Suivi Scientifique du Projet d`Appui aux Systèmes Sanitaires

Suivi Scientifique du Projet d’Appui aux Systèmes Sanitaires des Régions
Médicales de Kaolack et de Fatick (ASSRMKF/CTB-Sénégal)
Rapport de la sixième mission d’accompagnement scientifique
15 février – 3 mars 2009
Guy Kegels et Ernest Denerville
IMT-Anvers
Nationalestraat 155, B-2000 Antwerpen - Belgium
Tel: +32 (0)3 247 62 86
Fax: +32 (0)3 247 62 58
E-mail: [email protected]
Website: www.itg.be
1
REMERCIEMENTS
Les auteurs du présent rapport adressent leurs sincères remerciements à l’équipe du projet
ASSRMKF, aux équipes cadres, comités de santé et personnel soignant des districts
sanitaires de Kaffrine, Sokone et Nioro, aux cadres des niveaux régional et central, ainsi
qu’à tous les partenaires du projet qui ont contribué à la réalisation de cette mission.
2
ABREVIATIONS ET ACRONYMES
ASSRMKF
AT
BAD
BONC
CAFSP
CAS/PNDS
CCG
CGO
CHR
CLCMSK
COGES
COSA
CPROC
CRD
CS
CTB
DES
DMA
DS
DTF
ECD
ECR
FMPOS
ICP
IDE
IMT
MCD
MSP
MSP
OCDES
OMS
PAMAS
PAMIF
PCA
PEV
PNDS
PS
Resren
RSS
SMCL
SNIS
SOU
SR
SSP
TDR
TF
TSAR
Appui aux Systèmes Sanitaires Régions Médicales Kaolack et Fatick
Assistant Technique
Banque Africaine de Développement
Besoins Obstétricaux non couverts
Cellule d’Appui au Financement de la Santé et au Partenariat
Cellule d’appui au suivi du Plan National de Développement Sanitaire
Clinique de chiurgie générale
Clinique de gynéco-obstétrique
Centre Hspitalier Régional
Cadre de concertation des mutuelles de santé de Kaffrine
Comité de Gestion
Comité de Santé
Comité de pilotage des réflexions autour de l’offre de soins chirurgicalux
Comité Régional de Développement
Centre de Santé
Coopération Technique Belge
Direction des établissements de santé
Digit Médic Afrique
District Sanitaire
Dossier Technique et Financier
Equipe Cadre de District
Equipe Cadre de Région
Faculté de Médecine, Pharmacie et Odonto-Stomatologie
Infirmier Chef de Poste
Infirmier diplômé d’Etat
Institut de Médecine Tropicale, d’Anvers
Médecin Chef de District
Ministère de la santé publique
Ministère de la Santé et de la Prévention
Organisation communautaire de développement de la santé
Organisation Mondiale de la Santé
Projet d’appui à la micro-assurance santé au Sénégal
Projet d’appui institutionnel et technique aux structures faitières du secteur de la
micro-finance
Paquet Complémentaire d’Activités
Programme élargi de vaccination
Plan National de Développement Sanitaire
Poste de Santé
Représentant résident
Recherche sur les systèmes de santé
Structure Mixte de Concertation Locale
Système National d’Information Sanitaire
Soins Obstétricaux d’Urgence
Santé de la Reproduction
Soins de Santé Primaires
Termes de référence
Tarification forfaitaire
Technicien supérieur en anesthésie et réanimation
3
TABLE DES MATIÈRES
REMERCIEMENTS................................................................................................................................2
ABREVIATIONS ET ACRONYMES ....................................................................................................3
1. INTRODUCTION ...............................................................................................................................5
1.1. Contexte et termes de référence de la mission..........................................................................5
1.2. Méthodologie de la mission ......................................................................................................5
2. DEROULEMENT DE LA MISSION .................................................................................................6
2.1. Participation à la mission conjointe de supervision de la chirurgie.........................................6
2.2. Présentation du rapport final de l’étude des coûts au MSP (20/02/09) ...................................7
2.3. Visite au DS de Sokone (23/02/09...........................................................................................7
2.4. Entretiens particuliers .............................................................................................................7
2.5. Restitution ................................................................................................................................8
3. DOSSIER ACCES FINANCIER.........................................................................................................8
3.1. Etude des coûts de revient : .....................................................................................................8
3.2. Mutuelles – assurance maladie – assurance élèves................................................................10
3.3. Articulation ASSRMKF – PAMAS.......................................................................................12
. 4. DOSSIER CHIRURGIE DANS LES DISTRICTS SANITAIRES ................................................13
4.1. Réalisations suite à la démarche adoptée par le projet ..........................................................13
4.2. Points de réflexion .................................................................................................................14
4.3. Projet de publication conjointe dans le cadre des travaux du BESG.....................................16
4.4.
Etat des lieux de l’offre chirurgicale et de son potentiel d’amélioration...............................16
5. LE FONCTIONNEMENT DES DISTRICTS ...................................................................................17
5.1. Identification de domaines d’ « excellence » ?......................................................................17
5.2. Réflexion sur le fonctionnement d’équipe.............................................................................20
6. ANNEXES.........................................................................................................................................21
6.1. Calendrier de la mission.........................................................................................................21
6.2. Liste des personnes rencontrées.............................................................................................22
6.3. Liste des documents de référence consultés ..........................................................................23
6.4. TDR de la 6ième mission de suivi scientifique de l’ASSRMKF .............................................25
6.5. Documents transmis durant la mission ..................................................................................26
6.6. Informations nécessaires à la préparation de l’atelier national (fin 2009).............................27
4
1. INTRODUCTION
1.1. Contexte et termes de référence de la mission
La sixième mission de terrain1, effectuée du 15 février au 3 mars 2009 dans le cadre de
l’accompagnement technique / scientifique du projet ASSRMKF, se situe essentiellement
dans une perspective de planification et de préparation des interactions à venir entre
l’équipe de l’IMT d’Anvers et les acteurs du projet en ce qui concerne les appuis d’ordre
conceptuel et technique, y compris ceux qui relèvent de la documentation et dissémination
des enseignements que le projet (a) produit.
L’équipe de projet avait préalablement donné son accord de principe à une proposition
d’accompagnement en ce qui concerne les domaines de discussion ou d’investigation
devant constituer le contenu de la mission. Sur cette base, l’équipe de l’IMT composée de
Guy Kegels et Ernest Denerville, au terme d’une séance de travail tenue à Kaolack
(19/02/09), s’est entendu avec les assistants techniques du projet sur l’ensemble des
activités à mener en relation avec les dossiers thématiques suivants.
1.
L’accessibilité financière : a) la tarification forfaitaire (éléments de stratégie vers une
expérience dans l’aire du projet à la faveur de l’exploitation des résultats de l’étude des
coûts) ; b) les mutuelles de santé et autres micro-assurances ainsi que leurs liens avec
la tarification forfaitaire et c) l’articulation envisagée entre les projets PAMAS et
ASSRMKF ;
2.
La ‘chirurgie dans les districts’ (état d’avancement et attentes de l’étude ‘état des lieux
de l’offre actuelle’, opportunité d’un exercice BONC dans l’aire du projet, activités sur le
terrain à Sokone et Kaffrine, état des lieux à Nioro, articulation avec la stratégie SOU,
formateurs / superviseurs et autres ‘stakeholders’, la route vers les ‘assises
nationales’,…) ;
3.
La ‘mise en fonction’’ améliorée des districts sanitaires : appui aux équipes cadres des
districts pilotes (cf. l’évaluation à mi-parcours du projet ASSRMKF) ;
4.
La documentation systématique des grands chantiers du projet en vu d’une
capitalisation optimale des enseignements émergeants (modèle de structuration
pouvant faciliter l’analyse).
1.2. Méthodologie de la mission
1.
Dans la mesure du possible, des rencontres avec des acteurs institutionnels pertinents
et personnes-ressources préalablement identifiés ;
2.
Lecture, analyse et exploitation de documents fournis par l’équipe de projet ;
3.
‘Observation participante’ par rapport à certaines activités déjà prévues dans le cadre
du projet (p.ex. la mission conjointe de supervision de la chirurgie à Kaffrine, Sokone et
Nioro, présentation de l’étude des coûts au MSP, signature de contrat entre mutuelle et
centre de santé à Sokone);
1
Elle a eu lieu après l’évaluation à mi-parcours réalisée en octobre-novembre 2008 et le sixième comité de pilotage du
projet tenu au mois de janvier 2009.
5
4.
Entretiens avec les agents de terrain au niveau des districts pilotes (observation
participante).
5.
Séances de travail thématiques avec l’équipe de projet
6.
Références opportunes à des expériences réalisées dans d’autres contextes, en
relation avec ce qui est en cours ou envisageable (fourniture de documentation)
7.
Restitutions intermédiaires quand nécessaire (dans l’aire du projet) et restitution finale
au siège de la représentation CTB à Dakar.
2. DEROULEMENT DE LA MISSION
2.1. Participation à la mission conjointe de supervision de la chirurgie
La mission en question s’est déroulée du 16 au 18 février 2009, dans le cadre de
l’application des clauses de la convention de partenariat signée entre le projet, le MSP et la
faculté de Médecine pour le développement de la chirurgie dans les districts pilotes de
Kaffrine et de Sokone. L’équipe venue de Dakar pour la supervision était composée des
Professeurs Cheick Tidiane Touré et Boubacar Fall pour la chirurgie générale, de Professeur
Mamadou Diarrah Bèye pour l’anesthésie réanimation et de Professeur Alassane Diatta pour
ce qui concerne la biologie médicale. Dr. Mohamed Soh Ba, chirurgien du CHR de Kaolack ,
Dr. Omar Sarr et Dr. Evariste Lodi, respectivement directeur et codirecteur du projet
ASSRMKF étaient également présents durant les trois jours de mission. La région médicale
de Kaolack était représentée à Nioro par Mamadou Ndiaye, superviseur régional des SSP.
Les différentes étapes de la mission ont pu être observées par Ernest Denerville dont les
interactions avec l’équipe de supervision et les agents des centres de santé visités, ont pu
avoir lieu avec une relative aisance.
Nioro : La visite à Nioro (16/02/09) revêtait un caractère prospectif car le projet envisage de
faire de ce district un district pilote2., ce qui implique un bloc opératoire offrant des services
de chirurgie dite essentielle, à l’instar de Kaffrine et Sokone. M. Abdoulaye Faye, consultant
en ingénierie médicale avait, sur invitation de la délégation, fait le déplacement également
pour donner un avis sur les installations du centre de santé en termes de bâtiments,
matériels et équipements disponibles et leurs états de fonctionnement (bloc opératoire et
laboratoire).
