Olivier LEROY
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Olivier LEROY
UNIVERSITÉ D’ANGERS FACULTÉ DE MÉDECINE Année 2011 N°.................. THÈSE pour le DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE Qualification en : MEDECINE GENERALE Par Olivier LEROY Né le 02/06/1982 à Angers Présentée et soutenue publiquement le : 5 Juillet 2011 ACTIVITES ET PRATIQUES PROFESSIONNELLES DES MAÎTRES DE STAGE AMBULATOIRE DE LA FACULTE D'ANGERS Président : Monsieur le Professeur François GARNIER Directeur : Monsieur le Professeur Jean-François HUEZ 1 LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE D’ANGERS Doyen Vice doyen recherche Vice doyen pédagogie Pr. SAINT-ANDRÉ Pr. BAUFRETON Pr. RICHARD Doyens Honoraires : Pr. BIGORGNE, Pr. EMILE, Pr. REBEL, Pr. RENIER Professeur Émérite : Pr. GUY Professeurs Honoraires : Pr. ACHARD, Pr. ALLAIN, Pr. ALQUIER, Pr. BIGORGNE, Pr. BOASSON, Pr. BREGEON, Pr. CARBONNELLE, Pr. CARON-POITREAU, Pr. M. CAVELLAT, Pr. CHAUVET, Pr. COUPRIS, Pr. DAUVER, Pr. DENIS, Pr. DESNOS, Pr. EMILE, Pr. FRANÇOIS, Pr. FRESSINAUD, Pr. GESLIN, Pr. GROSIEUX, Pr. GUY, Pr. HUREZ, Pr. JALLET, Pr. LARGET-PIET, Pr. LARRA, Pr. LIMAL, Pr. MARCAIS, Pr. PENNEAU, Pr. PIDHORZ, Pr. POUPLARD, Pr. REBEL, Pr. RENIER, Pr. RONCERAY, Pr. SIMARD, Pr. SORET, Pr. TADEI, Pr. TRUELLE, Pr. TUCHAIS, Pr. WARTEL PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS MM ABRAHAM Pierre Physiologie ARNAUD Jean-Pierre Chirurgie générale ASFAR Pierre Réanimation médicale AUBÉ Christophe Radiologie et imagerie médicale AUDRAN Maurice Rhumatologie AZZOUZI Abdel-Rahmène Urologie Mmes BARON Céline MM Médecine générale (professeur associé) BARTHELAIX Annick Biologie cellulaire BASLÉ Michel Cytologie et histologie BATAILLE François-Régis Hématologie ; Transfusion BAUFRETON Christophe Chirurgie thoracique et cardiovasculaire BEAUCHET Olivier Médecine interne, gériatrie et biologie du vieillissement BEYDON Laurent Anesthésiologie et réanimation chirurgicale BIZOT Pascal Chirurgie orthopédique et traumatologique BONNEAU Dominique Génétique BOYER Jean Gastroentérologie ; hépatologie CALÈS Paul Gastroentérologie ; hépatologie CAROLI-BOSC François-Xavier Gastroentérologie ; hépatologie CHABASSE Dominique Parasitologie et mycologie CHAPPARD Daniel Cytologie et histologie COUTANT Régis Pédiatrie COUTURIER Olivier Biophysique et Médecine nucléaire DARSONVAL Vincent Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique ; brûlologie de BRUX Jean-Louis Chirurgie thoracique et cardiovasculaire DELHUMEAU Alain Anesthésiologie et Réanimation chirurgicale DESCAMPS Philippe Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale DIQUET Bertrand Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique DUBAS Frédéric Neurologie DUBIN Jacques Oto-rhino-laryngologie DUVERGER Philippe Pédopsychiatrie ENON Bernard Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire FANELLO Serge Épidémiologie, économie de la santé et prévention 2 MM FOURNIÉ Alain Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale FOURNIER Henri-Dominique Anatomie FURBER Alain Cardiologie GAGNADOUX Frédéric Pneumologie GAMELIN Erick Cancérologie ; radiothérapie GARNIER François Médecine générale (professeur associé) GARRÉ Jean-Bernard Psychiatrie d’adultes GINIÈS Jean-Louis Pédiatrie GRANRY Jean-Claude Anesthésiologie et réanimation chirurgicale HAMY Antoine Chirurgie générale HUEZ Jean-François Médecine générale (professeur associé) Mme HUNAULT-BERGER Mathilde Hématologie ; transfusion M. IFRAH Norbert Hématologie ; transfusion Mmes JEANNIN Pascale Immunologie JOLY-GUILLOU Marie-Laure Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière LACCOURREYE Laurent Oto-rhino-laryngologie LAUMONIER Frédéric Chirurgie infantile LE JEUNE Jean-Jacques Biophysique et médecine nucléaire LEFTHÉRIOTIS Georges Physiologie LEGRAND Erick Rhumatologie Mme LUNEL-FABIANI Françoise Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière MM MALTHIÉRY Yves Biochimie et biologie moléculaire MARTIN Ludovic Dermato-vénéréologie MENEI Philippe Neurochirurgie MERCAT Alain Réanimation médicale MERCIER Philippe Anatomie MM MILEA Dan Ophtalmologie Mme NGUYEN Sylvie Pédiatrie M. PARÉ François Médecine générale (professeur associé) Mme PENNEAU-FONTBONNE Dominique Médecine et santé au travail MM PICHARD Eric Maladies infectieuses ; maladies tropicales PODEVIN Guillaume Chirurgie infantile PROCACCIO Vincent Génétique PRUNIER Fabrice Cardiologie RACINEUX Jean-Louis Pneumologie REYNIER Pascal Biochimie et biologie moléculaire Mme RICHARD Isabelle Médecine physique et de réadaptation MM RODIEN Patrice Endocrinologie et maladies métaboliques ROHMER Vincent Endocrinologie et maladies métaboliques ROQUELAURE Yves Médecine et santé au travail Mmes ROUGÉ-MAILLART Clotilde MM Médecine légale et droit de la santé ROUSSELET Marie-Christine Anatomie et cytologie pathologiques ROY Pierre-Marie Thérapeutique ; médecine d’urgence ; addictologie SAINT-ANDRÉ Jean-Paul Anatomie et cytologie pathologiques SUBRA Jean-François Néphrologie URBAN Thierry Pneumologie 3 MM VERRET Jean-Luc Dermato-vénéréologie WILLOTEAUX Serge Radiologie et imagerie médicale ZANDECKI Marc Hématologie ; transfusion MAÎTRES DE CONFÉRENCES M. ANNAIX Claude Mmes BEAUVILLAIN Céline Biophysique et médecine nucléaire Immunologie BELIZNA Cristina Médecine interne, gériatrie et biologie du vieillissement BLANCHET Odile Hématologie ; transfusion BOUCHARA Jean-Philippe Parasitologie et mycologie BOUYE Philippe Physiologie CAILLIEZ Éric Médecine générale (maître de conférences associé) CAPITAIN Olivier Cancérologie ; radiothérapie CHEVAILLER Alain Immunologie Mme CHEVALIER Sylvie Biologie cellulaire MM CRONIER Patrick Anatomie CUSTAUD Marc-Antoine Physiologie Mme DUCANCELLE Alexandra Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière MM DUCLUZEAU Pierre-Henri Nutrition EVEILLARD Matthieu Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière FORTRAT Jacques-Olivier Physiologie GALLOIS Yves Biochimie et biologie moléculaire HINDRE François Biophysique et médecine nucléaire JEANGUILLAUME Christian Biophysique et médecine nucléaire Mme JOUSSET-THULLIER Nathalie Médecine légale et droit de la santé M. LETOURNEL Franck Biologie cellulaire MM Mmes LIBOUBAN Hélène MM Biochimie et biologie moléculaire MAY-PANLOUP Pascale Biologie et médecine du développement et de la reproduction MESLIER Nicole Physiologie MOUILLIE Jean-Marc Philosophie NICOLAS Guillaume Neurologie PAPON Xavier Anatomie Mmes PASCO-PAPON Anne MM Biologie cellulaire LOISEAU-MAINGOT Dominique Radiologie et Imagerie médicale PELLIER Isabelle Pédiatrie PICQUET Jean Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire PUISSANT Hugues Génétique Mme SAVAGNER Frédérique Biochimie et biologie moléculaire MM SIMARD Gilles Biochimie et biologie moléculaire SIX Patrick Biostatistiques, informatique médicale et technologies de communication TURCANT Alain Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique VERNY Christophe Neurologie avril 2011 4 COMPOSITION DU JURY Président du jury : Monsieur le Professeur François GARNIER Directeur de thèse : Monsieur le Professeur Jean-François HUEZ Membres du jury : Monsieur le Professeur Jean-François HUEZ Monsieur le Professeur Yves ROQUELAURE Madame le Docteur Aline RAMOND-ROQUIN Monsieur le Docteur Philippe BOUVET 5 REMERCIEMENTS A Monsieur le Professeur François GARNIER, Vous me faites l'honneur de présider la soutenance de cette thèse. Veuillez trouver ici l'expression de ma gratitude. Vous avez été intéressé par la problématique et la méthode informatique utilisée. J'espère que ce travail sera à la hauteur de vos attentes. A Monsieur le Professeur Jean-François HUEZ, Je te remercie de m'avoir proposé ce sujet de thèse et de m'avoir aidé, par ton intérêt, ta disponibilité, à le mener jusqu'au bout. J'espère que ce travail t'aidera dans le développement de cet intéressant projet d'observatoire en soins primaires. Je te remercie également pour ta participation dans ma formation théorique mais également pratique lors des six mois de SASPAS. A Monsieur le Professeur Yves ROQUELAURE, Je vous adresse mes sincères remerciements pour avoir accepté de siéger au sein de mon jury. Recevez ici l'expression de mon profond respect. A Madame le Docteur Aline RAMOND-ROQUIN, Je te remercie de l'intérêt que tu as bien voulu porter à ce sujet et de l'honneur que tu me fais à siéger dans ce jury de thèse. Ton soutien, tes connaissances et ta patience m'ont été d'une aide précieuse pour mener au mieux ce travail. Je te remercie du temps que tu as dû prendre, en espérant que les résultats pourront te servir pour des études ultérieures. A Monsieur le Docteur Philippe BOUVET, Je te remercie d'avoir accepté d'être membre du jury. Je serai toujours reconnaissant de l'accueil et de la confiance que tu as pu avoir à mon égard au cours du semestre dans ton cabinet. Que ta présence dans ce jury sois la marque de ma sincère gratitude. 6 A Mme Christiane MILLET, Pour sa participation active dans l'enquête. A Julie, Merci pour ton soutien, ta présence et ton amour au quotidien. A mon Sacha, Qui me remplit de joie tous les jours malgré des réveils un peu trop matinaux. Merci pour tes bonnes siestes qui m'ont permis d'avancer plus vite dans ce travail. A toi qui réveille ta maman toutes les nuits, A mes parents, Pour les valeurs que vous m'avez transmises et l'affection que vous m'avez donnée. A mes grands-pères, Pour m'avoir donné l'envie de faire ce métier à travers des récits qui ont marqué mon enfance. A ma sœur, à mon frère, et leur famille, A mes grands-mères, A ma belle famille, A mes amis, Pour leur place si importante. 