Fiche RCP 2010 à remplir Sein NOM Prénom Sexe Féminin

Fiche RCP 2010 à remplir
NOM
Prénom
Sexe
Code postal de résidence
Ville
Date de naissance
âge
3C créateur
RCP
1) Contexte de la RCP
Cas discuté en RCP
Date RCP
Intitulé de la RCP
† Féminin
† De recours
† Masculin
† Hors de recours
† Oui
† non
__ / __ / _____
† Thorax
† Sein
† Digestif
† Hématologie / lymphome
† Gynécologie
† Urologie
† Tête et cou
† Sarcomes – tumeurs rares
† Tumeurs neurologiques
† Pédiatrie
† Endocrinologie
† Dermatologie
† Soins de support
Liste des participants
Nombre de participants
Médecin ayant présenté
le dossier en RCP
Motif de la RCP
Traitements antérieurs réalisés
† Avis diagnostique
† Décision de traitement
† Ajustement thérapeutique ou autre motif
† Surveillance après traitement
† Chirurgie
date :
Type de chirurgie : ______________________
† Radiothérapie
date :
† Chimiothérapie
date :
Protocole de la chimiothérapie :_____________
† Hormonothérapie
date :
Protocole de l’hormonothérapie :_____________
† Autres traitements
date :
† Curiethérapie
date :
† Autogreffe
date :
† Allogreffe
date :
† Traitement par anticorps monoclonal
date :
† Aucun
2) Clinique
Capacité de vie OMS
0†
1†
2†
3 †
Co-morbidité
Circonstances de découverte
Commentaire
Siège de la tumeur primaire
Rechute
Statut thérapeutique de la maladie
Date de diagnostic
3) Classification TNM
Stade T
Stade N
Stade M
Commentaire
4) Autre système de classification
Nom du système utilisé
Stade
Extension locale
Extension ganglionnaire
Indicateur de masse tumorale
Extension à distance
Atteinte extra-ggl et/ou extrahematopoietique
† Dépistage organisé
† Dépistage individuel
† Manifestation clinique
† Ne sait pas
† Découverte fortuite
Code CIM 10 :
Oui †
Non †
† Non traitée antérieurement
† En cours de traitement initial
† Déjà traité
__ / __ / ____
Code ou Non applicable
Code ou Non applicable
Code ou Non applicable
Ann Arbor
Salmon et Durie
Binet
IPI (Ajusté à l’age)
FLIPI
SOKAL
Score IPSS (myelodysplasie)
AJCC
FUHRMANN
BLOOM RICHARDSON
CLARCK
CLIP
ENNEKING
FIGO
texte
texte
GB
Hb
Lg
Plus gros ganglion
texte
BOM
Estomac
Digestif non gastrique
Peau
SNC
ORL
Poumon
Os
Autre
4†
Complications liées à la maladie
HyperCa
Amylose
AHAI
Insuffisance viscérale grave
5) Descriptif histologique
Prélèvement
Date du prélèvement
Type de chirurgie
Type histologique
Code CIM-O
Code ADICAP
Grade histologique
Prélèvements adressés à une
tumorothèque
Stade pT
Stade pN
Stade pM
Résidu tumoral
† Oui
__ / __
† non
/ ____
Code
Code
1 à 4, inconnu, non applicable
† Oui
† Non
† Ne sait pas
Code ou Non applicable
Code ou Non applicable
Code ou Non applicable
0 à 3 ou Non applicable
6) Proposition de prise en charge Modalités possibles de renseignements
Nature de la proposition
† Nécessité d’examens complémentaires
† Mise en traitement
† Surveillance
Type de proposition
† Application référentiel
† Traitement hors référentiel
† Essai thérapeutique randomisé
† Etude non randomisée
† Recours à une RCP régionale
Plan de traitement et chronologie † Chirurgie
date :
(champ obligatoire s’il s’agit
Type de chirurgie : _____________________
d’une mise en traitement)
† Radiothérapie
date :
† Radiothérapie chimiothérapie simultanée date :
† Chimiothérapie
date :
Nom du protocole : ____________________
† Hormonothérapie
date :
Nom du protocole : ____________________
† Autre traitement médicamenteux spécifiques date :
† Radiologie interventionnelle
date :
† Endoscopie interventionnelle
date :
† Soins palliatifs de support
date :
† Autre traitement
date :
† Consultation de génétique
date :
† Curiethérapie
date :
† Immunothérapie
date :
† Autogreffe
date :
† Allogreffe
date :
† Adjuvant
date :
† Néoadjuvant
date :
Description de la proposition
thérapeutique
Médecin responsable du compterendu
Toutes les parties grisées sont à remplir obligatoirement