Sokone et Kaffrine: Au niveau de ces deux centres (17/02/09 et 18/02/09), la délégation a
visité le bloc opératoire et le laboratoire. Les chirurgiens en formation ont eu à présenter le
bilan de leurs interventions depuis leur affectation. Après la visite des lieux susmentionnés et
les présentations des internes, le travail se terminait par une revue systématique des suites
données aux décisions et recommandations faites lors de la précédente mission. Outre
l’interne, le MCD et le TSAR du centre où se tenait la supervision, y ont pris part. Il faut
signaler que les services de maternité ne semblaient pas concernés par l’activité.
2
Décision de la SMCL du 22 janvier, en réponse au dernier découpage qui a élevé Kaffrine au rang de région médical,
laissant ainsi Kaolack sans district pilote. Vu ses antécédents de bonne collaboration dans le projet et le fait qu’il réponde
aux critères de sélection des quatre initiaux, Nioro a été choisi pour être le district pilote de la RM de Kaolack.
6
2.2. Présentation du rapport final de l’étude des coûts au MSP (20/02/09)
L’équipe d’accompagnement scientifique a assisté à la présentation officielle au siège du
MSP, des résultats dits finaux de l’étude des couts de revient des prestations. Le
présentateur était M. Ibnou Diaw de la firme DMA. Environ une trentaine de cadres
participaient à cette restitution qui a donné lieu à des débats animés. Une proposition de
comité de lecture a été retenue au terme de la rencontre. (voir point 3.1.).
2.3. Visite au DS de Sokone (23/02/09
Le lundi 23 février 2009 dans l’après-midi, une visite du district sanitaire de Sokone a été
effectuée dans le cadre d’une cérémonie de signature de contrat entre une mutuelle
récemment créée et le centre de santé de Sokone. L’équipe de mission accompagnait Dr.
Christa Mayrhofer, AT de Fatick et l’assistante junior Fabienne Laloux. Une équipe de
tournage impliquée dans la réalisation d’un documentaire sur l’expérience assurance-élèves
avait également fait le déplacement. Finalement, la signature du contrat a été reportée, ce
qui n’a pas empêché de faire de multiples constats en relation avec le fonctionnement de
l’équipe cadre de district, les liens avec d’autres acteurs du district et la fourniture de soins
au centre de santé un après midi de semaine.
2.4. Entretiens particuliers
Lors de cette mission, les circonstances n’ont pas permis un grand nombre de rencontres
avec des acteurs stratégiques ou personnes ressources proches du projet. C’est ainsi que
l’équipe de l’IMT a pu échanger avec Mme Dramé de la CAS-PNDS (20/02/09) qui a bien
voulu partager son opinion en ce qui a trait au dossier de la chirurgie dans les districts et aux
travaux du CPROC.
Dr Lakh (26/02/09) de la Division des SSP a exprimé ses points de vue en ce qui a trait à la
fructueuse collaboration qu’elle entretient avec l’ASSRMKF, en rapport avec différents
dossiers qui concernent le fonctionnement des districts sanitaires.
Avec Dr. Soh Ba, chirurgien du CHR, l’équipe d’accompagnement a eu droit à une visite
guidée exhaustive du service de chirurgie (25/02/09) et une masse d’informations détaillées
sur la problématique de l’offre en question au niveau régional. Il s’agissait d’une visite
relativement édifiante en ce sens qu’elle permettait d’avoir une idée plus précise des
difficultés rencontrées par les soignants ainsi que ceux qui ont besoin de se faire soigner.
Le Professeur Touré a reçu l’équipe de mission dans son bureau à l’hôpital Le Dantec
(27/02/09). C’était l’occasion d’élaborer un peu plus sur une vision d’extension de la
couverture chirurgicale en périphérie dans le cadre d’un lien étroit avec certaines réformes
envisagées dans les curricula de formation des jeunes médecins. La vision telle que décrite
est particulièrement intéressante et semble à première vu relativement réaliste. Elle recèle
même des aspects importants qui démontrent que des réflexions approfondies sont en cours
dans le milieu universitaire sur ce dossier. En outre, elle complète une autre vision, celle
d’une couverture stratégique ‘pragmatique’ sur laquelle a beaucoup insisté Dr. Sarr,
directeur du projet, à plusieurs occasions (voir point 4) .
Fabienne Laloux, assistante junior CTB, ayant un profil communication, a mis en exergue
lors d’un entretien proposé par l’équipe de projet (03/03/09), des aspects particuliers de sa
contribution au sein du projet (gestion du site Internet, revues de presse à l’intention des AT,
implication active dans les ‘grands chantiers’ du projet)
7
2.5. Restitution
Le jeudi 26 février, l’équipe d’accompagnement a effectué avec les assistants techniques,
une restitution locale touchant tous les dossiers abordés les jours précédents. Cette
restitution dite intermédiaire a permis de faire le point quant au contenu de certains dossiers
avant la restitution finale qui s’est tenue à Dakar au siège de la CTB le vendredi 27 février.
Etaient présents à cette réunion, Georges Pierseaux, représentant résident, Marc De Feyter,
attaché de coopération, Dirk De Groof, assistant technique du PAMAS, Oumar Sarr et
Evariste Lodi, respectivement directeur et codirecteur de l’ASSRMKF.
Outre certaines considérations d’ordre contractuel, touchant notamment le suivi à distance et
la nécessité de mettre en évidence, voire capitaliser les enseignements et éventuels acquis
du projet, un accent a été mis par les participants à la rencontre, sur les difficultés
contextuelles auxquelles font face les efforts d’introduction de nouvelles approches telles la
tarification forfaitaire comme mode de financement dans les structures sanitaires. Le dossier
Chirurgie continue de susciter de l’intérêt ainsi que celui de l’articulation souhaitée entre le
PAMAS et l’ASSRMKF. Une idée qui semblait partagée au sein du groupe local lors de la
réunion, est l’opportunité de faire à nouveau de la santé un secteur de concentration dans la
coopération au développement entre la Belgique et le Sénégal.
3. DOSSIER ACCES FINANCIER
3.1. Etude des coûts de revient :
L’étude des coûts de revient, évoquée régulièrement lors des missions d’accompagnement
scientifique de l’ASSRMKF a été réalisée par une firme dénommée Digit Médic Afrique
(DMA). L’équipe de l’IMT a pu prendre connaissance d’une version pré-finale que le projet
lui a envoyée avant la mission. L’étude a été présentée officiellement au siège du Ministère
à Dakar le vendredi 20 février à des cadres appartenant à différentes instances du MSP3,
des régions médicales du projet, de l’équipe du projet et de celle de l’IMT.
Les principales remarques faites au cours de cette présentation quant à la forme du rapport,
vont globalement dans le même sens que celles préalablement partagées avec l’équipe du
projet :
- La plus récente version dite finale4, pourrait être grandement améliorée si l’on « révisait »
la façon de formuler la méthodologie5.
-
Il y a lieu également de chercher à établir avec plus de rigueur le lien entre méthodologie
utilisée et validité des résultats, nonobstant les limites6 d’une telle étude.
-
Plusieurs termes contenus dans le rapport et prononcés lors de la présentation ont fait
l’objet de débats animés non résolus par les explications verbales du consultant: TF par
épisode, forfait à l’acte, par pathologie. Une certaine clarification de la terminologie
employée, soit par des notes de bas de page, soit par un glossaire, est donc suggérée.
3
Cabinet de la Ministre ; CAFSP ; CAS-PNDS ; DES
La version présentée à Dakar
5
Insuffisance de clarté dans la rédaction
6
Insuffisance de données précises quant aux coûts à cause du système comptable en vigueur dans les structures
4
8
Que nous apprend l’étude ? :
La tarification forfaitaire serait financièrement faisable dans la mesure où les différents
acteurs locaux concernés parviennent à maîtriser leur peur de l’inconnu. Il y a déjà 6 postes
de santé et un centre de santé dans l’aire de l’ASSRMKF qui en font déjà l’expérience car
ils facturent des tarifs forfaitaires dans le cas de l’assurance élèves. Cette conclusion de
l’étude s’appuie également sur les résultats de 1) l’étude de la perception des populations et
de 2) l’enquête-ménages réalisées en novembre 2007.
Une nouvelle attitude de gestion financière caractérisée par un certain niveau de
‘centralisation’, de coordination et de transparence s’avère nécessaire, voire indispensable
pour la mise en place effective de ce mode de financement. Jusqu’à présent, le budget de
fonctionnement, les fonds de dotation, la contribution des Collectivités Locales, les recettes
provenant de la vente de médicaments et des prestations de services, sans oublier les
contributions spécifiques de partenaires locaux, sont comptabilisés séparément, ce qui rend
difficile le calcul des coûts réels, essentiels à la détermination de tarifs ‘raisonnables’. Ce
constat, le soupçon de résistance à d’éventuels changements ainsi que des propositions
d’approche ont fait l’objet de discussions lors des missions précédentes :
« La gestion financière des CS s’avère pour l’instant très fragmentée. Pour des raisons
d’efficience, un besoin de gestion unifiée et globale se fait sentir. Rendre effectif ce mode de
gestion implique une certaine professionnalisation qui risque de perturber le statu quo car à
l’heure actuelle la plupart des acteurs semblent retrouver leurs intérêts dans la situation
‘pluraliste’ » (extrait rapport de mission de mai 2008)
Divers développements sont en cours autour de la gestion en général et de la gestion
financière en particulier :
Un nouveau décret relatif aux organes de gestion communautaire serait en phase de
finalisation et sa promulgation serait imminente. Il s’agit en fait d’une version du même
décret qui déjà en 2006, était censé créer les OCDES7, organes uniques résultant de la
fusion des actuels COSA et COGES, compte tenu du constat d’inefficacité de ces derniers.
La réforme institutionnelle en cours, si sa mise en œuvre se réalise comme souhaitée,
pourrait considérablement contribuer à créer les conditions propices à cette gestion unifiée
et globale susmentionnée.
Une formation en gestion de médicaments essentiels est envisagée au niveau du projet qui
pour cela a élaboré un excellent module d’apprentissage à l’intention des gestionnaires8 de
districts sanitaires. Il s’agit d’un instrument de formation relativement exhaustif et adapté
dont le but est d’aider les acteurs impliqués dans la gestion des médicaments essentiels à
obtenir plus d’efficience en évitant les ruptures de stocks, les pertes, le gaspillage et les frais
d’approche élevés ou inutiles. Outre des principes de gestion de stock ou de dispensation
de médicaments, le module propose des éléments de rapportage et suggère des procédures
là où il en manque.