7 LISTE DES ABREVIATIONS ADELI CARMF CH CHU CME CMU CNOM CPAM DCEM 4 DCI DIU DMG DREES DU ECA ECG ECN EHPAD EPP FCV FMC HAD IGA IGAENR IGAS INPES INSEE IRDES MEP n NS ORS PCEM 1 RIAP SASPAS SNIR SPSS URCAM URML ZAU Automatisation DEs LIstes Caisse Autonome de Retraite des Médecins de France Centre Hospitalier Centre Hospitalier Universitaire Commission Médicale d’Établissement Couverture Médicale Universelle Conseil National de l'Ordre des Médecins Caisse Primaire d'Assurance Maladie Quatrième année du Deuxième Cycle des Études Médicales Dénomination Commune Internationale Diplôme Inter-Universitaire Département de Médecine Générale Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques Diplôme Universitaire Enseignant Clinicien Ambulatoire ÉlectroCardioGramme Examen Classant National Établissement d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes Évaluation des Pratiques Professionnelles Frottis Cervico-Vaginaux Formation Médicale Continue Hospitalisation A Domicile Inspection Générale de l'Administration Inspection Générale de l'Administration de l’Éducation Nationale et de la Recherche Inspection Générale des Affaires Sociales Institut National de Prévention et d’Éducation pour la Santé Institut National de la Statistique et des Études Économiques Institut de Recherche et Documentation en Économie de la Santé Mode d'Exercice Particulier Effectif Non Significatif Observatoire Régional de la Santé Première année du Premier Cycle des Études Médicales Relevé Individuel d'Activité et Prescriptions Stage Ambulatoire en Soins Primaires en Autonomie Supervisée Système National Inter-Régimes Statistical Package for the Social Sciences Union Régionale des Caisses de l'Assurance Maladie Union Régionale des Médecins Libéraux Zonage en Aires Urbaines 8 PLAN INTRODUCTION MATERIEL ET METHODES RESULTATS DISCUSSION CONCLUSION REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES LISTE DES FIGURES LISTE DES TABLEAUX TABLE DES MATIERES ANNEXES 9 INTRODUCTION La reconnaissance de la médecine générale en tant que spécialité [1] (lors des créations du Diplôme d’Études Spécialisées en médecine générale et de la Filière Universitaire en médecine générale) a procuré les bases indispensables au développement de la recherche dans la discipline[2]. Cette recherche ne peut être conduite sans la participation des médecins généralistes, notamment pour le recueil de données en soins primaires. Les départements de médecine générale (DMG) ont, depuis des années, recruté des praticiens afin de constituer les terrains de stage en ambulatoire : ce sont des maîtres de stage ou enseignants cliniciens ambulatoires (ECA). Leur nombre commence à devenir conséquent, et le DMG d’Angers s’est interrogé sur l’opportunité de développer un observatoire en médecine générale à partir du réseau qu’ils constituent. En effet, il lui semblait que l’investissement dans la formation initiale et la présence de stagiaires dans les cabinets représentaient deux atouts intéressants pour le développement de cet observatoire. Dans une enquête menée en 2009 à la faculté d'Angers, 97% des ECA ayant répondu (128 répondants sur 196) accordaient une place importante au « pôle recherche » en médecine générale et 61% étaient intéressés pour participer à un projet d'observatoire[3]. Mais la mise en place d'un tel observatoire pose la question de sa représentativité pour que les données collectées puissent être extrapolables à l’ensemble de la communauté des généralistes. Souvent employé sans pour autant être explicité, le terme de représentativité concerne, dans le cas d'un observatoire sur les pratiques, les médecins inclus dans le réseau[4]. La représentativité peut se définir selon trois points : le niveau statistique d'intérêt, la population de référence et des critères de représentativité précis [4]. Dans le cadre d'un panel de médecins généralistes, le niveau statistique d'intérêt est le médecin généraliste. La population de référence est constituée de médecins généralistes conventionnés, sans mode d'exercice particulier exclusif (MEP), installés en France métropolitaine et ayant une activité libérale ou mixte. Ces caractéristiques sont renseignées dans des bases de données actualisées comme le Répertoire ADELI[5], SNIR, l'atlas démographique du conseil national de l'ordre des médecins (CNOM)[6]. Les critères de représentativité définis et 10 utilisés en pratique regroupent trois critères socio-démographiques : l'âge, le sexe et le type de la commune d'exercice (auxquels le volume d'activité pourrait être ajouté s'il n'alourdissait pas le travail de construction des panels) [4, 7]. L'analyse de ces critères pour les maîtres de stage peut donc répondre, dans un premier temps, à la question de la représentativité d'un tel groupe. La précision et l’extrapolation des résultats obtenus sont liées aux possibles biais de recrutement induits par la méthode statistique employée pour constituer le panel représentatif[4]. Or le recrutement des ECA ne découle pas de la sélection aléatoire d'un échantillon au sein de la population globale des médecins généralistes de la région mais du volontariat. Au delà des trois critères de représentativité, il semble important, avant la mise en place d'un observatoire universitaire, de connaître les caractéristiques de l'exercice professionnel des maîtres de stage pour voir s’il diffère de celui de la population nationale. A l'heure actuelle, les caractéristiques de l'exercice professionnel ne sont pas référencées dans des bases de données nationales. Dans les travaux de recherche en médecine générale, la description de cet exercice est souvent incomplète. Seule l'enquête souhaitée par la Direction de la Recherche, des Études, de l'Évaluation et des Statistiques (DREES) du ministère de la santé, interrogeait des médecins généralistes sur leur cadre d'activité, leur environnement professionnel, leur rythme de travail et leurs pratiques de prise en charge[8]. Cette enquête a été conduite, en 2007, sur un panel d'observation représentatif dans cinq régions, dont les Pays-de-la-Loire [9]. Le panel des Pays-de-la-Loire offre donc un support intéressant pour étudier les caractéristiques de l'exercice professionnel des ECA. L'objectif principal de ce travail est d'évaluer la représentativité du groupe des ECA angevins par rapport au panel des Pays-de-la-Loire et à la population nationale à travers l'analyse des données socio-démographiques : âge, sexe et type de la commune d'exercice. L'objectif secondaire est de décrire l'activité et les pratiques professionnelles de ce groupe afin de le comparer au panel des Pays-de-la-Loire et d'en distinguer les caractéristiques propres à l'exercice de la médecine générale, de celles spécifiques des ECA. 11 MATERIEL ET METHODES La population cible étudiée était celle des 216 médecins généralistes rattachés à la Faculté de Médecine d'Angers au 1° Novembre 2010 comme maîtres de stage de 2 ème et 3ème cycle. Ils exerçaient dans les départements du Maine-et-Loire, de la Mayenne et de la Sarthe. Une enquête d'opinion, par questionnaire anonyme, a été menée au cours du premier trimestre de l'année universitaire 2010 / 2011 en deux temps, par voie informatique à l'aide d'un site internet puis complétée d'un envoi postal pour les non-répondants. Le questionnaire était divisé en cinq parties. Dans un premier temps, il interrogeait les médecins sur leurs caractéristiques globales (questions fermées et texte libre). Trois tranches d'âge ont été définies : « les moins de 45 ans », « les 45 à 54 ans » et « les 55 ans et + ». L'ancienneté dans la fonction de maître de stage était qualifiée de récente (< 3 ans) ou ancienne (> 3 ans). Le cycle de formation des étudiants encadrés était limité à la distinction entre 2ème et 3ème cycle. Secondairement, il portait sur l'environnement professionnel (réponse par oui ou par non avec texte libre). Le lieu d'exercice a été codé en commune d'exercice selon le zonage en aire urbaine (ZAU) défini par l'Institut National de la Statistique et des Études Économiques (INSEE). La troisième partie étudiait l'activité des maîtres de stage à l'aide de questions fermées et de champs libres notamment pour les données issues de leur Relevé Individuel d'Activité et Prescriptions (RIAP) pour l'année 2009. La partie suivante s'intéressait aux pratiques professionnelles. Enfin la dernière question portait sur leur satisfaction dans leur activité professionnelle et dans leur fonction de maître de stage. A noter que les questions utilisées pour comparer le groupe des ECA au panel des Pays-de-la-Loire étaient issues du questionnaire de l'enquête menée sur le panel de référence. L'intelligibilité de l'enquête a été testée en deux temps auprès de six médecins généralistes dont le recueil n'a pas été pris en compte dans l'analyse. 12 Les réponses ont été saisies sous Excel, et les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel SPSS version 17.0 pour l'analyse des données de l'enquête et avec le logiciel R pour la comparaison de données. Elles ont été descriptives et constituées d'une comparaison entre les résultats obtenus et les données issues de l'enquête souhaitée par la DREES dans les Pays-de-la-Loire. Les études comparatives ont été effectuées avec le test du chi-deux de Pearson pour les variables qualitatives (test du chi-deux d'homogénéité pour les comparaisons au sein du groupe des ECA et de conformité entre le groupe étudié et le panel), et avec le test-T de Student pour les variables quantitatives. Le seuil de significativité a été fixé à 0,05 et tous les tests ont été bilatéraux. 