geriatr Soc. 2010; 58(10): 1970-9. 24. Tune LE, Rosenberg J. Nonpharmacological treatment of inappropriate sexual behavior in dementia: The case of the pink panther. Am J Geriatr Psychiatry 2008; 16(7): 612-3. 25. Desrouesné C. Sexualité et démences. Psychol Neuro Psychiatr Vieil. 2005; 3(4): 281-9. 26. Stewart JT, Shin KJ. Paroxetine treatment of sexual disinhibition in dementia. Am J Psychiatry 1997; 154: 1474. 27. Raji M, Dongjie L, Wallace D. Sexual aggressiveness in a patient with dementia: Sustained clinical response to citalopram. Ann Long Term Care 2000; 8: 81-3. 28. Mania I, Evcimen H, Mathews M. Citalopram treatment for inappropriate sexual behavior in a cognitively impaired patient. Prim Care Companion J Clin Psychiatry 2006; 8: 106. 29. Tosto G, Talarico G, Lenzi GL, et coll. Effect of citalopram in treating hypersexuality in an Alzheimer’s disease case. Neurological Sciences 2008; 29: 269-70. 30. Chen ST. Treatment of a patient dementia and inappropriate sexual behaviors with citalopram. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2010; 24: 402-3. 31. Simpson DM, Foster D. Improvement in organically disturbed behavior with trazodone treatment. J Clin Psychiatry 1986; 47: 191-3. 32. Leo RJ, Kim KY. Clomipramine treatment of paraphilias in elderly demented patients. J Geriatr Psychiatry Neurol. 1995; 8: 123-4. 33. Kobayashi T. Effect of haloperidol on a patient with hypersexuality following frontal lobe injury. Psychogeriatrics 2004; 4(2): 49-52. 34. Rosenthal M, Berkman P, Shapira A, et coll. Urethral masturbation and sexual disinhibition en dementia: A case report. Israel Journal of Psychiatry and Related Sciences 2003; 40: 64-72. 35. Mackight C, Rojas-Fernandez C. Quetiapine for sexually inappropriate behavior in dementia. J Am Geriatr Soc. 2000; 48(6): 707. 36. Prakash R, Pathak A, Munda S, et coll. Quetiapine effective in treatment of inappropriate sexual behavior of Lewy body disease with predominant frontal lobe signs. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2009; 24(2): 136-140. 37. Dhikav V, Anand K, Aggarwal N. Grossly disinhibited sexual behavior in dementia of Alzheimer’s type. Archives of Sexual Behavior 2007; 36: 133-4. 38. Reeves RR, Perry CL. Aripiprazole for sexually inappropriate vocalizations in frontotemporale dementia. J Clin Psychopharmacol. 2013; 33(1): 145-6. 39. Schneider LS, Dagerman L, Insel PS. Efficacy and adverse effects of atypical antipsychotics for dementia: Meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Am J Geriatr Psychiarty 2006; 14(3): 191-210. 40. Alagiakrishnan K, Sclater A, Robertson D. Role of cholinesterase inhibitor in the management of sexual aggression in an elderly woman. J Am Geriatr Soc. 2003; 51: 1326. 41. Canevelli M, Talarico G, Tosto G, et coll. Rivastigmine in the treatment of hypersexuality in Alzheimer disease. Alzheimer Dis Assoc Disort. 2013; 27: 287-8. 42. Chemali Z. Donepezil and hypersexuality: A report of two cases. Prim Psychiatry 2003; 10: 78-9. 43. Lo Coco D, Cannizzaro E. Inappropriate sexual behaviors associated with donepezil treatment: A case report. J Clin Psychopharmacol. 2010; 30(2): 221-2. 44. Miller LJ. Gabapentin for treatment of behavioral and psychological symptoms of dementia. Annals of pharmacotherapy 2001; 35: 427-31. 45. Alkhalil C, Hahar N, Alkhalil B, et coll. Can gabapentin be a safe alternative to hormonal therapy in the treatment of inappropriate sexual behavior in demented patients? Int Urol Nephrol. 2003; 35(2): 299-302. 