L’avantage de se pencher sur l’acquisition de compétences et de meilleures pratiques dans
le domaine de la gestion des médicaments essentiels, vu le contexte actuel, résiderait dans
le fait qu’elle est relativement indépendante9 de l’environnement décrétal. Une meilleure
7
Une nouvelle appellation est actuellement envisagée
Spécifiquement les non pharmaciens impliqués dans la gestion des ME.
9
Cette formation peut se faire d’emblée et son contenu ne risque pas l’obsolescence au moment de l’application des
décrets annoncés. Ce qui n’est pas le cas pour d’autres initiatives qui tiennent compte des configurations actuelles.
8
9
gestion des médicaments essentiels constituerait d’ailleurs un important progrès en soi
quand on considère la place relativement cruciale qu’ils occupent dans le dispositif de soins
ainsi que les implications financières y relatives.
En fin de rapport se trouve une liste de recommandations dont l’une s’adresse
particulièrement aux comités de santé et autorités administratives. Il s’agirait pour ces
instances de « régulariser » le statut du personnel communautaire employé dans les
formations sanitaires. Malgré le peu de réactions à cet égard lors de la présentation au MSP
ou des autres discussions ayant eu lieu autour de l’étude, l’équipe d’accompagnement a
suggéré de clarifier ce point en mettant en évidence les implications qu’il pourrait comporter
pour une instauration de la tarification forfaitaire dans les structures concernées. S’agirait-il
de maîtriser les coûts fixes liés à une masse salariale instable, elle-même découlant de
recrutements d’effectifs irréguliers10 ? S’agirait-il d’améliorer les conditions de travail ou de
rémunération précaires de ces agents recrutés soit par les comités de santé ou les
collectivités locales ? C’est en rapport avec ces questions qu’elle pourrait susciter ainsi que
ses invitations à l’interprétation que la recommandation telle que formulée, mérite d’être
précisée.
Toutes les personnes qui se sont exprimées sur le contenu du rapport et les éventuelles
prises de décisions dans la direction d’un test de la tarification forfaitaire sont de l’avis
qu’une amélioration de la gestion financière constitue une condition sine qua non à
l’implantation réussie de ce mode de financement dans le projet et à son éventuel passage à
échelle. Ils sont aussi d’accord que les changements nécessaires ne pourront survenir que
d’une façon progressive.
Difficultés à prévoir dans le domaine de la TF :
-
Il conviendrait d’anticiper une façon harmonieuse de concevoir l’articulation d’un système
de tarification forfaitaire avec les programmes dont les médicaments sont fortement
subventionnés (ex. programme national de lutte contre le paludisme)
-
Il y aura très probablement un impact sur le concept de ‘participation communautaire’ vu
les changements institutionnels annoncés dans le cadre de la décentralisation. Il s’agit de
difficultés relativement gérables dans la mesure où un climat de dialogue est activement
entretenu entre les différentes parties impliquées dans le processus.
-
On se pose des questions quant à la nature et l’opportunité du ‘fonds
d’accompagnement’ suggéré dans l’étude. S’agit-il d’une garantie à maintenir de façon
permanente dans l’éventualité de problèmes financiers majeurs pouvant survenir en
cours d’expérience ou serait-ce plutôt un montant destiné à être ‘dépensé’11 sous forme
de subvention ? Cette même question se pose sur des échelles différentes en ce qui a
trait à l’accompagnement des mutuelles de santé dans le cadre de l’ASSRMKF et de ce
qui est envisagé pour la mise en œuvre du PAMAS.
3.2. Mutuelles – assurance maladie – assurance élèves
Liens entre mutuelles et tarification forfaitaire :
En ce qui concerne les mutuelles de santé, elles auraient également des enjeux importants
par rapport à l’étude des coûts et ce qu’elle implique en termes de tarification forfaitaire.
10
11
Le personnel non qualifié représenterait 60% des ressources humaines travaillant au niveau des Centres de Santé.
Dans la perspective d’un projet qui a un plan de décaissement en relation étroite avec son déroulement.
10
Jusqu’ici, le lien ‘opérationnel’ mis en exergue de manière presque exclusive entre mutuelles
et TF, s’avère ouvrir cette possibilité de faciliter les négociations et transactions12 entre les
mutuelles et les prestataires de services. Actuellement, les domaines d’applicabilité de la TF
dans le cadre du développement des mutuelles, semblent vouloir s’étendre en ce qui a trait
aux réflexions et discussions13.
Recherche-Action Couverture assurance maladie pour élèves :
D’un point de vue global, cette recherche action est bien menée, suivie et documentée.
Les suppositions initiales, quoique fondées, semblent ‘glisser’. Le discours de départ selon
lequel la maladie d’un élève constituait un frein à son apprentissage et se révélait une cause
majeure d’absentéisme14, ne semble pas se vérifier pour l’instant. L’hypothèse la plus
réaliste maintenant retenue pour décrire le mécanisme est que (1) c’est un bien en soi que
les élèves soient traités, et qu’ils le soient précocement, indépendamment d’un éventuel
impact sur l’apprentissage et (2) l’absence de barrière financière tend à faire monter
l’utilisation et partant facilite le traitement précoce, qui d’ailleurs, est moins cher.
L’engouement initial pour l’initiative est entrain de ‘mûrir’ car au fur et à mesure de son
déroulement, émergent des connaissances et enseignements dont l’un des effets est de
remettre en question certaines présomptions de départ. Par exemple, on s’est rendu compte
avec le recul que le timing de la collecte des cotisations est très important et qu’il dépend
également du moment où les contacts sont établis avec les écoles concernées. Il est apparu
un semblant de problème avec les élèves qui ne tombent ‘jamais malades’, en ce sens que
leurs parents se demandent s’ils n’auraient pas mieux fait d’arrêter de payer leurs
cotisations. Le projet a compris qu’il s’agit de la manifestation d’un besoin de ‘réciprocité
équilibrée’15, même si l’attitude semblerait dénoter une certaine incompréhension du principe
de solidarité entre malades à la base de l’adhésion à la mutuelle. Le projet a donc pris la
décision de concert avec ses partenaires locaux, d’offrir un paquet de soins pour tous les
élèves adhérents : déparasitage systématique, soins dentaires envisagés dans les écoles en
stratégie avancée. Cela revient à un compromis raisonnable dont un des effets, en dehors
des soins aux élèves, sera de réduire cette impression néfaste qu’ont leurs parents d’avoir
versé de l’argent pour rien du tout.
Une collecte systématique et continue des données est en cours. Plusieurs expériences à
partager sous forme de publications diverses semblent s’entremêler dans ce dossier, sans
compter les éventuelles sous-recherches à développer. Avant la fin formelle du projet, on
aura la possibilité de procéder à des comparaisons sur trois années scolaires consécutives.
Un thème émergeant qui a retenu l’attention de l’équipe d’accompagnement parmi d’autres
est celui du rôle très diversifié que jouent les enseignants ‘omniprésents’ dans toutes les
institutions concernées. Ce phénomène sociologique particulier apparemment important
mériterait d’être étudié16.
En rapport avec ce dossier, l’équipe du projet avait souhaité une collaboration plus étroite
avec le Professeur Bart Criel du Département de Santé Publique de l’IMT, évoluant
particulièrement au sein de l’unité politique et financement de la santé. L’équipe
12
Simplification des calculs
Décider des niveaux de soins appropriés ou des avantages d’une TF pour couverture de soins secondaires par exemple.
Voir aussi les clauses de la proposition de convention cadre entre l’Etat représenté par le MSP et les organisations
mutualistes. Le forfait y est inscrit comme mode de tarification de principe.
14
Nous admettons d’ailleurs que l’absentéisme est un indicateur peu spécifique dans ce contexte.
15
Donnant-donnant ou au moins l’impression d’une relative équivalence des retours dans ce cas précis
16
Lien éventuel avec des réflexions dans la même ligne que l’étude mutuelles-capital social dans laquelle est impliquée
l’IMT au Sénégal.
13
11
d’accompagnement, au cours de cette mission s’est engagée à faciliter ladite collaboration,
dans la mesure du possible.
De nouvelles mutuelles proches des Centres de Santé sont entrain de voir le jour et
établissent des relations contractuelles avec ces structures. C’est le cas de la nouvelle
mutuelle de Sokone qui, dans le paquet de soins couverts dont bénéficieront ses adhérents,
a inclus l’hospitalisation, la chirurgie d’urgence, la chirurgie programmée17 et les soins
dentaires. La cérémonie de signature de contrat entre la mutuelle nouvellement créée et les
représentants légaux de la formation sanitaire, était une occasion d’observer le déroulement
de ce qu’on peut qualifier d’incident critique. Ce jour-là (le lundi 23 février), ladite signature a
dû être reportée pour des raisons de désaccords ou malentendus divers, résolus par la suite
dans le calme, à travers un dialogue entre les parties concernées18 (MCD, COSA, mutuelle).
Un point positif ayant retenu l’attention est que la dynamique communautaire dans ce district
sanitaire se montre non-passive. Elle mérite cependant d’être mieux comprise vu ses liens
étroits avec le fonctionnement du district sanitaire19
3.3. Articulation ASSRMKF – PAMAS
En ce qui a trait à l’opportunité d’une articulation entre les deux projets, un consensus
semble exister au niveau de tous les acteurs plus ou moins impliqués. Cependant, de
multiples questions se posent et des éléments de réflexion continuent d’apparaitre et de se
bousculer en ce qui concerne le démarrage effectif de cette relation jusqu’ici théorique.
Une tournée dans les régions concernées par le PAMAS, pour établir un état des lieux,
constituerait probablement l’activité de démarrage opérationnel la plus importante, voire la
plus souhaitable. L’articulation (peut-on espérer ‘synergie’ ?) entre les deux projets ne peut
se matérialiser que si les acteurs principaux ont la possibilité d’agir avec des niveaux
d’information comparables. Des rencontres et échanges ont déjà eu lieu entre les AT des
deux projets, mais jusqu’ici, à part ce qu’on peut qualifier de velléités, ils ne disposent pas
encore de canaux de communication formalisés.
L’évaluation à mi-parcours a formulé la recommandation que cette opportunité de faire
articuler les deux projets, qui dans une certaine mesure se complètent, méritait d’être saisie.
Cette recommandation a été reprise par la SMCL du 22 janvier qui propose la création d’un
‘comité technique conjoint’. Il s’agit d’une instance qui pourrait voir le jour après un temps
‘raisonnable’ du point de vue intégration de l’AT-PAMAS récemment arrivé.
Entretemps l’ASSRMKF, considérant le PAMAS comme lancé, a choisi20 de limiter son
action en termes d’atteinte de son résultat 6 en ne maintenant pour l’instant que celles
qu’elle a initiées au niveau de l’assurance-élèves et de l’articulation prestataires-mutuelles.