13 RESULTATS Sur les 216 médecins contactés, 181 maîtres de stage ont répondu, soit un taux de participation à l'enquête de 83,4 %. Parmi les 181 réponses obtenues, 100 ont été reçues via le site internet (55,2 %) et 81 par voie postale (44,8 %) (Figure 1). Près de 90 % des ECA de 2ème cycle et 82 % des ECA de 3ème cycle ont répondu (53/60 et 128/156). Trente cinq médecins n'ont pas participé à l'enquête. Un médecin a refusé d'y répondre et six autres n'ont pas été au bout du questionnaire, s'arrêtant lorsque les informations concernant leur RIAP, leur étaient demandées. L'analyse du groupe des nonrépondants pouvait faire ressortir un profil : sexe masculin de 3 ème cycle exerçant dans une commune de l'espace rural en Mayenne. Mais aucune différence significative n'a pu être mise en évidence entre le groupe des répondants et celui des non-répondants pour le sexe et le type de la commune d'exercice. I. Données socio-démographiques (Tableau I) Les hommes représentaient 65 % des maîtres de stage étudiés. Les femmes étaient significativement plus jeunes que les hommes avec un âge moyen de 46 ans contre 52 ans pour les hommes (Figure 2). Dans ce groupe, les femmes étaient plus nombreuses que dans le panel des Pays-de-la-Loire. Les ECA, hommes et femmes confondus, étaient moins nombreux dans la tranche d'âge des 45 à 54 ans que les médecins du panel mais ceci ne se retrouvait pas selon le sexe. Près d'un médecin étudié sur deux était maître de stage depuis moins de 3 ans (Figure 3). Répartis à hauteur de 61,3 % dans le département du Maine-etLoire, 14,9 % en Mayenne et 23,8 % en Sarthe, près d'un tiers des répondants exerçait dans une commune appartenant à l'espace à dominante rurale. Aucune différence significative n'apparaissait pour le type de la commune d'exercice selon le sexe ou l'âge dans le groupe étudié. Et les caractéristiques du lieu d'exercice retrouvées (département et commune d'exercice) n'étaient pas différentes de celles du panel. II. Environnement professionnel (Tableau I) La majorité des médecins interrogés (81,2 %) exerçait dans un cabinet de groupe, proportion plus importante que dans le panel. Ils disposaient neuf fois sur dix d'un 14 secrétariat médical, et pour la quasi-totalité d'un ordinateur (179/181) et d'une connexion internet (173/181). Soixante cinq pour-cent des médecins répondants déclaraient utiliser l'ordinateur pour la transmission sécurisée de données médicales. Parmi ceux qui exerçaient en association, le nombre moyen de généralistes était de 3,61 (de 2 à 8), celui de maîtres de stage de 2,16 (de 1 à 7). III. Formations complémentaires (Tableau I et Tableau II) Cinquante huit pour-cent des ECA avaient complété leur formation avec l'obtention d'une capacité et ou de diplôme(s) universitaire(s) et diplôme(s) inter-universitaire(s) (DU et DIU). Les hommes avaient obtenu plus de capacité que les femmes (p<0,001). A noter que plus d'un tiers des diplômes réalisés concernait la pratique gériatrique et la médecine du sport (31 et 33 sur 178 capacités et DU/DIU). Que ce soit pour les capacités, les DU/DIU ou les diplômes en globalité, les médecins étudiés ont réalisé plus de formations complémentaires que ceux du panel. IV. Activité professionnelle et rythme de travail (Tableau I et Tableau II) Mode d'exercice particulier Un tiers des maîtres de stage ayant répondu déclarait avoir un mode d'exercice professionnel particulier occasionnel avec un intérêt plus marqué pour la pratique de l'homéopathie. Aucune différence significative n'apparaissait selon le sexe, l'âge, le type de la commune d'exercice ou le cycle de formation des étudiants encadrés. Par contre la pratique d'un MEP occasionnel était plus fréquente pour les médecins de l'enquête que pour ceux du panel des Pays-de-la-Loire. Orientation de l'activité Pour 76 des ECA (42 %), leur activité médicale avait une orientation médicale spécifique, plus marquée pour les femmes (p=0,008) et les moins de 45 ans (p=0,027). Aucune différence n'était retrouvée selon le type de la commune d'exercice. La pratique de la gynécologie ou de la pédiatrie était plus fréquente pour les ECA de sexe féminin ou ceux 15 de moins de 45 ans (p<0,001). Alors que leurs confrères masculins et les ECA âgés de 45 à 54 ans déclaraient plus une orientation gériatrique (p<0,001 et p=0,04). Temps de travail hebdomadaire Le temps de travail hebdomadaire des médecins répondants était en moyenne de 54,8 heures (de 33 à 100) dont 42,4 heures (de 21 à 70) étaient consacrées à l'activité de soins en cabinet libéral. Les médecins de sexe masculin travaillaient plus que leurs consœurs (p<0,001). Le temps de travail ne variait pas de façon significative selon l'exercice en cabinet de groupe ou le type de la commune d'exercice. Les maîtres de stage de 3ème cycle déclaraient une durée de travail hebdomadaire plus longue que leurs homologues du 2ème cycle (p<0,001). Par contre les ECA étudiés, hommes et femmes confondus, travaillaient moins longtemps que ceux du panel. La prise des rendez-vous était proposée pour 53 % des médecins étudiés toutes les 15 minutes, 38,7 % toutes les 20 minutes, 6,6 % toutes les 30 minutes et moins de 2 % toutes les 10 minutes. Les médecins dont les rendez-vous étaient toutes les 10 à 15 minutes, travaillaient plus en moyenne sur une semaine (p=0,001). Activité médicale hors cabinet Le temps passé pour une activité médicale hors cabinet était en moyenne de 6,2 heures par semaine (de 0 à 25), activité qui concernait les deux tiers des ECA. Près de 20% des médecins répondants exerçaient dans un structure hospitalière, 19,3% dans un centre de santé ou apparenté, 13,3% comme médecin coordonnateur dans les Établissements d'Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD) où les hommes étaient significativement plus présents (p=0,03). Les médecins étudiés déclaraient plus d'activité dans les centres de santé et apparentés, et comme coordonnateur que les médecins du panel des Pays-de-la-Loire, mais étaient moins présents auprès d'associations professionnelles. Ils effectuaient également plus de gardes ambulatoires. Congés annuels La durée moyenne des vacances en 2009 était de 6,5 semaines par an (de 1 à 15 semaines), avec pour 72 % des médecins répondants plus de 6 semaines (20 % entre 4 et 5 16 semaines et 7 % moins de 4 semaines) ce qui était plus que pour le panel. Dans la population des maîtres de stage étudiée, l'exercice en cabinet de groupe augmentait le nombre moyen de semaines de vacances (p=0,004). RIAP 2009 En 2009, selon les données issues de leur RIAP (données pour 161 des 181 répondants), ils avaient réalisé en moyenne 5276 actes (de 1578 à 12829) dont 93 % de consultations (tableau VI). V. Gestes techniques (Tableau VII) En regroupant les réponses en deux modalités : « souvent et très souvent » et « rarement et jamais », il apparaissait une différence significative selon le sexe pour six gestes (pour 3 gestes les femmes plus que les hommes : pose de frottis p=0,003, pose de stérilet p<0,001, dopplers fœtaux p=0,003, et pour 3 gestes les hommes plus que les femmes : ECG p=0,001, infiltrations p<0,001, incision de thrombose hémorroïdaire p=0,036). Les médecins exerçant en cabinet de groupe réalisaient plus fréquemment 3 gestes (pose de stérilet p=0,004, dopplers fœtaux p=0,001, ECG p=0,03). Les médecins de 55 ans et plus, réalisaient plus d'infiltrations (p<0,001). Les moins de 45 ans ne réalisaient pas plus de pose de stérilets, d'implants contraceptifs ou de dopplers fœtaux. Les maîtres de stage exerçant dans un commune de l'espace rural réalisaient plus de sutures (p<0,001). Par contre, l'analyse n'a pas permis de retrouver de différence significative selon le cycle de formation des étudiants encadrés, le MEP occasionnel, ou l'activité médicale hors cabinet. VI. Prescriptions, supports d'aide ou intervenants (Tableau I et Tableau II) Un médecin sur deux estimait le pourcentage de prescriptions en Dénomination Commune Internationale (DCI) supérieur à 50 % de leurs prescriptions médicamenteuses. Neuf médecins sur dix déclaraient se baser, pour le choix de leurs prescriptions et/ou la prise en charge de leurs patients « souvent » ou « très souvent », sur leur expérience avec les patients, devant le recours aux dictionnaires de médicaments (75,7 %), aux recommandations de bonnes pratiques (63,5 %), le partage d'expérience avec des confrères (59 %) et les revues médicales (52,5 %). Cent quarante deux maîtres de stage étaient 17 abonnés à une ou plusieurs revue(s) médicale(s) (78,5 %) dont 71,8 % à la revue Prescrire (Tableau IX). Plus des deux tiers des ECA déclaraient recevoir les visiteurs médicaux avec une moyenne de 4,11 visites par semaine dans ce groupe (de 1 à 12). Ceux qui ne les recevaient pas étaient significativement plus abonnés à la revue Prescrire (p<0,001). Les médecins de l'étude recevaient moins les visiteurs médicaux ou les délégués de l'assurance maladie que ceux du panel des Pays-de-la-Loire. Par contre, on ne retrouvait aucune différence significative en ce qui concerne l'appartenance à une association de Formation Médicale Continue (FMC) ou un groupe de pairs selon les deux groupes. Près de 80 % des maîtres de stage déclaraient cette pratique de formation, dont la fréquence des réunions était majoritairement mensuelle (81,6 %). Aucune variation n'était retrouvée pour la participation aux FMC selon le sexe, l'âge, le type de commune d'exercice et la réception des visiteurs médicaux. Plus d'un ECA sur deux participait à un réseau de soins, participation plus importante dans la population étudiée que dans le panel, avec un investissement préférentiel pour le réseau diabète (Tableau X). VII. Satisfaction Quatre vingt seize pour-cent des médecins interrogés estimaient être globalement satisfaits de leur rôle de maître de stage (63 % « plutôt satisfait » et 33 % « très satisfait »). Aucune différence significative n'apparaissait selon l'âge, le sexe, l'ancienneté dans la fonction de maître de stage et le cycle de formation des étudiants encadrés. Et près de 93 % des ECA se disaient satisfaits et très satisfaits de leur exercice professionnel contre 80 % dans le panel des Pays-de-la-Loire (p<0,001). 18 Figures Figure 1 : Modalités de réponse à l'enquête selon le niveau des étudiants encadrés et l'ancienneté dans l'accueil des étudiants. Effectif des maîtres de stage ayant répondu par voie postale ou par internet. 50 45 40 35 30 Postale Internet 25 20 15 10 5 0 2° cycle < 3 ans 2° cycle > 3 ans 3° cycle < 3 ans 3° cycle > 3 ans 19 Figure 2 : Répartition des ECA et des médecins généralistes français selon le sexe et l'âge. Proportion de médecins de l'effectif total de chaque groupe par sexe et tranche d'âge. Groupe des ECA Ensemble des médecins généralistes en exercice en France* * Répartition des médecins en exercice hors MEP au 1er Janvier 2011[5]. 20 Figure 3 : Répartition des maîtres de stage selon le niveau des étudiants encadrés et l'ancienneté dans l'accueil des étudiants. 