dossier de saisine du comité médical départemental des

DOSSIER DE SAISINE
DU COMITÉ MÉDICAL DÉPARTEMENTAL
DES FONCTIONNAIRES ET AGENTS DE LA
FONCTION PUBLIQUE TERRITORIALE
Vous trouverez, ci-après, un modèle de formulaire de saisine du comité médical à compléter et à
adresser à :
Messieurs les Médecins du Comité Médical
DDCSPP -34 avenue Maunoury - CS 1816
41018 BLOIS Cedex
Tel : 02 54 90 97 18 - Fax : 02 54 78 65 34
[email protected]
Pièces à joindre à la demande
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Lettre manuscrite de l’agent adressée à l’autorité territoriale précisant la nature du congé
demandé (voir modèle joint). Les éléments médicaux sont à transmettre sous pli cacheté.
Fiche de renseignements.
Copies des arrêts maladie et des arrêtés pour Congés Maladie Ordinaire (CMO).
Certificat médical du médecin traitant spécifiant que l’agent est susceptible de bénéficier du
congé demandé.
Rapport du médecin traitant avec ses observations et les pièces justificatives si nécessaire
(sous pli confidentiel à la collectivité).
Rapport du médecin de prévention lorsqu’il s’agit d’une mise en congé de longue maladie
d’office.
Rapport du supérieur hiérarchique en cas de saisine pour une aptitude aux fonctions.
Pièces complémentaires à joindre en cas de demande de :
 Congé de longue maladie d’office
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Rapport du supérieur hiérarchique justifiant que l’état de santé de l’agent paraît nécessiter
l’octroi d’un congé de longue maladie.
Rapport du médecin de prévention
 Reclassement
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Courrier de l’agent sollicitant le reclassement professionnel.
Fiche de poste avec le descriptif des tâches actuelles exercées par l’agent.
Fiche de poste proposée pour le nouvel emploi avec descriptif des tâches envisagées.
Rapport du médecin de prévention.
Modèle de lettre de saisine de l’agent
Nom, prénom
Adresse
Téléphone
Grade, emploi
à Monsieur Le Maire
(ou Monsieur le Président)
Collectivité
Adresse
CP VILLE
le…......................................................
Objet : Saisine du Comité Médical Départemental
Monsieur le Maire (ou Président),
J’ai l’honneur de vous demander de bien vouloir soumettre mon dossier dans les meilleurs délais au
Comité Médical Départemental afin que cette instance émette un avis concernant ma demande de
(à préciser)
- congé maladie ordinaire au-delà des 6 mois consécutifs d’arrêts maladie
- congé longue maladie sur demande
- congé de longue durée
- temps partiel pour raison thérapeutique après un CMO ou un CLM, ou un CLD
- de disponibilité d’office pour maladie à l’expiration des droits statutaires à congé de maladie
- congé de grave maladie
- d’aptitude ou d’inaptitude physique totale et définitive aux fonctions ou à toutes fonctions
- d’aptitude à la reprise à plein temps avec ou sans aménagement de poste
- le reclassement dans un autre emploi
- la réintégration après 12 mois consécutifs de congé maladie ordinaire, à l’issue d’un congé
longue maladie, ou longue durée, d’un congé grave maladie, d’un temps partiel pour raison
thérapeutique
- autres situations :……………………………………………………………………………………………………………………
à compter du …..............................................................................
du ………………………………………………au ……………………….………………………
ou
pour
la
période
Vous trouverez ci-joint le certificat médical de mon médecin, accompagné le cas échéant d’un
rapport (à transmettre sous pli confidentiel)), ainsi que toute pièce utile à l’examen de mon dossier.
Vous en souhaitant bonne réception, je vous prie de croire, Monsieur le Maire (ou Président), à
l’assurance de ma considération la meilleure.
Signature de l’agent
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
A compléter par l’employeur
IDENTIFICATION DE LA COLLECTIVITÉ
Collectivité : ................................................................................................................................
Adresse : ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
C.P. : ...................................... Ville : ............................................................................................
Téléphone : ........................................................ Fax : .................................................................
Nom du médecin de prévention chargé du suivi médical de l’agent concerné :
......................................................................................................................................................
Nom du médecin traitant :
......................................................................................................................................................
I – IDENTIFICATION DE L’AGENT CONCERNÉ
Nom : ...........................................................................................................................................
Nom Patronymique : ...................................................................................................................
Prénom : ......................................................................................................................................
Adresse : .......................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Date et lieu de naissance : le |__|__| |__|__| |__|__|__|__| à ....... ..............................................
N° assuré social : ….. .....................................................................................................................
N° CNRACL : .................................................................................................................................
II – SITUATION ADMINISTRATIVE
Date d’entrée dans la collectivité : |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Grade : .........................................................................................................................................
Affectation : .................................................................................................................................
Fonctions exercées par l’agent : ..................................................................................................
(Cocher la case correspondante)
Stagiaire
Date nomination : |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
 Titulaire
Date nomination : |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Nombre d’heures hebdomadaires : ...........................................................................................
1
 Temps complet
 Temps partiel : ................... %
(Emploi créé à temps complet, l’agent a été autorisé à travailler à temps partiel)
 Temps non complet : ................ heures ............... minutes
(Emploi créé pour une durée inférieure au temps complet)
Autres employeurs (y compris dans le privé) :
Nom de l’employeur : ..............................................................
Nombre d’heures : ...............
Fonctions : ...................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Nom de l’employeur : .............................................................. Nombre d’heures : ...............
Fonctions : ...................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Nom de l’employeur : .............................................................. Nombre d’heures : ...............
Fonctions : ...................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Fait le ................................................................
à .......................................................................
Signature de l’autorité territoriale
et cachet de la collectivité
2
III – EXPOSÉ DES CIRCONSTANCES QUI CONDUISENT À LA SAISINE
INFORMATIONS.
Au terme de la première année de Congé de Longue Maladie (CLM), et lorsque la pathologie
ouvre droit au Congé de Longue Durée (CLD), l’agent peut demander à être placé en CLD ou
être maintenu en CLM.
L’agent a opté pour :
 CLD
 Prolongation CLM
QUESTIONS PRÉCISES POUR LESQUELLES LA COLLECTIVITÉ SOUHAITE OBTENIR UN AVIS :
Demande de  CMO (agents affiliés ou non à la CNRACL)
 CLM (agents affiliés à la CNRACL)
 CLD (agents affiliés à la CNRACL)
 CGM (agents non affiliés à la CNRACL)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
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......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
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......................................................................................................................................................
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......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
3
IV – RELEVÉ DES CONGÉS POUR RAISON DE SANTÉ DÉJÀ OBTENUS
TYPE DE CONGES
Congés de maladie ordinaire obtenus
Période de référence de congés maladie
ordinaire déjà obtenus : congés sur les
douze derniers mois pour leur durée
effective
Congés de longue maladie obtenus
Congés de longue durée obtenus
Temps partiel thérapeutique obtenus
Disponibilité d’office obtenue pour maladie
Relevé des congés de grave maladie obtenus
Relevé des congés longue maladie, longue
durée, grave maladie, temps partiel
thérapeutique obtenus au cours de la
carrière de l’agent
Dernier avis du Comité médical
DATES
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.........................................................................
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4
V – TYPE DE CONGÉ MALADIE DEMANDÉ
Important :
- La demande de renouvellement doit être faite au moins 2 mois avant l’expiration du congé
déjà attribué.
- La décision du Comité médical est à transmettre par la collectivité ou l’établissement public,
à l’agent et au secrétariat du service de médecine préventive du Centre de Gestion.
A
cocher
A compter
du
Congé de maladie ordinaire au terme d’une période de 6 mois consécutifs