Des questions se posent sur 1) la possibilité que le rôle du ‘capital social’ dans la dynamique
des micro-finances et des mutuelles de santé (objet de recherche de l’IMT) pourrait
contribuer à faire le lien entre ASSRMKF et PAMAS et 2) le ‘fonds de garantie21’ prévu dans
17
Chirurgie d’urgence couverte à 70%; Plafond de 30.000 FCFA pour la chirurgie programmée: 100% pour autres soins
curatifs (dont dentaires)
18
Qui ont tenu à la présence de l’AT chargée de l’appui à la RM de Fatick.
19
Abordé au point 5
20
Pour réduire les interférences, éviter la double action et les éventuelles contradictions, facilitant ainsi une transition
effective et plus rapide, vu les retards relativement importants enregistrés.
21
Garantie ou subvention ?
12
le cadre du PAMAS La formulation de ce volet22 du projet se fera incessamment et
logiquement, une implication des acteurs de l’ASSRMKF dans cela paraît incontournable.
La volonté de rendre effective l’articulation entre ASSRMKF et PAMAS devrait également
conduire à des réflexions stratégiques diverses au niveau de la commission mixte belgosénégalaise en termes de priorités de coopération pour les années à venir23. L’argumentaire
repose essentiellement sur le fait que le chevauchement spatio-temporel sur lequel avaient
misé les concepteurs du PAMAS ne saurait plus avoir lieu. Cela implique que le PAMAS qui
se concentre essentiellement sur le côté demande de soins, vu le décalage important lié à la
lenteur de sa mise en place, ne pourra exploiter que très partiellement le travail accompli par
l’ASSRMKF en matière d’amélioration et de consolidation de l’offre de soins. D’ailleurs, la
dynamique induite par ce projet pourrait se solder principalement par du travail inachevé d’ici
à son terme formellement programmé en 2010 (l’aspect le plus visible étant l’introductionconsolidation de l’offre de soins chirurgicaux dans les districts pilotes ; mais il y aura
également du travail à faire encore au niveau des équipes cadres de district et des Régions
Médicales).
Il est devenu clair pour l’ensemble des acteurs concernés qu’on ne peut agir efficacement du
côté demande qu’à condition que le côté offre soit bien développé, adapté, accessible et
donc crédible. Dans l’élan du projet ASSRMKF beaucoup de résultats ont déjà été atteints
au niveau de son aire d’intervention (même si inachevées), mais leur traduction stratégique
à d’autres niveaux et zones devra nécessairement continuer d’être appuyée dans l’après2010.
. 4. DOSSIER CHIRURGIE DANS LES DISTRICTS SANITAIRES
4.1. Réalisations suite à la démarche adoptée par le projet
Même si l’approche adoptée par le projet du point de vue introduction durable d’une offre de
soins chirurgicaux au niveau des districts sanitaires ne fait, jusqu’ici, pas l’objet d’un
consensus général, différents changements dans un sens positif ont été constatés :
-
Les populations vivant dans les districts sanitaires où l’expérience a lieu, ont accès à des
soins chirurgicaux d’urgence et programmés en dehors de la chirurgie obstétricale
(SOU). Ces interventions dites essentielles n’étaient absolument pas disponibles avant
l’expérience et sont réalisées dans des conditions tout-à-fait acceptables.
-
Dans l’opinion de la plupart des interlocuteurs de l’équipe d’accompagnement, le dossier
chirurgie dans les districts sanitaires du Sénégal est définitivement placé sur l’agenda du
Ministère de la Santé et la plupart des acteurs à différents niveaux de la pyramide
sanitaire sont convaincus qu’il dépasse le cadre du simple bloc opératoire. D’un point de
vue accès aux soins de santé, le thème demeurera incontournable à l’avenir et constitue
même une porte d’entrée à l’élaboration d’une véritable politique de soins curatifs à
l’échelle nationale.
-
La notion d’activité chirurgicale semble effectivement ‘découplée’ de celle des ‘hôpitaux’.
22
23
Troisième volet du PAMAS
Moyennant très probablement que la santé retrouve sa place parmi les secteurs dits de concentration
13
Même si depuis 1991 la notion d‘hôpital de district apparaît dans les textes du MSP24, et
que la carte sanitaire prévoit la chirurgie générale dans les CS de référence – CS II, dans
les esprits de plusieurs acteurs du dossier chirurgie, la pratique de cette discipline ne
pouvait se concevoir que dans les établissements hospitaliers classiques du niveau
régional ou national. A l’heure actuelle, ceci n’est clairement plus le cas.
4.2. Points de réflexion
La supervision
N’ayant pas eu connaissance du contenu des rapports relatifs aux supervisions effectuées
antérieurement dans le cadre de la convention de partenariat entre le MSP, la FMPOS et
l’ASSRMKF, il est difficile à l’équipe de mission de se prononcer sur l’efficacité, l’efficience,
voire la qualité globale de cette activité. Cependant, la participation à la mission conjointe du
16 au 18 février a permis de faire un certain nombre de constats qui méritent l’attention des
parties prenantes à l’expérience en cours :
-
Théoriquement, l’activité de supervision dans le cadre de la convention, devrait
comporter trois aspects principaux : 1) aspects ‘structurels’ (structures matérielles
nécessaires), 2) aspects ‘managériaux’ (gestion des ressources et organisation des
services), 3) aspects ‘clinico-opérationnels’ (qualité de prise en charge et suivi des
malades). Lors de l’activité observée, il était apparu que cette troisième dimension de la
supervision, en dehors de présentations de bilans par les chirurgiens en formation,
n’avait pas été suffisamment prise en compte25.
-
C’est dans ce même ordre d’idées qu’on a pu observer la persistance d’une dichotomie
non encore harmonisée entre le projet d’introduction de la chirurgie générale dans les
districts sanitaires et celui des SOU, qui pour l’instant cohabitent au niveau des deux
centres de santé sélectionnés. Les internes affectés à Sokone et Kaffrine, réalisent
jusqu’ici des interventions d’ordre obstétrico-gynécologique urgentes26 et non urgentes.
Cependant, ils n’opèrent les césariennes qu’en l’absence du compétent SOU dont les
interventions ne sont pas comptabilisées dans les bilans présentés. Cela n’empêche que
la majorité des interventions urgentes réalisées dans ces CS pendant leur passage soit
constituée de césariennes. Pendant la supervision à Sokone, une gestante présentant
des signes de pré-éclampsie sévère attendait à la maternité d’être conduite au bloc
opératoire pour une césarienne programmée (décision prise par le chirurgien en
formation, représentant une opportunité unique non saisie pour développer une
supervision clinico-technique.
Grille d’évaluation du projet Sokone-Kaffrine
Dans le cadre du suivi et évaluation de l’expérience Sokone-Kaffrine (et Nioro
éventuellement), en plus des supervisions, rencontres périodiques et les rapports y relatifs, il
y a lieu de réfléchir sur l’élaboration d’une grille d’évaluation, qui pour le moment n’existe
pas. Cet instrument, pour permettre de mieux extraire les éventuels enseignements devra
24
La notion a été reprise plus près de nous dans l’arrêté n° 004807 du 15-06-07, fixant le ressort territorial et la liste des
districts sanitaires. Il y est stipulé que les centres de santé sont ‘dénommés hôpitaux de districts’
25
On aurait pu penser que l’approche est voulue étant donné que l’expérience est relativement à ses débuts et que les deux
premiers aspects sur lesquels la mission s’est étendue, concernent l’établissement/amélioration des conditions nécessaires à
la pratique chirurgicale ‘sécurisée’ dans ces centres. Cependant, des réflexions plus poussées dans ce sens pourraient
soulever des questions dont certaines d’ordre éthique : quid de la formation/encadrement des internes ? Quid de
l’encadrement des autres membres des équipes (TSAR), du rôle du CHR, du suivi des patients et de la responsabilisation
des prestataires ?.
26
Les césariennes constituent la majorité des interventions chirurgicales urgentes effectuées par les internes affectés dans
les deux CS.
14
comporter des aspects systémiques du genre a) relations avec les centres chirurgicaux
existants, régional et central ; b) évolutions dans les utilisations relatives ; b) changements
dans les besoins obstétricaux et autres couverts ou non. Ces informations s’avèreraient un
input potentiellement important pour l’atelier national prévu cette année.
Documenter l’expérience en termes de contraintes / opportunités / hypothèses /
suppositions ?
Pendant la mission, plusieurs séances de travail ont eu lieu sur la manière de documenter
l’évolution de ce que l’équipe de projet appelle ‘les grands chantiers’. En ce qui a trait au
dossier chirurgie en particulier, un enregistrement systématique des réflexions, décisions et
remises en question est réalisé depuis le début par l’équipe du projet appuyé par celle de
l’IMT27 à travers des échanges continus. Le projet dispose ainsi d’une masse d’informations
primaires qui devrait être structurée à des fins d’analyse et partant, de mise en évidence
d’enseignements pertinents. L’équipe de mission a proposé une approche qui dans une
certaine mesure rappelle ce qui se fait déjà avec le projet assurance-élèves. Il s’agit d’un
schéma
contraintes/opportunités/hypothèses
dynamiques/suppositions.
L’approche
comporte outre l’enregistrement systématique et la mise à jour régulière déjà en cours, une
dimension historique dans laquelle sont mis en relief de façon diachronique, des jalons ou
tournants28 plus ou moins déterminants. Citons à titre d’exemples, la création d’une
commission de réflexions par la SMCL de janvier 2007, la visite de Prof. Touré dans les DS
pilotes en avril 2007, la restitution au MSP du voyage d’étude au Maroc en septembre 2007,
la création du CPROC par le MSP en novembre 2007, etc.
Les ‘mutations’ que semblent subir les hypothèses entre ces différents moments dont
certains s’avèrent plus importants que les autres, seront également explicitées au fur et à
mesure que le projet se déroule. Il en sera de même pour les arguments ayant conduit à la
formulation (parfois implicite) de ces hypothèses/décisions et aux résultats de leurs
traductions en action.
L’approche préconisée fera encore l’objet d’échanges dans le cadre de l’accompagnement à
distance.
Comment procéder à la préparation de l’atelier national ?
Certains acteurs perçoivent maintenant la chirurgie dans le cadre de la médecine ‘curative’
(hors ‘programmes’) dans les districts. Ce qui laisse sous entendre qu’ils considèrent la
réflexion autour de l’offre de soins chirurgicaux comme une porte d’entrée devant faciliter
l’émergence de réflexions d’envergure plus large. Il est important de souligner que cet atelier
sera convoqué à l’initiative du MSPM qui vise une stratégie systémique nationale.
