Fiche d`inscription KT

Fiche d’inscription 2016-2017
Fiche d’inscription 2016-2017
NOM :
NOM :
Prénom :
Prénom :
Classe (niveau scolaire) :
Classe (niveau scolaire) :
Date de naissance :
Date de naissance :
Etablissement scolaire :
Etablissement scolaire :
Adresse :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Code postal :
Ville :
Téléphone domicile :
Téléphone domicile :
Tel. Mobile parents :
Tel. Mobile parents :
Tel. Mobile perso :
Tel. Mobile perso :
Adresse mail parents :
Adresse mail parents :
Adresse mail perso :
Adresse mail perso :
Date de baptême :
Date de baptême :
Église et commune de baptême :
Église et commune de baptême :
Participation aux frais pour l’année : 15 €
Participation aux frais pour l’année : 15 €
Versé :
oui
Non
Versé :
…/…
oui
Non
…/…
Pour les 4ème – 3ème : peux-tu être présent(e) habituellement à 18h30
Pour les 4ème – 3ème : peux-tu être présent(e) habituellement à 18h30
précises le mercredi pour le début de nos séances ? Oui
précises le mercredi pour le début de nos séances ? Oui
Non
Si non, pourquoi et à quelle heure arrives-tu ?
Si non, pourquoi et à quelle heure arrives-tu ?
Joues-tu d’un instrument de musique ?
Joues-tu d’un instrument de musique ?
Lequel ?
Lequel ?
Veux-tu (toujours) recevoir la confirmation cette année ?
Veux-tu (toujours) recevoir la confirmation cette année ?
 Oui – ou l’année prochaine (pour les 4ème)
 Oui – ou l’année prochaine (pour les 4ème)
 Non
 Non
 J’hésite encore : je réfléchis
 J’hésite encore : je réfléchis
Non