Télécharger en pdf

ALLO-IMMUNISATION
FOETOMATERNELLE
Physiopathologie
■
Passage d’hématies fœtales dans la circulation
maternelle dès 6 SA
◆ 4% au 1erT, 12% au 2èT, 45% au 3èT, 60% pdt
accouchement (0,1 ml suffit pour immunisation)
■
Immunisation primaire :
◆
◆
◆
■
Lente : en 2 mois
Apparition IgM maternelles ne traversant pas le placenta
Puis apparition d’IgG en faible quantité : passsage
transplacentaire
Nouveau contact : réponse secondaire + précoce et
+ importante
◆ IgG en quantité importante traversant le placenta
◆ Souvent à la 2ème grossesse, de plus en plus sévère à
chaque grossesse
Physiopathologie
Passage transplacentaire des
IgG maternelle vers le fœtus
■ IgG maternelle + GR fœtal
■
◆= complexe immun
◆= hémolyse foetale
Anémie fœtale
■ Libération bilirubine libre
■
ALLO - IMMUNISATION
HEMOLYSE ET CONSEQUENCES
Liaison des Complexes Immuns aux
Macrophages Spléniques
Phagocytose
Hémolyse
ANEMIE FŒTALE
NEONATALE
HYPERBILIRUBINEMIE
ANEMIE FOETALE
■
 ° Débit ♥ + Erythropoièse compensantrice
■
Insuffisance ♥
 Epanchement des Séreuses / Anasarque
plèvre, péricarde, ascite
Œdème Sous Cutané
Hydramnios
 ° de l’épaisseur placentaire
HSMG
réversible après Transfusion
 Etat d’anoxie Chronique
Lésions cellulaires profondes
Irréversibles
■
Mort In Utero
ANEMIE FOETALE
■
Tolérance fœtale remarquable
Souvent pas de signe puis décompensation
rapide
■
Phénomènes d’adaptation
Augmentation du flux sanguin
Erythropoièse compensatrice :
Par la rate et le foie
Puis médullaire à partir du 6ème mois
ANEMIE FOETALE
■
L’HSMG induit une Hypertension Portale
+ Obstruction veineuse
Ombilicale
Œdème Placentaire
Ascite foetale
■
Erythroblastose
Altération des hépatocytes
 ° des synthèses hépatiques
Hypo Albuminémie
Oedèmes Fœtaux Diffus
ICTERE NUCLEAIRE après la naissance
Fixation de l’excès de Bili non C sur
les Phospholipides des membranes
plasmiques et intra-cellulaires
Action sur les neurones, nx gris
cenraux, tronc cérébral
Blocage des fonctions cellulaires dont
la chaîne respiratoire mitochondriale 
Nécrose cellulaire
Physiopathologie
■
In utéro :
◆ anémie = transport oxygène
diminué chez fœtus = insuffisance
cardiaque, œdème, anasarque,
souffrance fœtale
◆Hyperbilirubinémie traitée par le
foie maternel
■
A la naissance : foie fœtal
débordé par hyperbilirubinémie
= ictère nucléaire (lésions
Epidémio
■
1-2 femmes enceintes /1000
allo-immunisées
■
75 % RhD (=RH1)
◆ = risque sévère d’anémie in
utéro
◆ = 90 % des cas de traitement in
utéro
■
25 % autres
Epidémio
■
Autres :
◆ Kell (=KH1), c (RH4), E (RH3): risque
anémie sévère in utéro
◆ Duffy (Fya, Fyb), Kidd (Jka, Jkb), MNS, C
(RH2), e (RH5): risque anémie post-natale
surtout
◆ Lea, Leb, P1, H, Anti-papaïne, anti-b, Ac
anti-I (=autoAc froids) : pas de risque
d’anémie
Circonstances
Immunisation
■
■
■
■
■
Haut risque : Acct, IVG, Mort Fœtale, ITG
Trauma abdo
Prélèvements : plvt ovulaire, biopsie