Cette façon de voir résulte certainement dans une évidente évolution du ‘cadrage’ de la
chirurgie dans les districts : d’un ‘PCA standard pour un district fonctionnel’, on envisage
maintenant de se diriger dans la mesure du possible vers un ‘plan de couverture de l’offre
chirurgicale pour le pays’. Il y a lieu de noter que la chose n’est pas si simple que ça. Il
faudra continuer à réfléchir sur la décomposition du paquet d’activités chirurgicales en
termes de (1) leur niveau de complexité, et partant (2) de ceux qui seront habilités à les
fournir.
On peut également constater une évolution dans le discours du côté des formateurs
universitaires. Avant, la chaire de gynéco-obstétrique s’alignait au discours de l’atteinte des
OMD (réduire la mortalité maternelle de 75 % avant 2015) et par conséquent acceptait le
27
Qui ne saurait se substituer à l’équipe de terrain
Evénements importants ayant entrainé des changements majeurs en ce qui a trait aux contraintes, opportunités et
hypothèses (relatives au projet ou à son environnement)
28
15
concept de ‘compétence SOU’. La chaire de chirurgie générale s’opposait radicalement au
concept de ‘compétence suffisante’ et insistait sur la qualification formelle. A l’heure actuelle
on assisterait à une mise en question de la pratique de la stratégie des compétents SOU du
côté gynéco-obstétrique (constatant une grande déperdition dans les effectifs et
l’improbabilité d‘atteindre ce fameux ODM 5), et on voit une volonté du côté chirurgie
générale de considérer des médecins en formation de chirurgie après 2 ans comme
suffisamment ‘compétents’ pour pratiquer de façon (plus ou moins) indépendante dans les
hôpitaux de district, ouvrant la voie vers la possibilité de constituer un ‘pool’ d’apprentis en
chirurgie (ayant un ‘diplôme intermédiaire’ ?) qui à travers un système de stages ruraux
étendus pourraient remplir un nombre de postes opérationnels dans des districts
sélectionnés selon un plan de couverture chirurgicale.
4.3. Projet de publication conjointe dans le cadre des travaux du BESG
“Increasing access to surgical services in sub-Saharan Africa: Priorities for national and
international agencies recommended by the Bellagio Essential Surgery Group” C’est le titre
d’un article soumis pour publication par le groupe Bellagio29 à la revue en-ligne PLos
Medicine. Dr. Lodi et Prof. Touré font partie des auteurs. Leur contribution essentielle était
de parvenir à mieux faire comprendre la teneur des réflexions et expériences en cours au
Sénégal.
Nonobstant les désaccords sur certaines sous-thématiques du dossier, il est devenu
envisageable que des visions apparemment divergentes autour de la question peuvent
cohabiter sans se contredire. Un important résultat de ce forum qu’est le BESG, est le
consensus relatif établi quant à la nature du problème. Ceux qui ont été exposés aux
réflexions en la matière, comprennent maintenant qu’il s’agit principalement de fournir de
façon effective, des soins chirurgicaux aux malades vivant en dehors des grandes villes
d’Afrique subsaharienne. Ils y ont droit, mais l’accès à ces soins est gravement insuffisant.
Sont aussi co-auteurs de cet article, Ernest Denerville (équipe de l’IMT), Paul Bossyns (ESTCTB, Bruxelles), Naméoua Babadi Dade et Patrick Hoekman (assistants techniques du
PAPDS au Niger), dont la présence à la conférence de Kampala (juillet 2008) avait été
rendue possible à travers un dialogue animé par l’équipe d’accompagnement de l’IMT.
4.4. Etat des lieux de l’offre chirurgicale et de son potentiel d’amélioration
C’est le cabinet Digit Medic Afrique30 qui va mener l’étude sur l’état des lieux de l’offre
chirgicale au Sénégal et son potentiel d’amélioration. L’équipe d’accompagnement n’a pas
eu l’opportunité de discuter du dossier avec les consultants, mais a pris connaissance d’une
présentation Powerpoint relative à la méthodologie proposée et soumise à l’appréciation du
CPROC qui en principe devrait piloter l’étude. Les termes de référence contenus dans la
demande de propositions élaborée par le projet, sont largement inspirés des réflexions ayant
eu lieu lors de la seconde réunion31 du CPROC (19/05/08). Il y a lieu de rappeler que la
réalisation de cette étude, du moins de sa dimension inventaire, s’avère cruciale à la
progression éclairée du dossier. D’ailleurs, les données factuelles qui seront récoltées et les
éventuelles analyses qui en découleront seront indispensables à la réalisation de l’atelier
national dont la tenue semble souhaitée avant la fin de l’année en cours.
Pendant la mission, la question d’évaluation des besoins chirurgicaux qui apparaît dans les
TDR de cette étude a été posée à maintes reprises. L’intérêt de détenir une telle information
n’est pas à démontrer, cependant, elle ne pourra être obtenue que par des méthodes
29
Bellagio Essential Surgery Group (BESG).
Celui qui a réalisé l’étude des coûts
31
L’équipe d’accompagnement y avait participé et joué un rôle de facilitation.
30
16
indirectes donnant des résultats approximatifs qu’il conviendra d’interpréter par la suite.
Jusqu’ici, aucune méthodologie ne fait l’unanimité en ce qui a trait aux besoins chirurgicaux
proprement dits (couverts ou non). Pour obtenir ce consensus, une première étape serait
d’avoir une définition consensuelle des affections d’ordre chirurgical puis de l’acte
chirurgical, ce qui n’est pas encore le cas. Il faudrait ensuite choisir une méthodologie à la
fois robuste et appropriée. Une telle méthodologie pour plusieurs raisons32 serait celle des
besoins obstétricaux non couverts (BONC) déjà envisagée dans le cadre du projet par l’ECD
de Kaffrine (Mbodiène, mars 2007).
En conclusion, il est peu probable qu’on arrive à concevoir dans le cadre de cette étude une
méthodologie à toute épreuve pour évaluer les besoins dont on sait déjà qu’ils existent. La
priorité devrait être accordée à l’aspect inventaire de l’étude. Eventuellement on pourra tirer
les conclusions que permettront les données factuelles et le bon sens. A l’annexe 6.6 se
trouve une partie d’un document dans lequel se trouvent les bases de la réflexion ayant
conduit au recrutement d’un cabinet pour l’étude.
5. LE FONCTIONNEMENT DES DISTRICTS
Il n’est pas étonnant que la revue à mi-parcours ait constaté une progression inégale dans
les districts-pilote du projet, vue les différences de contexte, d’organisation et de
fonctionnement des équipes-cadres en interaction avec la communauté et les agents des
formations sanitaires. Dans ce domaine, l’équipe d’accompagnement a été sollicitée
plusieurs fois pour des avis : 1) présentation du concept de district sanitaire fonctionnel
(novembre 2006), 2) mise en évidence des opportunités de la recherche en systèmes de
santé (mars 2007), 3) suggestions quant à d’éventuels échanges entre districts et voyages
d’études (mai 2007), 4) emphase sur la nécessité d’un encadrement technique de proximité
au niveau des districts (reprise lors de toutes les missions de terrain). Quant à l’équipe de
projet, elle n’a pas pu jusqu’ici accroitre sa présence auprès des ECD pour plusieurs raisons
dont la lourdeur du travail d’ordre administratif, le temps accordé à l’acquisition du matériel
et des équipements, la disponibilité des cadres régionaux, etc.
Actuellement, tous les acteurs semblent s’accorder sur la nécessité d’une plus grande
présence dans les districts33 et il existe même une demande émanant de certaines équipes
cadres34. L’équipe de projet a depuis longtemps identifié les problèmes sur lesquels il
faudrait agir, mais se pose encore des questions quant à l’approche à adopter.
Lors de la mission les discussions ont porté sur de possibles pistes de support /
amélioration. Il s’agit principalement de :
1. Identifier domaines dans lesquels certaines ECD se montrent ‘fortes’
2. Réfléchir sur le fonctionnement d’une ‘équipe’
5.1. Identification de domaines d’ « excellence » ?
Il pourrait être intéressant d’identifier et de situer des points forts qui contribuent aux
performances globales de chaque district pilote. Ces éventuels domaines d’excellence
32
L’une étant la proportion qu’occupent les interventions obstétricales en chirurgie d’urgence.
« c’est au niveau des ECD qu’il faut maintenant se concentrer, comme structure d’analyse, de prise de décision, de mise
en œuvre et d’évaluation » extrait du rapport de la cinquième mission d’accompagnement scientifique (novembre 2008)
34
Voir compte rendu de la réunion des MCR et MCD, 15 décembre 2008
33
17
feraient l’objet d’échanges constructifs avec les autres districts35. Il s’agirait d’un processus
participatif modéré par les AT du projet et leurs homologues des régions dans une ambiance
d’apprentissage collectif.
Pour ce qui précède, il a été proposé à l’équipe, d’utiliser comme instrument, le cadre
intégrateur d’analyse de la performance de (Sicotte, 1998). Le modèle repose sur une
théorie selon laquelle tout système social ou organisation, pour sauvegarder sa pertinence
et assurer sa survie, doit maintenir en permanence quatre fonctions essentielles (Parsons
1977) : 1) l’atteinte des objectifs, 2) l’adaptation à l’environnement, 3) la production et 4) le
maintien des valeurs (voir figure 1).
L’atteinte des objectifs
Pour un système sanitaire, il peut s’agir d’améliorer l’état de santé des individus et de
la population de manière équitable, efficace et efficiente
La production
Il s’agit du volume et de la qualité des services fournis par les formations sanitaires du
district (paquets minimal et complémentaire, préventif et curatif, etc), y compris leur
gestion et la coordination du travail.
La capacité d’adaptation à l’environnement
Pour progresser et survivre, l’organisation de santé devra constamment interagir avec
le contexte dans lequel elle se situe. Ce contexte étant généralement en évolution
constante, l’organisation doit pouvoir développer et maintenir les capacités de
s’adapter à ces changements (réformes par exemples). Un aspect important de
l’adaptation, en dehors de la capacité d’innover, est la capacité de l’organisation de
continuer d’acquérir ou de mobiliser les ressources nécessaires à son maintien dans
les conjonctures changeantes.
Le maintien des valeurs et de la culture organisationnelle
Selon Champagne et al (2005), cette fonction est centrale en ce sens qu’elle exerce
un certain niveau de contrainte sur les trois autres. C’est elle qui cherche à
constamment mettre en évidence la raison d’être et les principes fondamentaux du
système ou de l’organisation et assurer ainsi sa cohésion, à la fois interne et interne.