2° cycle > 3 ans 2° cycle < 3 ans 3° cycle < 3 ans 3° cycle > 3 ans 21 Tableaux Tableau I : Caractéristiques socio-démographiques, environnement professionnel et formations complémentaires selon l'échantillon et le panel. Données socio-démographiques Tranche d'âges : - <45 ans - 45 à 54 ans - ≥ 55 ans Sexe : - Hommes - Femmes Type de la commune d'exercice - Commune appartenant à un pôle urbain - Commune mono / multipolarisée de l'espace urbain - Commune appartenant à l'espace à dominante rurale Environnement professionnel Exercice en cabinet de groupe Présence d'un secrétariat médical Utilisation d'un ordinateur Connexion à internet permanente Formations complémentaires Diplômés : - Capacités - DU / DIU Echantillon (n=181) % (n) Panel (n=450) % 26,5% (48) 36,5% (66) 37,0% (67) 22,0% 45,5% 32,5% 65,2% (118) 34,8% (63) 73,3% 26,7% Chi-deux p 0,048 0,013 NS 50,3% (91) 54,0% 18,2% (33) 18,0% 31,5% (57) 28,0% 81,2% (147) 64,0% < 0,001 81,8% (148) 73,0% 0,0078 98,9% (179) 95,6% (173) 87,0% 0,00059 58,0% (105) 26,0% (47) 46,4% (84) 39,0% 16,8% 26,4% < 0,001 < 0,001 < 0,001 22 Tableau II : Liste des capacités et DIU réalisés par les ECA. Capacités Gérontologie, Gériatrie Médecine et biologie du sport Médecine d'urgence Médecine des catastrophes Pratiques médico-judiciaires Allergologie CES Pédiatrie Évaluation et traitement de la Douleur Médecine Tropicale Toxicomanies et Alcoologie 48 20 15 6 3 2 1 1 1 1 1 DIU / DU Médecine du sport Pédiatrie préventive et puériculture Pathologies et voyages Homéopathie Douleur et soins palliatifs Médecine manuelle et ostéopathie Réparation juridique du dommage corporel Gynécologie Médecine d'urgence Médecine subaquatique et hyperbare Médecine aéronautique Acupuncture Alcoologie Aspects médico-légaux de la pratique médicale Diabétologie pratique Diététique et hygiène alimentaire Gérontologie clinique Médecine du travail agricole Nutrition Parasitologie et médecine tropicale Sexologie Addictologie clinique Anatomie médico-chirurgicale Anthropologie biologique Aptitude commission permis de conduire Auriculothérapie Communication et rédaction scientifique Education thérapeutique et gestion des maladies chroniques Electrologie Expertise juridique Informatique médicale appliquée Médecine de rapatriement Médecine des catastrophes Médecine du travail Médecine et santé de l'adolescent Médecine exotique Médecine statutaire Méthodologie des essais thérapeutiques en ville Neuropsychatrie SIDA et autres rétrovirus Théories et cliniques des psychothérapies Toxicologie clinique Ultrasonographie 131 18 12 11 10 9 6 6 5 5 4 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 23 Tableau III : Activité professionnelle et temps de travail selon l'échantillon et le panel. Mode d'Exercice Particulier Occasionnel Homéopathie Ostéopathie Mésothérapie Acupuncture Autres*** Echantillon (n=181)* 34,8% (63) 12,7% (23) 5,5% (10) 3,3% (6) 1,7% (3) 14,9% (27) Panel (n=450)* 16,0% 7,0% 2,0% 3,0% 4,0% 5,0% Activités Médicales Hors Cabinet Hôpital (CHU, CH) Hôpital local Centres de soins et apparentés Coordonnateur en EHPAD Association Professionnelle Autres**** 9,4% (17) 12,2% (22) 19,3% (35) 13,3% (24) 14,9% (27) 16% (29) 11,0% 15,0% 9,0% 9,0% 21,0% NS NS < 0,001 0,045 0,044 Permanence des soins Gardes Régulation des urgences 76,2% (138) 14,4% (26) 68,0% 15,0% 0,017 NS 54,6 h 42,4 h 6,27 h 57 h 53 h 4h 0,07 < 0,001 < 0,001 < 0,001 7,2% (13) 20% (36) 72,8% (131) 14,0% 34,0% 52,0% Temps de travail et congés Temps de travail hebdomadaire - total - activité libérale seule - activité hors cabinet Durée moyenne des vacances par an - < 4 semaines - 4 à 5 semaines - 6 semaines et plus p** < 0,001 0,0026 < 0,001 * : Pourcentage (ef fectif ) sauf pour le temps de travail où durée hebdomadaire en heures ** : Test du Chi-deux de conf ormité utilisé sauf pour le temps de travail hebdomadaire, test de Student *** : Tableau IV **** : Tableau V 24 Tableau IV : Autres modes d'exercice particulier occasionnel des ECA. Addictologie Allergologie Auriculothérapie Echographie Entretien psy Expertise Hypnothérapie Medecine du sport Medecine légale Nutrition Permis de conduire Pompier Sexologie 2 1 1 1 1 2 2 1 1 2 1 1 1 25 Tableau V : Descriptif des autres activités médicales hors cabinet pour les ECA. Enseignement et Formation 7 Département de Médecine Générale Enseignement FMC Formation en alcoologie Formation paramédicaux Formation pôle santé 2 1 1 1 1 1 Structure Scolaire 11 Medecin d'internat lycée Médecin de crèche 2 9 Réseau 3 Réseau Diabète : Séance Education thérapeutique Réseau Douleur : Centre de la douleur Réseau Gérontologique 1 1 1 Divers 6 Médecin fédéral FFP Médecin permis de conduire Medecin pompier Préfecture Président CME hôpital local 1 1 2 1 1 26 Tableau VI : Volume d'activité et profil des patientèles des ECA selon le sexe. A partir des données du RIAP 2009. Volume de l'activité libérale en 2009 Nombre de consultations Nombre de visites Profil de la patientèle Proportion des < 16 ans Proportion des 16 à 59 ans Proportion des 60 à 69 ans Proportions des > 70 ans Proportion des patients exonérés Proportion des patients bénéficiaires de la CMU Hommes Femmes Student 5226 467 4352 198 0,001 < 0,001 22,38% 51,06% 10,19% 16,37% 21,75% 27,25% 56,98% 6,51% 9,25% 18,50% < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,007 5,55% 6,96% NS 27 Tableau VII : Gestes techniques réalisés par les ECA selon 4 modalités de fréquence. 60% 31% 34% 25% 18% 29% 23% 9% 15% 28% 28% 20% Réalisation ECG 38% Incision de Thrombose hémorroïdaire 40% 38% Réalisation Immobilisations 59% 30% 40% 50% très souvent 60% 70% souvent 28 Réalisation Infiltrations Pose Implant contraceptif 35% 42% Réalisation Sutures Pose Stérilet 39% 30% 9% 10% 5% 33% 20% 2%1% 0% 18% Réalisation Frottis Réalisation Dopplers Foetaux 29% 48% 19% 10% 11% 12% 29% 24% 7% 1% 80% parfois 90% jamais 100% Tableau VIII : Pratiques professionnelles et formation selon l'échantillon et le panel. Utilisation souvent et très souvent comme aides à la prescription Expérience avec les patients Dictionnaires de médicaments Recommandations de bonnes pratiques Partage d'expérience avec les confrères Revues médicales d'abonnement payant Sites internet médicaux Logiciels d'édition d'ordonnance Informations des visiteurs médicaux Informations des délégués CPAM Sites internet pharmaceutiques Echantillon (n=181) Panel (n=450) Chi-deux % (n) % p 91,7% (166) 75,7% (137) 63,5% (115) 59,1% (107) 52,4% (95) 33,1% (60) 28,1% (51) 10% (18) 10% (18) 0%(0) 89,0% 61,0% 65,0% 69,0% 46,0% 21,0% 28,0% 32,0% 23,0% 3,0% NS < 0,001 NS 0,0040 NS < 0,001 NS < 0,001 < 0,001 0,018 Intervenants extérieurs Réception de la visite médicale Aucune 1 à 3 fois par semaine 4 à 5 fois par semaine 6 fois et plus par semaine Réception des délégués de la CPAM 34,3% (62) 30,9% (56) 21% (38) 13,8% (25) 82,3% (149) 15,0% 26,0% 26,0% 33,0% 89,0% < 0,001 Formation Participation aux FMC Réalisation d'une démarche d'EPP 78% (142) 52,5% (95) 73,0% 36,0% NS < 0,001 Pratiques professionnelles annexes Participation à un réseau de soins Participation à des essais thérapeutiques 48,1% (87) 16% (29) < 0,001 29 Tableau IX : Liste des revues pour lesquelles les ECA étaient abonnés. Revue médicale Prescrire Revue du praticien en médecine générale Quotidien du M édecin Exercer Le Généraliste Pratiques Revue de gériatrie M édecine Concours médical M édecine et enfance Panorama du médecin Impact Annales de gerontologie Cahiers de biothérapie CEDH EM C Hypnose médicale M aladies métaboliques et nutrition Revue du praticien gynécologie Acupuncture et moxibustion Courrier des addictions Gynéco obs Internal medecine alert Laennec QCM thématique Repères en gériatrie Revue Balint Revue de la SFTG Revue douleur Revue du grape Revue du praticien monographie Sexologies Thématiques prescrire Traumato du sport Urgences pratiques Vidal Recos 30 N=142 102 36 20 17 16 10 9 5 4 4 4 3 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 % 71,8% 25,4% 14,1% 12,0% 11,3% 7,0% 6,3% 3,5% 2,8% 2,8% 2,8% 2,1% 1,4% 1,4% 1,4% 1,4% 1,4% 1,4% 1,4% 0,7% 0,7% 0,7% 0,7% 0,7% 0,7% 0,7% 0,7% 0,7% 0,7% 0,7% 0,7% 0,7% 0,7% 0,7% 0,7% 0,7% Tableau X : Liste des réseaux auxquels déclaraient participer les ECA. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Diabète Gérontologie Soins palliatifs Douleur Addictologie Toxicomanie HAD Lombaction APS Cap Santé Psy Asthme Grandir ensemble Réseau du grand lucé 60 16 9 8 5 5 4 4 2 2 2 1 1 1 31 DISCUSSION I. Synthèse des résultats Au total, 181 ECA ont participé à l'enquête parmi les 216 maîtres de stage sollicités. Pour les critères socio-démographiques, les femmes étaient sur-représentées dans le groupe des ECA. La distribution d'âge faisait apparaître, pour les maîtres de stage, une fraction des 45 à 54 ans sous-représentée. Le type de la commune d'exercice ne présentait aucune différence. Alors que les taux de participation aux FMC étaient similaires, l'exercice professionnel des ECA se différenciait par un exercice majoritaire en cabinet de groupe, l'obtention plus fréquente de diplômes complémentaires et la réception des visiteurs médicaux plus occasionnelle. II. Forces et faiblesses de l'étude La problématique de l'étude Décrire la population des maîtres de stage ambulatoire dans son environnement professionnel, son activité ou ses pratiques professionnelles reste une nouveauté. Les ECA ont déjà fait l'objet de travaux [10-11] mais leur exercice professionnel n'a que peu été décrit, ce qui limite les possibilités de comparaison. La prise en compte de la représentativité d'un observatoire ne se limite pas obligatoirement aux caractéristiques des médecins du panel[4] ; elle peut s'exprimer en termes de patients ou de pathologies comme on le retrouve dans la littérature internationale[12,13]. Aborder la représentativité à travers les critères socio-démographiques tel qu'il est d'usage en France, et décrire l'exercice professionnel ont semblé suffisant. La réflexion sur la représentativité des patients ou des pathologies pourrait faire l'objet d'un travail complémentaire intéressant. 