tropho, amnio, ponction cordon
Compli obstétricales : hématomes,
praevia, GEU, Métrorragies, Faussecouche, Menace d’acct prématuré
Manœuvres Obstétricales : cerclages,
Version par manœuvre externe
Prévention
Allo-immunisation anti-D
Info des patientes Rhésus ■ Injection de ROPHYLAC =
immunoglobulines humaines anti-D
: pour neutraliser les GR Rh+ du
BB qui seraient passés dans
l’organisme maternel avant tout
processus d’immunisation
■ Dans les 72 h suivant le risque (le
faire même après)
■
PREVENTION DE L’ ALLOIMMUNISATION rhesus D
L’Immunoglobuline anti-D
- Immunoglobuline Humaine Plamatique
- obtenues par fragmentation de plasma à haute teneur
En Ig G anti-D provenant de :
Femmes immunisées après grossesse
Hommes volontaires rémunérés ( USA) délibérément immunisés par
microtransfusions de GR rhesus (+)
- Rares réactions allergiques
- Risque viral extrêment faible mais ne peut être totalement
exclu
- Aucun cas viral ni de prion répertorié à ce jour
Traçabilité +++ : Nom du produit & N° lot sur le
dossier patient
PREVENTION DE L’ ALLOIMMUNISATION rhesus D
Mécanisme de l’immunoprophylaxie
Dégradation rapide de l’Antigène Rh D
Les GR fœtaux présents dans la
circulation maternelle sont éliminés en 24 –
48h grâce à la formation de cx immuns et
d’activation macrophagique
■
Recommandations
2007
1er T : IVG, ITG, Fausse-Couche, GEU, amniocentèse non
sanglante, biopsie de villosités choriales, trauma abdo,
métrorragies :
◆ ROPHYLAC 200 microg IV ou IM (seringue prête à l’emploi)
■
2èT et 3èT :
◆ ROPHYLAC 200 microg, dose à adapter au test de Kleihauer
■
NOUVEAU : Systématique : 28 SA : ROPHYLAC 300 microg IV
ou IM
■
Accouchement :
◆ Test de Kleihauer au moins 1 h après la délivrance
◆ Si BB rhésus -, à confirmer par 2ème plvt : pas de ROPHYLAC
◆ Si BB rhésus +:ROPHYLAC 200 IV ou 300IM à adapter au test de
Kleihauer,
Si Klaihauer>25 hématies fœtales/1000 hématies mater :
augmenter dose de ROPHYLAC
LE TEST DE KLEIHAUER
Test de Kleihauer
Surveillance Grossesse
Gr ABO Rhésus, Kell (2 déter)
■ RAI (recherche Agglutinines
Irrégulières) obligatoires :
■
◆Femme rhésus + : RAI au 6ème mois
◆ rh – ou rh+ avec atcd transfu : RAI à 6
mois,
8 mois (sauf si Rophylac à 28 SA) et 9
mois et 2 mois après acct
■
Si RAI + : identification des Ac antiérythrocytaires, titrage des Ac et
dosage des Ac
Allo-immunisation rhésus
Surveillance non invasive
Gr ABO Rh Kell du père
■ Mère :
■
◆Titrage des Ac (<1/16è),
◆dosage pondéral des Ac (>1 microg/l)
tous les 15j puis ttes les sem en fin de
grossesse
Echo-Doppler Fœtal : œdème
cutané, épanchement péricarde,
ascite, hydramnios, anasarque
■ Rythme cardiaque foetal
■
Artère cérébrale moyenne
Doppler Cérébral
Vitesse cérébrale
cm/s
Rythme
sinusoïdal
SURVEILLANCE NON INVASIVE
Sur une durée d’au moins 10 min
oscillations très régulières donnant des
ondulations arrondies
dont la fréquence est entre 2 et 5 cycles par
minute.