Les quatre fonctions succinctement décrites ci-dessus ne s’exercent pas avec le
même niveau d’intensité ou de réalisation au niveau d’une organisation. Leur
coexistence n’est pas nécessairement harmonieuse car des tensions existent entre
elles du fait que pour certaines raisons, l’une ou l’autre peut prédominer36
(caractéristiques propres aux personnes, idéologie ou religion, compétences en
présence, leadership, etc). C’est là qu’intervient la notion d’alignement ou équilibre dit
dynamique entre les fonctions. Ces alignements constituent des dimensions de la
performance de l’organisation en question en ce sens qu’il est attendu qu’elle
produise de l’effort pour entretenir une adéquation entre les quatre fonctions
susmentionnées. Il y a donc six alignements possibles dans ce modèle :
1. Alignement stratégique (adaptation — atteinte des objectifs)
2. Alignement allocatif (adaptation — production)
35
Un peu dans le sens de l’exploitation du concept de « déviance positive », mais avec la probabilité que chaque district
présente au moins un domaine dans lequel il est fort.
36
Les informations obtenues dans le projet donnent Nioro comme DS fort en termes d’adaptation : son ECD et COSA font
preuve d’initiatives dans l’acquisition de matériel, la contractualisation de ressources humaines et la mobilisation de
ressources financières), ce qui leur permet de mieux accomplir les autres fonctions, en dépit d’un relatif compromis avec la
fonction maintien des valeurs.
18
3.
4.
5.
6.
Alignement tactique (atteinte des objectifs — production)
Alignement opérationnel (maintien des valeurs — production)
Alignement légitimatif (maintien des valeurs — atteinte des objectifs)
Alignement contextuel (maintien des valeurs — adaptation)
Equilibre entre les quatre fonctions d’une organisation
performante (la logique d’alignement)
Moyens
Externe
Buts
Adaptation à
l’environnement
Alignement stratégique
Atteinte des
objectifs
Alignement
Allocatif
Alignement
tactique
Alignement
contextuel
Alignement
légitimatif
Interne
Maintien de valeurs
et de culture organisationnelle
Alignement opérationnel
Production de services
et de soins
Adapté de Sicotte et al 1998, Champagne et al 2005
Un mérite de ce « cadre intégrateur37 » préconisé comme outil pouvant permettre d’identifier
les points forts des districts sanitaires en se basant sur leurs capacités à produire ces
alignements ou équilibres, c’est qu’il complète les méthodes habituelles d’évaluation de la
performance organisationnelle38. Un inconvénient relatif est que certains le trouvent trop
théorique. Cependant, il suscite actuellement un intérêt grandissant dans le domaine de la
santé publique en général et du management des services de santé en particulier.
Ci-dessous une brève bibliographie relative au modèle:
Champagne F., Contandriopoulos A. P., Picot-Touché J., Béland F., Nguyen H. (2005), Un
cadre d’évaluation de la performance des systèmes de services de santé : le modèle
EGIPSS, Rapport technique du Groupe de recherche interdisciplinaire en santé, n° R05-05,
avril, Montréal, Université de Montréal.
Champagne F., Trabut I., (2002), La performance des organisations de santé : concepts et
préférences, Montréal, Université de Montréal.
Parsons T. 1977. Social systems and the evolution of action theory. The Free Press / Collier
Macmillan. New York, N.Y. ,London; 420 pp
Sicotte C., Champagne F., Contandriopoulos A.P. et al. (1998). A conceptual framework for
the analysis of health care organizations' performance. Health Services Management
Research;11: 24-48.
Sicotte C., Champagne F., Contandriopoulos A.P., Tilquin C. (1999), « La performance
organisationnelle dans les organisations et les soins de santé », Ruptures : revue
transdisciplinaire en santé, vol. 6, n° 1, pp. 34-101.
37
Ainsi dénommé parcequ’il permet une approche holistique en ce sens qu’il tient compte et incorpore la plupart des
modèles d’analyse de la performance proposées antérieurement.
38
Se limitant le plus souvent à des indicateurs liés principalement à la production de soins et de services
19
5.2. Réflexion sur le fonctionnement d’équipe
Une autre piste de support serait de réfléchir et de travailler sur le fonctionnement des ECD
en tant que véritables équipes. Pour cela, l’équipe du projet de concert avec les personnes
directement concernées, pourrait, dans un cadre participatif commencer par identifier les
configurations et observer l’organisation pratique des équipes cadres. Une seconde phase
serait de voir dans quelle mesure le style de fonctionnement de l’ECD lui permet d’atteindre
les résultats escomptés. Les quelques interactions avec les ECD ou leurs membres
rencontrés de façon isolée lors des missions de terrain permettent à l’équipe
d’accompagnement de reconnaitre jusqu’ici deux cas de figure principaux :
1. Le groupe de responsables qui exécute un programme standard avec une division du
travail bien définie sous la coordination d’un chef qui passe les instructions dans un
climat d’asymétrie d’information par rapport aux collègues.
2. L’équipe qui vise l’excellence / l’amélioration continue à travers un partage
d’informations et d’objectifs et le consensus par opposition au commandement, sous
le leadership d’un « chef ».
Deux fonctions, deux configurations, mais les perceptions des observateurs peuvent
diverger en ce qui a trait à la conduite de l’ECD et à l’opportunité d’un style précis spécifique
à une équipe cadre en fonction des ressources dont elle dispose. Si les membres de l’ECD
s’y prêtent et si une méthode appropriée est développée à cet égard, un tel exercice pourrait
donner des résultats positifs. Il pourrait également avoir lieu dans le cadre de l’identification
des points forts mentionnée au point précédent (notamment, dans ce cas, dans la case
‘valeurs et culture organisationnelle’).
20
6. ANNEXES
6.1. Calendrier de la mission
Dimanche
-
Arrivée de Ernest Denerville à Kaolack
Lundi 16/02/2009
-
Mardi 17/02/2009
-
Mercredi 18/02/2009
-
Samedi 21/02/2009
-
Observation participante de la mission de prospection dans le cadre d’une
éventuelle extension des activités chirurgicales à Nioro (convention MSP-FMPOSASSRMKF)
Reconnaissance du CS Nioro (ECD, COGES, agents)
Observation participante de la mission de prospection dans le cadre d’une
éventuelle extension des activités chirurgicales à Nioro (convention MSP-FMPOSASSRMKF)
Entretiens avec les agents du bloc opératoire et de la maternité
Observation participante de la mission de prospection dans le cadre d’une
éventuelle extension des activités chirurgicales à Nioro (convention MSP-FMPOSASSRMKF)
Entretiens avec les agents du bloc opératoire, la maternité, du laboratoire et avec le
dentiste)
Feedback de l’équipe par rapport aux suites de la visite de mai 2008
Arrivée de Guy Kegels à Kaolack
Mise au point sur les TDR et planification pratique de la suite de travaux
Déplacement sur Dakar
Réunion de restitution de l’étude des coûts au siège du MSP à Dakar
Entretien avec Mme Ndèye Coumba Guissé Drame (CAS-PNDS)
Séance de travail avec Evariste Lodi (échanges sur les différents chantiers en cours)
Dimanche
-
Lecture de documents, bilan et planification
Mardi 24/02/2009
-
Mercredi 25/02/2009
-
Jeudi 26/02/2009
-
Séance de travail avec Dr. Christa Mayrhofer
Déplacement sur Sokone pour signature contrat entre DS et une nouvelle mutuelle
Séance de travail avec Dr. Christa Mayrhofer sur la documentation du projet
assurance-élèves
Séance de travail avec Dr. Omar Sarr (revue des grands dossiers)
Séance de travail avec Dr. Evariste Lodi (mises au point et planification des
entrevues)
Visite du service de chirurgie du CHR de Kaolack avec Dr. Mohamed Soh Ba
Révision des réflexions et suggestions autour des différents dossiers abordés (avec
l’équipe)
Entretien avec Dr. Ndèye Codou Lakh
Restitution au siège de la CTB-Dakar
Entretien avec Prof. Cheick Tidjane Touré
Séance de travail sur la structuration de la documentation du dossier chirurgie
Départ de Guy Kegels pour Bruxelles
Lecture de documents
15/02/2009 :
-
Jeudi 19/02/2009
Vendredi 20/02/2009
22/02/2009
Lundi 23/02/2009
Vendredi 27/02/2009
Samedi 28/02/2009
Dimanche
-
01/03/2009
Lundi 02/03/2009
-
Mardi 03/03/2009
-
Mercredi 04/03/2009
Mise au point et inventaire de la littérature disponible (en particulier dossier
chirurgie)
Séance de travail sur l’estimation des besoins chirurgicaux
Entretien avec Dr. Oumar Sarr
Entretien avec Fabienne Laloux
Départ de Dakar de Ernest Denerville
Arrivée à Bruxelles
21
6.2. Liste des personnes rencontrées
Abdoul Karim Djiba
Abdoulaye Faye
TSAR au CS Sokone
Consultant en ingénierie médicale
Aby Diallo
Aïda Sylla Ndiaye, Dr.
Aïssatou Diop
Alassane Diatta
Aide-soignante affectée au bloc opératoire du CS Sokone
Deuxième Conseiller de Mme la Ministre de la Santé
Maîtresse Sage-femme CS Sokone
Professeur en Biochimie
Alihoune Ndiaye
Amamdou Thiam, Dr.
Awa Sall
Aїta Paye Touré
Babacar Fall, Pr.
Aide-opérateur, SONU, CS Kaffrine
Dentiste, économiste de la santé
Coordonnatrice Santé de la Reproduction DS Sokone
Coordonnatrice Santé de la Reproduction DS (Kaffrine)
Professeur en chirurgie Générale
Bernadette Brusset
Birane Thiam dit « Vieux »
Cheick Tidiane Touré, Prof.
Christa Mayrhofer, Dr.
Debe Ndiaye, Dr.
Dirk de Groof, Dr.
El Hadji Thierno Mbenguei, Dr.
Evariste Lodi, Dr.i
Fabienne Laloux
Fatou Faye Fanne
Fatou Kiné Samba
Gana Diène
Georges Pierseaux
Ibnou Khadim Diaw
Jacques Tendeng, Dr.
Judith Eqwalla
M. Samba Ndiaye
Made Masseme Sène
Mademba Ndiaye
Malick Sarr
Malicoumba Mboup
Mamadou Diarrah Bèeye, Pr.
