examen clinique de l`epaule

EXAMEN CLINIQUE DE L'EPAULE
Soirée Forgeni – cycle orthopédie, 4° séance.
Experts : Dr D Noyer, Dr Brigitte Chapot
Animateurs : Dr JL Mas, B Senez, C Dassaud
D'après une idée pédagogique originale du Dr C Dassaud
Notes de séance revues par les experts
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ANATOMIE FONCTIONNELLE DE L'EPAULE
L'épaule est composée de deux ensembles articulaires : la glénohumérale et la scapulo-thoracique.
La gléno-humérale est composée d'une tête sphérique articulée dans
la glène renforcée par le bourrelet glénoïdien. C’est l’articulation la
plus mobile de l’organisme.
Le maintien de la tête est assuré par des tendons actifs musculotendineux formant la coiffe des rotateurs. Celle-ci coapte la tête
humérale dans la glène et permet la mise en jeu du « moteur »
deltoide. Les mouvements actifs de la scapulohumérale (antépulsion,
abduction ….) sont le fait du deltoïde
BUT DE L'EXAMEN CLINIQUE
Conflit
Coracoïde
Instabilité
L'examen clinique a pour but de préciser le mécanisme lésionnel et l'état lésionnel en distinguant:
– ce qui est du ressort de l'instabilité (atteinte du secteur inféro-interne sous l’apophyse
coracoïde),
– ce qui est du ressort du dégénératif et du conflit de la coiffe (atteinte du secteur supéroexterne au dessus et en dehors de l’apophyse coracoïde sous le toit acromial et l’auvent du
ligament coraco-acromial)
INTERROGATOIRE
– Antécédents, âge, métier, sports pratiqués, côté dominant,
– Ancienneté, évolutivité,
– Mécanisme lésionnel :
– mouvements répétitifs,
– traumatismes directs (chute sur le moignon : acromioclaviculaire),
– indirects (chute sur le coude – main : coiffe, rétropulsion : luxation).
– Plaintes précises et mouvements douloureux et/ou impossibles.
– Douleurs : siège (antérieur, postérieur, supérieur…) nocturnes, permanentes ou non,
irradiation…
INSPECTION
Regarder se déshabiller le patient, torse nu, comparatif.
De dos d’abord et repérer l’épine de l’omoplate.
Rechercher des d'amyotrophies (au dessus et ou au dessous de l’épine de l’omoplate, du deltoïde ..),
des déformations en épaulette de la luxation, de la saillie de la clavicule, du rachis cervical…
PALPATION
– Palpation de la sterno-claviculaire, de l'acromio-claviculaire, de la clavicule, de la
coracoide, de l'acromion, du trochiter, de l'épine de l'omoplate, l'omoplate …
– Recherche d'amyotrophie(s) et de points douloureux
– Recherche de troubles vasculo-nerveux.
TEST DES STRUCTURES PERIPHERIQUES DE L'EPAULE
(scapulo-thoracique)
– colonne cervicale
– grand dentelé : décollement en aile d'ange lors des mouvements d'adduction - antépulsion
– articulation acromio-claviculaire : douleur lors de la mise en adduction en posant la main sur
l'épaule opposée (cross boby adduction test)
– Palpation de la sterno-claviculaire
TEST DES AMPLITIDES PASSIVES DE L'EPAULE
– Limitation = capsulite. On peut s'arrêter là.( la scapulo-thoracique est responsable de 30% #
de mobilité de l’épaule, donc examen en tenant l’omoplate)
– Rotation externe de l'épaule coude au corps RE1
– Notion d'arc douloureux de l'épaule. Dans les conflits il apparaît entre 60 et 90° d'abduction
et à 120° pouce en bas , si la douleur est moindre en RE c’est très en faveur d’une coiffe.
TESTS ACTIFS DE LA COIFFE
Trois tests sont à retenir :
– Un test de la rotation interne
– Belly Press Test (encore appelé test de Napoléon) : sous scapulaire, petit et grand rond
(même unité fonctionnelle)
– Deux tests des rotateurs externes
– Clairon : il teste la rotation externe. Lorsqu'il est positif il signe l'absence de rotateurs
externes
– Portillon (test de rappel automatique en rotation interne)
– Le test de Jobe signe l'atteinte du supraépineux
TESTS DU CONFLIT
Les manœuvres de Neer et de Hawkins sont peu discriminantes et positives dans toute atteinte de la
coiffe
RECHERCHE DE L'INSTABILITE
L'instabilité se recherche lors du mouvent de l'armé (shoote au hand-ball), éventuellement
sensibilisé par une pulsion de la tête d'arrière en avant (rétropulsion contre résistance).
CONDUITE A TENIR POUR LES BILANS
– Radiographies simples dans tous les cas :
– F et P pour l'instabilité (rechercher d'une fracture inférieure de la glène, ancienne ou
récente),
– F stricte et F en RI et RE dans la pathologie de la coiffe : calcifications, irrégularités du
trochiter, ascension de la coiffe.
– La radiographie est éventuellement complétée d'une écho pour les pathologies de la coiffe.
Attention au caractère opérateur dépendant.
– Si recours à l'orthopédiste avec arrière pensée chirurgicale :
– pas d'imagerie supplémentaire dans l'instabilité;
– arthroscanner avant l'avis pour la pathologie de la coiffe (permet d’y associer une
infiltration)
TRAITEMENTS
Ttt : classique.
– AINS, repos,
– rééducation et auto-rééducation (pendulaire avec un petit poids) la plus active possible.
– La physiothérapie seule ne sert à rien.
– La balnéothérapie est utile dans capsulite.
– Infiltration (en 2° intention), éventuellement au cours du temps arthroscanner.