32 Matériel et méthodes L'enquête s'est intéressée à l'ensemble des ECA, 2 ème et 3ème cycles confondus, en activité en novembre 2010. Le taux de 83 % de réponses semble suffisant pour appréhender la population des maîtres de stage dans son ensemble, les non-répondants n'étant pas significativement différents des répondants sur le plan socio-démographique. Ce taux de réponse a pu être possible grâce à l'utilisation, d'une part, d'un questionnaire informatisé, anonymisé et accessible sur un site internet, mais aussi, par un envoi postal, secondairement nécessaire. Le support informatique a permis également un meilleur contrôle des réponses, l'obtention rapide des premières données analysables statistiquement, et d'éviter la saisie des données, source d'erreurs [14]. Un manque d'information sur cette procédure voire de formation préalablement à l'étude pour certains, semblerait expliquer le taux de 55 % de réponse par voie informatique. Par contre l'envoi postal a contraint à lever l'anonymat des non-répondants et à rallonger les délais de réponse. Seule l'étude souhaitée par la DREES en 2007 dans les Pays-de-la-Loire apportait une description de l'exercice professionnel d'un panel, construit sur un échantillon stratifié et représentatif, de médecins généralistes exerçant dans la même région que les ECA[15]. Par contre le taux de participation à cette étude de 52,6 %[16], avec des non-répondants plus âgés d'un an, oblige à nuancer l'interprétation des résultats de la comparaison. De plus, les possibles différences entre les ECA et les médecins du panel, ne sont pas obligatoirement induites par la fonction de maîtres de stage mais peuvent découler également des spécificités intrinsèques du panel. Les données de la littérature aideront à distinguer les traits de l'exercice professionnel communs à la profession de ceux spécifiques de la fonction des ECA. Par ailleurs, il est possible que quelques individus aient été inclus dans les deux études. La comparaison des résultats de l'enquête à ceux de l'étude menée dans les Pays-dela-Loire imposait d'utiliser le même questionnaire[17]. Le choix de procéder à une enquête déclarative plutôt que de relever des données objectives est lié aussi à la nécessité de décrire l'ensemble des champs de la pratique des ECA. L'utilisation du RIAP aurait pu permettre une approche plus exhaustive. Mais le risque de voir augmenter les non33 répondants, refusant de communiquer les informations sur leur volume d'activité, et d'analyser des données incluant l'activité des étudiants, ont réduit son intérêt. Par contre le recueil de données plus approfondies auprès des organismes gestionnaires représenterait un autre abord de la question de la représentativité. L'utilisation des critères de représentativité pour constituer des strates homogènes au sein d'un panel de médecins généralistes impose d'avoir recours à un regroupement des données pour les variables qualitatives et à un découpage pour celles quantitatives. Ce qui explique le choix de répartition des médecins selon trois tanches d'âge et l'utilisation de la classification des communes d'exercice selon le zonage en aires urbaines[4]. Les résultats des études[17-22] sur la pratique d'un MEP occasionnel montrent une grande discordance. M-E Leroux[23] explique cela par une définition trop floue des MEP occasionnel. L'interprétation des résultats de cette enquête sur ce point est de ce fait difficile. Il semblerait nécessaire de préciser à l'avenir la définition des MEP occasionnels (à la fois des MEP possibles et de la fréquence dans l'activité libérale) dans tout travail de recherche sur cette pratique professionnelle. III. Discussion des résultats Les critères socio-démographiques : Les ECA représentatifs de la population nationale Les femmes maîtres de stage représentaient 34,8 % contre 26,7 % dans le panel des Pays-de-la-Loire. La volonté du DMG de composer ses trinômes de maîtres de stage de 3ème cycle avec au moins une femme pourrait expliquer en partie cet écart. En 2010, la proportion des femmes médecins généralistes à l'échelon national était comparable à celle du groupe des ECA (33 %)[5, 6]. L'âge moyen des médecins de l'étude était de 50 ans (46 ans pour les femmes et 52 ans pour les hommes) soit le même qu'au niveau régional dans les Pays-de-la-Loire [24]. L'observation de la répartition par tranche d'âge des deux groupes mettait en évidence une sous-représentation des 45 à 54 ans au sein du groupe des ECA. Mais la littérature apporte des données nationales similaires au groupe des ECA[5, 6] pour chaque tranche d'âge. 34 Les ECA ne se différenciaient pas des médecins du panel pour le type de la commune d'exercice. La classification de ces communes selon le zonage en aire urbaine, choisie par la DREES, est très peu utilisée dans les autres études. La confrontation des résultats aux données nationales de la littérature n'est donc pas possible. Les caractéristiques socio-démographiques des maîtres de stage (âge, sexe et type de la commune d'exercice) concordent avec les données nationales disponibles dans les bases de données et semblent suffisant pour qualifier ce groupe de représentatif des médecins généralistes à l’échelon national. L'exercice professionnel des ECA Afin de dégager les caractéristiques spécifiques de l'exercice professionnel des ECA, seules les données issues de la comparaison entre l'enquête et le panel des Pays-dela-Loire seront abordées dans cette partie. Les autres points étudiés sur les maîtres de stage pourront servir à argumenter cette discussion. Les ECA : un profil proche de la population nationale La participation des maîtres de stage à des activités de FMC (78 %) se rapproche, de manière rassurante, à la fois de celle des médecins du panel et des données récentes de la littérature[25]. Alors que 39 % des médecins du panel déclaraient avoir obtenu au moins un diplôme complémentaire, 58 % des maîtres de stage avaient obtenu un DU / DIU ou une capacité. L'exercice en cabinet de groupe, plus fréquent pour les ECA, pourrait offrir la possibilité à ces médecins de dégager plus facilement du temps pour se former [26]. Selon différentes enquêtes, et quelque soit le type de cabinet, les formations complémentaires touchent 52 à 62,5 % des médecins[21, 27-29]. A la lecture des résultats, le groupe des ECA se différencie du panel par un temps de travail hebdomadaire inférieur (54 heures vs 57 heures). Dans la littérature, l'effet du sexe serait sensible sur la durée du travail[30-32] : les femmes travaillant en moyenne moins que leurs homologues masculins. En 2003-2004 selon la DREES[33], les femmes déclaraient un temps moyen de travail hebdomadaire inférieur de 11 heures. La proportion plus importante de femmes parmi les ECA pourrait expliquer cette différence. A ce jour, il 35 n’existe en France que très peu de données représentatives au plan national[34]. Selon l’enquête emploi 2004 de l’Insee, les généralistes libéraux déclaraient une semaine de 53 heures travaillées[33]. Ce constat était corroboré également par d'autres études régionales [20, 35] . Ce qui laisserait à penser que le temps de travail hebdomadaire global des médecins maîtres de stage ne serait pas si différent de la pratique commune. L'exercice professionnel des ECA ne se différencie pas non plus du panel pour la régulation des urgences avec 15 % des répondants concernés, résultats retrouvés dans d'autres régions[8]. Alors que 68 % des médecins du panel déclaraient participer aux gardes ambulatoires, ce choix concerne plus de 76 % des ECA. Selon le CNOM, au 1° janvier 2011, la participation des généralistes à la permanence des soins (au sens des gardes ambulatoires) présentait une variabilité départementale[36]. En Loire-Atlantique où exerçaient une forte proportion des médecins du panel, le taux de participation à la permanence de soins est inférieur aux autres départements de la région. Ainsi la participation aux gardes ambulatoires pour les deux groupes ne semblerait pas si différente, se rapprochant ainsi des données de la littérature[37]. Sur ces critères de formation continue, de diplômes complémentaires, de temps de travail hebdomadaire et de permanence des soins, les ECA posséderaient un profil proche de celui de la population nationale. Ces caractéristiques découleraient plus de leur statut de médecin généraliste que de leur fonction de maîtres de stage. Les ECA : un profil particulier Les maîtres de stage exercent dans leur grande majorité en cabinet de groupe (81 %). Ils se différencient ainsi nettement des médecins du panel (65 %) et de la littérature (40 à 65 %)[18, 20, 32, 35] bien que cet exercice soit plus fréquent dans la région des Pays-de-laLoire[38, 39]. Une enquête de 2009 constatait le lien entre exercice en groupe et maîtrise de stage[26]. Ces médecins semblent donc plus facilement recrutés dans des cabinets de groupe, moins effrayés par les contraintes que pourraient occasionner la présence d'un étudiant et rassurés par l'expérience de leur(s) confrère(s) (2,16 ECA en moyenne pour les cabinets de groupe). Ils disposeraient également peut-être de plus de temps pour la formation et l'encadrement que les médecins en cabinet individuel. 