Ascite Foetale
Oedeme Sous Cutané
www.thefetus.ne
t
Allo-immunisation rhésus
Surveillance invasive
■
Amniocentèse : groupage
fœtal par PCR, bilirubinamnie
(indice de Liley = reflet de
l’anémie qui guide le rythme
de le surveillance, le trt et la
décision de césarienne)
■
Ponction sang fœtal : dosage
Hb fœtale +/- transfusion
DIAGRAMME DE LILEY
SURVEILLANCE INVASIVE
Nécessité de Transfusion in utero
Surveillance rapprochée
Amnio tous les 8 jours
Simple surveillance
Amnio tous les 15 j
Allo-immunisation rhésus
Thérapeutique foetale
■
Transfusion Fœtale :
◆Sang frais(<7j), le plus
phénoidentique à la mère,
irradié, lavé, CMV◆Transfusion intrapéritonéale ou
intravasculaire ou exsanguinotransfusion
■
Déclenchement – Césarienne
après 32-34 SA
Allo-immunisation
Trt post-natal
■
Prévention de l’ictère nucléaire
(atteinte cérébrale) par
photothérapie
■
Parfois exsanguino-transfusion
■
Le risque d’anémie persiste
jusqu’à élimination des Ac
maternels (1 à 4 mois)
Allo-immunisation
Conclusion
Prévention avant tout, info patiente
++++
■ Les complications de
l’alloimmunisation foeto-maternelle
persistent car :
■
◆ Prévention oubliée ou inadaptée
◆ Immunisation possible sans cause
apparente
◆Pas de prévention possible des autres
immunisations (anti-c, anti-E, anti-Kell)
PERSPECTIVES
GENOTYPAGE FŒTAL SUR SANG MATERNEL
Bonne sensibilité dès 10 SA
Plusieurs labo spécilaisés disposant d’une technique validée
existent en France
MAIS !!
Abs. de standardisation des techniques
Abs. de kit commercial pour la diffusion du procédé
Abs. de remboursement
En pratique …
Vous êtes l’infirmière
responsable de la chirurgie
ambulatoire :
■ Une patiente vient pour une
IVG par curetage : quels
examens biologiques devezvous vérifier ?
■
Avant une IVG, toujours
vérifier :
La carte de groupe sanguin
avec les 2 déterminations
■ Bilan préopératoire : NFS-plaqcoag
■
En pratique …
■
■
■
Vous êtes infirmière à la maternité:
Une patiente A rhésus – a accouché
il y a 2 heures, tout s’est bien
passé, elle est donc transférée
dans votre unité pour la suite de la
prise en charge :
Quels examens ont normalement
déjà été faits par la sage-femme du
fait du rhésus - ?
A l’accouchement :
Détermination du groupe
sanguin du bébé avec contrôle
sur un 2ème prélèvement si
bébé rhésus –
■ RAI sur sang maternel dans les
72 h précédant
l’accouchement
■ Test de Kleihauer sur sang
maternel au moins une heure
après la délivrance
■
A la maternité :
Le bébé est rhésus +, que
faîtes-vous ?
■ Le bébé est rhésus -, que
faîtes-vous ?
■
Si le bébé est rhésus
+:
■
Injection d’une dose de Rophylac
ROPHYLAC 200 IV ou 300IM
A adapter au test de Kleihauer,
Si Klaihauer>25 hématies
fœtales/1000 hématies mater :
augmenter dose de ROPHYLAC
Le + rapidement possible (72 h maxi),
■
Si Kleihauer pas possible : contrôle
RAI 48 h après injection (les RAI
doivent encore être détectables)
Face à des métrorragie à
28 SA chez une patiente B
+:
■
Que faut-il faire pour la
prévention de l’alloimmunisation rhésus ?
Face à des métrorragie à
28 SA chez une patiente B
-:
■
Que faut-il faire pour la
prévention de l’alloimmunisation rhésus ?
Face à des métrorragie à
28 SA chez une patiente B
-:
■
Que faut-il faire pour la
prévention de l’alloimmunisation rhésus ?
◆Une injection de ROPHYLAC 300
IV ou IM le plus rapidement
possible (maxi 72 h)
◆Un test de Kleihauer
◆Eventuelle dose supplémentaire
de Natéad selon test de
Kleihauer