Athlétic Sport Cavaillonnais

Athlétic Sport Cavaillonnais
Siège social : Mairie de Cavaillon-Place Joseph Guis- B.P. 80037
84301 CAVAILLON cédex
FICHE D'ADHESION
N° de licence : ................................
Nouvelle adhésion :.........................
Certificat Médical : …....................
Nom :..............................
Prénom :..............
Date de naissance :...../..../.....
Sexe : M / F
Nationalité :.......................................................................................................
E-mail obligatoire* :.........................................................................
* Les informations du club vous seront communiquées via cette adresse mail, ainsi que la licence envoyée par la
FFA.
Adresse :.............................................................................................................
Code Postal :.................
Ville :..............................................................
Établissement scolaire :.....................................................
Responsable légal : …........................................................
Tel de l'athlète : __/__/__/__/__/
Tel Père : __/__/__/__/__/
Tel Mère : __/__/__/__/__/
Personne à contacter en cas d'urgence :__/__/__/__/__/
Dossier à fournir
– Bulletin d'adhésion rempli et signé.
– Certificat médical de moins de 6 mois « Non contre indication à la
pratique de l'athlétisme en compétition ».
– 2 enveloppes timbrées à vos noms et adresses.
– 1 photo d'identité de baby athlé à poussin.
– L'autorisation parentale pour les mineurs et le droit à l'image.
– Montant de la cotisation correspondant à la catégorie de l'adhérent.
Date et signature :
Site : ascavaillon.athle.com Fb : AS CAVAILLON
D.D.J.S : 84-2004-24 – Agrément : W841000378
NOM :
PRENOM :
TARIF DES COTISATIONS 2016/2017
CATEGORIES
TARIFS
BABY ATHLE
2010-2012
170,00€
HORAIRES
D'ENTRAINEMENT PISTE
HORAIRES
D'ENTRAINEMENT HORS
STADE ET DEMI FOND
MERCREDI
14h30 16h
ECOLE D'ATHLETISME
2008 - 2009
MERCREDI
170,00€
14h 16H
POUSSINS
2006 - 2007
MERCREDI
170,00€
14h 16h
BENJAMINS
2004 - 2005
140,00 €
MERCREDI
14h 16h
SAMEDI
10h 12h
MINIMES
2002 - 2003
140,00 €
MERCREDI /
VENDREDI
18h 20h
CADETS
2000 - 2001
140,00 €
MERCREDI/
VENDREDI
18h 20h
MARDI / VENDREDI
18H 20H
JUNIORS à MASTERS
à partir de 1999
140,00 €
MERCREDI/
VENDREDI
18h 20h
MARDI / JEUDI /
VENDREDI
18H 20H
MARCHE NORDIQUE
150,00€
BIEN ETRE SANTE
140,00 €
MARDI / VENDREDI
18h30 20h
RENFORCEMENT
MUSCULAIRE
80,00 €
MERCREDI
18h / 20h
UNSS CAVAILLON
collèges P.G, C.H, Saint
Charles
lycée Ismaël Dauphin
Benjamins, minimes:
65,00€
TRIATHLON
100,00 €
2ème licence et plus pour les
poussins et les éveils
120,00 €
2ème licence et plus de
Benjamins à Vétérans
95,00€
Maillot du Club
Entourer votre taille
20,00 €
Port obligatoire en
compétition
LUNDI / MERCREDI /
SAMEDI
MATINS
cadets : 100,00€
F: S/M/L/XL
H: S/M/L/XL/XXL
Règlement : Montant de la cotisation :
…...................... €
Montant du maillot du club : …...................... €
Total à régler :
…..................... €
Règlement en plusieurs fois possible.
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VIE DU CLUB
• L'ASCavaillon a pour but de favoriser la pratique de l'athlétisme.
En adhérant au club, vous vous engagez à participer aux compétitions cross,
piste. La présence aux compétitions est importante pour le club. (Championnats,
interclubs).
- Ces compétitions qui exigent des déplacements impliquent des dépenses
et une organisation pour le club. Vous devez vous manifester à l'avance
pour confirmer votre participation.
- Un entraînement régulier est nécessaire à votre progression.
• Aide à la vie du club :
Accepteriez-vous d'aider le club sur les points suivants :
Rappel :
Nom : …..............................................................................
Prénom :...............................................................................
N°tel : __/__/__/__/__/
1. Aide à l'organisation écotrail (11/12/2016) :
2. Aide à l'organisation semi marathon (09/04/2017) :
3. Aide à l'organisation du cross départemental (08/01/2017) :
non
4. Participation aux interclubs :
5. Accompagnement lors des déplacements :
6. Encadrement des jeunes lors des entraînements :
(formation prise en charge par le club)
7. Jury :
oui
oui
non
non
oui
oui
oui
oui
non
non
non
oui
non
IMPORTANT :Une compétition, une animation ne peuvent avoir lieu sans
la présence de jury. Nous souhaitons créer une équipe de jury dans le club,
formation prise en charge par le club.
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Athlétic Sport Cavaillonnais
Siège social : Mairie de Cavaillon –
Place Joseph Guis - B.P. 80037 –
84301 CAVAILLON cedex
AUTORISATION PARENTALE
(pour les enfants mineurs)
Je, soussigné(e), Madame, Monsieur
…………………………………………………………………………………,
agissant en qualité de mère, père, tutrice, tuteur de l'enfant
………………………………………………………………………….,
autorise les responsables de l’A.S.C. à prendre toutes les dispositions utiles et
nécessaires en cas d’urgence, à charge de m’en prévenir au plus tôt.
J’autorise l’A.S.C. à publier des photos concernant mon enfant sur son
site internet.
Fait à ………………………, le __/__/____/
Mention manuscrite « lu et approuvé » et signature :
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