36 Deux tiers des maîtres de stages déclarent diversifier leurs activités, ce qui est supérieur aux données de la littérature[19, 21, 28]. Les ECA se différencient des médecins du panel avec une activité hors cabinet orientée plutôt vers les centres de santé et apparentés ou les EHPAD que vers les associations professionnelles. L'interprétation de ces résultats est difficile en raison de peu de données sur ce sujet. L'exercice en cabinet de groupe n'expliquerait pas les résultats obtenus pour les ECA[30]. Par contre, la nature des diplômes complémentaires obtenus, par rapport à la littérature [21], l'orientation de l'activité professionnelle (42 % des ECA orientent leur activité vers la gynécologie, la pédiatrie ou la gériatrie) pourraient expliquer leur choix pour une activité hors cabinet en EHPAD ou dans des centres de santé tels que les centres de planification et d'éducation familiale. Et l'accueil d'étudiants en médecine pourrait être le reflet d'un désir d'élargir au delà du cadre libéral leur activité professionnelle. Les activités médicales hors cabinet représentent globalement par médecin 6 heures hebdomadaires pour les ECA et 4 heures pour les médecins du panel. Insuffisamment apprécié dans la littérature, le temps consacré aux activités médicales hors cabinet variait selon les études entre 2 et 7 heures[34, 35]. La durée des interruptions d'activité pour congés est sensiblement différente entre les deux groupes, 72 % des ECA prenant 6 semaines et plus de vacances par an, contre 52 % pour les médecins du panel, alors que les durées moyennes sont inférieures à 6 semaines de vacances par an dans la littérature [20, 35] . L'exercice en groupe offrirait aux ECA la possibilité de prendre plus de congés[34] et leur fonction de maître de stage faciliterait leur remplacement ce que tend à montrer l'étude de Robino[27]. Un ECA sur trois ne reçoit pas les visiteurs médicaux contre 15 % des médecins du panel. Cette différence peut témoigner d'une volonté des ECA de s'éloigner de l'industrie pharmaceutique cherchant ailleurs l'information sur les médicaments. Cette interprétation est corroborée par un taux d'abonnement majeur à la revue médicale Prescrire des maîtres de stage (72%) dont la position face à la visite médicale est clairement annoncée[40-42]. Le taux de participation des ECA engagés dans les programmes d'Évaluation des Pratiques Professionnelles (52,5%) est supérieur à celui des médecins du panel (36%). Son développement a nécessité du temps que ce soit pour l'information des médecins, ou la reconnaissance des groupes de qualité. Ce délai de mise en place pourrait expliquer l'écart 37 entre les médecins du panel répondant en 2007 et les ECA interrogés en 2010. Comme le suggère le rapport de l'Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS) [43], cet écart peut témoigner d'un profil particulier des ECA, soucieux de la qualité de leur pratique, reposant sur un taux élevé d'abonnements aux revues médicales payantes et sur une position détachée pour l'industrie pharmaceutique. A l'heure où la question du burn-out des médecins généralistes est mise en avant dans différentes études[44-47], 93 % des ECA s'estiment satisfaits ou très satisfaits de leur exercice professionnel contre 80 % des médecins du panel, dont le taux est comparable aux enquêtes actuelles (70 à 84 % de satisfaction professionnelle)[28, 35]. La différence du temps de travail hebdomadaire constatée entre les ECA et les médecins du panel pourrait expliquer en partie la vision plus positive des ECA de leur exercice professionnel. Et la fonction de maître de stage, satisfaisante pour 96 % d'entre eux, leur permettrait d'avoir un regard nouveau sur leur travail, évitant la monotonie, et de lever un certain isolement. A travers ces différents critères, l'exercice professionnel des maîtres de stage semble être le reflet d'un profil particulier de médecins souhaitant pratiquer une médecine plus variée, alliant activité libérale et activité(s) hors cabinet, ayant le souci d'améliorer leur formation, et d'adapter leur rythme de travail. Ce qui leur permettraient d'avoir plus de satisfaction professionnelle. De plus ces données paraissent importantes à ne pas méconnaître pour de futures études sur les ECA. IV. De l'analyse des critères socio-démographiques et de l'exercice professionnel des ECA découlent de nouvelles réflexions Le maintien de la représentativité du groupe des ECA par rapport à la population nationale dépendra du recrutement des futurs ECA Le groupe des ECA étudiés dans cette enquête présente des caractéristiques sociodémographiques proches de la population nationale. Mais ce groupe sera amené à évoluer. En effet, parmi les répondants, 1 femme et 17 hommes avaient plus de 60 ans en 2010. Dans les cinq ans à venir, près de 10 % des ECA partiront en retraite, ce taux pouvant même être supérieur en cas de départs anticipés, non négligeables d'après l'enquête réalisée par l'URML d’Île-de-France et la CARMF[48]. D'autre part l'augmentation croissante des 38 étudiants en médecine et notamment des internes en médecine générale, majorera le besoin de recruter un nombre de maîtres de stage conséquent dans les prochaines années [49, 50]. La volonté de certains ECA d'arrêter leur fonction universitaire pourrait également modifier l'effectif de ce groupe. La qualité du recrutement des futurs maîtres de stage, problématique à court terme pour le DMG, pourra être conditionné en partie par la volonté de maintenir la représentativité des ECA à la population nationale selon les critères socio-démographiques. Il est facile d'imaginer que les choix devront se porter vers de jeunes médecins, actuellement âgés de moins de 35 ans et à majorité de sexe féminin, mais pas seulement. La comparaison des ECA à l'ensemble des médecins généralistes selon les tranches d'âges définies dans le répertoire ADELI[5], permet d'identifier des profils plus précis. Ainsi, des maîtres de stage âgés entre 45 et 49 ans apparaissant sous représentés dans le groupe des ECA, pourraient également être recrutés. Pour préparer ce prochain « turn-over », il semblerait intéressant de connaître les désirs ou projets d'avenir des ECA de plus de 55 ans (sur le plan professionnel et la fonction de maître de stage), et de sonder les jeunes médecins installés, non ECA, sur une possible participation à cette fonction universitaire. La description des ECA, un lien direct avec la formation des étudiants En parallèle d'un possible investissement dans un projet d'observatoire, les ECA jouent un rôle important dans l'attractivité de la médecine générale. Par leur position dans la formation initiale, ils offrent aux étudiants la possibilité de découvrir la discipline. Pour les étudiants de 2ème cycle, cette prise de contact pourrait réduire leur méconnaissance de la discipline (probable raison du mauvais classement de la médecine générale aux ECN [51]) et ainsi leur permettre de réaliser un choix éclairé avant l'internat. Les stages ambulatoires de 3ème cycle, stage chez le praticien et SASPAS, doivent permettre aux futurs généralistes d'appréhender la médecine générale dans sa diversité (lieu d'exercice, organisation des activités médicales, profil de patientèle etc.). L'expérience obtenue pourra les aider dans le choix de leur futur exercice professionnel. A partir des résultats de cette enquête un « prototype » de trinômes d'ECA pourrait être imaginé pour les stages ambulatoires de 3ème cycle : − 1 femme et 2 hommes − 1 ECA âgé de moins de 45 ans, 1 entre 45 et 55 ans et 1 de plus de 55 ans 39 − 1 ECA parmi les 3, installé dans une commune de l'espace rural − 2 ECA parmi les 3, exerçant en cabinet de groupe − 1 ECA parmi les 3, ayant un MEP occasionnel − 2 ECA parmi les 3, ayant une activité médicale hors cabinet − 1 ECA parmi les 3, ne recevant pas les visiteurs médicaux − au moins 1 ECA parmi les 3, participant à un réseau de soin Cette sélection de critères pourrait servir dans une réflexion d'amélioration de la formation pratique. La comparaison de ce prototype aux trinômes actuels pourrait constituer un travail intéressant. 40 CONCLUSION Le projet du DMG d'Angers de développer un observatoire en médecine générale à partir du réseau des maîtres de stage soulève la question de la représentativité d'un tel réseau. La fonction d'ECA pourrait être prise comme une caractéristique discriminante de la pratique médicale. Cette réflexion n'a que peu été abordée dans la littérature ce qui limite l'interprétation des résultats de cette enquête. A travers ce travail, le groupe des ECA interrogés apparaît comme étant représentatif de la population nationale selon les critères socio-démographiques habituels. Mais l'actualisation régulière du réseau des maîtres de stage pour pérenniser la représentativité de l'observatoire dépendra en partie de la qualité du recrutement des futurs ECA. L'évolution de la démographie médicale devra être respectée et le répertoire ADELI semble être une base de données intéressante à utiliser pour ce recrutement. L'analyse comparative de leur exercice professionnel avec celle des médecins du panel des Pays-de-la-Loire a permis de mettre en évidence des caractéristiques propres, induites par leur fonction universitaire. Les études menées à partir de l'observatoire ne devront pas négliger ces spécificités. Mais ces caractéristiques sont-elles si influentes qu'elles pourraient empêcher toute extrapolation des résultats ? La mise en place d'un observatoire impose également de réfléchir dans la continuité de ce travail, à la méthodologie employée pour assurer un échantillonnage représentatif. La fiabilité et l'exhaustivité des données recueillies par l'observatoire dépendront également de l'animation, de la coordination et du suivi actif du panel des ECA au cours du temps. 41 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] IGAENR / IGAS. Création de la filière universitaire de médecine générale. Rapport IGAENR/IGAS, février 2007. [en ligne]. Disponible sur : http://lesrapports.ladocumentationfrancaise.fr/BRP/074000231/0000.pdf (Page consulté le 5/01/2011) [2] DE POUVOURVILLE G. Développer la recherche en médecine générale et en soins primaires en France : Propositions. 