Coopérante française auprès de la CAFSP
Trésorier du comité de santé du CS de Sokone
Titulaire de la chaire de chirurgie générale, Université de Dakar
AT chargée de la Région Médicale Fatick
Médecin chef de la Région Médicale de Kaolack
AT CTB, coresponsable du PAMAS
MCD ad interim (SOU) de Kaffrine
Coresponsable,/chargé de Kaolack
Assistante junior CTB
IDE affectée à la maternité et au bloc opératoire de Nioro
Technicienne supérieure en biologie (CS Kaffrine)
Agent polyvalent au CS Sokone
Représentant Résident CTB/Dakar
Directeur deAdministrateur DMA
Chirurgien en formation Sokone
Consultante pour réalisation du documentaire « assurance élèves »
Superviseur SSP (nouvelle région de Kaffrine)
Technicien supérieur en biologie, laboratoire du CS Sokone
Agent affecté au laboratoire de Sokone
Superviseur SSP, ECD Kaffrine
TSAR au CS Kaffrine
Professeur en Anesthésie et Réanimation
Mamadou Ndiaye
Superviseur régional des SSP, Kaolack
Marc De Feyter, Dr.
Mbaye Sène
Mohamed Soh Ba
Mouhamadou Ndiaye, Dr.
Moussa Gaye
Ndèye Codou Lakh, Dr.
Ndèye Coumba Guissé Dramé
Ndèye Dieynabou Ndiaye
Oumar Ndao
Oumar Sarr, Dr.
Phillipe Manyacka, Dr.
Rouguiatou Diallo, Dr.
Sanary Coly, Dr.
Seynabou Ndao, Dr.
Attaché de Coopération
Cadre à la CAFSP
Chirurgien général, CHR de Kaolack
Dentiste (CS Kaffrine)
Chargé de l’EPS, DS Sokone
Chef de la division des SSP
Coordonnatrice Projet santé II, CAS/PNDS
Laborantine diplômée d’Etat (CS Kaffrine)
Instrumentiste, bloc opératoire Kaffrine
Responsable du Projet ASSRMKF
Chirurgien en formation, CS Kaffrine
MCD Adjoint (SOU°
MCD de Sokone
Médecin au CS de Nioro
22
6.3. Liste des documents de référence consultés39
1. Approche méthodologique pour l’état des lieux de l’offre de soins chirurgicaux et son
potentiel d’amélioration au Sénégal, Présentation de DMA, février 2009
2. Carte des Régions de Kaolack et Fatick
3. Comment les populations perçoivent-elles l’offre de soins de santé ? Résumé exécutif,
novembre 2007
4. Compte rendu de la réunion des MCR et MCD des districts pilotes, du 15 décembre
2008
5. Contribution du suivi-scientifique du projet ASSRMKF aux travaux du comité de
pilotage des réflexions autour de l’offre de soins chirurgicaux dans les structures
sanitaires du Sénégal, mars 2008.
6. Convention de partenariat MSP-FMPOS-ASSRMKF pour le ‘Développement de la
chirurgie générale dans les centres de santé de Kaffrine et Sokone
7. Déclaration de Paris sur l’efficacité de l’aide au développement, Forum à haut niveau,
mars 2005
8. Demande de propositions : sélection d’un bureau d’études pour une étude de l’Etat
des lieux de l’offre actuelle de soins chirurgicaux au Sénégal et de son potentiel
d’amélioration, novembre 2008
9. Dossier Technique et Financier, Appui aux Régions Médicales de Kaolack et Fatick,
MSPM-CTB, décembre 2006
10. Enquête-Ménages ; Etude réalisée en novembre 2007 dans les districts sanitaires de
Sokone, Gossas, Kaffrine et Nioro, Rapport de synthèse.
11. Etude des coûts de revient et du financement des prestations offertes dans les postes
et centres de sante de Sokone, Nioro et Kaffrine. Rapport final. Digit Médic Afrique,
février 2009
12. La formation des comités de santé dans les régions médicales de Kaolack et Fatick,
avril 2008
13. La gestion des médicaments essentiels au niveau du district sanitaire, ASSRMKF,
janvier 2009
14. La perception communautaire sur les prestations offertes dans les formations
sanitaires des districts de Gossas, Kaffrine, Koungheul et Sokone : Synthèse du
rapport de l’étude, présentée par Abdou Salam Fall et Tidiane Ndoye, novembre 2007
15. Manuel des formateurs: la formation des membres du bureau du comité de santépremière version, avril 2008
16. Manuel National de stratégie sur la référence et la contre référence, janvier 2006
17. Ministère de la Santé et de la Prévention, Sénégal, Arrêté n° 004807 du 15-06-07,
fixant le ressort territorial et la liste des districts sanitaires
18. Ministère de la Santé Publique et de l’Action Sociale, Sénégal, Circulaire n° 1753 du
15 mai 1991 sur l’organisation du système sanitaire au Sénégal
39
(Documents officiels et de travail)
23
19. Mise en œuvre de la convention de partenariat Chirurgie de district : PV de rencontres
avec les ECD de Kaffrine et Sokone, mars 2008.
20. Note technique sur la tarification forfaitaire, Digit Médic Afrique, février 2009
21. Plan de maintenance et d’hygiène hospitalière, ASSRMKF, février 2009
22. Plan National de Développement Sanitaire, Ministère de la Santé et de la Prévention,
Sénégal, Draft du 17 novembre 2008
23. Procès verbal de la 6ième session ordinaire du Comité de pilotage de l’ASSRMKF,
Kaolack, 22 janvier 2009,
24. Procès-verbal de la troisième réunion du comité de pilotage des réflexions autour de
l’offre de soins chirurgicaux, 7 février 2009
25. Procès-verbal du Comité de Pilotage ordinaire Numéro 1, Kaolack, juillet 2006
26. Procès-verbal du Comité de pilotage ordinaire Numéro 4, Kaolack, 6 au 7 mars 2008
27. Projet de mise en œuvre de l’évaluation à mi-parcours, équipe de l’ASSRMKF,
décembre 2008 (décryptage)
28. Projet de Plan Stratégique National de Promotion de la Santé, août 2006
29. Rapport annuel 2007 de l’ASSRMKF, janvier 2008
30. Rapport de la deuxième mission d’accompagnement scientifique de l’ASSRMKF, 20
mars au 7 avril 2007
31. Rapport de la première première mission d’accompagnement scientifique de
l’ASSRMKF,10 au 25novembre 2006
32. Rapport de la troisième mission d’accompagnement scientifique de l’ASSRMKF 15 au
30 novembre 2007
33. Rapport de la quatrième mission d’accompagnement scientifique de l’ASSRMKF, 13
mai au 24 mai 2008
34. Rapport de la cinquième mission d’accompagnement scientifique de l’ASSRMKF,
octobre 2008
35. Rapport final de l’étude des coûts de revient et du financement des prestations offertes
dans les postes et centres de santé de Sokone, Nioro et Kaffrine, Digit Médic Afrique,
décembre 2008
36. Recherche Action : mise en place d’une couverture assurance pour élèves, protocole
de recherche, version mai 2008
37. Registre des références reçues : instructions pour le remplissage, ASSRMKF,
septembre 2007
38. Registre des urgences : instructions pour le remplissage, ASSRMKF, septembre 2007
39. Réunion de coordination du district sanitaire de Koungheul, Rapport de mission. février
2009
40. Supervision de la maintenance, Région Médicale de Kaolack, 12 septembre 2008
(document de planification)
41. Tableau de bord de suivi de la mise en œuvre. Résolutions/recommandations CP.
Activités du premier semestre 2008, évaluation du 13 mai 2008.
42. Termes de référence de l’étude des coûts de revient et du financement des prestations
offertes dans les postes et centres de santé de Kaffrine et Sokone, avril 2008
24
6.4. TDR de la 6ième mission de suivi scientifique de l’ASSRMKF
Cette mission qui se déroulera au Sénégal du 15/02/09 au 03/03/09, se situe dans une perspective
de planification / préparation des interactions entre l’équipe de l’ IMT d’Anvers et les acteurs du projet
en termes d’appui conceptuel et technique, de documentation et de dissémination des
enseignements que le projet (a) produit.
En termes de contenu, les domaines suivants40 seront investigués :
-
L’appui aux équipes cadres des districts pilotes pour une meilleure ‘mise en fonction’ (cf.
l’évaluation à mi-parcours du projet ASSRMKF) ;
-
le dossier ‘chirurgie dans les districts’ (état d’avancement et attentes de l’étude ‘état des lieux
de l’offre actuelle’, opportunité d’un exercice BONC dans l’aire du projet, activités sur le
terrain à Sokone et Kaffrine, état des lieux à Nioro, articulation avec la stratégie SOU,
formateurs / superviseurs et autres ‘stakeholders’, la route vers les ‘assises nationales’,…) ;
-
La tarification forfaitaire (éléments de stratégie vers une expérience dans l’aire du projet
(Probablement à Sokone) ;
-
Les mutuelles de santé et autres micro-assurances ainsi que leurs liens avec la tarification
forfaitaire ;
-
L’articulation envisagée entre les projets PAMAS et ASSRMKF ;
Méthodologie proposée :
-
Dans la mesure du possible, des rencontres avec des acteurs institutionnels pertinents
préalablement identifiés ou autres personnes-ressources, seront prévues au cours de la
mission (p.ex. CAF/SP, MSPM/SSP, Chaire G/O, ECD pilotes, membres du CPROC, etc.…)
-
Lecture, analyse et utilisation de documents de projet, dont certains jugés plus pertinents
pourraient être déjà envoyés par l’équipe de projet.
-
‘Observation participante’ par rapport à certaines activités déjà prévues dans le cadre du
projet (p.ex. la mission conjointe de supervision de la chirurgie à Kaffrine, Sokone et Nioro, du
16/02/09 au 18/02/09)
-
Visites de terrain au niveau des districts pilotes.
