Formulaire SGS Compte rendu d`accident et d`incident

Formulaire SGS
ANNEXE 2
Compte rendu d’accident et d’incident
Renseignement sur l’aéronef :
Type d’aéronef :____________________Modèle d’aéronef:_____________________
Propriétaire:_______________________Immatriculation : _____________________
Renseignement du client :
Type vol :__________________________ (école / nolisé / survol / patrouille)
Client : _____________________________ # manifeste de vol__________________
Adresse :______________________________________________________________
Téléphone(s) :_______________________Personne responsable : ___________________
Renseignement sur l’équipage : (employé)
Nom commandant :__________________________ Nom co-pilote ____________________
# licence commandant________________________ #licence co-pilote_________________
# médical commandant_______________________ # médical co-pilote : _______________
Renseignement sur l’évènement :
Date : __________________
Heure :_____________________
Lieux : ______________________________________________________________________
Aéroport de départ:___________________________________________________________
Aéroport de destination prévue : :_______________________________________________
Position de l’aéronef:__________________________________________________________
Latitude et longitude :__________________________________________________________
État de santé de l’équipage (employé)
Nombre membre d’équipage :____________________________________________________
Nombre de blessés ou autres :___________________________________________________
(Précisez)______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
État de santé des passagers :
Nombre de passagers à bord :__________________________________________________
Nombre de blessés ou autres :__________________________________________________
(Précisez)____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
SGS Exact Air inc.
Formulaire d’accident / incident
Annexe 2
original 02-2006
Formulaire SGS
ANNEXE 2
compte rendu d’accident et d’incident (suite)
Description détaillée de l’événement : (utilisez le verso au besoin)
Étendue des dommages causés à l’aéronef, aux biens ou à l’environnement : (utiliser une
autre feuille ou le verso de cette page, au besoin)
SGS Exact Air inc.
Formulaire d’accident / incident
Annexe 2
original 02-2006
Description détaillée des marchandises dangereuses se trouvant à bord de l’aéronef :
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Vos suggestions pour éviter la répétition de l’événement seraient appréciées :
Nom de l’auteur du compte rendu : _____________________________________
Adresse : _________________________________________________________
Numéro de téléphone : _________________
Sondage :
1. À votre avis, quelle est la probabilité qu'un accident / incident semblable
survienne de nouveau?
(Encercler svp )
Improbable
1
2
3
4
5
Probable
2. Quelle est, selon vous, la gravité que pourrait avoir cet accident / incident s'il
survenait de nouveau?
(Encercler svp )
Faible
1
2
3
4
5
Élevée, victime probable
Faire parvenir dans les plus brefs délais – 24 heures au maximum
La même information peut être transmise par e mail au gestionnaire des opérations, au
directeur de la maintenance et au CASO ( [email protected] )
SVP Conserver une preuve d’envoi
SGS Exact Air inc.
Formulaire d’accident / incident
Annexe 2
original 02-2006