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Tableau V : Descriptif des autres activités médicales hors cabinet pour les ECA. Tableau VI : Volume d'activité et profil des patientèles des ECA selon le sexe. Tableau VII : Gestes techniques réalisés par les ECA selon 4 modalités de fréquence. Tableau VIII : Pratiques professionnelles et formation selon l'échantillon et le panel. Tableau IX : Liste des revues pour lesquelles les ECA étaient abonnés. Tableau X : Liste des réseaux auxquels déclaraient participer les ECA. 48 TABLES DES MATIERES REMERCIEMENTS..............................................................................................................6 LISTE DES ABREVIATIONS..............................................................................................8 PLAN......................................................................................................................................9 INTRODUCTION................................................................................................................10 MATERIEL ET METHODES.............................................................................................12 RESULTATS.......................................................................................................................14 I. Données socio-démographiques..............................................................................14 II. Environnement professionnel.................................................................................14 III. Formations complémentaires................................................................................15 IV. Activité professionnelle et rythme de travail........................................................15 Mode d'exercice particulier...............................................................................15 Orientation de l'activité.....................................................................................15 Temps de travail hebdomadaire.........................................................................16 Activité médicale hors cabinet..........................................................................16 Congés annuels..................................................................................................16 RIAP 2009.........................................................................................................17 V. Gestes techniques...................................................................................................17 VI. Prescriptions, supports d'aide ou intervenants......................................................17 VII. Satisfaction..........................................................................................................18 Figures.........................................................................................................................19 Figure 1 : Modalités de réponse à l'enquête selon le niveau des étudiants encadrés et l'ancienneté dans l'accueil des étudiants.........................................19 Figure 2 : Répartition des ECA et des médecins généralistes français selon le sexe et l'âge........................................................................................................20 Figure 3 : Répartition des maîtres de stage selon le niveau des étudiants encadrés et l'ancienneté dans l'accueil des étudiants.........................................21 Tableaux......................................................................................................................22 Tableau I : Caractéristiques socio-démographiques, environnement professionnel et formations complémentaires selon l'échantillon et le panel. . .22 Tableau II : Liste des capacités et DIU réalisés par les ECA............................23 49 Tableau III : Activité professionnelle et temps de travail selon l'échantillon et le panel...............................................................................................................24 Tableau IV : Autres modes d'exercice particulier occasionnel des ECA..........25 Tableau V : Descriptif des autres activités médicales hors cabinet pour les ECA...................................................................................................................26 Tableau VI : Volume d'activité et profil des patientèles des ECA selon le sexe....................................................................................................................27 Tableau VII : Gestes techniques réalisés par les ECA selon 4 modalités de fréquence...........................................................................................................28 Tableau VIII : Pratiques professionnelles et formation selon l'échantillon et le panel..................................................................................................................29 Tableau IX : Liste des revues pour lesquelles les ECA étaient abonnés...........30 Tableau X : Liste des réseaux auxquels déclaraient participer les ECA...........31 DISCUSSION......................................................................................................................32 I. Synthèse des résultats..............................................................................................32 II. Forces et faiblesses de l'étude................................................................................32 La problématique de l'étude..............................................................................32 Matériel et méthodes.........................................................................................33 III. Discussion des résultats........................................................................................34 Les critères socio-démographiques : Les ECA représentatifs de la population nationale............................................................................................................34 L'exercice professionnel des ECA.....................................................................35 Les ECA : un profil proche de la population nationale............................35 Les ECA : un profil particulier................................................................36 IV. De l'analyse des critères socio-démographiques et de l'exercice professionnel des ECA découlent de nouvelles réflexions......................................................................38 Le maintien de la représentativité du groupe des ECA par rapport à la population nationale dépendra du recrutement des futurs ECA........................38 La description des ECA, un lien direct avec la formation des étudiants...........39 CONCLUSION....................................................................................................................41 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES.............................................................................42 LISTE DES FIGURES.........................................................................................................47 LISTE DES TABLEAUX....................................................................................................48 TABLE DES MATIERES....................................................................................................49 50 ANNEXES...........................................................................................................................52 Annexe 1 : Questionnaire de thèse..............................................................................52 Annexe 2 : Liste des capacités existantes en France en 2010.....................................57 Annexe 3 : Zonage en aires urbaines (ZAU) – INSEE...............................................58 Annexe 4 : Site internet utilisé pour le travail de thèse..............................................59 Annexe 5 : Courrier initial d'information du DMG....................................................60 Annexe 6 : Courrier initial d'information O. LEROY................................................61 51 ANNEXES Annexe 1 : Questionnaire de thèse THESE : ETUDE DESCRIPTIVE DE L'ACTIVITE ET DES PRATIQUES DES MAITRES DE STAGE EN MEDECINE GENERALE RATTACHES A LA FACULTE D'ANGERS I. Informations personnelles : − Sexe : □ Homme □ Femme − Année de naissance : − Diplômes : − - □ Capacité : − Si Oui, laquelle ou lesquelles : − - □ Diplôme Universitaire ou Inter-Universitaire : − Si Oui, lequel ou lesquels : − Maître de stage : − - □ Deuxième cycle Depuis : - □ plus de 3 ans - □ moins de 3 ans − - □ Troisième cycle : Depuis : - □ plus de 3 ans - □ moins de 3 ans II. Descriptif du cabinet : − Lieu d'exercice : Si oui, − Exercez- vous en cabinet de groupe : □ Oui □ Non − − − − Nombre de médecins généralistes dans le cabinet : /_/_/ Nombre de maîtres de stage dans le cabinet : /_/_/ Nombre de médecins autre spécialité : /_/_/ Nombre de paramédicaux : /_/_/ 52 − Disposez vous d'un secrétariat médical : □ Oui □ Non − Utilisez vous un ordinateur : □ Oui □ Non Si oui, pour : − La rédaction des ordonnances : □ Oui □ Non − La gestion des dossiers médicaux : □ Oui □ Non − La télétransmission : □ Oui □ Non − La comptabilité : □ Oui □ Non − La transmission de données médicales (résultats d'analyses...) : □ Oui □ Non − Disposez vous d’une connexion permanente à internet : □ Oui □ Non III.Activités professionnelles : 1. Généralités : − Avez vous un mode d'exercice particulier occasionnel : − Homéopathie : □ − Acupuncture : □ − Mésothérapie : □ − Ostéopathie : □ − Sophrologie : □ − Autre : □, précisez : − Aucun □ − Votre activité a-t-elle une ou des orientations vers : − La pédiatrie : □ − La gynécologie : □ − La gériatrie : □ − Autre : □, précisez : − Aucune en particulier □ − Avez vous des activités en dehors du cabinet : − A l'hôpital (CHU, CH) : □ − Dans un hôpital local : □ − Dans des dispensaires, centres de santé, foyers médico-sociaux : □ − Auprès d'associations représentatives de médecins : □ − Comme médecin coordinateur en maison de retraite : □ − Autre : □, précisez : − Aucune □ − Participez vous à la permanence des soins par l'intermédiaire : − Des gardes : □ − De la régulation des urgences : □ − Aucun des deux □ 53 2. Temps de travail : − Au cours d'une semaine de travail ordinaire, − Combien de temps consacrez-vous à votre activité de diagnostic et de soins en cabinet libéral (temps de consultations et visites) : /_/_/ heures. − Combien de temps consacrez-vous à une activité de diagnostic et de soins en dehors du cabinet : /_/_/ heures − Combien de temps consacrez-vous à votre formation (lecture, FMC...) : /_/_/ heures − Combien de temps consacrez-vous à l'enseignement : /_/_/ heures − Combien de temps consacrez-vous aux visiteurs médicaux : /_/_/ heures − Combien de temps consacrez-vous aux tâches administratives : /_/_/ heures − Combien de temps consacrez-vous à la gestion de votre cabinet : /_/_/ heures − Combien de temps estimez-vous avoir l'habitude de travailler en globalité : /_/_/ heures − Au cours de l'année 2009, combien avez-vous pris de semaines de vacances : /_/_/ semaines. − A quelle fréquence prenez-vous vos rendez-vous : /_/_/ minutes. Selon les données du Relevé Individuel d'Activité et Prescriptions pour l'année 2009 : − Combien de consultations avez-vous réalisé : /_/_/_/_/ − Combien de visites avez-vous réalisé : /_/_/_/_/ − A quel pourcentage de votre activité représente par tranche d'âge : − < 16 ans : /_/_/ % − 16 à 59 ans : /_/_/ % − 60 à 69 ans : /_/_/ % − > 70 ans : /_/_/ % − A quel pourcentage de votre activité représente : − les patients exonérés : /_/_/ % − les patients bénéficiant de la CMU : /_/_/ % IV. Pratiques professionnelles : 1. Gestes techniques au cabinet : 54 − Si la situation se présente, quelque soit la fréquence, estimez-vous réalisez Très souvent Souvent Parfois Jamais Les sutures Les immobilisations (plâtres et autres) Les Frottis Cervico-Vaginaux La pose de stérilet La pose d'implanon Les dopplers foetaux Les ECG Les infiltrations Les incisions de thrombose hémorroïdaire 2. Prescriptions : − Approximativement estimez-vous prescrire en Dénomination Commune Internationale − Jamais : □ (0% des prescriptions) − Rarement : □ (0 à 25 % des prescriptions) − Parfois : □ (25 à 50 % des prescriptions) − Souvent : □ (50 à 75 % des prescriptions) − Très souvent : □ (75 à 100 % des prescriptions) − Toujours : □ (100 % des prescriptions) − Pour le choix des prescriptions et prise en charge de vos patients, utilisez-vous ? Très Souvent Parfois Jamais souvent Les dictionnaires de médicaments (Vidal,...) □ □ □ □ Les recommandations de bonnes pratiques (HAS,...) □ □ □ □ Les revues médicales d'abonnement payant □ □ □ □ Les informations délivrées par les visiteurs médicaux □ □ □ □ Les informations délivrées par les délégués de l'assurance maladie □ □ □ □ Les sites des laboratoires pharmaceutiques □ □ □ □ Les sites médicaux (cis mef, pub med....) □ □ □ □ Des logiciels d'édition d'ordonnance □ □ □ □ Le partage d'expérience avec confrères □ □ □ □ Votre expérience □ □ □ □ 55 − Recevez-vous les visiteurs médicaux : □ Oui Si oui, combien par semaine : /_/_/ □ Non − Recevez-vous les délégués de l'assurance maladie : □ Oui □ Non 3. Formations : − Etes-vous abonné à des revues médicales : □ Oui Si oui, laquelle ou lesquelles : − □ Non Appartenez-vous à une association de FMC ou groupe de pairs : □ Oui □ Non Si oui, quelle est la fréquence de vos réunions : − plusieurs fois par mois □ − environ une fois par mois □ − tous les 3 mois □ − 1 fois par an □ − moins d'une fois par an □ − Avez-vous déjà réalisé une démarche d’EPP ayant donné lieu à un certificat : □ Oui □ Non 4. Divers : − Participez-vous à des réseaux de soins : □ Oui □ Non Si oui, lequel ou lesquels : − Avez vous adhéré au CAPI : □ Oui □ Non − Participez-vous à des essais thérapeutiques : □ Oui □ Non V. Impression générale : − Globalement, à propos de votre activité professionnelle, vous êtes : − □ Très satisfait(e) − □ Plutôt satisfait(e) − □ Peu satisfait(e) − □ Pas du tout satisfait(e) − Globalement, à propos de votre rôle de maître de stage, vous êtes : − □ Très satisfait(e) − □ Plutôt satisfait(e) − □ Peu satisfait(e) − □ Pas du tout satisfait(e) − Remarques 56 Annexe 2 : Liste des capacités existantes en France en 2010 Les capacités créées par le décret du 29 avril 1988 et modifiées par l’arrêté du 15 juin 1990, par l’arrêté du 28 juin 1991, par l’arrêté du 6 août 1996, par l’arrêté du 3 juin 1998, par l’arrêté du 10 janvier 2000, par l’arrêté du 11 mars 2002, par l’arrêté du 14 novembre 2003 abrogé (Médecine de santé au travail et aux risques professionnels et par l’arrêté du 26 avril 2007 sont les suivantes : • Acupuncture (arrêté du 26 avril 2007) • Aide Médicale Urgente (modifié par l'arrêté du 3 juin 1998) "Médecine d’Urgence" (à partir de l'année universitaire 1998/1999) • Allergologie • Angéiologie (Arrêté du 15 juin 1990) • Evaluation et Traitement de la Douleur (Arrêté du 6 août 1996) • Gérontologie • Hydrologie et Climatologie Médicales • Médecine Aérospatiale (Arrêté du 28 juin 1991) • Médecine et Biologie du Sport • Médecine de Catastrophes • Médecine Pénitentiaire • Médecine Tropicale • Pratiques médico-judiciaires (Arrêté du 10 janvier 2000) • Technologie Transfusionnelle (Arrêté du 28 juin 1991) • Toxicomanies et Alcoologie (modifié par l'arrêté du 11 mars 2002) "Addictologie clinique" (à partir de l'année universitaire 2002/2003) 57 Annexe 3 : Zonage en aires urbaines (ZAU) – INSEE Source : http://www.insee.fr Le zonage en aires urbaines et aires d'emploi de l'espace rural (ZAUER) décline le territoire en quatre catégories. La première représente l'espace à dominante rurale qui comprend à la fois des petites unités urbaines et des communes rurales. Les trois autres constituent l'espace à dominante urbaine : ce sont les pôles urbains, les couronnes périurbaines et les communes multipolarisées. Ni les aires urbaines, ni les espaces urbains ne sont définis dans les DOM. Le zonage est basé sur les données du recensement 1999. La liste des communes est celle donnée par le Code officiel géographique (COG) au 01/01/2009. Base ZAUER téléchargeable à l'adresse suivante : http://www.insee.fr/fr/methodes/zonages/aires_espaces_urbains-2010.zip Code de la caté gorie de la com m une dans les aires et es paces urbains 1999 (ZAUER). Ce code indique la catégorie de la commune au sein du découpage en aires et espaces urbains aux recensement de la population 1999. Signification des modalités 0 : communes des DOM 1 : communes appartement à un pôle urbain 2 : communes monopolarisées 3 : communes multipolarisées 4 : communes appartenant à un pôle d'emploi de l'espace rural 5 : communes appartenant à la couronne d'un pôle d'emploi de l'espace rural 6 : autres communes de l'espace à dominante rurale Regroupement des codes utilisé pour l'enquête : – Espace urbain : 1 à 3 – Communes du pôle urbain : 1 – Communes mono / multipolarisées : 2 et 3 – Espace rural : 4 à 6 58 Annexe 4 : Site internet utilisé pour le travail de thèse 59 Annexe 5 : Courrier initial d'information du DMG Département de Médecine générale Angers, le 14 Novembre 2010 Pr. François GARNIER Professeur associé, Directeur du Département [email protected] Pr. Jean-François HUEZ Professeur associé, Coordonnateur du D.E.S. de Médecine générale [email protected] Pr. François PARÉ Professeur associé, Directeur-adjoint du Département [email protected] Pr. Céline BARON Professeur associé [email protected] Dr Éric CAILLIEZ Maitre de conférences associé [email protected] Dr Céline BOUTON Chef de clinique [email protected] Dr Audrey GIRARD Chef de Clinique [email protected] Dr Aline RAMOND Chargée de Recherche [email protected] Secrétariat Christiane MILLET Tél. 02 41 73 58 10 [email protected] Marie-Andrée MILANI Tél. 02 41 73 59 43 [email protected] Cher confrère, cher(e) ami(e) Tu es maître de stage en 2ème ou 3ème cycle dans le cadre de la formation des étudiants ou des internes. Tu connais le projet du Département de Médecine générale de développer un observatoire à partir du réseau de maîtres de stage, dans le but d’asseoir véritablement la recherche en médecine générale . Une enquête effectuée en 2009 a montré un intérêt réel à cette démarche pour 100 des 150 praticiens interrogés. Avant d'engager des études dont la valeur scientifique est conditionnée par la qualité du panel étudié,nous nous posons la question de la représentativité de l’ensemble des maîtres de stage vis à vis de l’ensemble des généralistes. Olivier Leroy a accepté d’en faire le sujet de sa thèse. Son projet est ambitieux : il s’agit de décrire (de façon totalement anonymisée) l'activité et les pratiques des 200 maîtres de stage actuels investis dans la formation de leurs futurs collègues. Que tu penses ou non participer ultérieurement à l’observatoire, je te propose de soutenir son travail : pour que les résultats concernant notre communauté soient indiscutables, il nous faut plus de 90% de répondants ! Afin de diminuer les contraintes que tu pourrais rencontrer, il te propose de répondre à son enquête par l'intermédiaire d'une site internet. Tu recevras prochainement un mail avec l'adresse et tes codes d'accès personnalisés. Merci de prendre quelques minutes à aller sur son site et répondre à son enquête. Merci beaucoup de nous permettre d’avancer ensemble pour une reconnaissance de la discipline de médecine générale. Jean-François HUEZ 60 Annexe 6 : Courrier initial d'information O. LEROY UNIVERSITE D’ANGERS FACULTE DE MEDECINE Département de Médecine Générale Rue Haute de Reculée – 49045 ANGERS CEDEX 01 le 14 Novembre 2010 Chère Consoeur, Cher Confrère Depuis 2006, la DREES a sollicité les observatoires régionaux de santé afin de créer un panel d'observations de pratiques, d'exercices en médecine générale. Quatre vagues d'enquêtes ont donc pu se succéder depuis et apporter des données nouvelles sur l'activité réelle des médecins généralistes. Ces données à grande échelle sont le point de départ d'une réflexion sur notre système de santé, nos pratiques, nos prises en charge, actuels et à venir. Avec la création de la filière universitaire en 2004, la recherche en médecine générale au sein des facultés de médecine a pu s'organiser, se développer, mais elle n'en est qu'à ses débuts. L'essor de cette activité de recherche est et sera un réel moteur pour notre discipline. Sur Angers, le large panel qu'offre les maîtres de stage de second et troisième cycle, est une base solide pour la recherche clinique ambulatoire. Mais la valeur scientifique des études dépend en partie de la représentativité des médecins participants. Il est donc primordial avant d'engager des travaux conséquents de se poser la question de la représentativité de ce panel. A travers ce travail de thèse, je vous sollicite de façon anonyme afin de connaître vos conditions d'exercice, activités et pratiques professionnelles pour les comparer aux résultats des différentes enquêtes déjà réalisées. Comme vous le constaterez, certaines questions nécessitent le recours à votre relevé individuel d'activité et prescriptions de l'année 2009 fourni par la CPAM. Pour ceux qui le souhaitent, le questionnaire est disponible par internet conçu pour l'occasion, accessible à l'adresse suivante : http://leroy.trelaze.free.fr L'accès est sécurisé, anonyme et individuel, vos codes d'accès sont les suivants : Identifiant : Mot de passe : Nous avons besoin de la réponse de chacun pour construire ensemble les bases de la recherche en soins primaires, la date limite de réponse étant fixée au 31 décembre 2010. Je vous remercie du temps que vous prendrez pour ce sujet et reste à votre disposition pour toutes questions ou remarques éventuelles. Bien confraternellement Olivier LEROY 61