46. Alkhalil C, Tanvil F, Alkhalil B, et coll. Treatment of sexual disinhibition in dementia: Case reports and review of literature. Am J Ther. 2004; 11(3): 231-5.0 47. Freymann N, Michael R, Dodel R, et coll. Successful treatment of sexual disinhibition in dementia with carbamazepine – a case report. Pharmacopsychiatry 2005; 38(3): 144-5. 48. Poetter CE, Stewart JT. Treatment of indiscriminate, inappropriate sexual behavior in frontotemporale dementia with carbamazepine. J Clin Psychopharmacol. 2012; 32(1): 137-8. 49. Monographie de l’Androcur®/Androcur® Dépôt. Bayer, 2011. [En ligne. Page consultée le 11 janvier 2014.] www.bayer.ca/files/ANDROCUR-PM-FR-25FEB2011-142634.pdf 50. Nadal M, Allgulander S. Normalization of sexual behavior in a female with dementia after treatment with cyproterone. Int J Geriatr Psychiatry 1993; 8: 265-7. 51. HaussermannP, Goecker D, Beier K, et coll. Low-dose cyproterone acetate treatment of sexual acting out in men with dementia. Int Psychogeriatr. 2003; 15(2): 181-6. 52. Monographie du Provera®. Pfizer 2011. [En ligne. Page consultée le 11 janvier 2014.] www.etherapeutics.ca/cps.showMonograph. action?newSearch=true&simpleIndex=brand_generic&simpleQuery=provera&=&brandExactMatch=false#m468000n00090 53. Cooper AJ. Medroxyprogesterone acetate (MPA) treatment of sexual acting out in men suffering from dementia. J Clin Psychiatry 1987; 48(9): 368-70. 54. Weiner MF, Denke M, Williams K, et coll. Intramuscular medroxyprogesterone acetate for sexual aggression in elderly men. Lancet 1992; 339(8801): 1121-2. 55. Amadeo M. Antiandrogen treatment of aggressivity in men suffering from dementia. J Geriatr Psychiatry Neurol. 1996; 9(3): 1425. 56. Light SA, Holroyd S. The use of medroxyprogesterone acetate for the treatment of sexually inappropriate behaviour in patients with dementia. J Psychiatry Neurosci. 2006; 31(2): 132-4. 57. Cross BS, DeYoung GR, Furmaga KM. High-dose medroxyprogesterone for inappropriate hypersexuality in elderly men with dementia: A case series. Ann Pharmacother. 2013 Jan; 47(1): e1. doi: 10.1345/aph.1R533. Epub 2013, Jan 16. 58. Monographie du Proscar®. Merck 2013. [En ligne. Page consultée le 12 janvier 2014.] www.merck.ca/assets/fr/pdf/products/PROSCAR-PM_F. pdf 59. Na HR, Lee JW, Park SM, et coll. Inappropriate sexual behaviors in patients with vascular dementia: Possible response to finasteride. J Am Geriatr Soc. 2009; 57(11): 2161-2. 60. Kyomen HH, Nobel KW, Wei JY. The use of estrogen to decrease aggressive physical behavior in elderly men with dementia. J Am Geriatr Soc. 1991; 39: 1110-2. 61. Lothstein LM, Fogg-Waberski J, Reynolds P. Risk management and treatment of sexual disinhibition in geriatric patients. Conn Med. 1997; 612: 609-18. 62. Ott BR. Leuprolide treatment of sexual aggression in a patient with dementia and the Kluver-Bucy syndrome. Clin Neuropharmacol 1995; 18: 443-7. 63. Santé Canada. Renseignements importants en matière d’innocuité approuvés par Santé Canada concernant le Celexa (citalopram). [En ligne. Page consultée le 18 janvier 2014.] www.healthycanadians.gc.ca/recall-alert-rappel-avis/hc-sc/2012/14672a-fra.php 64. Grenier J. Traitement de l’agitation et des symptômes psychotiques en gériatrie avec l’aripiprazole (Abilify). Québec Pharmacie, octobre 2013; 6-7. Les références portant un code de couleur indiquent au lecteur qu’il s’agit des références principales de l’article telles que choisies par l’auteure. 26A | QUÉBEC PHARMACIE | JUILLET - AOÛT 2014 | WWW.PROFESSIONSANTE.CA