-
Séances de travail thématiques avec l’équipe de projet
-
Restitution intermédiaire si nécessaire (dans l’aire du projet)
-
Restitution finale et remise d’un aide-mémoire en fin de mission (A Dakar)
40
Réaction de l’équipe à la proposition initiale formulée par l’équipe d’accompagnement : «La documentation
(systématique/analytique) des avancées (chantiers) du projet et la (organisation de la) dissémination des enseignements
tirés (à tirer) ou des évidences générées nous intéresseraient particulièrement. L'un ou l'autre aspect de domaines
d'investigation proposés ainsi que certains éléments méthodologiques seront clarifiés (précisés) au démarrage de la mission
25
6.5. Documents transmis41 durant la mission
Blaise P, Kegels G, Van Lerberghe W. 1997. Coûts et financement du système de santé de
cercle au Mali. (SHSOP 5); pp 130
Comment mesurer les besoins chirurgicaux, revue de littérature (draft). Accompagnement
scientifique, mars 2008
Edouard Swana, 2007 « Reconstruire un système local de santé performant à finalité
publique ; Que faire à Kilela Balanda en Republique Démocratique du Congo ? Thèse de
Maîitrise en Santé Publique, 2007, IMT, Anvers
Grodos D. & Mercenier P. 2000. La recherché sur les systèmes de santé: Mieux comprendre
la méthodologie pour mieux agir. Antwerpen: ITGPress, 2000: 114 pp. (SHSOP; 14
Kingham T, Kamara T, Cherian M, Gosselin R, Simkins M et al. 2009. Quantifying Surgical
Capacity in Sierra Leone: A guide for improving surgical care. Archives of Surgery ; 144(2) :
122-127
La prise en charge des complications de la grossesse et de l’accouchement : un guide à
l’intention des sages-femmes et médecins, OMS, 2007
Le Projet Kasongo: Une expérience d’organisation d’un système de soins de santé
primaries, Equipe du projet Kasongo, sous la direction de l’unité de recherché et
d’enseignement de la santé publique (URESP) de l’IMT d’Anvers. Annales de la société
Belger de Médecine Tropicale ; 1981, 60, Supplément
Maiga Z, Traoré Nafo F, El Abassi A. 1999. La réforme du secteur santé au Mali, 1989-1996.
(SHSOP 12) ; pp132
Sicotte C., Champagne F., Contandriopoulos A.P., Tilquin C. (1999), « La performance
organisationnelle dans les organisations et les soins de santé », Ruptures : revue
transdisciplinaire en santé, vol. 6, n° 1, pp. 34-101.
Stanton C & Ronsman C.2009. Caesarean birth as a component of surgical services in lowand middle-income countries. Lettre dans Bulletin de l’OMS; 86 (12)
Van Lerberghe W, de Béthune X, Eds. Intégrations et recherche. Antwerpen: ITGPress,
1998: 215 pp. (SHSOP; 8)
41
Hard copies ou formats électroniques remis soit aux AT, soit à certains partenaires du projet.
26
6.6. Informations nécessaires à la préparation de l’atelier national (fin 2009)
Le texte qui suit est extrait exclusivement du document de travail élaboré à l’intention du
comité de pilotage des réflexions autour de l’offre chirurgicale dans les districts sanitaires du
Sénégal (CPROC) par l’équipe de l’IMT en étroite collaboration avec l’ASSRMKF. Il date de
mars 2008 et a été distribué à tous les membres du CPROC.
« Dans l’éventualité de manque d’informations sur des questions essentielles comme, les
besoins, les ressources humaines, l’épidémiologie de l’offre et de la demande ou le cadre
légal de la pratique chirurgicale, on devra faire appel à des méthodes qualitatives ou
quantitatives appropriées. En résumé, pour compléter l’analyse de situation, il s’agira
essentiellement de faire trois choses : 1) dresser le profil de l’offre actuelle en fonction des
besoins, 2) Identifier les détenteurs d’enjeux et les enjeux, 3) mettre en évidence les
présupposés, dispositions mentales et modes de pensée qui prévalent dans le milieu.
Dresser le profil de l’offre chirurgicale actuelle :
Les services chirurgicaux tels que nous les concevons dans le modèle ci-dessus ne pourront
se développer que dans le cadre d’un système. C’est sur cette base que dans un premier
temps il faudra établir le profil de l’offre de soins chirurgicaux vue dans son environnement
sanitaire global. Cela implique une collecte de données permettant de :
-
connaître le profil de l’offre et de la demande chirurgicale actuelles (quelles interventions,
pour quels diagnostics, par qui, dans quelles structures, quand, à quel coût ?)
connaître les effectifs réels en termes de ressources humaines de toutes catégories
pratiquant la chirurgie au Sénégal
connaître la production actuelle et la capacité de production de compétences
chirurgicales de plusieurs catégories (chirurgiens généralistes, gynéco-obstétriciens,
traumato-orthopédistes, anesthésistes42, etc)
connaître la distribution actuelle des capacités chirurgicales dans le pays (Dakar vs. reste
du pays ; secteur public vs. privé ( ?)
connaître l’environnement légal et régulateur de la pratique de la chirurgie (l’existence de
textes de loi ou règlements spécifiques)
connaître les capacités du système de recruter le personnel qui lui fait défaut pour couvrir
adéquatement les besoins et à les distribuer convenablement là où c’est nécessaire
connaître le coût réel des prestations chirurgicales effectuées
réunir des éléments qui contribuent à quantifier les besoins, de façon directe ou indirecte
(approche épidémiologique, analyse de la demande, besoins non couverts). Il existe déjà
des analyses sur les besoins obstétricaux au Sénégal, par exemple les travaux de Cissé
(1998). Des éléments d’évaluation des stratégies SOU, de leurs conditions de mise en
œuvre et de la gratuité y relative devraient progressivement voir le jour et être exploités
pour l’instruction de toute réflexion dans le domaine. Certaines informations pertinentes
peuvent se retrouver en dehors du secteur sanitaire, par exemple concernant les
accidents de la circulation (rapports de police) ou en milieu scolaire (éducation). Il faudra
exploiter ce qui existe.
Des outils de collecte de données relativement simples peuvent être confectionnés pour
aider à répondre à ces différentes questions. Un premier pas serait par exemple de faire
42
La capacité d’administrer adéquatement une anesthésie peut être considérée comme faisant partie des compétences
requises. Le profil du professionnel habilité à faire cette anesthésie, comme pour les gestes chirurgicaux, devrait dépendre
des définitions, normes et niveaux de pratique selon le pays.
27
correspondre dans un tableau les types d’information qu’il faut pour répondre à une question
donnée ainsi que les éventuelles sources de ces informations. Le travail est grandement
facilité quand on a une idée précise de ce qu’on veut savoir. Tindall et collaborateurs (2007)
ont effectué un état des lieux rapide des services chirurgicaux dans les 21 districts sanitaires
du Malawi à partir d’un questionnaire d’une seule page divisé en cinq sections : 1) les
ressources humaines et leurs capacités, 2) l’équipement chirurgical, 3) l’eau et l’électricité,
4) les instruments 5) les consommables. La plupart des questions qui avaient oui ou non
pour réponse se rapportaient aux éléments de base indispensables au fonctionnement
minimal d’un service chirurgical dans un district selon un modèle défini par l’équipe des
chercheurs. Il s’agit ici d’un exercice à la portée des ressources humaines dont dispose le
comité de pilotage.
Mettre en évidence le paysage des détenteurs d’enjeux :
Une seconde partie de l’analyse de situation est la construction du paysage des détenteurs
d’enjeux43 et de leur articulation. Sans se révéler une analyse systématique des détenteurs
d’enjeux ou une analyse institutionnelle, cet exercice de nature essentiellement qualitative,
tout en contribuant à mieux cerner certains aspects du contexte, permettrait de prévoir
l’ensemble des parties prenantes au processus de prise de décisions, y compris une
éventuelle équipe de recherche-action). Il faciliterait également la compréhension des
interactions institutionnelles en relation avec la couverture des besoins de la population, qui
dans une certaine mesure leur est tributaire. Pour ce qui précède, il conviendra de savoir :
- quels individus et quelles institutions ont des enjeux (ici devront nécessairement figurer
les populations !)
- quels sont ces enjeux respectifs ?
- quels sont les intérêts poursuivis par ces détenteurs d’enjeux et dans quelle mesure
s’accordent-ils avec les besoins des populations ?
- Qu’est-ce qui influence les prises de décisions en termes de structure, fonctionnement et
culture organisationnelle des institutions en présence ?
- Comment se définit la politique de soins au Sénégal et de quelles instances elle est
réellement tributaire.
- Comment est défini le cadre légal qui régit la fourniture de soins de santé sur le territoire
national ? Dans quelle mesure est-ce que son contenu est diffusé, compris et appliqué
au Sénégal ?
Rendre explicite les présupposés et modes de pensée44 :
Un troisième élément étroitement lié au profil des individus et institutions en présence
contribuera à la construction du langage de la réflexion/discussion. Il s’agira de mettre en
évidence les croyances, perceptions et modes de pensée qui déterminent outre les attitudes
observables, ce qui dans notre contexte spécifique est acceptable ou désirable des points
de vue socioculturel et sanitaire. Ceci est un travail plutôt qualitatif et interprétatif qui relève
de la socio-anthropologie et restera peut-être à un niveau intuitif. II se pose ici des questions
du genre : quelle image les médecins ont-ils d’eux-mêmes en tant que soignants dans le
système public (y compris quels sont les éléments de promotion qui sont appréciés) ?
Quelles sont les images, valeurs ou métaphores utilisées par les détenteurs d’enjeux (par
exemple, accent sur la facilité d’accès, ou sur la sécurité, ou sur «l’esthétique de l’art» ;
parle-t-on de la chirurgie comme ‘métier’, comme ‘vocation’, comme élément constitutif de la
43
Un individu ou une institution qui possède un intérêt légitime dans une situation, action ou entreprise donnée. Il peut
influencer la situation, l’action ou l’entreprise dont le déroulement et les résultats auront pour effet d’affecter son intérêt de
façon positive ou négative
44
Dans notre cas c’est jouer “cartes sur table” pour faciliter un consensus empreint de confiance dans un cadre de
collaboration où toutes les parties comprennent les enjeux individuels et communs. Théoriquement la collaboration
construite sur une telle base est censée plus viable.
28
médecine, comme compétence utile à acquérir, comme activité qu’on peut standardiser ou
comme geste d’art, comme problématique d’envergure nationale ou comme élément ad hoc
nécessaire pour atteindre un but spécifique, etc.).Ce sont des éléments de discours qui
peuvent grandement contribuer à clarifier les positions des acteurs et qui rendent
compréhensibles leurs propos – ce qui est nécessaire pour conduire un débat productif
susceptible d’être recadré en situation de grand désaccord.
Il convient également de garder à l’esprit deux choses qui participent du modelage des
mentalités et attitudes : (1) l’histoire de la décentralisation de la chirurgie au Sénégal, outre
les velléités exprimées dans la circulaire 1753, ne connaît pas de précédents auxquels on
peut se référer. La mémoire collective semble se baser sur un lien très fort entre chirurgie et
hôpital à haut niveau de technicité, d’où la tendance plutôt élitiste. (2) Dans un
environnement à la culture bureaucratique, peu prédisposé aux changements, un ‘projet’
constitue une ‘bulle protégée’ quasi nécessaire pour l’introduction d’innovations qualitatives.
Dans notre cas précis, le projet en question peut prendre la forme d’une recherche-action de
plus ou moins grande envergure. »
29