……/.…../.…..
Congé de longue maladie (fonctionnaires stagiaires ou titulaires effectuant au moins 28 h
hebdomadaires ou temps partiel)

……/.…../.…..
Congé de longue durée (fonctionnaires stagiaires ou titulaires effectuant au moins 28 h
hebdomadaires ou temps partiel)

……/.…../.…..
Temps partiel thérapeutique après un congé de maladie ordinaire de 6 mois consécutifs pour
une même affection, un congé de longue maladie ou de longue durée (fonctionnaires
stagiaires ou titulaires effectuant au moins 28 h hebdomadaires ou temps partiel)

……/.…../.…..
Réduction du temps de travail « Temps partiel thérapeutique » (fonctionnaires stagiaires ou
titulaires effectuant moins de 28 h hebdomadaires ou agents non titulaires)

……/.…../.…..

……/.…../.…..

……/.…../.…..
Reclassement dans un autre emploi (fonctionnaires stagiaires ou titulaires et agents non
titulaires à temps complet, temps non complet (+ ou – 28h) ou temps partiel)

……/.…../.…..
Congé grave maladie (fonctionnaires stagiaires ou titulaires effectuant moins de 28 h
hebdomadaires et agents non titulaires comptant au moins 3 années de service quel que soit
le nombre d’heures effectuées hebdomadairement)

……/.…../.…..

……/.…../.…..

……/.…../.…..
Retraite pour invalidité

……/.…../.…..
Autre (aménagement des conditions de travail …)

……/.…../.…..
Disponibilité d’office pour maladie à l’expiration des droits statutaires à congé maladie
(fonctionnaires titulaires effectuant au moins 28 h hebdomadaires ou temps partiel)
Réintégration après 12 mois consécutifs de congé de maladie ordinaire, à l’issue d’un
congé de longue maladie, longue durée, grave maladie, temps partiel thérapeutique
Congé sans traitement (fonctionnaires stagiaires ou titulaires et agents non titulaires quel
que soit le nombre d’heures effectuées hebdomadairement)
Aptitude ou inaptitude physique totale et définitive aux fonctions de l’agent ou à
toutes fonctions (fonctionnaires stagiaires ou titulaires (+ et – de 28h) et agents non
titulaires quelle que soit sa durée hebdomadaire)
5